Antagonistas NMDA usados durante la cirugía para el alivio del dolor intra y postoperatorio

Introducción

Los  antagonistas NMDA  son fármacos analgésicos  propuestos para su uso en la analgesia por vía sistémica para minimizar el uso de opiodes intraoperatoriamente  .  Ello  se  debe  a la evidencia que el glutamato participa en la transmisión nociceptiva y  en los fenómenos  de sensibilización en el dolor   .  Así  numerosos estudios han revelado la decisiva participación del glutamato  en la generación y mantenimiento del dolor persistente a través de los receptores NMDA  -N-Metil-D-Aspartato-. En este sentido, la bibliografía apoya el uso de los antagonistas NMDA  por su efecto antinociceptivo en modelos  de dolor neuropático e inflamatorio. De entre los mecanismos destacan el papel su capacidad de atenuar el dolor inducido por la incisión, la hiperalgesia y la sensibilización espinal así como el posible efecto antinociceptvo secundario a la activación de receptores opioides.

Tabla 1.  Antagonistas NMDA  utilizados en el período peroperatorio 

En la práctica clínica, los estudios realizados con antagonistas NMDA como la ketamina la amantidina, la memantina, el sulfato de magnesio y el dextrometorfano sugieren un efecto analgésico peroperatorio y ahorrador de opioide. No obstante, los resultados obtenidos no son concluyentes. La razón principal estriba en el bloqueo de los receptores NMDA en situaciones de dolor agudo: estos receptores sólo están abiertos cuando el estímulo nociceptivo es persistente y de suficiente entidad. En este último caso el receptor NMDA acaba desbloqueándose e inicia la secuencia de acontecimientos que finaliza en el estado de hiperexcitabilidad de las neuronas del asta posterior secundarias al aumento de la concentración intracelular del calcio y la activación de la NO sintasa. Otras razones esgrimidas son: 1) la limitación de la dosis secundaria a la aparición de efectos indeseables, en especial los psicotomiméticos y la neurotoxicidad; 2) la necesidad de mantener estas medicaciones durante períodos más largos de tiempo. En este sentido es importante reseñar que son los estímulos dolorosos originados en las primeras 24-48 horas postoperatorias en los tejidos lesionados -y no los estímulos dolorosos intraoperatorios de corta duración- los más determinantes en producir fenómenos de hipersensibilidad en las neuronas del asta posterior; y 3) que muchos de los fármacos de este tipo tienen dificultades importantes para atravesar la barrera hematoencefálica.

En la actualidad se requieren estudios que proporcionen información sobre la dosis y modalidad óptima, la duración del efecto y los procedimientos quirúrgicos más apropiados para obtener un buen  resultado. 

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