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Valoración del dolor agudo Versión imprimible

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- Dentro de la Valoración del dolor en determinadas situaciones se hace imprescindible saber cómo evaluar el dolor agudo por ser un elemento vital para establecer un tratamiento adecuado


Contenido

GENERALIDADES

Debido al gran número de características intrínsecas y extrínsecas ligadas al dolor , su evaluación es a menudo difícil y obliga a recurrir a diversas técnicas que engloban aspectos verbales, conductuales y fisiológicos.
Generalmente se suelen utilizar métodos de autoevaluación – escalas, cuestionarios- que valoran parámetros clínicos. De entre ellas, la escala más conocida y aceptada es la escala visual analógica ( EVA) , que intenta convertir variables cualitativas , como la percepción del dolor por el propio paciente, en variables cuantitativas que puedan , según su gradación , darnos idea de la intensidad del dolor y , por tanto de la analgesia necesaria. La implantación del EVA EN EL POSTOPERATORIO como uno más de los parámetros que hay que controlar periódicamente es la mejor manera de asegurar que el paciente sea escuchado en todo momento en lo que al dolor agudo postoperatorio se refiere, aunque su implantacion es todavia minoritaria.[1]
No obstante , la escala verbal (ausencia/ leve / moderado / severo ) puede ser una alterantiva más válida porque es más fácil de usar y porque proporciona la ventaja de reflejar la naturaleza multidimensional del dolor.Hay evidencia que la escala visual y verbal se correlacionan moderadamente.[2]
Es útil remarcar que también se ha propugnado el uso de escalas de alivio del dolor , ya que presentan la ventaja de que el punto de partida en el alivio del dolor es el mismo en todos los pacientes ( 0) . Por tanto, son escalas más útiles para comparar . Sin embargo, presentan el defecto de que el paciente ha de recordar correctamente la situación del dolor antes de iniciar el tratamiento. Estas escalas de alivio del dolor pueden ser numéricas ( 0 al 10 ) o categóricas.
En la actualidad:

  1. The VRS (Verbal rating scale ) and NRS (Numerical rating scale ) are the most frequently used assessment tools in the clinical setting while the VAS scale (Visual analogue scale ) is primarily used as a research tool. (Figura 1)
  2. Se buscan métodos más adecuados en la valoración del dolor, ya que la subjetividad a la que está sujeta puede dificultar una aproximación terapéutica adecuada.Ejm:Quantitative sensory testing (QST)( ver artíc\VALORAC HIPERAL EN DA POSTIQ 2007.pdf
  3. En caso de bloqueos nerviosos hay que tener métodos eficaces para valorar eficacia bloqueos nerviosos ( ver valorac bloqu nerv rev 2000.pdf )

PARAMETROS EMPLEADOS EN LA VALORACION

PARAMETROS CLINICOS

Metodos de autoevaluacion

Los métodos de autovaloración o métodos subjetivos son los más indicados ya que el paciente informa de su propia experiencia ante el dolor . El dolor agudo está más influído por el componente sensitivo-descriminativo que por los factores afectivos y emocionales. Los principales incovenientes de los metodos de autoavaluacion son los derivados de las limitaciones cognoscitivo-lingúisticas, que hacen que no sean aplicales en niños menores de tres años y en pacientes sin capacidad de cominucacion (demencias, ACV, coma, etc.)Los niños de más de 3 años pueden reportar el nivel de su dolor si utilizamos las herramientas adecuadas a su desarrollo y pericia lingüística. Los niños de 7 a 9 años utilizan adecuadamente las escalas analógicas visuales.
Dentro de estos metodos podemos incluir la valoracion mediante ESCALAS y mediante CUESTIONARIOS.

EVALUACION MEDIANTE ESCALAS
Muchos clinicos e investigadores recomiendan el uso de escacalas visuales analogicas (VAS) para valorar la intensidad del dolor.
La escala más conocida y aceptada es LA ESCALA VISUAL ANALOGICA (EVA) , que intenta convertir variables cualitativas , como la percepción del dolor por el propio paciente, en variables cuantitativas que puedan , según su gradación , darnos idea de la intensidad del dolor y , por tanto de la analgesia necesaria.
INCONVENIENTES:

  1. Varios estudios afirman que determinados pacientes, especialmente los mas mayores, presentan dificultades para entender el uso apropiado de este tipo de escalas. [3],[4], [5]
  2. Ademas de la dificultad en el uso para algunos pacientes de las VAS, resulta engorroso para la parctica clinica el requerimeinto de de alguien mida las pequeñas difercias con una regla. Exiten otros dispositivos disponibles para realizar estas mediadas, sin embargo no parecen sufiencientes en el caso de las VAS. En cambio las escalas nuemricas resultan mas sencillas de cumplimentar y puntuar, por ello han demostardo tener mayor consistencia a lo largo del tiempo.

ESCALAS MAS UTILIZADAS:

ESCALAS GRAFICAS
Dibujos faciales

Representan un cierto número de caras, entre 6 y 9 [6], de niños con distintas expresiones de agrado o dolor. Se explica al niño el procedimiento, con un lenguaje apropiado para su edad , invitándole a que elija la cara más adecuada deacuerdo con su estado . Cada cara representa una puntuación que por lo general suele ser de cero a diez.

Score "OUCHER"

Como el anterior pero con fotografías. Se puntúa de cero a cien.[7]

Escala de color (ACCS, Analogue chromatic Continous Scale)

Representa un color blanco que progresivamente vira hacia el rojo intenso. Se explica al niño que el blanco significa ausencia de dolor y el rojo el máximo dolor que él pueda imaginar, invitándole a señalar en la escala cuanto dolor tiene. Se puntúa de cero a diez.[8]

ESCALAS NUMERICAS (Termometros del dolor)

En una escala de cero a diez , se explica que el cero es la ausencia de dolor , y el diez el máximo dolor imaginable , invitándole a puntuar su dolor.

Figura1.jpg

Escala analogica visual (EVA) o Visual Analog Scale (VAS)

Son los instrumentos unidimensionales más empleados para determinar la intensidad del dolor
Un extremo representa la ausencia de dolor y el otro el dolor máximo . Ambos están unidos por una línea horizontal . Se explica el procedimiento y se invita al paciente a señalar en la escala cuanto dolor tiene

Hay diferenetes formas de presentación de la escala. La Típica y más recomendada es en la que se presenta con la forma de regla horizontal con una cara para el paciente y otra para el evaluador. Sobre la cara del paciente, una línea continua no graduada de diez cm ; sobre la cara que se presenta al evaluador , la línea está graduada permitiendo cuantificar la medida de cero a cien milimetros.Otras formas de presentarse son la vertical o en semicírculo,con o sin divisiones.
Respecto a las ventajas de su uso, se encuentran:excelentes propiedades psicométricas , la facilidad de administración , el mínimo coste asociado a su uso , la posibilidad de utilización transcultural y el tratamiento estadístico que permite. Ademas, el EVA ofrece un numero infinto de grados de dolor, lo que permite identificar cambios muy pequeños en la intensidad. Esto supone una gran ventaja para la investigacion, sin embargo no es esencial en la practica clinica. De hecho, medidas repetidas permiten establecer parámetros aplicables a estudios sobre dolor:1) Diferencias de Intensidad de Dolor (Pain Intensity Difference , PID ),2) Suma de Diferencias de Intensidad de Dolor ( Sum of Pain Intensity Differences , SPID)a lo largo del tiempo En cuanto a los incovenientes se encuentra que es mas difil de comprender,5- 10 % de la población tiene dificultad en emplearlas para describir su dolor.

ESCALA VERBAL

Simplemente se pide al paciente que defina a su modo cuanto dolor tiene ( nada , un poco , bastante , mucho o demasiado ) . Nosotros extrapolaremos la respuesta a los siguientes términos , a los que dándole un valor nimérico podemos permitirnos el intercambio con otras escalas : Ausencia de dolor = 0 ; Dolor leve = 1-2 ; Dolor moderado = 3-5 ; Dolor severo = 6-8 ; Dolor insoportable = 9-10.
ECALUACION MEDIANTE CUESTIONARIOS
En España se ha utilizado el cuestionario de Mc Hill modificado para la evaluación del dolor postoperatorio.Es importante señalar que existen estudios que demuestran que no existe correlación entre la satisfacción del paciente y la eficacia en el manejo del dolor , en gran parte por las expectativas previas de los pacientes sobre el dolor [9]


Parametros conductuales y fisiologicos


Se trata de metodos objetios, se emplean en niños menores de tres años ( edad en la que el nivel de comprensión no permite la obtención de autoinformes ) . Por encima de tres años sólo debe de emplearse cuando el estado del niño no permita la autoevaluación ( alteraciones del nivel de conciencia , sedación farmacológica con o sin relajación )

Respecto a los inconvenientes de estos metodos podemos hablar de:

  1. Interferencia que presentan con otras formas de distrés : a ) alteraciones conductuales provocadas por sufrimiento no generado por dolor físico ( hambre, sed ansiedad) que coexisten con el dolor.; b ) “ molestias “ o “incomodidad “ debidas a causas variadas ( inmovilización con ataduras o férulas , posturas inadecuadas , incómodas o forzadas y necesidad de cambio de pañal ); c ) otras causas de dolor , no relacionadas con el proceso doloroso concreto susceptible de valoración y tratamiento , y que son fácilmente corregibles sin necesidad de pautar un analgésico ( globo vesical, sondajes , flebitis, extravasación de vías )
  2. Puede ser que los niños no exhiban el distrés en proporción directa a la intensidad del dolor
  3. Tienden a infravalorar el dolor y sobrevalorar el efecto terapéutico.


Los metodos que se emplean se basn en el analisis de dos tipos de parametros: PARAMETROS CONDUCTUALES y PARAMETROS FISIOLOGICOS

PARAMETROS CONDUCTUALES


Estos parámetros analizan el comportamiento de los niños ante las situaciones de dolor, requieren una observacion cuidadosa y repetida. SE utilizan en general un onjunto de items conductuales:

  1. La expresión facial y el llanto: [10] [11] en la expreseion facial se interpreta el arqueamiento de cejas , fruncimiento de los labios y surco nasolabial , apertura de la boca ( alargada horizontalmente o verticalmente ) , lengua en tensión y el fruncimiento o cierre de los párpados; respecto al llanto, se valora la ausencia o presencia del mismo, su intensidad y si desaparece o no con caricias o palabras suaves.
  2. Las variaciones en la vocalizacion
  3. Los movimientos corporales: ausencia o no de movimientos anormales y su intensidad ( desde simple inquietud hasta movimientos más o menos intensos o incontrolados con peligro de autolesión ), postura normal o de confort , postura de defensa antiálgica o de extrema quietud. Es importante tambien valorar la respuesta con o sin movilización.
  4. Otros parámetros son la actitud, si yace dormido o despierto , si está calmdo, jugando, agitado o inquieto; la conducta social ( especialmente en dolor crónico ) como disminución del juego , atención , irritabilidad y períodos de sueño.


PARAMETROS FISIOLOGICOS


-En el paciente anestesiado o fuertemente sedado la efectividad de la analgesia es fácilmente objetivable mediante las variaciones en los parámetros fisiológicos de frecuencia cardíaca, tensión arterial , frecuencia respiratoria , o diámetro pupilar en respuesta al estímulo doloroso. En el caso de la anestesia locorregional también se han propugnado otros métodos de constatación de la extensión del bloqueo mediante la disminución de las resistencias vasculares cutáneas asociadas al bloqueo simpático. Estos parametros clinicos relacionados con la actividad simpactica, se ven alterados en el caso del DA postIQ por muchos otros factores que modifican dicha respuesta vegetativa , como pueden ser la hipovolemia , hipotermia , hipercapnia o hipoxia , y por tanto su fiabilidad es escasa
-Estas escales se emplean en un intento de objetivar en lo posible una sensación tan subjetiva como el dolor. El dolor activa el sistema nervioso autónomo, generalmente el simpático (reflejos somatosimpáticos) tras la activación de las fibras mielinícas ( Ad ó grupo III ) y fibras amielínicas ( C ó grupo IV ) produciendo taquicardia, polipnea, hipertensión arterial y endocraneal , midriasis y sudoración . No obstante , en algunos pacientes la respuesta puede ser vagal con bradicardia e hipotensión. Hay que tener precaución a la hora de valorar estos parámetros , ya que pueden ser expresión de un estado de estrés no relacionado con dolor ( infección , hipoxemia , hipercapnia , trastornos hemodinámicos y ansiedad )Por ello, las alteraciones fisiológicas son de menor fiabilidad que las conductuales . Para obtener una mayor fiabilidad, es aconsejable valorar simultáneamente ambos parámetros, los conductuales y los fisiologicos. Estos parámetros son los únicos valorables ( junto con los del laboratorio ) en el recién nacido [12] [13] y en pacientes con disminución del nivel de conciencia o sometido a relajación muscular .

EJEMPLOS DE ESCALAS UTILIZADAS

  • El CHEOPS (Children´s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale):[14] Considera 6 parámetros condustuales que son: gritos, expresión facial , expresión verbal , posición de las piernas, posición de la espalda, protección de la zona intervenida ) . Tiene sensibilidad para apreciar diferencias entre dolores de intensidad elevada, pero no para discriminar entre los que aparecen en los días sucesivos a la intervención .
  • ESCALA DE HANNALLAH: [15] cuando la puntuación total del dolor excede de 7 puntos durante un período de 5 minutos es necesario aumentar la analgesia.


Escala de Hannallah.jpeg

  • ESCALA DE BARRIER: [16] evalúa 10 variables del comportamiento del niño y les va asignado valores de 0,1,2
  • ESCALA DE BROADMAN: en una puntuacion de 0-12, si ésta es mayor o igual a 4 en dos ocasiones consecutivas, con un intervalo de diez minutos, administrar analgesia.

PARAMETROS DE LABORATORIO


Aunque no específicamente , el dolor causado por la cirugía, tanto en el niño como en el adulto, se acompaña de:

  1. Una respuesta sistémica con fiebre , hiperleucocitosis , hipercatabolismo , inmunosupresión y aumento de las proteínas de la fase aguda de la inflamación .
  2. Activacion del eje hipotalamo-hipofisario: esto da lugar a una serie de cambios endocrino-metabolicos como el aumento de catecolaminas, glucagon, Gh, cortisol, aldosterona, ADH y otros corticoesteriodes; y dismuncion de la insulina. Esto proboca por un lado Incremento de los procesos metabolicos (hiperglucemia, aumento de la produccion de aminoacidos, nitrogeno y aminas) y por otro presencia de acidosis lactica.
  3. Aumento de la produccion de opiodes endogenos (βendorfina, βlipotrofinas, etc.)

Existen varios estudios que valoran estos parametros en sangre, orina, saliva y ph gastrico.
En sangre [17] podemos usar la fotometria para glucosa, analizador sangre-gas para acido lactico, mediante RIA podemos medir:
-PROLACTINA: hombres : 2,9 - 17,1 ng / ml ; mujeres : 3,2 - 25,3 ng / ml ; sensibilidad : 0,1 ng / ml.
-INSULINA: rango normal 2,1 - 30,8 UI / ml ; sensibilidad 1,2 UI / ml
-CORTISOL: 3- 18 mg / dl antes del mediodía ; 3 - 18 mg / dl posterior al mediodía ; sensibilidad : 0,3 mg / dl. Cuando no hay bloqueo del SNC hay aumento de la concentración del cortisol plasmático. Kehlet [18] demostró que únicamente un bloqueo epidural extenso desde T4 a S5 previene la respuesta al cortisol plasmático en cirugia abdominal baja.
-ALDOSTERONA: rango normal 0, 015 - 0,111 ng / ml . Sensibilidad de 0,001 ng / ml.
- Otros: ACTH, ADH, etc.
Mediante RLISA podemos medir los niveles de Interleucina -6 (rango normal : 6,0 - 200 pg / ml . Sensibilidad : 2 pg / ml)

En orina es valorable la concentracion de cotisol y catecolaminas. Aunque se ha observado que, cuando la analgesia epidural se administra tras el acto nóxico en la cirugia abdominal no se encuentra ningún efecto metabólico sobre la reacción metabólica en los primeros 4 días postoperatorios , a pesar que la eficacia sea netamente superior a la ofrecida en el grupo que recibe morfina sistémica en el período postoperatorio [19]. Tambien podemos medir la proporción molar 3-metilhistidina/creatinina y la excreción de la urea y creatinina como indicadores del estado catabólico del paciente.
En saliva es valorabel tambien el cortisol.
Respecto al PH gastrico [20], es un parametro que permite valorar si la perfusion tisular es adecuadad o no, ya que indirectamente refleja la oxigencion que llega al territorio esplacnico. Este area es particularmente vulnerable en situaciones de estres, como en el dolor, pudiendo sufrir una disminucion del flijo asnguineo e incluso isquemia. [21]. El PH es calculado tras un período de equilibrio de 45 minutos, un Ph de 7,32 está dentro del límite bajo de la normalidad.

Respecto a los incoveninetes de la valoracion de parametros neuroquimicos y hormonales podemos hablar de:

  1. Interferencia que presentan con otras formas de distrés ( hambre, sed ansiedad ), que coexisten con el dolor .
  2. Suministran información diferida y no en tiempo real. Por ello, su estudio como parámetro indicativo de dolor no es útil.
  3. Existen DUDAS DE QUE LAS CATECOLAMINAS SIRVAN PARA VALORAR LA RESPUESTA SOMATOSIMPÁTICA. La respuesta simpática frente a un estímulo nóxico no es necesariamente uniforme en todos los tejidos. El estímulo producido incrementa el tráfico neuronal simpático hacia músculo y piel (lo que habitualmente se traduce en un aumento de la concentración de noradrenalina circulante) pero no nececesariamente se asocia con un aumento de la FC y la TAM [22] [23] [24]. En otras palabras, los valores obtenidos de las catecolaminas plasmáticas no se correlacionan con la FC o TAM. Esto proporciona la base de que se prefieran como marcadores de respuesta adrenérgica PARÁMETROS HEMODINÁMICOS (por ejemplo: FC , TAM ) por asociarse más frecuentemente a efectos adversos como isquemia miocárdica [25]




BIBLIOGRAFÍA

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