Uno de los criterios a considerar a la hora de realizar la CLASIFICACIÓN DE LAS TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR es la topografía . En este caso se profundiza en los procedimientos invasivos que se realizan EN LA PELVIS con el fin de aliviar el DOLOR EN LA REGIÓN PÉLVICA. Para ello se tiene en cuenta :
- si pueden ser medidas farmacológicas (infiltraciones por ejemplo) y medidas no farmacológicas ( radiofrecuencia por ejemplo)
- la diana terapéutica sobre las que se realizan .
Estas técnicas pueden hacerse en el contexto de las ESTRATEGIAS ANALGÉSICAS EN EL CONTROL DEL DOLOR AGUDO o las ESTRATEGIAS ANALGÉSICAS EN EL CONTROL DEL DOLOR CRÓNICO
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Uno de los tipos de TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN LA REGIÓN PÉLVICA son las que se realizan sobre el aparato músculoesquelético . Éstas pueden ser medidas farmacológicas (infiltraciones) y medidas no farmacológicas ( radiofrecuencia por ejemplo ) . A continuación se desglosan teniendo en cuenta la diana terapéutica : articulaciones, tendones o músculos
Un grupo de TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN LA REGIÓN PÉLVICA es el que se realiza sobre los nervios periféricos . Sobre ellos pueden aplicarse medidas farmacológicas (bloqueos nerviosos periféricos ) y/o medidas no farmacológicas ( radiofrecuencia por ejemplo ) . A continuación se desglosan los procedimentos que se pueden realizar sobre los nervios periféricos para al alivio del DOLOR PÉLVICO teniendo en cuenta si son procedimientos farmacológicos o no . Reseñar que estos procedimientos son útiles para alivio del dolor de la pared pelviana ya que la inervación de los órganos de la cavidad pélvica no corre a cargo de los nervios periféricos sino que depende fundamentalmente del sistema nervio so autónomo tal y como se explica en el apartado de la INERVACIÓN DE LA CAVIDAD PÉLVICA . Por ello , para poder ubicar el terreno inervado por las ramas terminales y saber el tipo de TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN LA REGIÓN PÉLVICA a utilizar es útil conocer la INERVACIÓN DE LA PARED PÉLVICA Las estructuras de la pared pélvica tienen una doble inervación : I.- una inervación somática - salvo los músculos de la pared anterior de la pelvis ( cuya inervación se explica en la inervación de la pared anterolateral del abdomen ) y los músculos de la pared posterosuperior de la pelvis ( cuya inervación se explica en la Inervación de la pared abdominal posterior ) depende del plexo sacro y el plexo coccígeo y II.-una inervación del sistema nervioso autónomo I.- Inervación somática : 1.-Por el plexo sacro : La inervación pélvica está dada por nervios derivados del plexo sacro destinados a los músculos de la pared lateral de la pelvis y los músculos del suelo de la pelvis . En este sentido, de los agujeros sacros anteriores emergen los ramos ventrales de los nervios espinales sacros que confluyen y estructuran el plexo sacro . Este plexo está destinado principalmente a la inervación de miembro inferior y perineo, dejando algunos ramos para la inervación de los músculos de la pared lateral de la pelvis y los músculos del suelo de la pelvis De las anastomosis de los los ramos anteriores de los nervios raquídeos sacros S1-S4 y el tronco lumbosacro ( constituído por la fusión de la rama anterior del nervio raquídeo lumbar L5 con una rama anastomótica que le envía el nervio raquídeo lumbar L4) surge el PLEXO SACRO . De entre las ramas colaterales y terminales del plexo sacro para la inervación de la pelvis y periné destacar el nervio glúteo superior (L4-S1), el nervio glúteo inferior (L5-S2), el nervio cutáneo femoral posterior y el nervio pudendo Figura 1 y 2 . Plexo sacro . El plexo sacro es un plexo nervioso localizado en la pared posterolateral de la pelvis menor. Los dos nervios principales del plexo sacro son el nervio ciático y el nervio pudendo, situados externamente a la fascia parietal pélvica. La mayoría de ramos del plexo sacro abandonan la pelvis a través del foramen isquiático mayor. sin participar en la inervación de las estructuras de la pelvis ( aunque sí de la del miembro inferior ) . Importante : Algunos autores consideran dividen a su vez al plexo sacro en dos partes:1) plexo sacro propiamente dicho,: constituido por la anastomosis entre los ramos anteriores del nervios raquídeos lumbares L4, L5 y los nervios raquídeos sacros S1 y S2 .Comprende los nervios que van al miembro inferior y cinturón pélvico.; 2) el plexo pudendo: constituido por las anastomosis entre los ramos anteriores de los nervios raquídeos sacros S2 -S4. Comprende a los nervios destinados al periné, a los órganos genitales externos y a vísceras pélvicas, asociándose al sistema nervioso autónomo (simpático) a través del plexo hipogástrico .Para poder ubicar el territorio inervado por las ramas colaterales y terminales del plexo sacro en la pelvis y periné y saber el tipo de TÉCNICAS SOBRE NERVIOS PERIFÉRICOS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA REGIÓN PÉLVICA a realizar es útil conocer conocer la distribución de la inervación muscular y sensitiva de estos nervios en la pelvis y periné . Tabla 1. Nervios somáticos de la pared pélvica Ramos del plexo sacro Segmento medular Inervación motora Inervación sensitiva Ramos articulares Músculos inervados Respuesta a la neuroestimulación RAMOS COLATERALES ANTERIORES Nervio del músculo cuadrado femoral y del gemelo inferior L4,L5,S1 Músculo cuadrado femoral y músculo gemelo inferior No No Nervio del músculo obturador interno y del gemelo superior L5,S1,S2 Músculo obturador interno Músculo gemelo superior Nalgas con rotación lateral de cadera No No Nervio cutáneo femoral posterior ( parte medial) ( de él derivan nervios cluneales inferiores y ramos perineales ) S1-S3 No No 1.-Ramo cluneal inferior tegumentos de la parte inferior de la nalga 2.-Ramos perineales: piel del periné. 3.- Ramos femorales y poplíteos: tegumentos de la cara posterior del muslo y la fosa poplítea. El ramo terminal se pierde en la piel de la porción posterosuperior de la pierna. No Nervio rectal inferior , también llamado nervio anal o hemorroidal inferior S3, S4 (esfínter externo del ano) Canal anal 1/3 caudal del recto Zona perineal Inervaci´pon sensitiva de la piel de la circunferencia anal. Tercio caudal del recto y posterior de la vulva No Nervios del músculo elevador del ano y músculos coccígeos S3, S4 Músculo elevador del ano No No Nervio pudendo Nervio perineal S2,S3,S4 Rama profunda / muscular : Músculo perineal transverso superficial y profundo, bulboespinoso, isquiocavernoso , esfínter uretral, porción anterior de esfínter anal externo y áreas variables del musculo elevador del ano Ramas superficiales : Esfínter externo e inervación variable del músculo elevador del ano Periné, vagina y labios , ½ anterior de esfínter anal, uretra, cuello de la vejiga, escroto posterior No Nervio dorsal del clítoris/ pene Músculos involucrados en la erección Masa glútea Clítoris / pene No Rama perineal S4 No No RAMOS COLATERALES POSTERIORES Nervio glúteo superior L4-S1 Glúteo medio, Glúteo menor, Músculo tensor de la fascia lata Nalgas con rotación lateral de cadera No No Nervio glúteo inferior L5-S2 Glúteo Mayor No No Nervio del músculo piramidal S1-S2 Músculo piramidal No No Nervio cutáneo femoral posterior ( parte lateral) ( de él derivan nervios cluneales inferiores y ramos perineales ) S1-S3 No No 1.-Ramo cluneal inferior tegumentos de la parte inferior de la nalga 2.-Ramos perineales: piel del periné. 3.- Ramos femorales y poplíteos: tegumentos de la cara posterior del muslo y la fosa poplítea. El ramo terminal se pierde en la piel de la porción posterosuperior de la pierna. No Nervio cutáneo perforante S2, S3 No No Piel inferomedial del glúteo mayor Figura 3. Distribución de la inervación sensitiva en la zona perineal 2.- Por el plexo coccígeo De las anastomosis de los los ramos anteriores de los nervios raquídeos sacros S4 y S5 y los nervios raquídeos coccígeos. surge el plexo coccígeo . Este plexo se sitúa en la superficie pélvica del músculo coccígeo, e inerva a este músculo, que forma parte del músculo elevador del ano, y a la articulación sacrococcígea. Los nervios anococcígeos que se originan de este plexo atraviesan el músculo coccígeo y el ligamento anococcígeo, e inervan una pequeña área de piel entre el vértice del cóccix y el ano. 3.-Por otra parte , reseñar que de las ramas posteriores de los nervios raquídeos sacros surgen los nervios cluneales medios .Después de salir de los forámenes sacros posteriores, los nervios sacros se anastomosan entre ellos para luego dirigirse a los músculos del erector de la columna y el músculo glúteo mayor, atravesarlos y hacerse superficiales para llegar al fin a la piel. II.- Inervación del sistema nervioso autónomo La pared pélvica está inervada el sistema nervioso autónomo. Más específicamente la cadena simpática sacra o pelviana aporta a los nervios raquídeos sacros el contingente simpático de fibras metaméricas ( vasomotoras, sudoríparas, etc ) . Estas siguen el camino de los nervios originados en el plexo sacro . POr otra parte los nervios esplácnicos pelvianos o sacros se encargan de suministrar la inervación parasimpática de la cavidad abdominal y la cavidad pélvica y transmistir la sensación visceral a través de fibras aferentes viscerales. Estos nervios tienen su origen en las raíces anteriores de los nervios espinales sacros S2-S4.
Un grupo de TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN LA REGIÓN PÉLVICA es el que se realiza sobre el espacio paravertebral, justo donde salen los nervios espinales por el agujero intervertebral . Sobre este espacio suelen aplicarse medidas farmacológicas ( bloqueo paravertebral ) . Para saber los procedimientos que se pueden realizar teniendo como diana terapéutica el espacio paravertebral en un intento de aliviar dolores EN REGIÓN PÉLVICA ver : El Bloqueo paravertebral toracolumbar (BPVTL) El Bloqueo paravertebral lumbar (BPVL) o bloqueo del plexo lumbar vía posterior Bloqueo paravertebral sacro o bloqueo parasacro (BPVS)
Un grupo de TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN LA REGIÓN PÉLVICA es el que se realiza sobre los RAÍCES ESPINALES. Sobre ellas pueden aplicarse medidas farmacológicas (BLOQUEOS DE LAS RAÍCES ESPINALES) y/o medidas no farmacológicas ( como la radiofrecuencia ) A continuación se desglosan diferentes procedimientos teniendo en cuenta que en la inervación de la PARED PÉLVICA existe una doble inervación : I.- una inervación somática - salvo los músculos de la pared anterior de la pelvis ( cuya inervación se explica en la inervación de la pared anterolateral del abdomen ) y los músculos de la pared posterosuperior de la pelvis ( cuya inervación se explica en la Inervación de la pared abdominal posterior ) depende del plexo sacro y el plexo coccígeo y II.-una inervación del sistema nervioso autónomo Las estructuras de la pared pélvica están inervadas, fundamentalmente, por los nervios espinales sacros y los nervios raquídeos coccígeos I.- Inervación somática : 1.-Por el plexo sacro : La inervación pélvica está dada por nervios derivados del plexo sacro destinados a los músculos de la pared lateral de la pelvis y los músculos del suelo de la pelvis . En este sentido, de los agujeros sacros anteriores emergen los ramos ventrales de los nervios espinales sacros que confluyen y estructuran el plexo sacro . Este plexo está destinado principalmente a la inervación de miembro inferior y perineo, dejando algunos ramos para la inervación de los músculos de la pared lateral de la pelvis y los músculos del suelo de la pelvis De las anastomosis de los los ramos anteriores de los nervios raquídeos sacros S1-S4 y el tronco lumbosacro ( constituído por la fusión de la rama anterior del nervio raquídeo lumbar L5 con una rama anastomótica que le envía el nervio raquídeo lumbar L4) surge el PLEXO SACRO . De entre las ramas colaterales y terminales del plexo sacro para la inervación de la pelvis y periné destacar el nervio glúteo superior (L4-S1), el nervio glúteo inferior (L5-S2), el nervio cutáneo femoral posterior y el nervio pudendo Figura 1 y 2 . Plexo sacro . El plexo sacro es un plexo nervioso localizado en la pared posterolateral de la pelvis menor. Los dos nervios principales del plexo sacro son el nervio ciático y el nervio pudendo, situados externamente a la fascia parietal pélvica. La mayoría de ramos del plexo sacro abandonan la pelvis a través del foramen isquiático mayor. sin participar en la inervación de las estructuras de la pelvis ( aunque sí de la del miembro inferior ) . Importante : Algunos autores consideran dividen a su vez al plexo sacro en dos partes:1) plexo sacro propiamente dicho,: constituido por la anastomosis entre los ramos anteriores del nervios raquídeos lumbares L4, L5 y los nervios raquídeos sacros S1 y S2 .Comprende los nervios que van al miembro inferior y cinturón pélvico.; 2) el plexo pudendo: constituido por las anastomosis entre los ramos anteriores de los nervios raquídeos sacros S2 -S4. Comprende a los nervios destinados al periné, a los órganos genitales externos y a vísceras pélvicas, asociándose al sistema nervioso autónomo (simpático) a través del plexo hipogástrico .Para poder ubicar el territorio inervado por las ramas colaterales y terminales del plexo sacro en la pelvis y periné y saber el tipo de TÉCNICAS SOBRE NERVIOS PERIFÉRICOS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA REGIÓN PÉLVICA a realizar es útil conocer conocer la distribución de la inervación muscular y sensitiva de estos nervios en la pelvis y periné . Tabla 1. Nervios somáticos de la pared pélvica Ramos del plexo sacro Segmento medular Inervación motora Inervación sensitiva Ramos articulares Músculos inervados Respuesta a la neuroestimulación RAMOS COLATERALES ANTERIORES Nervio del músculo cuadrado femoral y del gemelo inferior L4,L5,S1 Músculo cuadrado femoral y músculo gemelo inferior No No Nervio del músculo obturador interno y del gemelo superior L5,S1,S2 Músculo obturador interno Músculo gemelo superior Nalgas con rotación lateral de cadera No No Nervio cutáneo femoral posterior ( parte medial) ( de él derivan nervios cluneales inferiores y ramos perineales ) S1-S3 No No 1.-Ramo cluneal inferior tegumentos de la parte inferior de la nalga 2.-Ramos perineales: piel del periné. 3.- Ramos femorales y poplíteos: tegumentos de la cara posterior del muslo y la fosa poplítea. El ramo terminal se pierde en la piel de la porción posterosuperior de la pierna. No Nervio rectal inferior , también llamado nervio anal o hemorroidal inferior S3, S4 (esfínter externo del ano) Canal anal 1/3 caudal del recto Zona perineal Inervaci´pon sensitiva de la piel de la circunferencia anal. Tercio caudal del recto y posterior de la vulva No Nervios del músculo elevador del ano y músculos coccígeos S3, S4 Músculo elevador del ano No No Nervio pudendo Nervio perineal S2,S3,S4 Rama profunda / muscular : Músculo perineal transverso superficial y profundo, bulboespinoso, isquiocavernoso , esfínter uretral, porción anterior de esfínter anal externo y áreas variables del musculo elevador del ano Ramas superficiales : Esfínter externo e inervación variable del músculo elevador del ano Periné, vagina y labios , ½ anterior de esfínter anal, uretra, cuello de la vejiga, escroto posterior No Nervio dorsal del clítoris/ pene Músculos involucrados en la erección Masa glútea Clítoris / pene No Rama perineal S4 No No RAMOS COLATERALES POSTERIORES Nervio glúteo superior L4-S1 Glúteo medio, Glúteo menor, Músculo tensor de la fascia lata Nalgas con rotación lateral de cadera No No Nervio glúteo inferior L5-S2 Glúteo Mayor No No Nervio del músculo piramidal S1-S2 Músculo piramidal No No Nervio cutáneo femoral posterior ( parte lateral) ( de él derivan nervios cluneales inferiores y ramos perineales ) S1-S3 No No 1.-Ramo cluneal inferior tegumentos de la parte inferior de la nalga 2.-Ramos perineales: piel del periné. 3.- Ramos femorales y poplíteos: tegumentos de la cara posterior del muslo y la fosa poplítea. El ramo terminal se pierde en la piel de la porción posterosuperior de la pierna. No Nervio cutáneo perforante S2, S3 No No Piel inferomedial del glúteo mayor Figura 3. Distribución de la inervación sensitiva en la zona perineal 2.- Por el plexo coccígeo De las anastomosis de los los ramos anteriores de los nervios raquídeos sacros S4 y S5 y los nervios raquídeos coccígeos. surge el plexo coccígeo . Este plexo se sitúa en la superficie pélvica del músculo coccígeo, e inerva a este músculo, que forma parte del músculo elevador del ano, y a la articulación sacrococcígea. Los nervios anococcígeos que se originan de este plexo atraviesan el músculo coccígeo y el ligamento anococcígeo, e inervan una pequeña área de piel entre el vértice del cóccix y el ano. 3.-Por otra parte , reseñar que de las ramas posteriores de los nervios raquídeos sacros surgen los nervios cluneales medios .Después de salir de los forámenes sacros posteriores, los nervios sacros se anastomosan entre ellos para luego dirigirse a los músculos del erector de la columna y el músculo glúteo mayor, atravesarlos y hacerse superficiales para llegar al fin a la piel. II.- Inervación del sistema nervioso autónomo La pared pélvica está inervada el sistema nervioso autónomo. Más específicamente la cadena simpática sacra o pelviana aporta a los nervios raquídeos sacros el contingente simpático de fibras metaméricas ( vasomotoras, sudoríparas, etc ) . Estas siguen el camino de los nervios originados en el plexo sacro . POr otra parte los nervios esplácnicos pelvianos o sacros se encargan de suministrar la inervación parasimpática de la cavidad abdominal y la cavidad pélvica y transmistir la sensación visceral a través de fibras aferentes viscerales. Estos nervios tienen su origen en las raíces anteriores de los nervios espinales sacros S2-S4.
Uno de los tipos de TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN LA REGIÓN PÉLVICA son las que se realizan sobre el espacio perimedular. Éstas pueden ser medidas farmacológicas (BLOQUEOS NERVIOSOS PERIMEDULARES) y/o medidas no farmacológicas ( radiofrecuencia por ejemplo ) . A continuación se desglosan teniendo en cuenta la diana terapéutica : el espacio epidural o el espacio intradural
Un grupo de TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN LA REGIÓN PÉLVICA es el que se realiza SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO con el fin de disminuir o abolir la hiperactividad simpática asociada a síndromes dolorosos. Sobre este sistema pueden aplicarse medidas farmacológicas (BLOQUEOS NERVIOSOS SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO) y/o medidas no farmacológicas ( radiofrecuencia por ejemplo ) . A continuación se desglosan teniendo en cuenta la diana terapéutica : los ganglios y cadenas simpáticas , el árbol vascular Otras posibilidades de modulación del sistema nerviosos simpático en las extremidades inferiores son las TÉCNICAS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA PÉLVICA , las TÉCNICAS NEUROAXIALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA REGIÓN PÉLVICA y la ADMINISTRACIÓN SISTÉMICA DE SIMPATICOLÍTICOS
En las TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN LA REGIÓN PÉLVICA existen otras TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR que interesa conocer