Introducción
Los pacientes que toman fármacos antagonistas de la vitamina K pueden presentar valor del INR FUERA del rango recomendado o inesperado sin ningún síntoma. En estos casos :
1.-Es necesario identificar posibles causas que justifiquen la variación (no haber tomado la dosis, dosis incorrecta, cambios dieta, fármacos, ingesta aguda de alcohol, enfermedades intercurrentes). Si no existen causas, se comprobará la técnica realizada si se sospecha que puede ser la causa del resultado inesperado
también con cambios en la dieta, introducción de nuevos fármacos o productos de herbolario, infecciones, enfermedades intercurrentes o consumo excesivo o variable de alcohol.
2.- Puede ser necesario solicitar analítica con hemograma y estudio de coagulación básico, y bioquímica que incluya creatinina para valorar función renal.
3.- Hay que ajustar las dosis y pautas de los antagonistas de la vitamina K . En este caso, debido a que los cambios en la dosificación no se comenzarán a reflejar en el INR hasta al menos 36 horas después de producirse, los ajustes que realicemos en los pacientes que están fuera del rango terapéutico deben basarse en la dosis total semanal, y no volver a realizar un control analítico hasta al menos 4 o 5 días después del cambio.
- Siempre que cambiemos una dosis tiene que ser basándose en un control analítico reciente (preferible en el mismo día). No es suficiente con la valoración clínica
- El control analítico debe realizarse antes de la toma del día para poder ajustarla si es necesario.
- Recordar : La relación entre la dosis de anticoagulantes orales y el INR no es lineal, de forma que pequeñas variaciones en la dosis total semanal pueden modificar el INR.
A continuación se detalla la actitud ante un paciente fuera de rango terapéutico de fármacos antagonistas de la vitamina K
Contenido del artículo
Ajuste de dosis
- Generalidades : El cambio en la dosis total semanal (DTS) dependerá de dos cuestiones:
1.-De la causa de la alteración del INR
- Si se encuentra una causa permanente (un fármaco crónico nuevo, cambios en el tipo de dieta a largo plazo, aparición de una enfermedad crónica) se modifica la DTS según se explica más adelante.
- Si la causa constituye un hecho aislado (procesos agudos, fármacos de corta utilización en el tiempo, olvidos o duplicidades) es preferible no modificar la DTS y adelantar la próxima revisión
2.-De la desviación del objetivo de INR
- Si se trata de un paciente previamente estable (5-6 últimos controles en rango) que presenta una única desviación de +/- 0.5 sobre o bajo el rango de INR objetivo: se recomienda no cambiar la DTS y adelantar el próximo control en 1-2 semanas 1(,2 (recomendación 2C).
- Si la desviación respecto al rango deseado es mayor de 0.5, tanto superior como inferior, o se trata de pacientes inestables, se modificará la DTS según se especifica más adelante
-
INR por debajo de rango terapéutico
- Una vez descartadas las causas puntuales o las leves desviaciones en pacientesestables, se procede según la siguiente tabla en función del rango objetivo de INR (2- 3 ó 2.5-3.5)
Tabla 1. Actitud ante un paciente por debajo de rango terapéutico. Dosificación válida para pacientes tratados con Acenocumarol y Warfarina
*En función de la DTS inicial. 20% si la DTS inicial es pequeña y 10% si la DTS inicial es alta.
**En pacientes con INR estables de forma habitual que presentan un valor subterapéutico aislado no se recomienda el uso de Heparinas de bajo peso molecular (Grado recomendación 2C) 3
** Se sugiere utilizar Heparinas de bajo peso molecular ante INR < 1.5 en pacientes portadores de prótesis metálicas, durante el primer mes de tratamiento anticoagulante tras un tromboembolismo pulmonar-TEP reciente 4 o ante episodios tromboembólicos a pesar de TAO en rango.
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INR por encima de rango terapéutico
- Una vez descartadas las causas puntuales o las leves desviaciones en pacientes estables, se procede según la siguiente tabla:
Tabla 2. Actitud ante un paciente por encima de rango terapéutico sin evidencia de sangrado. Dosificación válida para pacientes tratados con Acenocumarol y Warfarina
*Riesgo hemorrágico elevado más de 3 - 4 puntos en la escala HAS-BLED
Recordar : El riesgo de hemorragias se incrementa sustancialmente con valores de INR mayores de 5. Este riesgo se magnifica si existen uno o más factores de riesgo hemorrágicos. Por ello es necesario evaluar el riesgo hemorrágico ante una situación de INR elevado, para lo que se recomienda utilizar la escala HAS-BLED para calcular el riesgo de sangrado . Una puntuación igual o superior a 3 indica un riesgo hemorrágico aumentado: sangrado intracraneal, hemorragia que requiere hospitalización, transfusión o caída de la hemoglobina superior a dos puntos
---> En la toma de decisiones de indicar un ANTICOAGULANTE con los pacientes cardiópatas se utiliza el HAS-BLED score que evalúa el riesgo de sangrado:
- H- Hipertensión: 1 punto si no controlada, con TAs ? 160.
- A- Alteración de función real (1 punto) o hepática (1 punto) o ambas (2 puntos).
- S- Antecedentes de accidente cerebrovascular (1 punto) sobre todo lacunar
- B- Antecedentes de hemorragia, anemia o tener predisposición al sangrado (1 punto).
- L- INR lábil, inestable o alto, o con menos de 60% del tiempo en el rango terapéutico (1 punto).
- E- Edad ? 65 años (1 punto).
- D- Drogas y/o alcohol: antiplaquetarios (1 punto), consumo de 8 o más bebidas alcohólicas por semana (1 punto) o 2 puntos para ambos
Puntuación máxima = 9
Una puntuación de 3 o más indica un mayor riesgo de sangrado en el año siguiente a la anticoagulación, por lo que podría estar indicado aumentar los controles o incluso disminuir las dosis de los anticoagulantes.
No obstante saber : La utilización de esta escala tiene diversas limitaciones. Por una parte, es difícil diferenciar el riesgo embólico del hemorrágico, ya que varios de los factores de riesgo hemorrágico lo son también de riesgo embólico. Por otra parte, de la evaluación del riesgo hemorrágico por la escala HAS-BLED no se derivan recomendaciones terapéuticas más allá de recomendar un seguimiento más estrecho en pacientes con alto riesgo hemorrágico.
--->IMPORTANTE : tenemos que tener en cuenta que la vitamina K puede dar lugar a una resistencia prolongada a los Fármacos antagonistas de la vitamina K(sobre todo con dosis iguales o superiores a 5 mg) y, como consecuencia de ello, a un riesgo incrementado de tromboembolismo. Asimismo, , los pacientes que reciben vitamina K son más difíciles de anticoagular posteriormente. Ello implica que ante un resultado de INR por encima del deseado se deben sopesar los beneficios de revertir la anticoagulación con vitamina K y reducir el riesgo de sangrado, frente a las consecuencias de incrementar el riesgo de trombosis
1C). El efecto de la vitamina K oral es apreciable a las 24 horas de su administración, y las omisiones de la toma del ACO se reflejan pasadas 36 horas. Se desaconseja la utilización de vitamina K por vías subcutánea e intramuscular
-
INR Inesperado
- Ante un INR inesperado en un paciente previamente estable en el que no se encuentran causas que puedan explicar el resultado obtenido,debemos considerar : 1) Que el INR obtenido sea efectivamente la medida real. 2) · Defectos en la técnica de obtención de la gota de sangre capilar o en el depósito de la gota en la tira reactiva; 3) Causas relacionadas con el paciente ( Cambios en la ingesta de vitamina k,Consumo excesivo o variable de alcohol, Enfermedades agudas o crónicas descompensadas, Duplicidades u olvidos en la toma, Consumo concomitante de nuevos fármacos; 4) Alteración de la capilaridad del plasma del paciente, que interfiere con el ascenso de la gota a través de la tira reactiva y afecta a la precisión de la medida. Esta cualidad puede ser secundaria a estados clínicos en los que se eleva o disminuye el hematocrito o la velocidad de sedimentación
- El procedimiento de actuación es el siguiente :
1.-SI EXISTEN FACTORES RECONOCIBLES: ajustar dosis + consejos para el paciente. No es necesario repetir la determinación
2. NO EXISTEN: revisar la realización de la técnica. Si el profesional considera que la técnica ha sido correcta, no es
necesario repetir la determinación. Ajustar dosis.· Si existen dudas en alguno de los pasos de la técnica, se debe repetir la
determinación. Tomar como valor definitivo el de la medición con técnica correcta y ajustar dosis
Monitorización
- Rango INR +/- 0.5: control en 1-2 semanas
- Rango INR +/- 0.6: control en 5-7 días
Consecuencias del ajuste de la dosis total semanal (DTS):
- Respecto al ajuste de dosis ante INR fuera de rango, se tendrá en cuenta que se espera que un 15% de ajuste en la DTS resulte en aproximadamente 1.0 unidad de cambio en el INR al cabo de 5-7 días. Y cambios del 10% de la DTS resulten en modificaciones de aproximadamente 0.7-0.8 unidades.
Referencias bibliográficas del artículo
- Evidence-based management of anticoagulant therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. , por Holbrook A, Schulman S, Witt DM, Vandvik PO, Fish J, Kovacs MJ, et al. en Chest. Vol. Feb;141(2 Suppl) , en las páginas e152S – e184S. , año 2012
- Guidelines and Protocols Advisory Committee. Warfarin Therapy – Management. , por British Columbia Medical Association BCGuidelines; , año 2015
- Antithrombotic and thrombolytic therapy for valvular disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. , por Whitlock RP, Sun JC, Fremes SE, Rubens FD, Teoh KH. en Chest. Vol. Feb;141(2 Suppl) , en las páginas e576S-e600S. , año 2012
- Guidelines on oral anticoagulation with warfarin - fourth edition , por Keeling D1, Baglin T, Tait C, Watson H, Perry D, Baglin C, Kitchen S, Makris M; British Committee for Standards in Haematology. en Br J Haematol. Vol. Aug;154(3) , en las páginas 311-24 , año 2011
Última actualización el 18/05/2020
