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Preemptive Analgesia Versión imprimible

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- Preemptive, es un vocablo inglés sin traducción literal al español, que significa " con derecho preferente, o emprender algo para impedir que ocurra un hecho o situación, habitualmente displacentera; apropiarse o actuar por uno mismo antes que otros". No es estrictamente sinónimo de preventive, que significa "preventivo, es decir prepararse de antemano para una cosa, tomar medidas o precauciones".

- En la actualidad se considera una de las medidas analgésicas a adoptar previa a la cirugía

Contenido

CONSIDERACIONES GENERALES

Definición

Conjunto de estrategias farmacológicas y no farmacológicas llevadas a cabo antes del inicio de la lesión quirúrgica cuyo fin es prevenir o minimizar el dolor producido por estímulos nocivos quirúrgicos.

Los objetivos fundamentales son en primer lugar disminuir el dolor agudo ante la lesión de los tejidos, prevenir la modulación patológica relacionada con el dolor sobre el sistema nervioso central y en tercer lugar inhibir la persistencia del dolor postoperatorio y el desarrollo del dolor crónico.


Historia

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La primera referencia sobre la prevención del dolor se realizó en 1913 por un cirujano, Crile, conocido por sus estudios sobre el shock y el agotamiento postquirúrgico. Su idea era que se podían conseguir mejores resultados después de la cirugía si se bloqueaban los estímulos nerviosos que iban al cerebro. Sin embargo no es hasta la época de los 80 cuando esta hipótesis pudo comprobarse experimentalmente.






Analgesia preventiva más que pre-emptive analgesia

El papel de la pre-emptive analgesia en el control del dolor postoperatorio es controvertido por estar en conflicto con muchos estudios básicos sobre estrategias pre-tratamiento para bloquear la nocicepción tardía. Los resultados de diferentes estudios [1][2][3] en pacientes postoperados indicaban que cuando disminuye el efecto de un tratamiento farmacológico el estímulo de la herida quirúrgica parece capaz de generar comportamientos ante el dolor similares en pacientes que no habían recibido tratamiento analgésico prequirúrgico y solo tratamiento postoperatorio, indicando por tanto que un estímulo quirúrgico durante el perioperatorio es capaz de facilitar la transmisión espinal (a neuronas de asta dorsal medular) causando diferentes formas de sensibilización central. Con ello se pone de manifiesto la importancia de los distintos mecanismos de neuroplasticidad originados por una noxa quirúrgica y se enfatiza la importancia en la mejora del entendimiento sobre los mecanismos del dolor postoperatorio. Evidencia clínica reciente indica que un tratamiento dirigido a evitar el desarrollo de hipersensibilidad neuronal y neuroplasticidad debe englobar desde el periodo preoperatorio hasta el postoperatorio, conisguiendo por tanto beneficio para el manejo del dolor postoperatorio, es lo que se denomina ‘analgesia preventiva’[4][5][6][7]concepto que forma parte de la pre-emptive analgesia pero que incluye además todo régimen analgésico dirigido al control de la sensibilización inducida por la lesión quirúrgica.

BASES SOBRE LA PREVENCIÓN DEL DOLOR POSTOPERATORIO

Las bases conceptuales de la preemptive analgesia son una serie de estudios experimentales que demuestran que el dolor agudo y el estado de hiperexcitación de las neuronas del asta posterior pueden ser eliminados o, al menos reducidos, si se previene la entrada de estímulos dolorosos al SNC mediante la realización, previa a la agresión tisular, de un bloqueo nervioso con anestésicos locales o a la administración de opioides[8] La utilización de tales procedimientos sería menos efectiva si se aplican después de la agresión.


En la práctica clínica , aunque los estudios iniciales demostraban que el bloqueo preoperatorio con anestésicos locales o administración preoperatoria de opioides vía sistémica era más efectiva a la hora de reducir el dolor postoperatorio que el no hacer nada, los resultados de posteriores investigaciones comparando los efectos del tratamiento preoperatorio con el mismo tratamiento iniciado después de la incisión o cirugía no dio resultados concluyentes. Es más en una revisión sistemática incluyendo el análisis de más de 80 ensayos clínicos controlados, mostraba que el tiempo de comienzo de la analgesia no afectaba al control del dolor postoperatorio cualquiera que fuera el tipo de preemptive analgesia. De todos modos esta conclusión no es del todo categórica puesto que la mayoría de los estudios existentes sobre preemptive analgesia se basan en intervenciones a corto plazo sobre el dolor postoperatorio, siendo ineficaces en prevenir el consiguiente desarrollo de hipersensibilidad central al dolor.[9][10][11][12] [13]


Con la administración profiláctica de analgésicos se pretende un alivio más satisfactorio del dolor con menor consumo de analgésicos . Esto se podría traducir en :

1) la menor necesidad de anestésicos intraquirúrgicos 2) la menor necesidad de analgésicos en el postquirúrgico inmediato.

El mecanismo de acción es el tener un efecto preventivo sobre el estado de sensibilización que se produce en las neuronas del asta posterior de la médula espinal tras recibir la estimulación intraquirúrgica de estímulos dolorosos.De esta manera: a) se rompe el estado de hiperalgesia mantenido, previniendo o reduciendo la posibilidad de memorizar los estímulos nocivos en el SNC y b ) además , se evita que el trauma quirúrgico produzca modificaciones en el proceso de percepción sensorial del dolor postoperatorio amplificándolo e, incluso prolongándolo ( fenómeno “ wind –up “ ).

El problema que ha existido hasta ahora es que no se ha podido demostrar que la analgesia previa a la cirugía haya sido tan eficaz como en animales [14][15] salvo cuando se hace bloqueo espinal o bloqueo selectivo de cada nervio implicado = cuando se hace una analgesia preoperatoria total.[16]


Figura 1.gif


Relación entre la aplicación de la analgesia y los fenómenos de hipersensibilidad durante el periodo perioperatorio. A) la analgesia intraoperatoria no evita los fenómenos de hipersensibilidad. B) la analgesia intra y postoperatoria desciende el dolor pero no ofrece beneficios a largo plazo en cuanto a la hipersensibilidad. C) La analgesia administrada antes de la cirugía disminuye el dolor y se asocia a una menor hipersensibilidad. D) La analgesia pre, intra y postoperatoria es la estrategia más eficaz para disminuir el dolor y evitar fenómenos de hipersensibilidad. Modificado de:Woolf CJ, Chong MS. Preemptive analgesia--treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitization. Anesth Analg 1993;77:368. ‎

ESTRATEGIAS EN LA PREVENCIÓN DEL DOLOR POSTOPERATORIO

La prevención del dolor postoperatorio se puede realizar mediante dos enfoques diferentes y aplicables simultáneamente.


Medidas no farmacológicas

En este apartado se integran una serie de buenas prácticas clínicas y conductas anestésico-quirúrgicas encaminadas a la no aparición o disminución del dolor postquirúrgico


Preparación psicológica a la intervención

La importancia de los factores psicológicos en el dolor postoperatorio está bien ilustrado por el efecto placebo o por la influencia del nivel de ansiedad preoperatoria. Los beneficios aportados por la preparación psicológica previa a la intervención han sido descritos por algunos trabajos :Un ensayo randomizado ha obtenido una disminución de los scores del dolor postoperatorio y un descenso del consumo de morfina de un 30 a un 50 % , con un programa de educación y sostén psicológico seguido en el perído postoperatorio [17] La informacion cuidadosa aportada por cirujanos, anestesistas y enfermeras acerca del procedimiento quirúrgico, experiencias sensitivas, tratamiento analgésico y el periodo de recuperación, se espera que reduzca la ansiedad y promueva la recuperación.[18][19] Toma importancia en el manejo del dolor en los niños sometidos a venopunción donde además de las medidas farmacológicas, la educación cognitiva y las estrategias de comportamiento pueden ayudar a reducir el distrés.


Colocación del paciente

No hay un estudio que muestre diferencias en el dolor en función de la posición durante la cirugía . No obstante , los errores en la colocación son fuente de complicaciones bien documentadas : compresiones y elongaciones de los troncos nerviosos y traumatismos articulares o cutáneos en los puntos de apoyo.


Limitando la agresividad de la técnica quirúrgica

La cirugía minimamente invasiva también reduce el estrés quirúrgico via respuesta inflamatoria pero las respuestas endocrino-metabólicas se ven menos afectadas. La elección de la incisión puede tener implicaciones en el dolor postoperatorio y la función de los órganos.Las incisiones abdominales horizontales incluyen menos segmentos nerviosos y por tanto van dirigidas a reducir el dolor postoperatorio y la disfunción respiratoria en comparación con incisiones longitudinales.


La disminución de la incidencia del dolor parietal se puede conseguir mediante a) La cirugía transparietal videoasistida ( laparoscopia , toracoscopia, artroscopia) disminuye el dolor parietal al limitar las lesiones tisulares.Sin embargo, el beneficio de este tipo de abordaje quirúrgico no se ha demostrado en todas las intervenciones b) La forma de abordar e instrumental a la hora de realizar la incisión  : 4 estudios han comparado el dolor postperatorio después de la incisión transversal o después de la incisión medial en las colecistectomías : dos han mostrado una ventaja con la incisión transversal . Por otro lado 4 estudios han comparado los diferentes métodos de incisiñon parietal  : escalpelo , electrocoagulación o laser . Uno solo ha podido demostrar una ventaja utilizando la electrocoagulación.


La disminución del dolor visceral puede ser posiblemanipulando con delicadeza las vísceras. Por otro lado,la calidad de la hemostasia y la disminución de la tracción comporta una disminución del dolor postoperatorio , sea por disminución de los estímulos , sea por el acortamiento del tiempo del íleo postoperatorio . No hay ningún estudio disponibe sobre este punto .


Otras medidas

La disminución del dolor postquirúrgico implica también la reducción de los estímulos nociceptivos inútiles. Numerosos estudios han demostrado la inutilidad de la sonda gástrica y de los drenajes abdominales en un gran número de intervenciones abdominales .Asimismo, 3 estudios han demostrado que el cateterismo vesical por vía subpúbica es menos dolorosa y da menos complicaciones que el cateterismo transuretral.


Medidas farmacológicas

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Mórficos

Los opioides administrados previamente a la noxa en modelos de dolor atenúan el dolor agudo al evitar la entrada al SNC de estímulos aferentes e impedir la facilitación del estímulo espinal y la conversión a dolor crónico. No obstante los hallazgos experimentales no han tenido correspondencia en la práctica clínica. Prueba de ello es la existencia de un metaanálisis que concluye que no son útiles en la analgesia preventiva. Porbablemente, la discrepancia sea consecuencia del desconocimiento de los mecanismos centrales que contribuyen a la alodinia e hiperalgesia, la multitud de efectos ejercidos por los opioides, la administración sistémica de los medicamentos –oral e intravenosa- y el déficit de ensayos clínicos apropiados en el estudio de la prevención del dolor.


Diversos estudios sugieren que la administración de opioides previamente al acto quirúrgico bloquea la facilitación de estímulo espinal tras la agresión quirúrgica, disminuyendo por tanto el dolor postoperatorio [20][21]

Un problema que ha habido en la clínica para apoyar el uso de opioides en la analgesia preventiva es que los estudios han sido retrospectivos[22] y no controlados.[23][24] Pocos han sido los que específicamente han examinado el efecto de los mórficos antes o después de la intervención.[25]


Un estudio randomizado y a doble ciego: Compara la administración pre ( A : 10 mg morfina im 1 hora antes ; B : 10 mg iv de morfina en la inducción ) , y postoperatroria (C : 10 mg iv de morfina al cierre del peritoneo ) de morfina . Concluye que : 1. El consumo medio de la morfina mediante PCA ( se considera el consumo de analgesia mediante PCA como el parámetro más objetivo para medir el dolor postoperatorio ) en las primeras 24 horas del postoperatorio es menor en el grupo que había recibido la morfina intravascular preoperatoriamentE 2.La sensibilidad del dolor alrededor de la herida fue menor en los dos tratamientos preoperatorios en comparación con el grupo postoperatorio.Es decir , la analgesia preventiva previene la hiperalgesia secundaria , lo cual apoya el papel de la sensibilización central en la generación del dolor postoperatorio. Inconvenientes : Las puntuaciones de dolor asociadas al movimiento a las 48 horas tras cirugía fue mayor en el grupo tratado preoperatoriamente, lo que sugiere que la morfina extra administrada durante las primeras 24 horas a los pacientes del grupo que había recibido la morfina postoperatoriamente prevenía el dolor en las segundas 48 horas. [26]


AINES Y Corticoides

Teóricamente la administración de AINES constituye una barrera protectora frente al desarrollo de la hiperalgesia al inhibir la síntesis de mediadores del dolor en la periferia y en la médula espinal. los AINES son mucho más hábiles de cazar la sensibilización central una vez establecida que los mórficos. En la práctica clínica el desconocimiento de las dosis analgésicas preventivas eficaces, el momento adecuado de su administración y el uso de vías de administración sistémicas hacen imposible establecer una conclusión sobre la eficacia como medida aislada de prevención del dolor. Por ello en la actualidad la preadministración de AINEs no se considera una estrategia que implique ventajas en el control del dolor postoperatorio; más aún, se considera que el beneficio clínico potencial está limitado por el riesgo de sangrado peroperatorio. Los argumentos que apoyan su empleo como coadyuvante a los anestésicos locales perineurales son una línea actual de investigación.


Existe bibliografía que afirma que los esteroides dados después de la cirugía oral y ortognática previenen la hipersensibilidad. [27] La administración preincisional de metilprednisolona atenúa la hiperestesia entre las seis semanas y el año en la cirugia de aumento de pecho. El mismo estudio demostraba que la hiperestesia a los seis meses es factor de riesgo para desarrollar dolor persistente al año tras la cirugía. [28]Un reciente studio en voluntarios varones demostró que la metilprednisolona rápidamente suprime la sensibilización central proponiendo por tanto un papel para los glucocorticoides en la prevención de la sensibilización a largo tiempo. [29]


Antagonistas NMDA

El receptor del N-metil-d-aspartato (NMDA) es el receptor de un aminoácido excitatorio, el glutamato, implicado en fenómenos de hiperexcitabilidad en el asta posterior de la médula espinal ( “wind –up“ -fenómeno de magnificación y perpetuación del dolor- sensibilización central ). Por ello, los antag NMDA se considerados como una de las alternativas más prometedoras para reducir dichos fenómenos. El motivo por el cual los resultados clínicos obtenidos en cuanto al control del dolor postoperatorio no han sido concluyentes reside en el bloqueo de los receptores NMDA en situaciones de dolor agudo . De hecho, sólo están abiertos cuando el estímulo nociceptivo es persistente y de suficiente entidad. En este último caso el receptor NMDA acaba desbloqueándose y se inicia la secuencia de acontecimientos que finaliza en el estado de hiperexcitabilidad de las neuronas del asta posterior secundarias al aumento de la concentración intracelular del calcio y la activación de la NO sintasa. Otras razones esgrimidas son : 1) la limitación de la dosis secundaria a los efectos indeseables de los antagonistas NMDA; 2) la necesidad de mantener estas medicaciones durante períodos más largos de tiempo. Recordar que son los estímulos dolorosos originados en las primeras 24-48 horas postoperatorias en los tejidos lesionados – y no los estímulos dolorosos intraoperatorios de corta duración- los más determinantes en producir fenómenos de hipersensibilidad en las neuronas del asta posterior.[30]


Clonidina

El uso de agonistas α2 adrenérgicos se fundamenta en su capacidad de disminuir la liberación de neurotransmisores excitatorios al actuar sobre receptores presinápticos e inducir una hiperpolarizacion neuronal al activar los receptores postsinápticos. El resultado es una menor contribución del sistema nervioso simpático en el mantenimiento del dolor tras una agresión tisular. Experimentalmente aunque los agonistas α2 adrenérgicos tienen per se una actividad antinociceptiva débil su coadministración junto a los opioides ha mejorado la antinocicepción en comparación con opioides solos. Sin embargo, su utilización en España no es posible porque el producto de retiró del mercado hace unos años. Su uso como coadyuvante en los bloqueos nerviosos seguramente hará que el producto sea reintroducido.[31]


Anticomiciales

Los anticomiciales son fármacos útiles en el manejo del dolor neuropático por permitir combatirlo a través de diferentes mecanismos de acción como la inhibición de la liberación del glutamato a nivel presináptico, el bloqueo de los canales de sodio y el bloqueo de los canales de calcio. Un reciente meta-análisis demuestra que la gabapentina dada preoperatoriamente disminuye las puntuaciones de dolor y el consumo de analgésicos en las primeras 24 hs tras la cirugía. Sin embargo, el significado clínico de este hallazgo no está establecido. Además una disminución significativa de la incidencia de efectos adversos podría no estar demostrado.[32]


Anestésicos locales

HIPOTÉTICAMENTE , la mejor medida contra el dolor postquirúrgico es la anestesia locorregional debido a : 1.- evita el bombardeo continuo de estímulos aferentes dolorosos que llevarían a la médula a un estado de hiperexcitabilidad. 2.- los anestésicos locales tipo amida poseen propiedades antiinflamatorias potentes y duraderas ( se ha demostrado que la aplicación tópica inhibe de forma eficaz el dolor de peritonitis química ) EXPERIMENTALMENTE , se ha comprobado que el dolor agudo puede ser disminuído si se intenta evitar la entrada al SNC de estímulos aferentes nociceptivos[33][34]

Dentro de estas técnicas se incluyen la anestesia tópica, las infiltraciones, los bloqueos nerviosos periféricos y los bloqueos neuroaxiales. De todas, las mejores medidas preventivas contra el dolor postquirúrgico son la anestesia locorregional de troncos nerviosos y las neuroaxiales, mantenidas con catéter. No obstante hay dificultades a la hora de demostrar resultados en la práctica clínica debido a que: es posible que un bloqueo inducido por un anestésico local le siga un estado paradójico de hiperexcitabilidad, es necesario que el bloqueo aferente sea completo, hecho difícil cuando, por ejemplo, el peritoneo y las vísceras abdominales reciben inervación segmentaria y extrasegmentaria.


INDICACIONES

La pre-emptive analgesia cobra especial importancia en los pacientes pediátricos pues la administración tradicional de los analgésicos postoperatorios ( tras la aparición del estímulo doloroso y la solicitud de analgésicos por parte del paciente ) es especialmente problemática ya que o bien el niño no es capaz de pedir analgésicos, o bien no lo hace por miedo a las agujas y punciones


LIMITACIONES Y CONTROVERSIAS DE LA ANALGESIA PREVENTIVA

Actualmente continua habiendo importantes diferencias cuando se comparan los resultados obtenidos en los estudios experimentales y la evidencia clínica en humanos. La razón fundamental es la ausencia de estudios bien diseñados sobre la analgesia preventiva. Otras explicaciones son: 1) El desconocimiento de la dosis analgésica eficaz de la mayoría de las medicaciones que empleamos y el momento óptimo de su utilización. 2) El trauma quirúrgico difiere de los estímulos que se hacen en los estudios experimentales: contrariamente al estímulo bien localizado térmico o quirúrgico en condiciones experimentales , la aferencia al SNC durante y después de la cirugía es prolongada y extensa, con componente cutáneo, muscular y visceral. Además, el grado de trauma quirúrgico y la localización de la cirugía son importantes en la intensidad del estímulo doloroso recibido. 3) La sensibilización central puede ser exagerada, no sólo durante la cirugía, sino también en el periodo postoperatorio, debido a la persistente inflamación e hiperalgesia en el sitio de la herida. Por ello, el bloqueo nociceptivo intraoperatorio puede no ser adecuado para reducir la sensibilización de la neuronas centrales pues la producción de una inflamación inducida por un estado de sensibilización central se desarrolla cuando la acción farmacológica del agente preoperatorio desaparece. 4) los métodos analgésicos empleados pueden no bloquear totalmente las fibras C aferentes durante la cirugía. 5) La presencia de tolerancia aguda tras la administración de opioides. 6) el dolor tiene un gran componente subjetivo y experiencias previas negativas, no necesariamente quirúrgicas, que pueden alterar las medidas analgésicas preventivas. 7) pueden existir interferencias (sesgos) en el acto quirúrgico/ conducta postoperatoria (pej.el empleo de halotano actúa como antagonista de la analgesia preventiva)


ENLACES DE INTERÉS

BIBLIOGRAFÍA IMPORTANTE

BIBLIOGRAFÍA ESPECÍFICA DEL ARTÍCULO

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