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Bloqueo de los nervios intercostales Versión imprimible

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- El bloqueo intercostal es un bloqueo nervioso englobado dentro de los bloqueos nerviosos periféricos en tórax que permite el tratamiento del dolor tras administrar fármacos analgésicos en el espacio intercostal.
- Este tipo de bloqueo puede también es un bloqueos nerviosos periféricos susceptible de empleo para alivio de dolores abdominales.

Contenido

GENERALIDADES

HISTORIA DEL BLOQUEO DE LOS NERVIOS INTERCOSTALES

  • -El bloqueo nervioso intercostal es una vieja técnica de bloqueo nervioso periférico. Braun la describio brevemente por primera vez en 1907, en la segunda edición del libro aleman Die Lokalanastesie. [1][2]
  • -El bloqueo intercostal es utilizado para la anestesia quirúrgica y analgesia postoperatoria desde 1940. Unos años después, Braun hizo una descripción extensa de como utilizar el bloqueo intercostal por un lado , además del paravertebral para múltiples cirugías tanto torácicas como de la columna vertebral. [3]
  • -En los años 40, las indicaciones del bloqueo intercostal se ampliaron al manejo del dolor postoperatorio. Múltiples investigadores,incluyendo a Zollinger[4] y McCleery[5] , refieren una menor incidencia de complicaciones de tipo pulmonar y una reducción importante en la utilización de narcóticos en el postoperatorio de cirugía abdominal alta gracias a este bloqueo. Más tarde , también sería utilizado en el control del dolor , de distribucion intercostal ,tanto agudo como crónico.
  • -En los años 60, gracias al descubrimiento de los anestésicos locales de larga duración se constató que era una técnica que proporcionaba períodos de analgesia postoperatoria de 12 a 24 h tras incisiones torácicas y abdominales altas[6][7].La técnica fue utilizada para cirugías abdominales en combinación con el bloqueo del plexo celiaco , con o sin sedacion. En ocasiones, con bloqueo nervioso intercostal ( mas cierto grado de sedación) se realizaron cirugias menores abdominales, mastectomías y en cirugías sobre la pared torácica .[8]
  • -En 1981 O'Kelly y Garry , encontraron el método de solucionar el problema del bloqueo intercostal "en serie". Situaron en el espacio extradural ( a nivel del espacio intercostal) un catéter , para el control del dolor en un paciente con múltiples fracturas costales unilaterales [9].De esta forma , la técnica es más práctica tanto para el paciente como para el anestesiólogo.
  • -Actualmente , el bloqueo intercostal se usa fundamentalmente para el control postoperatorio de toracotomías y colecistectomias. También se utiliza con éxito en el alivio del dolor asociado con lesiones torácicas . Con más frecuencia , se suele usar un catéter extradural , en un espacio intercostal con una infusión continua de anestésico local.
  • -A pesar de ser una técnica de fácil manejo y con una eficacia terapéutica plenamente demostrada en el control del dolor localizado en la pared toracoabdominal no ha gozado de amplia difusión(fundamentalmente por el miedo al neumotórax yatrógeno).


VENTAJAS DEL BLOQUEO DE LOS NERVIOS INTERCOSTALES

  • -GENERALES : Ver ventajas generales de los bloqueos regionales en el tratamiento del dolor .
  • -ESPECÍFICAS :
    • 1.Sencillez .
    • 2.Mejoría de la función respiratoria en el postoperatorio: aunque la práctica de un bloqueo intercostal bilateral y amplio ,en sujetos sanos , se asocia a una alteración de la mecánica respiratoria(una disminución del 7% en la capacidad vital ,del 8% en la capacidad residual funcional y del 20% en la presión máxima espiratoria en las vías aéreas ).Su realización en cirugías toraco-abdominales conlleva una mejoría en el "peak-flow" espiratorio y en la gasometría arterial debido a una analgesia óptima.[10]
    • 3.No produce bloqueo en las extremidades inferiores , a diferencia de los bloqueos neuroaxiales , permitiendo una deambulación precoz.

INCONVENIENTES DE LOS NERVIOS INTERCOSTALES

  • 1.Breve duración analgésica( salvo si se emplea catéter).
  • 2.Eficacia parcial de la técnica : no controla el dolor generado por la irritación de los tubos de drenaje sobre las pleuras ni la sección de músculos de la cintura escapular.[11]
  • 3.Complicaciones: EVITAR HACER EL BLOQUEO BILATERALMENTE POR EL RIESGO DE NEUMOTÓRAX Y A LA DIFICULTAD RESPIRATORIA QUE PODRÍA SUPONER MÚLTIPLES NERVIOS INTERCOSTALES ANESTESIADOS.

ANATOMÍA DE LOS NERVIOS INTERCOSTALES

SONOGRAFÍA DE LA PARED TORÁCICA

POSICIÓN DEL PACIENTE EN EL BLOQUEO DE LOS NERVIOS INTERCOSTALES

Decúbito prono , para los bloqueos en la línea axilar media ( es la posición más cómoda ).

  • -Se coloca una almohada bajo el abdomen y los brazos levantados hacia arriba y delante ( desplaza las escápulas y facilita la palpación de las costillas superiores , que de otro modo estarían cubiertas por las escápulas ) para los bloqueos bilaterales en el ángulo de las costillas .
  • -Es la posición más habitual ya que : 1) es más fácil de realizar ( se identifican mejor por palpación de los espacios intercostales ; 2 ) el riesgo de neumotórax es menor ( ya que el grosor de las costillas es de 8 mm y si se avanza la aguja unos 3 mm , queda todavía un margen de seguridad de 3 mm hasta alcanzar la pleura ).[12]
  • -Importante recalcar que se ha demostrado que el riesgo potencial de realizar este bloqueo con esta postura y no bloquear la rama perforante cutánea lateral no existe ( debido a que las soluciones inyectadas difunden varios centimetros desde el punto de punción , posibilitando el contacto con dicha rama) .

Decúbito lateral sobre el lado opuesto.

  • -Para los bloqueos unilaterales semilaterales en el ángulo de las costillas.

Paciente sentado.

  • -En el borde de la cama , con las piernas colgando y doblado hacia delante con los brazos apoyados sobre una mesa portátil o una almohada.

Decubito prono , si el acceso va a ser por vía anterior .

  • -Se eleva el brazo colocando la mano detrás de la cabeza para exponer la pared torácica .
  • -Los anestesistas diestros deben de mirar los pies del paciente para bloquear los nervios del lado derecho , y la cabeza del paciente para los nervios del lado izquierdo .Inconveniente:mayor incidencia de neumotórax .
      • Tya06.jpg
      • Posiciones para realizar un bloqueo intercostal:A. Decúbito prono . B.Decúbito lateral . C. Decúbito supino.

REFERENCIAS EN EL BLOQUEO DE LOS NERVIOS INTERCOSTALES

INSERCIÓN DE LA AGUJA Y TÉCNICA EN EL BLOQUEO DE LOS NERVIOS INTERCOSTALES

PUNCIÓN ÚNICA DEL ESPACIO INTERCOSTAL

  • I.-Vía posterior ( la más habitual ).
  • -El acceso posterior a nivel del ángulo costal ( entre 7 y 10 cm de la línea media) se considera el mejor sitio donde se palpan las costillas y el riesgo de neumotórax es menor, aunque con independencia del lugar de inyección ( línea axilar media o ángulo costal ) , la técnica es la misma . A este nivel ,el grosor aproximado de las costillas es de 8 mm .
  • -Técnica:

Tya07.jpg


  • -La costilla se sujeta entre el 2º y 3º dedos de la mano no dominante. Se prefiere empezar con la costilla más inferior.
  • -La aguja ( de bisel corto , 3-4 cm ,calibre 22 G ) , conectada a una jeringa , se introduce entre los dedos hasta que entra en contacto con la costilla.
  • -Habón subcutáneo en zona bloqueo.
  • -La aguja se debe de dirigir hacia las costillas con una inclinación craneal de 20º. Hasta topar con el periostio de la costilla ( grosor de las costillas a este nivel es de 8 mm ) . Luego,se “ arrastra “ a lo largo de la costilla hasta quedar por debajo de ella manteniendo la inclinación citada (Se introduce la aguja unos 3 mm .Así hay un margen de seguridad de 5 mm hasta alcanzar la pleura parietal ).Mientras se realiza esta operación , la mano no dominante tiene que estar firmemente apoyada sobre la espalda del paciente ( ya que permite el control constante de la profundidad de la aguja mientras la mano dominante desplaza la aguja hacia el borde inferior de la costilla).
  • -Después de introducir la aguja 3 mm más allá de la cara externa , se siente un “ clic “( perforación del músculo intercostal externo quedando así la punta de la aguja en el espacio intercostal). En este momento , si se aplica una ligera presión con el émbolo de la jeringa se puede objetivar una franca pérdida de resistencia en el espacio en comparación a antes.
  • -Inyección de 3-5 ml previa aspiración en cada espacio intercostal .El bisel de la aguja se coloca en dirección cefálica ( si se coloca caudalmente , la inyección puede hacerse dentro del músculo y no en el espacio adecuado ).Algunos autores inyectan el fármaco movilizando la aguja a fin de conseguir una mayor difusión del mismo y disminuir el riesgo de inyección intravascular .
  • -IMPORTANTE :

1.La existencia de anastomosis entre los nervios intercostales obliga siempre a bloquear los nervios supra y subyacentes al nervio bloqueado ( con el fin de obtener una buena analgesia ). Además algunos autores aconsejan bloquear también los nervios correspondientes a los orificios intercostales atravesados por los drenajes torácicos . 2.Para los primeros 4 nervios intercostales , la presencia del omoplato dificulta su realización.

Tya08.jpg Bloqueo intercostal posterior. Las inyecciones se realizan a nivel del ángulo costal. A: El paciente se coloca cómodamente en decúbito lateral para el bloqueo unilateral. B: Colocación en prono para facilitar el bloqueo bilateral. Los puntos indican los lugares de inyección. C: Detalle de la inyección. Tras identificar el espacio y esterilizar la piel, realizamos un habón intracutáneo debajo del extremo inferior costal. (B). Se inserta una aguja 25-G de bisel corto y una longitud de 3cm,a través del habón ,posteriormente con el segundo dedo de la mano izquierda, situado sobre el espacio intercostal , la piel se desplaza en dirección cefálica de manera que el extremo inferior de la costilla superior se pueda palpar; al mismo tiempo que la piel del extremo inferior de la costilla se inmoviliza (1). Este dedo también protege el espacio intercostal, disminuyendo así el riesgo de punción pulmonar. Avanzamos con la aguja hasta que contactar con la parte mas baja de la faceta lateral costal .Tras lo cual, aguja se sujeta con el pulgar y el índice de la mano izquierda, a 3-5 mm de la piel (2).La piel se mueve caudalmente con el índice izquierdo para permitir que la aguja se deslice por debajo del borde inferior costal. La aguja se avanza hasta que la punta de los dedos que esta sujetando la aguja, choquen contra la piel (3). Esta simple maniobra minimiza la probabilidad de avanzar en exceso con la aguja y entrar en el pulmón. Con la aguja sujeta firmemente con el segundo y tercer dedos de la mano izquierda ,realizamos aspiración ; y en caso de ser negativa , inyectamos de 3 a 4 mL de solución.

Tya09.jpg Posición decúbito lateral para realizar bloqueo intercostal ."Walking off" por la costilla hasta entrar en el espacio intercostal triangular , en una secuencia de imagenes.


II.-Vía anterior.

Tya10.jpg

Bloqueo intercostal antero-lateral a nivel de la línea anterior axilar (derecha). En este punto el nervio y vasos intercostales, se localizan entre el musculo intercostal interno y la fascia endotorácica y la pleura (ver Fig. 102-24C). Para aliviar el dolor de una esternotomía (A) o una fractura esternal (B), se puede realizar un bloqueo intercostal anterior, unos 2 cm lateral al extreme lateral del mismo; el bloqueo se puede suplementar una infiltración subcutánea sobre el esternón y la parte medial clavicular para bloquear las ramas del plexo cervical. La técnica para realizar la punción es similar al abordaje lateral.

CATETERIZACIÓN DEL ESPACIO INTERCOSTAL

  • -Se puede colocar un catéter entre la pleura parietal y visceral, administrándose anestésico cada 4-6 h o bien en infusión continua para producir analgesia mantenida en diversos dermatomas. (Scott, Mogensen, Bigler, and Kehlet, 1989).
  • -La técnica para el bloqueo intercostal continuo para control del dolor postoperatorio fue estudiada en el Hospital de Molde, en Noruega en 1984[13] . Siendo fundamentales los estudios de Nunn y Slavin[14] , junto con un artículo escrito por Murphy . [15]
  • -Para el bloqueo intercostal continuo, la técnica es dependiente de la indicación. Para la mayoría de las indicaciones la técnica percutánea es correcta, salvo en el caso de una incisión tipo toracotomía, donde puede ser preferible un abordaje intatorácico bajo visión directa.
  • -Posibilidades :
  • 1)Abordaje percutáneo :
  • -En 1981 O'Kelly y Garry describieron la técnica percutánea para el manejo del dolor en un paciente con múltiples fracturas costales , de forma prolongada[16] .Por su parte, Chung describió meticulosamente la técnica en el libro : "Acute Pain. Mechanisms and Managements"[17].
  • -Un catéter de 18 a 20-G , se coloca extraduralmente gracias a una aguja de Tuohy .La aguja epidural se introduce a través de la piel y el espacio intercostal , de la misma forma que se hace con una aguja de 22-G. Inicialmente se sitúa con el bisel de la aguja paralelo al borde inferior costal , y entonces se gira 90º alejándose de la línea media posterior tras entrar en el espacio triangular .Esta maniobra dirigirá el catéter lejos del manguito dural, el cual en ocasiones se extiende hasta 8 cm desde la columna espinal. Así el catéter se introduce de 3 a 5 cm en el espacio intercostal.

Tya11.jpg Catéter interplaural introducido de 5 a 6 cm en dirección craneal( hacia la izquierda).

Si uno quiere realizar un bloqueo paravertebral intercostal, el bisel de la aguja de Tuohy se dirige medialmente, y el catéter se inserta a través de la línea media posterior. Esto asegura la distribución medial del anestésico local, lo que añade al bloqueo intercostal un bloqueo simpático.


  • 2) Abordaje durante la cirugía :
  • -Chan et al describieron un método para la colocación intraoperatoria de catéteres permanentes con la meta de controlar el dolor postoperatorio tras una toracotomía[18] .
  • -Antes del cierre de la herida, el cirujano tracciona suavemente la pleura parietal de las costillas en el lugar de la incisión. Un catéter epidural de un calibre 20-G, se tuneliza subpleuralmente bajo visión directa, de 7 a 8 cm lateral a la columna vertebral. El catéter se coloca perpendicular a las costillas, hasta una profundidad de 4 a 5 cm hasta alcanzar el espacio intercostal posterior, justo bajo el lugar de la incisión. De la misma forma, un segundo catéter intercostal se coloca justo por encima de la incisión. La posición final de ambos catéteres en el espacio intercostal posterior, se verifica tanto visualmente como por palpación. El resto de los catéteres, se deben suturar (sin tensión) a la pleura parietal antes de realizar su salida por la pared torácica.

Como en cualquier técnica invasiva, este procedimiento requiere una especial atención tanto en el manejo de la medicación correspondiente, como de las posibles complicaciones que surjan como el neumotórax .

INDICACIONES Y FÁRMACOS UTILIZADOS EN EL BLOQUEO DE LOS NERVIOS INTERCOSTALES

PRECAUCIONES DEL BLOQUEO DE LOS NERVIOS INTERCOSTALES

CONTRAINDICACIONES DE BLOQUEO LOS NERVIOS INTERCOSTALES

  • -Las contraindicaciones generales de todo bloqueo locorregional.
  • -Más específicamente, es contraindicación relativa en pacientes que utilicen la musculatura intercostal para la inspiración , ya que su bloqueo bilateral podría producir cambios muy peligrosos en la relación capacidad residual funcional / volumen de cierre[19] .

COMPLICACIONES DEL BLOQUEO DE LOS NERVIOS INTERCOSTALES

  • -Las complicaciones de los bloqueos intercostales son escasas y poco frecuentes .
  • -Como todo bloqueo nervioso periférico tendrá las complicaciones generales de todo bloqueo nervioso periférico
  • -De entre las complicaciones específicas de este tipo de bloqueo resaltan el neumotórax, sangrado, hematomas o la toxicidad por anestésicos locales. Otras más raras incluyen alteraciones de la conducción atrio-ventricular y la anestesia espinal total.

Traumáticas

Neumotórax
  • -Es la complicación más frecuente aunque su incidencia varía sustancialmente según las diferentes revisiones. Chivers , en 1946 , encontró una incidencia del 19 %[20] Moore obtiene una incidencia del 0,073 % en una serie de mas de 10000 bloqueos intercostales realizados la mayoría de ellos por residentes en formación en general[21]. La mayor parte de autores coinciden en señalar una frecuencia del 1- 2 %.
  • -Para que ocurra la aguja debe penetrar dentro de la pleura y producir una punción del pulmón , de forma que escape una cantidad suficiente de aire a la cavidad pleural y colapse el tejido pulmonar.
  • -La mayoría de ellos son asintomáticos, y son diagnosticados gracias radiografía de tórax.
  • -No se recomienda realizar de forma rutinaria una radiografía de tórax para descartar su existencia aunque sí a observación del paciente durante 24 h .
  • -Saber que la tos y la respiración a presión positiva aumentan el volumen de aire de la cavidad pleural.
  • -Prevención : 1) al realizar el bloqueo , la mano que avanza y controla la aguja se apoya firmemente sobre la espalda del paciente ; 2) Si la aguja se mantiene en la proximidad inmediata de la costilla , es muy raro que se produzca .
  • -Tratamiento : Generalmente no precisan un tratamiento específico ( son autolimitadas y asintomáticos ) , aunque la oxigenoterapia puede contribuir a su reabsorción . La colocación de un drenaje pleural estará indicado en caso de progresar o tener importante repercusión respiratoria.
Hematoma por lesión vaso intercostal
  • -No es infrecuente debido a su situación próxima al nervio.
  • -Habitualmente carece de repercusión clínica, excepto en aquellos casos con alteraciones de la hemostasia en los que se podría producir un hematoma importante.
Neuritis intercostal

Toxicidad de la sustancia administrada

  • -Con el bloqueo intercostal se obtienen las concentraciones plasmáticas más elevadas en relación a otros bloqueos loco-regionales debido a la proximidad vascular en relación al nervio[22] .
  • -La incidencia de reacciones toxicas es baja, un 0.03%.
  • -Hay que considerar que comorbilidad como el fallo cardiaco , enfermedad hepática , o el fallo renal pueden alterar de forma importante el metabolismo de los AL y aumentar el riesgo de reacciones tóxicas[23][24][25].
  • -La inyección intravascular accidental, aumentara de forma brusca los niveles plasmáticos ya de por si altos de AL. Esto acentúa la importancia de las aspiraciones regulares durante la inyección.
  • -También hay referencias de casos anecdóticos de anestesia espinal total[26][27][28] ,con hipotensión [29][30]. Todos ellos sucedieron en el intraoperatorio , cerca de la columna vertebral y bajo visión directa del cirujano .
  • -La inyección directa de cantidades relativamente altas de AL en el manguito dural ( el cual se puede extender hasta 8 cm lateral al foramen intervertebral ) , puede causar complicaciones extremadamente poco frecuentes .Las cuales aun no han sido descritas con el abordaje extratorácico .
  • -Prevención :1)Administrar volúmenes altos y concentraciones bajas de AL ; 2) Bloqueos múltiples bilaterales se asocian a una anestesia general ; 3 ) En enfermos conscientes, las inyecciones se deben espaciar en el tiempo ( ej. 10-15 min ) .

Infección

Rarísimo .

Extensión del bloqueo

Bloqueo intradural

El acceso de la sustancia anestésica podría ser directo a través de la punción dentro del manguito dural o bien indirecto a través de la inyección en el espacio perineural y posterior migración al espacio intradural[31][32] .

  • -Clínica:la de la sustancia administrada en dicho espacio .
Bloqueo epidural
  • -Se desconoce el mecanismo de producción[33].
  • -Clínica :la de la sustancia administrada en dicho espacio .

ENLACES DE INTERÉS

BIBLIOGRAFÍA IMPORTANTE

BIBLIOGRAFÍA ESPECÍFICA DEL ARTÍCULO

  1. Bartlett RW . Bilateral intercostal nerve block for upper abdominal surgery . Surg Gynecol Obstetr 1940 ; 71 : 194
  2. Belinkoff S . Intercostal nerve block . Surgery 1945 ; 18 : 37
  3. Chung KS: Intercostal nerve block, in Sinatra RS, Hord AH, Ginsberg B, Preble LM (eds: Acute Pain. Mechanisms & Management, vol. 32:357-363, 1992, pp 357-363)
  4. Zollinger RM: Observations on the use of prolonged anesthetic agents in upper abdominal incisions. Surgery 10:27-36, 1941
  5. Zollinger RM: Observations on the use of prolonged anesthetic agents in upper abdominal incisions. Surgery 10:27-36, 1941
  6. Dhuner KG . Clinical experience with Marcaine ( LAC-43 ) , a new local anaesthetic . Acta Anaesth Scand 1966 ; Suppl 23 : 395
  7. Bergh NP , Dottori O , Lof BA , et al . Effect of intercostal block on lung function after thoracotomy . Acta Anaesth Scand 1966 ; Suppl 24 : 85
  8. Moore DC, Bridenbaugh LD: Intercostal nerve block in 4333 patients: Indications, technique and complications. Anesth Analg 41:1-11, 1962
  9. O'Kelly E, Garry B: Continuous pain relief for multiple fractured ribs. Br J Anaesth 53:989-991, 1981
  10. Jakobson S , Ivarsson I.Effects of intercostal nerve blocks ( etidocaine 0,5 % ) on chest mechanics in cholecystectomised patients.Acta Anaesth Sand 1977 ; 21 : 497-502
  11. Scott DB.Tratamiento del dolor agudo.Bloqueos nerviosos en anestesia clínica y tratamiento del dolor.Barcelona: Doyma SA 1991 ;877-899
  12. Nunn JF , Slavin G . Posterior intercostal nerve block for pain relief after cholecistectomy . Anatomical basis and efficacy . Br J Anaesth 1980 ; 52 : 253 – 260
  13. Reiestad F, Kvalheim L: Kontinuerlig intercostal some postoperative smertebehandling. (Norweigan) Tidsskrf Nor Laegeforen 104:485- 487, 1984
  14. Nunn JF, Slavin G: Posterior intercostal nerve block for pain relief after cholecystectomy. Anatomical basis and efficacy. Br J Anaesth 52:253- 260, 1980
  15. Murphy DF: Continuous intercostal nerve blockade. An anatomical study to elucidate its mode of action. Br J Anaesth 56:627-630, 1984
  16. O'Kelly E, Garry B: Continuous pain relief for multiple fractured ribs. Br J Anaesth 53:989-991, 1981
  17. Chung KS: Intercostal nerve block, in Sinatra RS, Hord AH, Ginsberg B, Preble LM (eds: Acute Pain. Mechanisms & Management, vol. 32:357-363, 1992, pp 357-363)
  18. Chan VWS, Chung F, Cheng DCH,et al: Analgesia and pulmonary effects of continuous intercostal nerve block following thoracotomy. Can J Anaesth 38:733-739, 1991
  19. Casey WF . Respiratory failure following intercostal nerve blockade . Anaesthesia 1984 ; 39 : 351 .
  20. Chivers EM . Pulmonary complications following regional analgesia for abdominal operations . Br J Anaesth 1946 ; 20 : 55 ;
  21. Moore DC , Bridenbaugh LD , Thompson CE , et al . Bupivacaine : a review of 11080 cases . Anesth Analg 1978 ; 57 : 42-53;
  22. Moore DC , Mather LE , Bridenbaugh LD , et al . Arterial and venous plasma levels of bupivacaine following perippheral nerve blocks . Anesth Analg 1976 ; 55 : 763 - 767
  23. Cottrell WM, Schick LM, Perkins HM, et al: Hemodynamic changes after intercostal nerve block with bupivacaine-epinephrine solution. Anesth Analg 57:492-495, 1978
  24. Prescott LF, Adjepon-Yamoah KK, Talbot RG: Impaired lignocaine metabolism in patients with myocardial infarction and cardiac failure. Br Med J 1:939-941, 1976
  25. Thompson PD, Melmon KL, Richardson JA, et al: Lidocaine pharmacokinetics in advanced heart failure, liver disease, and renal failure in humans. Ann Intern Med 78:499-508, 1973
  26. Gallo JA Jr, Lebowitz PW, Battit FE, et al: Complications of intercostal blocks performed under direct vision during thoracotomy: A report of two cases. J Thorac Cardiovasc Surg 86:628-630, 1983
  27. Benumof J, Semenza J: Total spinal anesthesia following intrathoracic intercostal blocks. Anesthesiology 43:124-125, 1975
  28. Otto C, Wall CL: Total spinal anesthesia: A rare complication of intrathoracic intercostal nerve block. Ann Thorac Surg 22:289-292, 1976
  29. Brodsky JB, Mark JBD: Hypotension from intraoperative intercostal nerve blocks. Reg Anesth 4:17-18, 1979
  30. Skretting P: Hypotension after intercostal nerve block under general anesthesia. Br J Anaesth 53:527-529, 1981
  31. Otto CW , Wall CI . Total spinal anesthesia , a rare complication of intrathoracic intercostal nerve block . Ann Thorac Surg 1976 ; 22 : 289 -292
  32. Benumof JL , Semenza J . Total spinal anesthesia following intrathoracic intercostal nerve blocks . Anesthesiology 1975 ; 43 : 124-125
  33. Middaugh RE , Henck EJ , Reynolds WJ , et al . Epidural block using large volumes of local anesthetic solutions for intercostal nerve blocks . Anesthesiology 1985 ; 63 : 214-220