Tratamiento farmacológico del dolor neuropático Versión imprimible
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- Dentro de las estrategias farmacológicas en función del tipo de dolor , el manejo del dolor neuropático es un desafío por ser un dolor cuya respuesta terapéutica raramente es predecible. Tanto es así que las metas a conseguir suelen ser la rehabilitación funcional y la disminución de la sintomatología dolorosa precedida de un sistema "ensayo-error", dado que en muchas ocasiones la abolición definitiva del dolor no es posible .
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- No obstante, cada vez hay más evidencia de la necesidad de introducir fármacos que alivien este tipo de dolor para el tratamiento farmacológico del dolor agudo y el tratamiento farmacológico del dolor crónico
OBJETIVO DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR NEUROPÁTICO
- Los fármacos analgésicos usados pretenden disminuir la hiperexcitabilidad mediante el bloqueo de los canales de sodio y de calcio, la modulación de los sistemas moduladores descendentes (activando la vía encefalinérgica, noradrenérgica, serotoninérgica y cannabinérgica), potenciando la inhibición gabaérgica y disminuyendo la actividad de algunos neuropépTidos como el glutamato (a través de los antagonistas del receptor NMDA) y sustancias excitadoras- las prostaglandinas. - Posibles dianas terapéuticas sobre las que los fármacos utilizados en el alivio del dolor neuropático han de incidir se sistematizan en la siguiente tabla.
| MECANISMO | SIGNO/SÍNTOMA | DIANA TERAPÉUTICA | TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO |
|---|---|---|---|
| CANALES DE SODIO | Dolor espontáneo, parestesia | Canales de sodio sensibles a tetrodotoxina | 1. Anestésicos locales
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| SENSIBILIZACIÓN CENTRAL | Hiperalgesia | 1. Receptores NMDA1 (glutamato)
| 1. Antagonistas NMDA: ketamina, nemantina, amantadina, dextrometorfano, algunos opioides (metadona)
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| SENSIBILIZACIÓN PERIFÉRICA | Hiperalgesia, inflamación neurogénica | 1. Receptores vainiloide
| 1. Cannabinoides
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| ACTIVIDAD SIMPÁTICA | Dolor espontáneo | 1. Receptores adrenérgicos
| 1. Bloqueantes adrenérgicos: fentolamina, guanetidina
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| INHIBICIÓN REDUCIDA | Hiperalgesia | 1. Receptores opioides: Neurokinina 1
| 1. Opioides: morfina
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1 Receptores NMDA: receptores del ácido N-metil-D-aspartato=receptores del glutamato
2 CGRP: péptido relacionado com el gen de la calcitonina (calcitonin gene related peptide:CGRP)
3 Receptor ORL-1 (opioide receptor like substance). Otras acepciones ROR-C, Oprl, HYp8-1 o C3
4 Receptor trk A: receptor tyrosinekinase receptor= receptor del nerve growth factor (NGF)= receptor del factor de crecimiento tumoral
5 Receptores CB1 y CB2: receptores cannabinoides
FÁRMACOS EMPLEADOS EN EL DOLOR NEUROPÁTICO
- Los anticomiciales , los antidepresivos y los anestésicos locales suelen ser la primera linea de tratamiento:
- El dolor neuropático raramente se alivia con antiinflamatorios no esteroideos( AINEs) y a diferencia del dolor nociceptivo , suele ser refractario a los opioides o responder a dosis más altas.
- Los anticomiciales suelen ser los fármacos de elección. El más conocido es la fenitoína. En la actualidad se utilizanab con frecuencia la gabapentina y la pregabalina. Hay resultados a favor de usar el topiramato y el levetiracepam.
- Los antidepresivos son también fármacos muy usados en el dolor neuropático. De ente ellos, los antidepresivos tricíclicos son los más eficaces. Otros potencialmente útiles son la venlafaxina, la duloxetina y el bicidafine.
- Los anestésicos locales actúan sobre los canales de sodio voltaje dependientes redistribuidos en las neuronas encargadas de la transmisión del dolor. La lidocaína suele ser la referencia por vía intravenosa y la mexiletina por vía oral. Cada vez se están utilizando más la vía tópica (Lidocaína 5%) y las infusiones perineurales.
- Los antagonistas NMDA (ketamina, nemantina) no han mostrado una mayor eficacia analgésica, seguramente porque sus efectos secundarios han representado un factor limitante.
- Los bloqueantes de los canales calcio tipo N producen analgesia en modelos de dolor neuropático. Uno de los fármacos más utilizados, aprobados por la FDA, es el ziconotide intradural para uso compasivo en pacientes refractarios a otros tratamientos.
- Otros fármacos son los α2 adrenérgicos (clonidina), los inhibidores de la acción de la sustancia P (lanepitante y capsaicina) y otros relacionados con la colecistokinina, la nociceptina y la bradikinina. También tienen cabida los agonistas cannabinoides, los corticoides y los antagonistas de factores neurotróficos como el factor de crecimiento tumoral (NGF).
- Responde mal a los tratamientos neurolíticos.
- El dolor neuropático raramente se alivia con antiinflamatorios no esteroideos( AINEs) y a diferencia del dolor nociceptivo , suele ser refractario a los opioides o responder a dosis más altas.
ABORDAJE TERAPÉUTICO DEL DOLOR NEURÓPATICO
A. MODULACIÓN SISTÉMICA
- → El tratamiento farmacológico sigue siendo la base del tratamiento.
- → Los anticomiciales (pregabalina, gabapentina, carbamacepina y fenitoína), los anestésicos localessistémicos (lidocaina y mexiletina) y los antidepresivos son la primera linea de tratamiento.
- → Raramente se alivia con antiinflamatorios no esteroideos( AINEs).
- → Suele ser refractario a los opioides o responder a dosis más altas.
- → Posible esquema terapeútico a seguir:
B. MODULACIÓN LOCAL: ver lo descrito en el dolor nociceptivo.
¿POR QUÉ ES POCO EFICAZ EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN EL DOLOR NEUROPÁTICO?
- Los pobres resultados obtenidos en el alivio del dolor se justifican porque
- se utilizan fármacos para el alivio del dolor sintomático y no etiológico,
- los fármacos suelen presentar una eficacia limitada,
- puede aparecer una farmacorresistencia secundaria a cambios en la expresión de los receptores, función y grado de interacción con el analgésico,
- los efectos indeseables asociados a los analgésicos limitan su aplicación.