Introducción
El bloqueo de los nervios geniculados es un bloqueo nervioso periférico englobado dentro de los procedimientos farmacológicos realizados sobre ramos terminales para el alivio del dolor en las extremidades inferiores que pueden indicarse en el tratamiento farmacológico del dolor agudo o dentro de las estrategias analgésicas en el control del dolor crónico como técnicas intervencionistas en las extremidades inferiores para el alivio del dolor de rodilla
En este bloqueo la diana terapéutica son los nervios geniculados
Figura 1. Nervios geniculados. Los nervios geniculados son ramas sensitivas que inervan la cápsula articular de la rodilla y los ligamentos de la rodilla . Estos nervios proceden de los ramos articulares del nervio femoral (los ramos de los vastos), del nervio tibial o nervio poplíteo interno y del nervio peroneo común o nervio poplíteo externo . Además, el nervio obturador y el nervio safeno aportan ramos articulares para la cara medial. En la actualidad no hay consenso sobre el número y el origen de la ramas nerviosas que irrigan la cápsula de la rodilla. No obstante se considera d elos 12 o 13 nervios relacionados 5 son los más importantes1
En la actualidad es un bloqueo utilizado para el bloqueo diagnóstico de la gonalgia en aquellos casos en los que el INFILTRACIÓN INTRAARTICULAR DE LA RODILLA no es posible.
Anatomía
- Generalidades :
- Ver inervación de la rodilla
- La inervación sensitiva cutánea y articular de la rodilla es compleja y muestra una considerable variación 2
- A nivel práctico, podemos concluir que la articulación se halla inervada anteriormente (anterolateral) por el nervio femoral y el nervio peroneo común o nervio poplíteo externo ; y posteriormente, por ramos provenientes del nervio ciático, del nervio tibial o nervio poplíteo interno y del nervio obturador 3, 4
- Especificaciones : Nervios geniculados
- Los nervios geniculados son ramas sensitivas que inervan la cápsula articular de la rodilla y los ligamentos de la rodilla
- Estos nervios proceden de los ramos articulares del nervio femoral (los ramos de los vastos), del nervio tibial o nervio poplíteo interno y del nervio peroneo común o nervio poplíteo externo . Además, el nervio obturador y el nervio safeno aportan ramos articulares para la cara medial.
- Son nervios de muy difícil localización
- En la actualidad no hay consenso sobre el número y el origen de la ramas nerviosas que irrigan la cápsula de la rodilla. 1
Figura 1. Nervios geniculados.
De las ramas geniculares resaltar 5 :
1.-El nervio geniculado superolateral ( NGSL) : surge del nervio vasto lateral, que es una rama del nervio femoral e inerva la cara anterior y superolateral del cápsula de la articulación.
2.- El nervio geniculado superomedial (NGSM) surge del nervio vasto medial , que es una rama terminal del nervio femoral que se origina en proximidad del nervio del vasto medial. Transcurre en profundidad al músculo sartorio y distalmente sigue el tendón del adductor mayor, junto con la arteria genicular superomedial. Asimismo , El nervio obturador, a través de su ramo posterior, aporta información sensitiva articular al NGSM
3.-La rama media del vasto intermedio o nervio genicular medio o nervio retinacular: es una rama terminal del
nervio femoral que inerva zonas superiores y anteriores de la cápsula de la rodilla.
4.-El nervio geniculado inferolateral (recurrente) es una continuación del nervio lateral articular del nervio peroneo común o nervio poplíteo externo . Discurre inferiormente en profundidad al ligamento colateral lateral y gira anterior justo por debajo del cóndilo femoral lateral. En su transcurso en profundidad al ligamento colateral lateral se une a los vasos geniculados inferolaterales.
* .Esta rama nerviosa está demasiado cerca del nervio peroneo común o nervio poplíteo externo , haciéndolo inapropiado para neurotomía en la Radiofrecuencia de los nervios geniculados radiofrecuencia
5.-El nervio geniculado inferomedial ( NGIM) : surge de la rama infrapatelar rama del nervio safeno y suministra el área de inserción del tendón anserino del pie, ligamento colateral medial y medial, anterior e inferior
6.-Una rama del nervio articular lateral del nervio peroneo común o nervio poplíteo externo
- Estos nervios se pueden localizar en el periostio de la rodilla antes de penetrar en cápsula de la articulación de la rodilla.
- Acompañan a sus respectivas arterias geniculadas presentando variabilidad interindividual.
Posición y Preparación del Paciente
A.-EN CASO DE UTILIZAR RADIOSCOPIA
- El paciente se coloca en decúbito supino sobre una mesa de fluoroscopia con la rodilla sintomática a 30º de flexión
- Es útil colocar una almohada bajo la fosa poplítea
B.-EN CASO DE UTILIZAR ECOGRAFÍA
- Paciente en decúbito supino con la rodilla ligeramente flexionada y el pie apoyado sobre un soporte colocado en la camilla
Figura 1 . Posición rodilla para realización de una infiltración intraarticular de la rodilla
Material
- Aparato de radioscopia o ecógrafo con sonda lineal de alta frecuencia 6-13 MHz. en función tipo de técnica
- Aguja espinal 100mm, 22G. Aguja de neuroestimulación
- Alargadera.
- Jeringas de medicación y contraste ( en caso radioscopia )
- Tubos de conexión (recomendados para que se pueda inyectar contraste durante la visualización fluoroscópica para confirmar la colocación adecuada de la aguja intraarticular y extravascular)
- Monitor fisiológico
- Marcador de piel (opcional)
- Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).
- Anestésicos locales para infiltración de la piel ( ejm : lidocaína 1 % )
- En caso de usar radioscopia : Contraste no-ionico . Ejemplos: Omnipaque 240 e Isovue 300/370.
- Sedación o antibióticos no son obligatorios.
- Solución analgésica : Ver más adelante en el partado de sustancias a administrar
Descripción del Procedimiento
- Son nervios de muy difícil localización. Por ello, para encontrar su exacta ubicación : 1) al utilizar un ecógrafo se usa como referencia la arterias geniculares pues comparten las mismas trayectorias que los nervios. No obstante, la arteria no siempre es visible en los nervios geniculares superiores ; 2) hay una disposición constante de estos nervios en el periostio de la rodilla antes de penetrar en cápsula de la articulación: se localizan en la unión de las epífisis y diáfisis de la tibia y el fémur 6
- Para esta técnica puede emplearse una técnica ecoguiada o la radioscopia .
a) En caso de radioscopia :
- Los principlaes nervios geniculados se localizan en la unión de las epífisis y diáfisis de la tibia y el fémur . Por tanto , el objetivo anatómico es la unión de las epífisis y diáfisis
b) En caso de ecografía :
- El abordaje en plano puede ser complicado. Un abordaje fuera del plano es seguro, rápido y obtiene los mismos resultados, siempre que se tenga cuidado de contactar con el hueso.
- Se recomienda la realización unilateral del procedimiento por las posibles complicaciones de una anestesia bilateral.
Abordaje clásico 7
- Bajo visión AP de la rodilla, se localizan los puntos de entrada para localización de los nervios geniculados: 1) para el nervio geniculado superomedial (GSM): hacia la unión del epicóndilo medial y la diáfisis del fémur ; 2) para el nervio geniculado superolateral (GSL): en la región de la unión del epicóndilo lateral y la diáfisis del fémur; 3) para el nervio geniculado inferomedial (GIM ) : hacia la unión del epicóndilo medial y la diáfisis de la tibia .
- Posteriormente, una vez introducida la aguja habrá que modificar la posición del rayo para conseguir una proyección lateral y colocar la aguja hasta 60 % de la profundidad del eje femoral o tibial , según la rama que se esté realizando
Figura 1 . Localización radioscópica de los nervios geniculados
2.-Otro abordaje ( el de Founkoue i cols.8)
- Abordaje planteado tras demostrar los autores que la técnica radioscópica clásica no localiza de una forma precisa dos de los tres nervios geniculares descritos
-
Establece puntos de referencia óseos identificables con fluoroscopia para cinco de los nervios que inervan la zona anterior de la rodilla
-
Los cambios más relevantes de esta técnica con respecto a la técnica más comúnmente utilizada de Choi y cols. son:
- Los nervios geniculares superiores medial y lateral son ubicados en una zona más posterior del punto medio del eje femoral, estableciendo el tubérculo del aductor como referencia clave para localizar el nervio genicular medial superior.
- El punto de referencia del nervio genicular medial inferior no se modifica porque fue respaldado por sus hallazgos anatómicos.
- Se añaden a estos tres nervios geniculares la descripción de un punto seguro para bloqueo del nervio peroneo recurrente, que no ha sido previamente recomendado debido al riesgo de lesión del nervio peroneo común.
- Se establece también una referencia ósea para localizar de forma precisa la rama infrapatelar del nervio safeno.
- Los resultados del estudio revelaron cómo el colorante logró impregnar los cinco nervios buscados con una precisión del 90 % para el nervio genicular lateral superior y del 100 % para los cuatro nervios restantes. En cambio, no encontraron colorante en los nervios geniculares superiores mediales y laterales superiores con la técnica de Choi y cols.
- Dicha técnica aún no ha sido validad en seres vivos, pero en el estudio anatómico en cadáveres muestra resultados prometedores. Explicaremos a continuación el método ?tradicional? exponiendo posteriormente los principales cambios descritos por Fonkoue.
Se utiliza una sonda lineal de alta frecuencia 6-13 MHz.
Tras colocación del paciente se localizan los puntos diana :
1.-Localización del nervio geniculado superomedial (NGSM)
- Se coloca el transductor del ultrasonido en una orientación coronal - es decir, en el eje largo - entre la diáfisis y la epífisis del fémur. En esta proyección se localiza el epicóndilo femoral medial y su metáfisis aproximadamente a 2-3 cm proximales a la articulación de la rodilla A esta altura, comúnmente se ve una expansión de la fascia entre la diáfisis y la epífisis profunda al vasto medial que es donde hemos de centrar nuestra exploración .
- Para la localización del del NGSM se desplaza proximalmente el transductor hasta encontrar el tubérculo de los adductores. En el punto medio del epicóndilo medial del fémur y el tubérculo de los adductores se suele observar el latido de la arteria genicular superomedial ( se ven como una imagen redonda, anecoica y pulsátil ) , al lado de la cual estaría el nervio geniculado superomedial
- La exploración se puede optimizar moviéndose en una dirección anteroposterior.
- Posteriormente se gire la sonda 90 ° C para obtener una vista de eje corto del fémur. Se alinea la sonda en dirección cefálico-caudal sin inclinarla para localizar el punto diana a la misma profundidad que en la exploración del eje largo
Figura 1.Abordaje ecográfico del nervio geniculado superomedial ( modificado de9 )
2.-Localización del nervio geniculado inferomedial (NGIM)
- Se coloca el transductor del ultrasonido en una orientación coronal - es decir, en el eje largo -sobre la meseta medial tibial. En esta proyección se desplaza distalmente el transductor hasta observar la inserción del ligamento colateral medial en la tibia. En el punto medio entre la meseta medial tibial y el ligamento colateral medial de la tibia se observa el pulso de la arteria genicular inferomedial, al lado de la cual estaría el nervio geniculado inferomedial
- Posteriormente se gire la sonda 90 ° C para obtener una vista de eje corto de la tibia Se alinea la sonda en dirección cefálico-caudal sin inclinarla para localizar el punto diana a la misma profundidad que en la exploración del eje largo
Figura 2. Abordaje ecográfico del nervio geniculado inferomedial ( modificado de9 ) . El nervio genicular medial inferior (IMGN) y el vaso (flecha en negrita) son profundos al ligamento colateral medial en la tibia (puntas de flecha), que es profundo a la fascia crural (flechas).
3.-Localización del nervio geniculado superolateral ( NGSL)
- Se coloca el transductor del ultrasonido en una orientación coronal - es decir, en el eje largo - entre la diáfisis y la epífisis del fémur. En esta proyección se localiza el epicóndilo femoral lateral y su metáfisis aproximadamente a 2-3 cm proximales a la articulación de la rodilla
- Para el bloqueo del NGSL se desplaza el transductor en sentido proximal hasta encontrar la parte profunda del vasto lateral. A esta altura observamos el latido de la arteria genicular superolateral, al lado de la cual estaría el nervio geniculado superolateral
Figura 3. Abordaje ecográfico del nervio geniculado superolateral
4.-Localización del nervio geniculado inferolateral ( NGIL)
- Se coloca el transductor del ultrasonido en una orientación coronal - es decir, en el eje largo -sobre la meseta lateral tibial. En esta proyección se desplaza distalmente el transductor y, anterior a la cabeza del peroné, se puede observar la arteria genicular inferolateral, al lado de la cual estaría el nervio geniculado inferolateral
- Posteriormente se gire la sonda 90 ° C para obtener una vista de eje corto de la tibia Se alinea la sonda en dirección cefálico-caudal sin inclinarla para localizar el punto diana a la misma profundidad que en la exploración del eje largo
5.-Localización de la rama media del vasto intermedio
EN CASO DE UTILIZAR RADIOSCOPIA
- Bajo visión AP , tras localizar los puntos diana e infiltrar la piel con anestésico local en los puntos de entrada se introduce aguja de radiofrecuencia en visión túnel hasta la cercanía del periostio: 1) para el nervio geniculado superomedial (GSM ): hacia la unión del epicóndilo medial y la diáfisis del fémur; 2) para el nervio geniculado superolaterall ( GSL ) : en la región de la unión del epicóndilo lateral y la diáfisis del fémur; 3) para el nervio geniculado inferomedial (GIM): hacia la unión del epicóndilo medial y la diáfisis de la tibia
Figura 1 . Punción de los nervios geniculados bajo visión AP
- Posteriormente , modificamos la disposición del aparato de fluoroscopia para conseguir una proyección lateral de la articulación y así conseguir colocar la punta dela aguja en posición óptima ya que los nervios geniculados están aproximadamente en la mitad de la profundidad de los ejes femoral y tibial
Figura 1 . Punción de los nervios geniculados bajo visión lateral
EN CASO DE UTILIZAR ECOGRAFÍA
- Tras localizar los puntos diana e infiltrar la piel con anestésico local en los puntos de entrada se introduce aguja de punción mediante un abordaje :
1) En plano : Se avanza la aguja desde un plano anterior a posterior hasta el punto diana
Figura 1 . Punción ecoguiada de los nervios geniculados superomedial ( NGSM ) e inferomedial ( NGIM)
2) Fuera del plano : Se avanza la aguja y se deja la punta próxima a dicha arteria, y a 1 cm del hueso (sin resistencia a la inyección)
Figura 2 . Punción ecoguiada de los nervios geniculados superomedial ( NGSM )
EN CASO DE UTILIZAR RADIOSCOPIA
- Comprobación estimulación sensitiva a 50Hz con un umbral igual o por debajo de 0.5 V ( 50 Hz) para reproducir el dolor de la rodilla y motora a 2 V ( 2Hz ) para comprobar la ausencia de estimulación motora. La impedancia debe estar entre 300-700 ohmios
EN CASO DE UTILIZAR ECOGRAFÍA
- Visualización ecográfica de la instilación de la sustancia junto a las arterias correspondientes : tras aspiración para descartar la colocación intravascular se administra solución observando como ésta se desplaza cercano a la arteria
- Si se ha utilizado aguja de radiofrecuencia: Estimulación sensitiva a 50Hz con un umbral igual o por debajo de 0.5 V para reproducir el dolor de la rodilla y motora a 2Hz y 2 V para comprobar la ausencia de estimulación motora.
1.- En dolor agudo ( Ejm en el Tratamiento analgésico perioperatorio en paciente sometidos a artroplastia total de rodilla10, 11 )
- Bupivacaína isobara al 0,25% con adrenalina 1:200.000, colocando 4 ml de la mezcla en cada uno de los 4 nervios a bloquear (16 ml en total)
2.-En dolor crónico
- En caso de bloqueos reversibles : Bupivacaína isobara al 0,25% con adrenalina 1:200.000, colocando 4 ml de la mezcla en cada uno de los 4 nervios a bloquear (16 ml en total)
- En caso de bloqueos neurolíticos : 1 ml de alcohol 99% por nervio a bloquear. 12 , una solución que contiene 0.5 a 0.75 mL de de alcohol 50% en 0.5 o 0.75 mL Bupivacaína al 0,25%. adicionales de En algunos casos se requirió lidocaína al 2% para alivio dolor inmediato a neurolisis 13
Cuidados Posteriores
- Advertir al paciente sobre parestesias transitorias y debilidad de la extremidad por el anestésico local .
- No se debe de dar de alta hasta que nos aseguremos que el paciente se puede manejar bien
- Tras realización del bloqueo pedir a los pacientes que califiquen su alivio del dolor mientras intentan provocar sus síntomas habituales. El alivio significativo del dolor (75-100%) con una duración igual o superior a la duración esperada de la anestesia sugiere una respuesta positiva.
- No levantar objetos que pesen mucho durante la semana inicial,
- Renaudar gradualmente a la actividad física normal, especialmente en las primeras 2 semanas.
Indicaciones
1.- Control de dolor agudo
2.- Control de dolor crónico
- En pacientes que sufren dolor osteoartrítico crónico14
- En dolor posquirúrgico persistente tras una artroplastia total de rodilla
- Se suele realizar como bloqueo diagnóstico previa a la realización de una radiofrecuencia de los nervios geniculados
Contraindicaciones
I.-ABSOLUTAS
- Infección bacteriana localizada en el sitio de la inyección
- El paciente no puede o no quiere dar su consentimiento para el procedimiento
II.-RELATIVAS
- Infección bacteriana sistémica
- Alergia a los inyectantes
- Si uso corticoides : psicosis esteroide o Embarazo
Complicaciones
- Dolor agudo en administración de sustancias neurolíticas
- Dolor al realizar bloqueo del nervio infrapatelar (cercano a rama común del safeno).
- HIPOESTESIA Y/O DISESTESIA: Pérdida de la sensibilidad de la extremidad o alteraciones de dicha sensibilidad. Es una complicación muy frecuente. Suele ser temporal pero puede llegar a ser permanente.
- MARCAS O CICATRICES EN EL PUNTO DE PUNCIÓN: Normalmente desaparecen pasados unos días, pero podrían dejar marcas permanentes en la zona de punción o incluso a distancia.
- ANESTESIA DOLOROSA: Aumento del dolor con sensación de quemazón, alteración de la sensibilidad y dolor muy intenso al tacto. Puede ser temporal o permanente.
- DÉFICIT MOTOR Y/O DEBILIDAD DE LA MUSCULATURA DE LA EXTREMIDAD: Implicaría dificultad para mover la extremidad y/o aumento del dolor. Puede ser temporal o permanente.
- HEMATOMA: Puede conducir a la lesión de nervios o músculos, provocando una parálisis temporal o permanente de los mismos.
- LESIÓN DE LAS ARTERIAS GENICULARES: Podrían implicar la lesión de la rótula e incluso su necrosis (destrucción).
- LESIÓN DE LA MUSCULATURA DE LA RODILLA: Atrofia (destrucción) de músculos y/o ligamentos próximos a la articulación.
- PÉRDIDA DE LA PROPIOCEPCIÓN: Pérdida de la capacidad de sentir la posición relativa de las partes corporales cercanas a la rodilla. Puede implicar una pérdida del equilibrio, con el consiguiente riesgo de caída accidental
Anexo
Bibliografía
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Actitud frente antiagregación - anticoagulación
Consentimiento informado
Referencias bibliográficas del artículo
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Última actualización el 09/11/2020