Introducción
El bloqueo semilunar es un bloqueo fascial englobado dentro de las infiltraciones de la pared abdominal .
El objetivo de esta técnica es bloquear los nervios toracoabdominales y el nervio subcostal previo a su ingreso a la vaina de los rects, justo lateral a la línea semilunar. Para ello se deposita la solución anestésica en el plano entre el músculo oblicuo interno del abdomen y el músculo transverso del abdomen
Figura1 . Bloqueo semilunar El objetivo del bloqueo semilunar es bloquear los nervios toracoabdominales y el nervio subcostal previo a su ingreso a la vaina de los rectos, justo lateral a la línea semilunar. Para ello la zona de infiltración se sitúa en el plano entre el músculo oblicuo interno del abdomen y el músculo transverso del abdomen Tras localización de la zona a infiltrar se realiza punción con aguja 22 G 50-80 mm utilizando un abordaje en plano de medial a lateral hasta llegar a la fascia que separa el músculo oblicuo interno del abdomen y el músculo transverso del abdomen (el músculo recto anterior del abdomen está situado en posición medial )
Este bloqueo es un bloqueo fascial realizado en la pared abdominolateral que provee analgesia a la zona periumbilical. Constituye una alternativa más eficaz que el bloqueo de la vaina de los rectos, ya que se realiza el bloqueo en un punto más proximal, cuando el ramo anterior de los nervios toracoabdominales ni el nervio subcostal aún no se ha dividido.
Figura 1. Distribución del bloqueo semilunar
Los objetivos teóricos de este bloqueo son : 1) evitar los vasos epigástricos y sus ramas (en el músculo recto anterior del abdomen) y 2) bloquear los nervios en una posición más proximal a la realizada en el bloqueo de la vaina de los rectos : lo que aumentaría la eficacia obviando la variabilidad anatómica en las divisiones dístales del nervio ( en un porcentaje signficativo de pacientes la división de la rama cutánea sensitiva del nervio intercostal alcanza el tejido subcutáneo directamente previo al ingreso del nervio al compartimento de la fascia de los rectos )
Como limitaciones reseñar la incapacidad para proporcionar analgesia visceral.
Anatomía
Las línea semilunares (o de Spiegel) son unas marcas lineales de la piel, ligeramente curvas, que se extienden desde el arco costal inferior, cerca de los novenos cartílagos costales hasta los tubérculos púbicos.
Estos surcos cutáneos semilunares (5-8 cm desde la línea media) son clínicamente relevantes debido a que son paralelos a los bordes laterales de la vaina de los rectos
Figura 1 . Línea semilunar . Es una estructura tendinosa situada entre el borde lateral del músculo recto anterior del abdomen y los 3 músculos planos (el músculo oblicuo externo del abdomen, el músculo oblicuo interno del abdomen y el músculo transverso del abdomen).
Posición y Preparación del Paciente
- Paciente en decúbito supino y el anestesiólogo se sitúa lateral al paciente, en el lado a bloquear
- Tras una adecuada asepsia y desinfección cutánea se realizará el procedimiento
- El pocedimiento se realiza con el paciente despierto
Material
- En caso de utilizar ecógrafo : sonda lineal de alta frecuencia (6-15 MHz)
- Aguja 22 G 50-80 mm
- Jeringas para medicación
- Conexiones para las jeringas. Recomendado ya que permiten que la aguja se movilice menos a la hora de realizar procedimiento
- Monitorización.
- Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).
- Anestésicos locales para infiltración de la piel ( ejm : lidocaína 1 % )
- Sedación o antibióticos no son obligatorios.
- Solución analgésica : Ver más adelante en el partado de sustancias a administrar
Descripción del Procedimiento
La técnica es parecida al bloqueo TAP subcostal pero la colocación de la sonda más caudal
Incapacidad para proporcionar analgesia visceral.
Se coloca una sonda lineal de alta frecuencia (6-15 MHz) de forma transversal en la línea semilunar en una zona entre el ombligo y el reborde costal (aproximadamente hacia la mitad) . En esta posición se visualiza el músculo recto anterior del abdomen medialmente y los músculo oblicuo externo del abdomen, músculo oblicuo interno del abdomen y músculo transverso del abdomen lateralmente en la llamada ?imagen en escalera? ( el músculo transverso del abdomen no llega a sobrepasar la línea semilunar
Figura 1 . Colocación del transductor a la hora de realizar el bloqueo semilunar : Los tres músculos de la pared anterolateral del abdomen (el músculo oblicuo externo del abdomen, el músculo oblicuo interno del abdomen y el músculo transverso del abdomen) se unen a nivel del borde lateral del músculo recto anterior del abdomen, en la llamada línea semilunar. En esta posición el músculo transverso del abdomen no sobrepasa la línea semilunar.- lo que le diferencia del bloqueo TAP subcostal-
Posteriormente se realiza un desplazamiento cefálico de la sonda hasta que el músculo transverso del abdomen sobrepasa el músculo oblicuo interno del abdomen medialmente.
El objetivo de esta técnica es bloquear los nervios toracoabdominales y el nervio subcostal previo a su ingreso a la vaina de los rects, justo lateral a la línea semilunar. Para ello la zona de infiltración se sitúa en el plano entre el músculo oblicuo interno del abdomen y el músculo transverso del abdomen
Tras localización de la zona a infiltrar se realiza punción con aguja 22 G 50-80 mm utilizando un abordaje en plano de medial a lateral hasta llegar a la fascia que separa el músculo oblicuo interno del abdomen y el músculo transverso del abdomen (el músculo recto anterior del abdomen está situado en posición medial )
Figura 1. Bloqueo semilunar .El objetivo de esta técnica es bloquear los nervios toracoabdominales y el nervio subcostal previo a su ingreso a la vaina de los rects, justo lateral a la línea semilunar. Para ello la zona de infiltración se sitúa en el plano entre el músculo oblicuo interno del abdomen y el músculo transverso del abdomen Tras localización de la zona a infiltrar se realiza punción con aguja 22 G 50-80 mm utilizando un abordaje en plano de medial a lateral hasta llegar a la fascia que separa el músculo oblicuo interno del abdomen y el músculo transverso del abdomen (el músculo recto anterior del abdomen está situado en posición medial )
Vídeo de referencia : bloqueo semilunar roqués
Al administrar la solución (el músculo recto anterior del abdomen, está situado en posición medial ) se observa que el músculo transverso del abdomen se desplaza hacia cavidad abdominal)
Figura 1. Verificación correcta posición de la aguja en el bloqueo semilunar
1.-Anestésico local de larga duración
- Volumen 10 ( 0,1-0.2 ml/Kg )
Cuidados Posteriores
- Vigilar signos de sangrado
- Se debe documentar el alivio del dolor que presenta al paciente tras el procedimiento.
Indicaciones
- Las mismas que el bloqueo de la vaina de los rectos aunque el bloqueo será más completo por ser más proximal
- Como complemento del bloqueo de la vaina de los rectos : Es interesante complementar este bloqueo con el bloqueo de la línea semilunar :Ello se debe a que el bloqueo semilunar optimiza los resultados del bloqueo de la vaina de los rectos porque la disposición de los de los nervios toracoabdominales y el nervio subcostal es muy variable y en ocasiones no llegan a perforar el vientre muscular del músculo recto anterior abdominal para acceder a la fascia superficial de la pared abdominal anterolateral y a la piel, sino que acceden a dichas estructuras más superficiales a través de la línea semilunar
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Especialmente útil en pediatría
Contraindicaciones
- La única contraindicación de la técnica es la negativa del paciente o alergia conocida a los anestésicos locales.
Complicaciones
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Anexo
Actitud frente antiagregación - anticoagulación
- Es un procedimiento considerado de riesgo bajo . No necesaria suspensión de fármacos antiagregantes y/o anticoagulantes
Consentimiento informado
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Última actualización el 20/11/2020