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Bloqueo paravertebral lumbar Versión imprimible

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- El bloqueo paravertebral lumbar es un bloqueo nervioso englobado dentro de los bloqueos nerviosos periféricos en abdomen y periné que permite el tratamiento del dolor tras administrar fármacos analgésicos en el espacio paravertebral lumbar situado lateralmente al raquis, justo donde salen los nervios espinales por el agujero intervertebral.

Contenido

GENERALIDADES

  • -El bloqueo paravertebral lumbar es el bloqueo paravertebral mediante el cual se administran fármacos analgésicos en el espacio paravertebral lumbar situado lateralmente al raquis, justo donde salen los nervios espinales por el agujero intervertebral.
  • -Este bloqueo es muy similar al Bloqueo paravertebral torácico en la parte inferior del tórax , con la excepción que la aguja pasa por encima y no por debajo de la apófisis transversa.Para mas información en bloqueo plexo lumbosacro .
  • -Esta técnica se caracteriza por el bloqueo regional unilateral de varios dermatomas .

HISTORIA DEL BLOQUEO PARAVERTEBRAL LUMBAR

VENTAJAS DEL BLOQUEO PARAVERTEBRAL LUMBAR

  • -El abordaje posterior al plexo lumbar anestesia con más frecuencia el nervio obturador que el “bloqueo tres en uno” , obviándose asi la necesidad de un refuerzo adicional del nervio obturador. Ademas los catéteres pueden ser fijados con mas seguridad en la espalda , con menos posibilidades de infección o salida accidental del mismo .
  • -Otra ventajas del bloqueo paravertebral es el poder evitar la anestesia general y una analgesia de larga duración sin afectación de la capacidad para deambular .Sin embargo en algunos casos puede haber extensión hacia el espacio epidural, pero suele ser de corta duración y limitado

INCONVENIENTES DEL BLOQUEO PARAVERTEBRAL LUMBAR

ANATOMÍA DEL BLOQUEO PARAVERTEBRAL LUMBAR

SONOGRAFÍA DEL BLOQUEO PARAVERTEBRAL LUMBAR

POSICIÓN DEL PACIENTE EN EL BLOQUEO PARAVERTEBRAL LUMBAR

  • -El paciente descansa sobre el lado opuesto al del bloqueo .

REFERENCIAS EN EL BLOQUEO PARAVERTEBRAL LUMBAR

INSERCIÓN DE LA AGUJA Y TÉCNICA EN EL BLOQUEO PARAVERTEBRAL LUMBAR

PUNCIÓN ÚNICA DEL ESPACIO PARAVERTEBRAL LUMBAR

  • -Se realiza la punción 3- 5 cm por fuera del extremo caudal de la apófisis espinosa y a 3-4 cm de profundidad se topa con la apófisis transversa de la vertebra inferior. Se retira algo la aguja y se vuelve a introducir para pasar por encima de la apófisis  
    • Bpv18.jpg
    • Fig. Bloqueo paravertebral lumbar.
      • A: Posicion del paciente (se han omitido los paños esteriles para mayor claridad) Despues de identificar las apófisis espinosa de las vertebra deseada y marcarla con rotulador permanente ,con solución antiséptica preparamos la piel y realiamos un abon , 1.5 cm lateral a la porción superior de la apófisis espinosa. Utilizaremos una aguja 25-G de 5 cm , para infiltrar el tejido subcutáneo y estructuras mas profundas con 5 a 7 ml de una solución diluida de anestésico local (p.ej. 0.5%lidocaina o 0.125% bupivacaína ) hasta hacer contacto con la lamina vertebral.Asi conseguiremos un area de 2 cm de diámetro de analgesia para la introducción sin dolor de una aguja 22-G,de bisel corto y 8 cm de longuitud.
      • B,C:insertamos una aguja 22-G,perpendicular a al piel , y en plano parasagital .Avanzamos hasta hacer contacto con la porción superior y lateral de la lamina ipsilateral de dicha vertabra (dashed line of hub of needle; step 1).hay ue tener preaucion ,de que la punta de la aguja contacte con el extremo lateral de la lamina ,ya ue ha este mismo nivel en dirección transversal , esta el nervio saliendo por el foramen intervertebral.Una vez contactamos con la lamina , a rubber marker is placed on the needle shaft 1.5 cm from the skin, la aguja se saca hasta el nivel subcutáneo,y la aguja se mueve lateralmente 0.5 cm .De nuevo , se avanza la aguja hasta que choquemos bien con el extremo lateral de la lamina o or the needle passes so that the marker is flush with the skin and en este punto el contacto con el nervio dara lugar a una parestesia(paso 2). Puede que sean necesarios una segunda o tercera inserción hasta que la aguja pase lateral al extremo de la lamina .Debido al mayor tamaño de los nervios lumbares ,el contactar es fácil y asi el provocar la parestesia.si latecnica es difícil , un neuroestimulador facilitara la tarea.It might be necessary to carry out a second or third insertion before the needle passes just lateral to the edge of the lamina.
      • D: vision lateral que muestra la posicion de la aguja .
    • Bpv21.jpgBpv22.jpgBpv23.jpg


  • -Si administramos un gran volumen a través de una aguja a nivel de L3-L4, 1 cm anterior a la apófisis transversa , difundirá tanto en dirección cefálica como caudal bloqueando todos los nervios simpáticos,plexo lumbar e incluso tronco lumbosacro.
  • - ABORDAJES BLOQUEO PLEXO LUMBAR
    • -Existen cuatro abordajes básicos.Todos son útiles y se describen brevemente a continuacion.
      • ABORDAJE 1 :(segun Brown [1] ) Dibujamos una linea entre ambas crestas iliacas(línea de Tuffier). La apófisis espinosa que palparemos a este nivel se suele corresponder con la cuarta vertebra.La línea media se marca aquí,y dibujamos una segunda línea a 5cm lateral y paralela a esta.Una marca ,que localiza la zona de punción , se realiza 3 cm caudal a la línea de Tuffier sobre la segunda línea y el contacto con la aguja con la apófisis transversa de la quinta lumbar se busca.
      • ABORDAJE 2 :(según Solanski [2] ) Se localizan las apofisis espinosas de la tercera,cuarta y quinta lumbares.Asi como la espina iliaca postero superior, la cual marcaremos y una línea desde este punto , se dibuja paralela a la línea media.El punto mas alto de la cresta iliaca se identifia y marca ,trazándose una línea desde este punto hasta L5.En el lugar donde esta línea se cruce con la línea que trazamos desde la cresta iliaca postero superior es el lugar de entrada de la aguja .De nuevo se busca el contacto con la apófisis transversa de L5.
      • ABORDAJE 3 : ( según Bridenbaugh and Wedel [3] ) Se hace un habon junto a la apofisis Espinosa de L4 o L5 en una linea 3 o 4 cm lateral y paralela a la linea media de la espalda.La porción superior y la caudal de la apófisis espinosa de cada vertebra se encuentran en la misma línea horizontal .El contacto con la apófisis transversa que corresponda se busca,según a que nivel estemos. En los abordajes anteriores la aguja penetra perpendicularmente a la piel en todos los planos,y despues de el contacto con la apofisis transversa de la vertebra ,la punta de la aguja se dirige caudalmente a la apofisis transversa para prenetrar en el compartimento del psoas.
      • ABORDAJE 4:(abordaje paravertebral – uno de los preferidos) Trazamos una línea horizontal atraves del punto medio de la espina dorsal de L4 , a mitad de camino entre las apófisis transversas de L4 a L5. El punto medio de la espina dorsal de la vertebra L4 se usa como primera marca y se extiende lateralmente.( Si se precisa un bloqueo mas alto,se puede usar la apófisis espinosa de una vertebra mas alta).La entrada de la aguja se realiza 3-4cm lateral a la línea media a este nivel sin embargo la aguja se dirige antero-medial para contactar con la pars intervertebralis,entre las dos apófisis transversas, de las dos vertebras se busca.Progresando la aguja lateralmente a esta estructura osea,permite llegar a la vecindad del foramen intervertebral. El contacto oseo da una idea de la profundidad a la que nos encontramos.

Bpv20.jpg

  • -Para los cuatro abordajes:
    • -La aguja de Tuohy aislada se une al estimulador de nervio periférico con el correspondiente set a 1-3 mA y una amplitud de pulso de 200-300 µs. (no es necesario usar menores amplitudes de pulso ,pero si se utilizan , se recomienda hacerlo durante todo el proceso ordenadamente).la aguja se avanza hasta contactar con la apofisis transversa o la pars intervertebralis de la correspondiente vertebra.
    • -Dirigir el bisel de la aguja en la dirección en la que queremos que se dirija el catéter
    • -En este punto,el fiador de la aguja se retira y acoplamos una jeringa con 2-3 ml de aire.(técnica de perdida de resistencia)(Fig. 4 )
    • -La aguja se penetra entonces caudalmente a la apófisis transversa ( o lateralmente a la pars intervertebralis) y se avanza lentamente hacia delante.
    • -Cuando la aguja entre en el espacio paravertebral lumbar (compartimento del psoas),habrá una súbita perdida de resistencia con un posterior e inmediato movimiento de los musculos cuádriceps de la pierna ipsilateral debido a la estimulación del plexo lumbar.
    • -La aguja se debe estabiliar en este punto .( en algunos casos, especialmente en pacientes jóvenes,los movimientos musculares no sucederán pero el paciente referirá una ligera “sensación eléctrica” que le desciende por la pierna .Esto es causado,ya que a este nivel,las raices nerviosas ya se han dividido en fibras musculares(anteriormente)y en fibras sensitivas(posteriormente),y ya que el euroestimulador entra desde una posición posterior,solo se provocará estimulación sensitiva).

CATETERIZACIÓN DEL ESPACIO PARAVERTEBRAL LUMBAR

  • -Tras la punción,el clip para neuroestimulador se retira de la aguja y conectamos el extremo proximal al cateter de estimulacion (Fig . 5)Introducimos el cateter de estimulacion en la aguja .
  • -Los movimientos musculares deben iniciarse de nuevo y seran de iguales caracteristicas entre ellos .Asi el cateter se introduce de forma progresiva mas alla del extremo de la aguja ,una distancia aproximada de 3 a 5 cm.Los movimientos musculares no deben cambiar durante el proceso de introduccion del cateter. Si la estimulación cesa durante la introducción del catéter ,sera extraido hasta que se encuentre en su totalidad en el interior de la aguja ,se rotara la aguja , o se cambiara la angulacion o profundidad hasta que el catéter entre sin dificultad y sin cambios en las contracciones musculares durante el proceso. Asi el catéter esta correctamente posicionado en el plexo lumbar pero es muy posible que se descoloque si no lo aseguramos.(Tambien podremos utilizar un cateter epidural estandar con la misma tecnica de perdida de Resistencia , omitiendo la neuroestimulacion , en caso de que las contracciones musculares no sean deseadas o dolorosas.Una tasa de exito menor debe ser aceptada en estos casos ,aunque esto no ha sido demostrado mediante estudios formales actualmente ).
  • -La tunelizacion para asegurar el catéter se realiza mediante una aguja con fiador interno ,desde 1-3 mm del punto de entrada del catéter y avanzando la aguja ,en dirección lateral a unos 8-10 cm (Fig 6)
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  • -PRECAUCIONES ESPECIFICAS
    • -El cateter siempre se debe retirar de forma completa, en el interior de la aguja , antes de reposicionar la misma.Tenemos que hacerlo de forma cuidadosa para evitar la rotura del catéter.
    • -La presencia de una parestesia significativa durante la introducción del catéter debe alertarnos , y ser cuidadosamente evaluada antes de continuar con la introducción del mismo.
    • -Sospechar un posicionamiento sub-perineural de aguja / catéter si las contracciones musculares son bruscas y en presencia de estimulación inferior a 0.2 mA(excepto en los niños).
    • -Ya que se deja in situ un catéter permanente durante un periodo de tiempo,los procedimientos se realizaran de forma esteril.El punto de entrada del catéter se debe revisar a diario en busca de signos de infección.
    • -Debemos comprobar una correcta recuperación de la sensibilidad antes de la retirada del catéter.Nunca se debe cortar durante su retirada .
    • -Si el dolor quirúrgico permanece y no es tolerable , se inyectaran bolos de anestésico local y se reiniciara la infusión.Si el dolor es tolerable o manejable con analgesicos habituales ,el catéter se retirara tirando del mismo suavemente en la dirección de la tuneliacion o retirando la parte distal del puente cutáneo primero.Un dolor irradiado durante la retirada puede indicar que el catéter esta curvado en torno a una raíz nerviosa .No se han descrito extracciones quirúrgicas de este tipo de catéteres , aunque puede plantearse como posibilidad en caso de persistencia de dolor irradiado durante la retirada .El puente cutáneo hace la retirada mas fácil.
    • -Ya que es posible que toda la extremidad pierda la sensibilidad durante el bloqueo ,el nervio peroneo debe ser siempre protegido por debajo de la rodilla.

INDICACIONES Y FÁRMACOS UTILIZADOS EN EL BLOQUEO PARAVERTEBRAL LUMBAR

PRECAUCIONES DEL BLOQUEO PARAVERTEBRAL LUMBAR

CONTRAINDICACIONES DEL BLOQUEO PARAVERTEBRAL LUMBAR

COMPLICACIONES DEL BLOQUEO PARAVERTEBRAL LUMBAR

ENLACES DE INTERÉS

BIBLIOGRAFÍA IMPORTANTE

BIBLIOGRAFÍA ESPECÍFICA DEL ARTÍCULO

  1. Brown DL. Psoas compartment block. In: Brown DL, ed. Atlas of Regional Anesthesia. 2nd ed. Philadelphia, PA: W.B. Saunders Company; 1999: 88 - 91.
  2. Solanski D. Posterior lumbar plexus (psoas) block. In: Chelly JE, ed. Peripheral nerve blocks: A color atlas. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins; 1999: 90 – 92.
  3. Solanski D. Posterior lumbar plexus (psoas) block. In: Chelly JE, ed. Peripheral nerve blocks: A color atlas. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins; 1999: 90 – 92.