Alcohol etílico o etanol

• El etanol, también llamado alcohol etílico, es un compuesto químico orgánico alifático con un grupo funcional hidroxilo, formando parte de la familia de los alcoholes, de fórmula empírica C2H6O.   
• Se obtiene a través de la fermentación anaerobia de los hidratos de carbono. El alcohol etílico es el constituyente fundamental de las bebidas alcohólicas que se clasifican en fermentadas con un contenido alcohólico entre el 4 y el 20 por ciento v/v como el vino, la sidra y la cerveza y destiladas con un contenido alcohólico más elevado (43% v/v o más) como el ron, coñac, etc
• Es un alcohol que en condiciones normales de presión y temperatura se presenta como un líquido incoloro, con un olor etéreo muy penetrante, similar al ácido acético (aunque no es desagradable) y es muy inflamable. Tiene una temperatura de ebullición de 78.4 °C. Miscible en agua en cualquier proporción, la concentración de 96 % en peso forma una mezcla azeotrópica.
• En el  tratamiento del dolor se considera  como uno de los fármacos analgésicos de acción irreversible  o sustancias neurolíticas 
• Esta  sustancia  se caraceriza por  : 
  • Ser hiperbárica respecto al líquido cefalorraquídeo;
  • Su capacidad de destruir el tejido nervioso cuando son aplicadas en su vecindad .

• Alcohol absoluto para inyección. Fórmula magistral alcohol absoluto (etanol 100%), que contiene 0,79 g de etanol/ml. No contiene excipientes.
• No existen preparados comerciales. Se prepara en fórmula magistral.

• Su fórmula química semidesarrollada es CH3-CH2-OH, y peso molecular de 46.08.

• Características : 
  • El etanol es un líquido inflamable y debe mantenerse a temperatura ambiente y lejos de cualquier fuente de calor
  • Es un alcohol que en condiciones normales de presión y temperatura se presenta como un líquido incoloro, con un olor etéreo muy penetrante, similar al ácido acético (aunque no es desagradable) y es muy inflamable.
  • Tiene una temperatura de ebullición de 78.4 °C.
  • Miscible en agua en cualquier proporción, la concentración de 96 % en peso forma una mezcla azeotrópica.

• Por vías  sistémicas 
  • Después de consumir el alcohol la absorción tiene lugar sobre todo en el intestino delgado, pero el vaciamiento del estómago y el ritmo de absorción intestinal dependen de varios factores. El ritmo de absorción se acelera proporcionalmente al aumento de la concentración alcohol ingerido, hasta un máximo del 40%, a partir del cual aparece un retardo en el vaciamiento gástrico con la consecuente lentificación de la absorción, efecto que también aparece en la ingestión de alcohol acompañado de alimentos
  • Una vez absorbido se distribuye por todo el organismo siendo máxima la concentración en tejidos ricos en lípidos, sufre un metabolismo hepático y solo el 2% es eliminado sin biotransformarse por la orina y por los pulmones. La excreción pulmonar del etanol como mecanismo de eliminación tiene escaso interés. Pero desde el punto de vista analítico y judicial es de gran importancia, pues los métodos de análisis incruento se basan en la determinación del etanol presente en el aire espirado. Se ha calculado que el etanol presente en 2000 ml de aire espirado equivale al que hay en 1 ml de sangre arterial.
  • El etanol se metaboliza por oxidación no microsómica en el citosol y por vía microsómica. La enzima alcohol deshidrogenasa transforma el etanol en acetaldehído y es inhibida por el 4-metilpirazol o fomepizol. La enzima acetaldehído deshidrogenasa transforma el acetaldehído en ácido acético que en forma de acetil CoA entra en  el ciclo de Krebs, sirve para la formación de cuerpos cetónicos , síntesis de colesterol y derivados (hormonas corticosuprarrenales y sexuales, vitamina D, ácidos biliares), síntesis de ácidos grasos y reacciones de conjugación de fármacos (N-acetilación de sulfonamidas, isoniacida, ácido p-aminosalicílico, etc). La acetaldehído deshidrogenasa es inhibida por el disulfiram, el dietilditiocarbamato, la carbimida cálcica citratada, el metronidazol, los nitrofuranos, las sulfonilureas y algunas cefaloesporinas. La cinética de desaparición plasmática del etanol es de orden cero y es de 8 a 12 ml por hora. 
  • Las concentraciones sanguíneas de alcohol logradas en situaciones usuales de la vida social, oscilan entre 50 y 75 mg por 100 ml de sangre. Con esta concentración el estado subjetivo suele ser de tranquilidad agradable y un ligero grado de sedación. Suelen aparecer signos de borrachera por concentraciones de 100 a 200 mg por 100 ml y se observan intoxicaciones intensas con niveles superiores a 200 mg por 100 ml.; con concentraciones de 400 mg por 100 mililitros se produce estupor, coma o ambos; y las concentraciones superiores a 500 mg por 100 ml. de sangre suelen causar la muerte. 

• Por vía intradural :
  • Dado que  hipobárico (0,806 )  respecto al  líquido cefalorraquídeo ( 1,007 )  cuando se inyecta puede ascender y difundir rápidamente a partir del lugar de inyección.   POr ello  ,  tras la inyección lenta, las mayores concentraciones de alcohol se encuentran en la parte más elevada del espacio subaracnoideo.
  • El alcohol etílico se absorbe rápidamente del líquido cefalorraquídeo (LCR), de modo que solo el 10 % de la dosis inicial permanece en el LCR después de 10 minutos y solo el 4 % después de 30 minutos.5  
  • La rápida propagación desde el lugar de la inyección significa que se requieren mayores volúmenes que para el fenol, lo que a su vez puede provocar daños en los tejidos locales. 6 
  •  
• En el caso de los bloqueos del plexo celíaco,
  • el alcohol se absorbe rápidamente en el torrente sanguíneo. Se ha demostrado que los niveles de etanol sérico de hasta 54 mg/dL pueden ocurrir después de un bloqueo del plexo celíaco, lo que puede ser lo suficientemente alto en algunas personas como para provocar efectos psicomotores7.  Sin embargo, después de la administración intratecal de alcohol, es poco probable que haya una captación vascular significativa.

A NIVEL SISTÉMICO 

• El etanol es un fármaco depresor no selectivo del Sistema Nervioso Central, prácticamente se comporta como un anestésico general inhalatorio, produce el fenómeno de la parálisis descendente de acuerdo con la ley de Hughlings-Jackson, como es una sustancia mucho más hidrosoluble que los anestésicos inhalatorios, el periodo de inducción de la narcosis se prolonga mucho y el periodo quirúrgico propiamente dicho prácticamente coincide con la fase de parálisis respiratoria, por ello el etanol no se ha utilizado como fármaco anestésico
• El etanol es el fármaco estabilizador de membrana, disolviéndose en un componente lipoideo, inhibe el transporte activo de sodio, potasio, aminoácidos, catecolaminas, etc.; además disminuye la actividad ATP-asa de membrana sodio-potasio dependiente, disminuye la utilización de ATP y el consumo de oxígeno. Al igual que otros depresores no selectivos del Sistema Nervioso Central como barbitúricos y la fenitoína, el etanol potencia los efectos inhibitorios del ácido gamma aminobutírico (GABA) en el Sistema Nervioso Central e inhibe al receptor NMDA de aspartatoglutamato y reduce por lo tanto la actividad glutamatérgica, las interacciones con otros neurotransmisores como serotonina, catecolaminas y péptidos están menos estudiadas.

A  NIVEL LOCAL 

• Precipita  las proteínas de la membrana celular y, al extraer los lípidos de la misma, produce destrucción no selectiva del tejido neural por desmielinización y degeneración walleriana y, separando solamente la membrana basal, destruye el epineuro, el endoneuro y el perineuro.8, 9

• La vía de degeneración no es selectiva y se puede observar en los nervios periféricos y las raíces de los nervios espinales después de la inyección intratecal. Se pueden ver áreas de desmielinización en las columnas posteriores, el tracto de Lissauer y la raíz dorsal, seguidas de degeneración walleriana en el asta dorsal. 10 La inyección intratecal de alcohol provoca una absorción rápida del alcohol y lesiones variables en la superficie de la médula espinal.

• Las nuevas células de Schwann pueden proliferar en el esqueleto del nuevo crecimiento nervioso, y la regeneración de axones puede ocurrir en los cuerpos celulares cuando estos han sido destruidos
• . Los estudios histológicos muestran que el daño neural es dependiente de la concentración del alcohol. Las lesiones más duraderas son vistas con alcohol por lo menos al 40%. 11

• Cuando  se  administra  por  por  vías perineurales   el  efecto   buscado   es local   por lo  que  el  lugar de acción  dependerá del lugar donde  vaya  a administrar  

• Tiene  un efecto analgésico  menos  rápido  pero de mayor duración que el Fenol  .   

-> Se ha   descrito  al  fenol como más potente que el alcohol, afirmando que el 5 % de fenol es equivalente al 40 % de alcohol en potencia neurolítica1. Sin embargo, la mayoría de los proveedores están de acuerdo en que el fenol produce un bloqueo neurolítico menos intenso y de menor duración con más efectos secundarios sistémicos en comparación con el alcohol, aunque algunos estudios no informan ninguna diferencia. Por ejemplo, en un estudio piloto controlado aleatorizado en 20 pacientes con accidente cerebrovascular hemipléjico, se observó que tanto el fenol como el alcohol son igualmente efectivos para reducir la espasticidad, aunque el uso de alcohol al 50 % en el tratamiento de la espasticidad del flexor plantar del tobillo parece ser un modalidad de mayor duración.2 Además, un ensayo no aleatorizado de 57 pacientes con cáncer realizado por Shah et al. mostró una mayor incidencia de efectos secundarios sistémicos con fenol en comparación con el alcohol, incluidas náuseas, hipotensión y bradicardia.

• El etanol produce un fenómeno de inhibición de inhibiciones con euforia, elevación del tono vital, mejoría superficial de la asociación de ideas, disminución del autocontrol y de la autocrítica, reducción de la visión, incoordinación muscular y alteraciones de los reflejos, disminución de la sensación de fatiga, disminución del umbral convulsivo. Potenciación de fármacos depresores centrales, cierto efecto hipnótico y analgésico, dosis más altas producen depresión del Sistema Nervioso Central que pueden llegar al coma y depresión respiratoria
• En cuanto al aparato cardiovascular, el etanol es un fármaco vasodilatador por favorecer la liberación de histamina, aunque este efecto ocurre con dosis altas y por vía parenteral. La disminución del dolor anginoso se debe más a su efecto euforizante y analgésico que a su efecto vasodilatador coronario, a dosis altas es un depresor cardíaco. El etanol produce vasodilatación cutánea, lo que puede favorecer la termólisis y la disminución de la temperatura corporal, a dosis bajas o moderadas el alcohol etílico es antiagregante plaquetario, reduce la concentración plasmática de lipoproteínas de baja densidad (LDL) e incrementa la concentración plasmática de lipoproteínas de densidad elevada (HDL), es pues antiaterogénico, a concentraciones superiores, sin embargo, es aterogénico y empeora la hipertensión arterial actuando sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona. 
• El etanol estimula la secreción clorhidropéptica, aunque a concentraciones elevadas durante mucho tiempo produce atrofia de las células secretoras. En el hígado el etanol incrementa la relación NADH/NAD inhibiendo la gluconeogénesis con hipoglucemia y esteatosis. 
• El etanol inhibe la liberación de hormona antidiurética (ADH) y de oxitocina actuando sobre el hipotálamo, el alcohol etílico incrementa la liberación de beta endorfina actuando sobre la hipófisis anterior y a dosis elevadas aumenta la secreción de catecolaminas y de hormonas de la corteza suprarrenal. 
• El etanol posee importantes efectos locales: es antiséptico en especial la concentración del 70 por ciento v/v, refrigerante, rubefaciente, astringente, expectorante, y anestésico local irreversible o neurolítico.  
• El etanol tiene un  efecto  neurolítico dosisdependiente :
  • La inyección directa de alcohol en concentración y volumen determinados provoca bloqueo de la conducción nerviosa, puede provocar anestesia o hipoestesia y parálisis o paresias si afecta a nervios motores

Generalidades 

• Las  sustancias neurolíticas   se administran por una  vía perineural    dependiendo de la zona  dolorosa  a aliviar ( ver más  en vías de administración  de las sustancias neurolíticas    ) 
• Previa a  su  administración  esencial  haber  firmado  un  consentimiento informado
• Por lo general, se requiere una sedación mínima o nula, ya que la inyección de fenol es indolora debido a sus propiedades anestésicas locales inmediatas. Esto contrasta con el alcohol, que puede ser intensamente doloroso tras la inyección.
• Debe emplearse una técnica aséptica.
• Previa  a la  administración del  alcohol debe  verificarse la  correcta colocación  de la  aguja mediante  una aspiración preliminar  y un bloqueo de diagnóstico con anestesicos locales  .
• Para su administración pueden utilizarse agujas finas 

Especificaciones 

• Se emplea a concentraciones del 75 al 100 % .  En este  sentido 
  •   Se alcanza la neurolisis con una concentración de más del 50%.
  •   El alcohol etílico a una concentración del 98% destruye  fibras nerviosas simpáticas, sensitivas y motoras.
  •   El alcohol a una concentración del 40 %,  parece ser equivalente a fenol  al  3 % de  como agente neurolítico12.
• Normalmente  se uriliza una mezcla de etanol ( al 95-100% )  con bupivacaína y  contraste  ,  em una proporción  de  6:3:1   
• El alcohol se administra por una vía perineural dependiendo de la zona dolorosa a aliviar (ver más en vías de administración  de las sustancias neurolíticas  ).  El  volumn utilizado  depende  del  bloqueo  realizado (   ejm  :   en  bloqueo del plexo celíaco , una  vez comprobada la correcta colocación de las  agujas en el  espacio preaórtico  ,   se  suelen  administrar una dosis total  de 40 ml   -  20 ml  a  cada lado  de la aorta -  ) 
• Al no ser tan viscoso como el fenol  puede ser inyectado a través de agujas pequeñas

Generalidades 

• Ver   COMPLICACIONES ASOCIADAS AL USO DE SUSTANCIAS NEUROLÍTICAS

Específicos  

I.-  A nivel local 

• Es un agente muy irritante, provoca dolor a la inyección y presenta una amplia difusión a través de los tejidos
•  Su administración se asocia a disestesias quemantes, cuya gravedad depende de la concentración utilizada y del lugar de administración. POr  elllo  se pueden administrar anestésicos locales antes del alcohol para minimizar este fenómeno
• El alcohol también produce vasoespasmo arterial en concentraciones y volúmenes clínicamente efectivos.
• Su complicación  más importante es la neuritis posneurolisis que puede aparecer en el 10 % de los pacientes   Esto explica el regreso de la función (y, desafortunadamente, el dolor) algunas semanas o meses después de un bloqueo. Los estudios electrofisiológicos in vivo en gatos después de la aplicación de alcohol en los nervios periféricos mostraron una depresión del potencial de acción del compuesto a las 8 semanas. columnas y meninges.
• Teniendo  en cuenta  la  vía de administración de las sustanmcias neurolíticas   empleada  

• Por   vía intradural :  por  ser hipobaro   y  no ejercer una acción selectiva, puede provocar importantes lesiones neurológicas, en zonas alejadas del lugar de inyección si no se toman las debidas precauciones
•  Se ha asociado a paraplejía transitoria y permanente tanto en el plexo celíaco como en los bloqueos intratecales. Se ha postulado que estos efectos son secundarios al vasoespasmo de las arterias espinales por la acción directa del alcohol. 13  . En el caso de efectos transitorios, la paraplejía apareció  a los  22 minutos y se resolvió en 90 minutos. El paciente experimentó un buen alivio del dolor durante varias semanas después de la inyección, lo que sugiere la colocación adecuada de la aguja, y las frecuentes aspiraciones negativas durante la inyección indicaron que no se había producido una inyección intravascular significativa del alcohol. En el caso de paraplejía permanente, el paciente recibió un bloqueo intratecal y los síntomas no se desarrollaron hasta 12 horas después del procedimiento. Este paciente también tuvo un buen alivio del dolor; sin embargo, no recuperó el uso de sus extremidades inferiores. Murió varias semanas después debido a su condición primaria.14

II.-A nivel  sistémico  :

• El uso de etanol como agente neurolítico se ha asociadoa un efecto disulfram-like  debido a la inhibición de la enzima acetaldehído deshidrogenasa. Los informes de casos incluyen pacientes que toman moxalactama, un antibiótico ?-lactámico que inhibe la aldehído deshidrogenasa, y otro que toma 1-hexil carbamoil-5-fluorouracilo, un medicamento contra el cáncer, que experimentó síntomas similares15.  Los pacientes experimentaron sofocos, hipotensión, taquicardia y diaforesis dentro de los 15 minutos posteriores a la administración de alcohol. Los síntomas se resolvieron de 4 a 6 horas más tarde yfue necesario  mantener  hemodinamia 
• El etanol puede afectar al sistema nervioso central, provocando estados de euforia, desinhibición, mareos, somnolencia, confusión, ilusiones (como ver doble o que todo se mueve de forma espontánea). Al mismo tiempo, baja los reflejos. Con concentraciones más altas ralentiza los movimientos, impide la coordinación correcta de los miembros, pérdida temporal de la visión, descargas eméticas, etc. En ciertos casos se produce un incremento en la irritabilidad del sujeto intoxicado como también en la agresividad; en otra cierta cantidad de individuos se ve afectada la zona que controla los impulsos, volviéndose impulsivamente descontrolados y frenéticos. 

• El alcohol etílico puede potenciar los efectos tóxico/adversos de los siguientes fármacos:

1. Acitretina.
2. Agomelatina.
3. Azelastina.
4. Bromocriptina.
5. Buprenorfina.
6. Brupropion.
7. Clobazam.
8. Cicloserina.
9. Didanosina.
10. Doxilamina.
11. Etionamida.
12. Fendimetrazina.
13. Fentermina.
14. Fenitoína.
15. Gabapentina.
16. Inhibidores de la fosfodiesterasa 5.
17. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
18. Inhibidores de la recaptación de serotonina/norepinefrina.
19. Isotretinoína.
20. Levomilnacipran.
21. Lomitapida.
22. Metformina.
23. Metadona.
24. Metilfenidato.
25. Metirosina.
26. Mirtazapina.
27. Nifedipino.
28. Oxacarbazepina.
29. Oxibato de sodio.
30. Paraldehído.
31. Perampanel.
32. Pramipexol.
33. Propranolol.
34. Ropinirol.
35. Rotigotina.
36. Sulpirida.
37. Tapentadol.
38. Tiazidas.
39. Topiramato.
40. Trabectedina.
41. Treprostinil.
42. Trospium.
43. Vareniclina.

• Los siguientes fármacos pueden potenciar los efectos tóxicos o adversos del etanol:

1. Amisulpirida.
2. Bromocriptina.
3. Bupropión.
4. Cannabis.
5. Cloranfenicol.
6. Disulfiram.
7. Efavirenz.
8. Estiripentol.
9. Griseofulvina.
10. Ketoconazol (sistémico).
11. Metronidazol (sistémico y tópico).
12. Nabilone.
13. Perampanel.
14. Sulfonilureas.
15. Tacrólimus (tópico).
16. Tetrahidrocannabinol.
17. Tinidazol.
18. Verapamilo.

• Ver   INDICACIONES TERAPÉUTICAS DE LAS SUSTANCIAS NEUROLÍTICAS FRENTE AL DOLOR

• Ver   CONTRAINDICACIONES DE LAS SUSTANCIAS NEUROLÍTICAS