Introducción
La columna lumbar es una de las cuatro porciones que conforman la columna vertebral . Comprende la parte de mayor movilidad de la columna, y está formada por cinco vértebras, situadas entre las vértebras torácicas (parte superior) y el sacro (parte inferior). Al igual que el resto de la columna vertebral tiene la difícil misión de ser una estructura de movilidad y soporte de carga - las vértebras lumbares son las más grandes y fuertes de la columna vertebral , debido a que el porcentaje del peso corporal soportado por las vértebras aumenta hacia la región inferior- , además de un papel de protección de la médula espinal y de las estructuras alojadas en la cavidad abdomina al ser una estructura anatómica esencial en la configuración de la pared posterior del abdomen
Figura 1. Columna lumbar. La columna lumbar es una de las cuatro porciones que conforman la columna vertebral Constituída por cinco vértebras . Se divide globalmente en una porción anterior, constituida por los cuerpos vertebrales, y otra porción posterior (los pedículos y las láminas) que, junto con la parte dorsal de los cuerpos vertebrales constituirán el canal raquídeo contenedor de las estructuras neurales. Los cuerpos vertebrales se articulan por los discos intervertebrales y las partes posteriores de las vértebras por medio de las articulaciones apofisarias. Potentes ligamentos de la columna vertebral muy resistentes (ligamentos longitudinales anterior, posterior y ligamento amarillo) ayudan a mantener la estabilidad de todo el conjunto. Las apófisis transversas y espinosas, proyecciones laterales y posteriores de las vértebras, son el origen y la inserción de los músculos que protegen la columna.
El conocimiento de la anatomía de la columna lumbar es fundamental a la hora de realizar :
- Técnicas perimedulares (ejm: técnica epidural lumbar interlaminar, técnica epidural lumbar transforaminal, bloqueo intradural)
- Técnicas sobre las facetas lumbares ( ejm : El bloqueo de las facetas lumbares )
- Técnicas sobre raíces espinales lumbares ( ejm : bloqueos radiculares selectivos de las raíces lumbares )
- El bloqueo del compartimento del psoas o bloqueo paravertebral lumbar (BPVL) por vía posterior
- Bloqueos fasciales de la pared abdominal posterolateral
- Técnicas sobre el disco intervertebral ( ejm : Las TÉCNICAS SOBRE LOS DISCOS INTERVERTEBRALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX o LAS TÉCNICAS SOBRE LOS DISCOS INTERVERTEBRALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES
Para su estudio existen diversas técnicas de imagen para la zona lumbar, columna lumbar , sacro y cóccix como la radiografía convencional , la ecografía y la resonancia magnética nuclear
Contenido del artículo
La columna lumbar es una de las cuatro porciones que conforman la columna vertebral . Está formada por cinco vértebras, situadas entre las vértebras torácicas (parte superior) y el sacro (parte inferior).
Figura 1. Columna lumbar .
La columna lumbar tiene un rango de movilidad mayor que la vértebras torácicas pero menor que la vértebras cervicales . En este sentido, las articulaciones facetarias lumbares permiten que exista bastante extensión y flexión pero limitan la rotación
Figura 2. Curvatura de la columna lumbar. La curva de la columna lumbar se describe como lordótica, con su concavidad orientada hacia atrás y su convexidad hacia delante.
Componentes de la columna lumbar
Vértebras lumbares
- Las vértebras lumbares (LI-LV) son cinco vértebras, situadas entre las vértebras torácicas (parte superior) y el sacro (parte inferior). Estas vértebras son las más grandes y fuertes de la columna vertebral, debido a que el porcentaje del peso corporal soportado por las vértebras aumenta hacia la región inferior.
- Características generales de las vértebras lumbares. Cada uno de los elementos estructurales de una vértebra lumbar es más grande, más ancho y más amplio que los componentes similares ubicados en la columna cervical y la columna torácica. Estas vértebras no tienen forámenes en sus procesos transversos ni facetas articulares en sus cuerpos. La altura del cuerpo vertebral es también mayor anteriormente que posteriormente, y esta diferencia contribuye a la convexidad de la columna lumbar. Las diferencias entre vértebras van a venir definidas porque a medida que bajamos de vértebra , los tubérculos mamilares van aumentando y los tubérculos accesorios van disminuyendo. La quinta vértebra lumbar presenta el tamaño de su cuerpo más grande de lo normal debido a que se va a unir al sacro .
Figura 3 .Vértebra lumbar típica (vértebra LIV) . Esta vértebra se caracteriza por : 1) Cuerpo: voluminoso, con un eje mayor transversal.; 2) Pedículos: son gruesos, cortos y fuertes y se dirigen hacia atrás desde la parte superior del cuerpo. El borde inferior es más escotado que el superior; 3) Láminas: son cortas y gruesas, más anchas que altas, dirigidas hacia atrás y medialmente. Forman la parte posterior del arco vertebral.; 4) Apófisis espinosa: gruesa y rectangular; se dirige horizontalmente hacia atrás y termina en un borde abultado; 5) Apófisis transversas (Costiformes): largas y estrechas; dirigidas lateralmente y ligeramente hacia atrás , representan a las costillas lumbares. En la cara posterior de su base de implantación está el tubérculo accesorio. Saber : La anchura del proceso transverso aumenta de LI a LIII, para después ir disminuyendo en LIV y LV ; 6) Apófisis articulares: las superiores en su cara externa presentan una eminencia: el tubérculo mamilar.; 7) Agujero vertebral: triangular, en triángulo equilátero. Es más grande que el de la región torácica pero más pequeño que el de la región cervical.; 8) Procesos articulares : Los procesos articulares superiores se enfrentan atrás y medialmente, mientras que el proceso articular inferior mira lateralmente y hacia adelante
1.- Cuerpo: es muy voluminoso . Su diámetro transversal es mayor que el anteroposterior. Las superficies superior e inferior son planas o ligeramente cóncavas; por detrás son cóncavas ; en el frente y los lados son constreñidas .
2.-Foramen vertebral: tiene forma triangular, de lados iguales . Es relativamente pequeño pues, a partir de la 2ª vétebra lumbar, sólo contiene las raíces espinales inferiores y sus envolturas Es más largo que el de las vértebras torácicas, pero más pequeño que el de las vértebras cervicales.
3. Pedículos : son muy fuertes . Emergen de los ángulos posterosuperiores del cuerpo y se dirigen de adelante hacia atrás . Cortos y horizontals , su escotadura inferior es mucho más marcada que la superior. El pedículo es usado como portal de entrada al cuerpo vertebral en los procedimientos de fijación de clavos o en la puesta de cemento óseo ( cifoplastia-vertebroplastia )
4.- Láminas vertebrales : son procesos óseos que conectan las apófisis espinosas y los pedículos . Forman la porción posterior del agujero raquídeo . Son estructuras espesas y cuadriláteras, más altas que anchas , son oblicuas de arriba hacia abajo y de adelante hacia atrás. Por su ángulo superolateral se unen al pedículo y a la apófisis articular superior ; en su ángulo inferior y lateral se implanta a la apófisis articular inferior
5.-Apófisis espinosa: Cuadrilátera y robusta, se dirige en sentido horizontal hacia atrás; sus caras laterales son sagitales y rugosas . El borde posterior , más esposo y rugoso , tiene en su parte inferior un tubérculo que representa el vértice de la apófisis. Las apófisis espinosas están bien adaptadas para la inserción de los grandes músculos de la espalda.
6.-Apófisis transversa: También llamadas apófisis costales o costiformes a causa de su forma, son abultadas y transversales y se desprenden a la mitad de la altura del pedículo
7.-Apófisis articulares : Pueden ser : 1) superiores : excavadas, situadas por detrás y por encima de la apófisis transversa, orientadas hacia atrás y medialmente ; 2) inferiores : cilindroides , convexas, orientadas en sentido lateral y ligeramente hacia adelante . Estas superficies articulares están enmarcadas por un rodete óseo prominente
En las vértebras lumbares también se describen :
- Las apófisis mamilares , una a cada lado , situadas inmediatamente laterales a la raíz de la apófisis articular superior
- Las apófisis accesorias, inconstantes , se halan detrás de la raíz de cada una de las apófisis transversas
- ¿Qué vertebras la componen? 5 vértebras lumbares numeradas desde LI a LV.
Primera vértebra lumbar (LI): Sus apófisis articulares superiores, presentan una carilla articular cóncava atrás y adentro, su apófisis articular inferior, presenta carilla articular convexa, y mira hacia adelante y afuera, al igual que la T12, por eso es muy fácil de confundirla con la vértebra torácica T XII. Su apófisis transversa está menos desarrollada que en las otras lumbares
Segunda vértebra lumbar (LII): Sólo se puede reconocer si se tienen las anteriores vértebras, esto por su engrosamiento en tamaño. Se considera que son del mismo individuo... La distancia entre sus apófisis articulares superiores e inferiores va aumentado en cada vértebra más a caudal.
Tercera vértebra lumbar (LIII). Es un elemento de palanca muy potente en la estabilidad lumbar .
Cuarta vértebra lumbar (LIV)
Quinta vértebra lumbar (LV) . Se caracteriza por ser su cuerpo mayor por delante que por detrás (ello implica que se pueda reconocer del resto , viéndola desde un plano sagital, porque su altura anterior es mayor a la altura posterior) Se articula con el sacro - esta articulación (diartroanfiartrosis) es llamada articulación lumbosacra o promontorio- Otras características : 1) Los pedículos son cortos y dirigidos hacia atrás y lateralmente ; 2) Los procesos articulares superiores miran más hacia atrás que medialmente, y los procesos articulares inferiores también miran más anterior que lateralmente en comparación con otras vértebras lumbares . Reseñar : La distancia entre los procesos articulares inferiores es igual o mayor que la distancia entre los procesos articulares superiores. 3) La apófisis transversa es corta, gruesa, de forma piramidal, y adherido a todo el espesor del pedículo. 4) La apófisis espinosa es relativamente corta y tiene una punta redondeada.
Figura 4. Vertebra lumbar LV
- El foramen intervertebral lumbar
- El foramen intervertebral o agujero de conjunción es una estructura anatómica definida por: 1) por arriba y abajo por los pedículos, 2) por delante por la cara posterior del cuerpo vertebral y el anillo discal posterior; 3) por atrás por las láminas , la base de la apófisis espinosa y el ligamento amarillo; 4) lateralmente por los pedículos y la articulación zigapofisaria lumbar .
- Contenido : El agujero de conjunción permite el paso de las nervios raquídeos lumbares (presentan 2 zonas claramente diferenciadas : 1) las raíces nerviosas espinales -en la raíz dorsal se encuentra el soma neuronal en el ganglio de la raíz dorsal - y 2) el nervio raquídeo espinal propiamente dicho ), la arteria espinal de la arteria segmentaria ) , la comunicación entre las venas de los plexos internos y externos, los nervios recurrentes (sino-vertebrales), y los ligamentos transforaminales - estos ligamentos pueden ofrecer sensación de resistencia al avanzar la aguja cerca de la raíz nerviosa: un ligamento superior, desde el disco intervertebral hasta la articulación zigapofisaria lumbar y otro inferior que acompaña la raíz nerviosa a nivel ventral y lateral, que sirven como sujeción dentro del foramen intervertebral.- . También hay tejido conectivo y la grasa - Alrededor de la raíz nerviosa existe grasa que es parte de la grasa epidural, pero además encontramos grasa entre los cordones sensoriales y motores en el espesor del manguito dural- . No hay "espacios vacíos" en la anatomía normal de la columna vertebral.
- Tamaño y forma : El foramen intervertebral lumbar tiene un promedio de 18 a 22 milímetros de altura y de 7 a 12 milímetros de ancho. Esta anchura aumenta progresivamente en dirección craneocaudal ( de 8,3 mm de LI-LII a 17, 8 mm de LV-SI) El espacio alrededor del tejido nervioso, tanto en el canal espinal como en el foramen intervertebral, es más estrecho en el hombre que en la mujer .
- Importancia : 1) Puede ser obstruido por cambios degenerativos artríticos y lesiones como tumores, metástasis y hernias de discos. pudiendo dar lugar a un dolor radicular lumbar ; 2) El conocimiento de esta estructura es fundamental a la hora de realizar un bloqueo radicular selectivo de las raíces lumbares así como una técnica epidural transforaminal
- Recordar : 1) A medida que las raíces dorsales y ventrales abandonan la médula espinal, estas raíces se llevan con ellas una extensión de la aracnoides espinal y de la duramadre espinal que forman el manguito de raíz nerviosa. El manguito se adhiere a las raíces ventrales y dorsales y al ganglio espinal para formar la vaina del nervio espinal. 2) El líquido cefalorraquídeo usualmente no se extiende más allá del foramen intervertebral. Esto explica la estrecha asociación de la avulsión de raíz nerviosa preganglionar con la fisura dural y formación subsecuente de pseudomeningocele, que es una lesión que no ocurre comúnmente con fisuras más distales ; 3) A nivel lumbar las raíces nerviosas salen en un plano lateral, por debajo del pedículo y con un ángulo de 40-50º en dirección caudal , ocupando la zona superior del foramen; 4) El tamaño medio de la raíz nerviosa incluido el manguito dural es de 5-6 mm en diámetro, aunque puede aumentar hasta 10-12 mm a nivel del ganglio sensitivo espinal.; 6) El espacio es altamente vascular y puede producirse un aumento de la congestión venosa en respuesta a lesiones que ocupan espacio.
Figura 5. Foramen intervertebral o agujero de conjunción lumbar.
- Las vértebras lumbares proveen puntos de inserción de varios músculos, incluyendo: el músculo erector espinal lumbar, los interespinales, los intertransversarios, el dorsal ancho, los rotadores o músculos transversoespinales y el serrato postero-inferior.
Discos intervertebrales
Ligamentos de la columna lumbar
Figura 6. Ligamentos de la columna lumbar
Músculos de la columna lumbar
Articulaciones de la columna vertebral lumbar
Contenido de la columna lumbar
La superposición de diversas vértebras lumbares delimitan un espacio triangular denominado canal lumbar
Figura 7. Canal vertebral lumbar. Los límites del canal espinal son : 1) La pared anterior: ligamento vertebral longitudinal posterior ; 2) La pared posterior: láminas vertebrales y los ligamentos amarillos ; 3) Las paredes laterales: pedículos vertebrales y agujeros de conjunción correspondientes Este canal se comunica directamente a través de los agujeros intervertebrales con el espacio paravertebral lumbar
En este conducto se encuentran diversos elementos :
Figura 8. Conducto lumbar ( modificado de1 ) . La columna vertebral lumbar contiene la médula espinal y las raíces de los nervios espinales lumbares y sacros que forman la cola de caballo.
1.- Elementos de protección del sistema nervioso central como son
1) Las meninges espinales y espacios meníngeos asociados
2) El líquido cefalorraquídeo
3) La barrera sangre-aracnoides
2.- La médula espinal y la cola de caballo
Figura 9. Médula espinal y cola de caballo en la columna lumbar
- La médula espinal termina en el cono medular habitualmente a nivel de LI ó LII (puede variar hacia arriba en los individuos altos -hasta la vértebra torácica TXII- y hacia abajo en los de corta estatura - hasta LIII-) .
- De ella parten las raíces motoras y sensitivas que se desplazan hacia abajo y hacia los lados en el conducto raquídeo hasta salir por los agujeros intervertebrales. Antes de entrar en este conducto la raíz se sitúa en el receso lateral junto a la superficie interna del pedículo, lugar frecuente de compresión por osteofitos y fragmentos de disco intervertebral.
- La médula espinal no se encuentra libre en el interior del conducto raquídeo, ya que a través de las aracnoides espinal . y la piamadre espinal se establecen unos tabiques que la fijan a la duramadre espinal . De estos tabiques destacan 2 anteroposteriores , de los cuales el dorsal, más desarrollado , forma el septo aracnoideo dorsal . De la misma manera adquieren una gran importancia unos ligamentos laterales que adoptan una disposición escalonada que les ha valido la denominación de ligamentos dentados. Dichos ligamentos se implantan en toda la amplitud lateral de los cordones lateramels medulares y al saltar hacia la duramadre espinal encuentran a su paso el anillo formado por las raíces de los nervios espinales que impiden una implantación continua sobre la duramadre . Asimismo, el cono medular se ancla a la duramadre espinal en S2 mediante una prolongación de piamadre espinal, el fillum terminale.
- Por debajo del cono medular el canal raquídeo estará ocupado exclusivamente por tramos descendentes de las raíces de los nervios espinales de los nervios raquídeos lumbares , los nervios raquídeos sacros y los nervios raquídeos coccígeos . El conjunto se denomina cola de caballo
Figura 10. Extremo inferior del canal lumbar ( vista tras laminectomía , es decir , tras extirpación de los arcos vertebrales del las vértebras lumbares y las vértebras sacras ) Modificado de 2 El saco dural engloba la cisterna lumbar que contiene líquido cefalorraquídeo y la cola de caballo. Los ganglios sensitivos de los nervios raquídeos lumbares están situados dentro de los forámenes intervertebrales, pero los ganglios sensitivos de los nervios raquídeos sacros (S1-S5) se hallan en el conducto sacro. En la región lumbar, los nervios que salen de los forámenes intervertebrales discurren por encima de los discos intervertebrales a ese nivel; por lo tanto, la hernia del núcleo pulposo tiende a presionar sobre los nervios que se dirigen a niveles inferiores (Ejm : la protrusión medial a nivel del disco LIV-LV raramente afecta al nervio raquídeo lumbar L4 pero sí puede afectar al nervio raquídeo lumbar L5 y a veces a los nervios raquídeos sacros S1-S4 )
3.- Las raíces de los nervios raquídeos lumbares , los nervios raquídeos sacros y los nervios raquídeos coccígeos . Cabe reseñar que: 1) Justo distal a los ganglios de la raíz dorsal surgen las divisiones posteriores de los nervios espinales que originan ramas meníngeas, responsables de la inervación de las vértebras y las estructuras paravertebrales, Estas ramas, que reingresan en el conducto raquídeo a través de los agujeros de conjunción proporcionan fibras para el dolor a los ligamentos intraespinales, el periostio, capas exteriores del anillo fibroso que recubre el disco y la cápsula de las carillas articulares.; 2) Los nervios raquídeos individuales una vez fuera del agujero de conjunción y por tanto del conducto raquídeo se anastomosan entre sí para formar el plexo lumbar y plexo sacro
Figura 5. Anatomía transversal de la región paravertebral lumbar a nivel vertebral L IV (modificado de 3 ) por debajo de la apófisis de las vértebra lumbar. El músculo psoas mayor se localiza anterior a las apófisis de las vértebras lumbares El músculo erector de la columna lumbar está ubicado posterior y medial músculo psoas mayor, y el músculo cuadrado lumbar está ubicado lateral al músculo psoas mayor . Obsérvese el origen y la ramificación de la arteria lumbar. El músculo psoas mayor está envuelto por una vaina fibrosa, "la vaina del psoas", que continúa lateralmente como la fascia que cubre el músculo cuadrado lumbar