Analgesia intravenosa en el dolor obstétrico

Generalidades 

• Ver  Vía intravenosa en dolor agudo

Especificaciones 

• La  analgesia  con  opioides  por  vías parenterales  está muy en la práctica clínica habitual, a pesar de los efectos adversos que produce en la madre y el niño, de que los pocos estudios comparativos con placebo disponibles indican un efecto analgésico modesto1    y de que incluso en algunos estudios se ha cuestionado su eï¬Âcacia2.Tampoco hay demasiados estudios que  comparen los diferentes  opioides​  entre sí y, cuando se ha hecho, habitualmente el comparador ha sido la meperidina.
• En una revisión sistemática publicada en el año 2002, se evaluó la eï¬Âcacia y la seguridad de diversos  opioidesadministrados por vía parenteral para el alivio del dolor del parto frente a placebo, otro  opioide o analgesia epidural. Se incluyeron 48 ensayos clínicos con un número variable de pacientes en cada uno de ellos (10–1.330); en total participaron 9.800 mujeres. En 28 estudios (3.960 mujeres) se compararon distintos  opioidesadministrados por vía intramuscular (tramadol, meptazinol, diamorï¬Âna, pentazocina, nalbuï¬Âna, butorfanol) o intravenosa (morï¬Âna, pentazoci- na, fentanilo, nalbuï¬Âna) con la petidina. El alivio del DOLOR OBSTÉTRICO fue similar en todos los grupos, pero los efectos adversos maternos presentaron algunas variaciones. En comparación con petidina, los vómitos fueron más frecuentes con meptazinol (el 30 frente al 24%; p=0,006) y menos frecuentes con diamorï¬Âna (el 11 frente al 28%; p=0,02) o nalbuï¬Âna (el 9 frente al 31%; p=0,04). El meptazinol produjo menos somnolencia (el 29 frente al 39%; p=0,0007); la pentazocina, menos náuseas (el 4 frente al 10%; p=0,01) y el fentanilo produjo más sedacio´ n (el 0 frente al 20%; p=0,04). No se observaron diferencias en el desenlace neonatal, aunque fueron pocos los estudios que aportaron este datos. La administración de 100 mg de petidina fue superior a 100 mg de tramadol (ambos por vía intramuscular) para aliviar el  DOLOR OBSTÉTRICO de 59 mujeres. Además, el tramadol produjo más náuseas y cansancio3
• El  opioideque  más  recientemente se  ha  evaluado en  esta indicación ha sido el remifentanilo. En la mayoría de los estudios se ha administrado en forma de analgesia controlada por el paciente (PCA) y se ha comparado también con petidina (por VÍA INTRAVENOSAo vía intramuscular). El número de pacientes incluidas en estos estudios ha sido pequeño y las  dosis  administradas variables. La mayoría, pero  no todas, ha mostrado una eï¬Âcacia analgésica del remifentanilo superior a la de la petidina. En uno de los estudios que más pacientes incluyó (88), se comparó una dosis (de cada carga de la PCA) de 0,27–0,93 microgramos/kg de remifentanilo con 75–200 mg (1 mg/kg) de petidina en infusión intravenosa. La puntuación (media [DE]) de dolor en la EVA fue inferior en elgrupo tratado con remifentanilo (35,8 [10,2] frente a 58,8 [12,8]; p<0,001) y la de satisfacción mayor (3,9 [0,6] frente a 1,9 [0,4]; p<0,001). El efecto sedante fue menor con remifentanilo (1,2 [0,1] frente  a  2,9  [0,1];  p<0,001),  así como la desaturación de  la hemoglobina (el 97,5 [1,0] frente al 94,2% [1,5]; p<0,007). No hubo diferencias en el desenlace neonatal, aunque se observaron menos alteraciones en el patroó n de la frecuencia cardíaca en los expuestos a remifentanilo4. Otros estudios han mostrado resul tados similares5, 6. Por el contrario, en un estudio comparativo entre remifentanilo y petidina, los dos administrados mediante  analgesia controlada por el paciente (PCA) , no se observaron diferencias en la eï¬Âcacia analgeésica (EVA=6,4 [1,5] cm para remifentanilo y 6,9 [1,7] cm para petidina), ni en la aparición de efectos adversos maternos (náuseas, ansiedad, sedación o saturación de oxígeno), ni en el test de Apgar y el pH del cordón umbilical. La puntuación en la capacidad de adaptación y neurológica a los 30 min fue más alta en el grupo de remifentanilo (36 frente a 34), pero similar a los 120 min7.
• Como ya se ha comentado, en los diferentes estudios realizados no se han observado importantes diferencias en las reacciones adversas maternas o fetales con los diferentes  opioides evaluados. En la madre producen con cierta frecuencia náuseas, vómitos y sedacioón. Las náuseas y los vómitos pueden requerir tratamiento, por ejemplo, con metoclopramida8. El paro respiratorio es raro, se ha estimado en menos de 1:9.000 tras la administració n de 100 microgramos de fentanilo. La mayoría de los autores que han realizado estudios con remifentanilo consideran que una  de  sus  mayores  limitacio nes es la sedación materna. En una revisió n, la sobresedación se notiï¬Âcó  en un 14% de las 104 mujeres que recibieron remifentanilo y la desaturación de oxígeno en un 6–90%9, por lo que se aconseja oxigenoterapia y vigilancia continua de la oximetrı´a mientras dure el   tratamiento.
• Los efectos adversos neonatales de la analgesia con opioides están poco evaluados, ya que en la mayoría de los estudios la valoración de la seguridad neonatal no ha sido la variable principal. El paso transplacentario de los opioideses rápido y se ha descrito variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal, depresión respiratoria, disminución del estado de alerta y retraso en conseguir una alimentación eï¬Âcaz. La bradicardia fetal se ha notiï¬Âcado de manera ocasional tras la administración  vía intramuscular de petidina, así como disminución de la puntuació n del Apgar en comparación con el bloqueo cervical10. Algunos autores han sugerido que el riesgo de depresión respiratoria es superior con morï¬Âna que con petidina (debido a una mayor permeabilidad cerebral)11. Pero, por otro lado, el metabolito principal de  la petidina, la norpetidina, tiene una semivida de eliminación muy prolongada, unas 60 h en el neonato, y puede persistir durante 3–5 días después del parto, incluso cuando se ha administrado a dosis bajas12, 13. La depresión respiratoria que produce este metabolito no es reversible con naloxona, y además puede producir convulsiones. También se ha descrito que la eliminació n del metabolito activo M1 del tramadol está retardada en el neonato14. El fentanilo y el remifentanilo tienen un rápido inicio y ï¬Ânal de su efecto analgésico. En comparación con la petidina, menos niños de madres que recibieron fentanilo necesitaron naloxona (el 2 frente al 12,5%; p<0,05)15