Bloqueo de los nervios geniculados

Última actualización el 09/11/2020

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Introducción

El bloqueo de los nervios geniculados es un bloqueo nervioso periférico  englobado dentro de los procedimientos farmacológicos realizados sobre ramos terminales para el alivio del dolor en las extremidades inferiores  que pueden  indicarse en el tratamiento farmacológico del dolor agudo  o  dentro  de las  estrategias analgésicas en el control del dolor crónico   como   técnicas intervencionistas en las extremidades inferiores   para el  alivio del dolor de  rodilla 

En  este  bloqueo  la diana  terapéutica son los nervios geniculados

Figura  1. Nervios geniculados. Los  nervios geniculados  son ramas sensitivas que  inervan la cápsula articular de la rodilla   y los  ligamentos de la rodilla  . Estos nervios  proceden  de los  ramos articulares del nervio femoral (los ramos de los vastos), del  nervio tibial o nervio poplíteo interno  y del nervio peroneo común o nervio poplíteo externo . Además, el nervio obturador  y el nervio safeno aportan ramos articulares para la cara medial. En la actualidad  no hay consenso sobre el número y el origen de la ramas nerviosas que irrigan la cápsula de la rodilla. No obstante  se considera  d elos  12 o 13 nervios  relacionados  5   son los  más importantes1

En la  actualidad es un  bloqueo  utilizado para el  bloqueo  diagnóstico  de la gonalgia en aquellos casos en los que el INFILTRACIÓN INTRAARTICULAR DE LA RODILLA no es posible.

Anatomía

 

  • Especificaciones : Nervios geniculados  

Figura  1. Nervios geniculados

De  las  ramas  geniculares   resaltar 5  :  

1.-El nervio geniculado superolateral ( NGSL) :  surge del nervio vasto lateral, que es una rama del  nervio femoral  e inerva la cara  anterior y superolateral del cápsula de la articulación. 

2.- El nervio geniculado superomedial (NGSM) surge del nervio vasto medial , que es una rama terminal del nervio femoral que se origina en proximidad del nervio del vasto medial. Transcurre en profundidad al músculo sartorio y distalmente sigue el tendón del adductor mayor, junto con la arteria genicular superomedial.  Asimismo  ,  El  nervio obturador, a través de su ramo posterior, aporta información sensitiva articular al NGSM

3.-La rama media del vasto intermedio   o  nervio genicular medio o   nervio retinacular:  es una rama terminal del
 nervio femoral que inerva  zonas superiores y anteriores  de la cápsula de la rodilla.

4.-El nervio geniculado inferolateral  (recurrente) es una continuación del nervio lateral articular del nervio peroneo común o nervio poplíteo externo . Discurre inferiormente en profundidad al ligamento colateral lateral y gira anterior justo por debajo del cóndilo femoral lateral. En su transcurso en profundidad al ligamento colateral lateral se une a los vasos geniculados inferolaterales.

* .Esta rama nerviosa está demasiado cerca del nervio peroneo común o nervio poplíteo externo ,  haciéndolo inapropiado para neurotomía en la  Radiofrecuencia de los nervios geniculados radiofrecuencia

5.-El nervio geniculado inferomedial ( NGIM) :  surge de la rama  infrapatelar rama del nervio safeno y suministra el área de inserción del tendón anserino del pie, ligamento colateral medial y medial, anterior e inferior

6.-Una rama del nervio articular lateral del nervio peroneo común o nervio poplíteo externo

  • Estos nervios  se pueden localizar en el periostio de la rodilla antes de penetrar en cápsula de la articulación de la rodilla.
  • Acompañan a sus respectivas arterias geniculadas presentando variabilidad interindividual.

 

 

Posición y Preparación del Paciente

A.-EN  CASO  DE  UTILIZAR  RADIOSCOPIA    

  • El paciente se coloca en decúbito supino sobre una mesa de fluoroscopia con la rodilla sintomática  a 30º de flexión
  • Es útil colocar una almohada bajo la fosa poplítea

B.-EN  CASO  DE  UTILIZAR  ECOGRAFÍA       

  • Paciente en decúbito supino  con la rodilla ligeramente flexionada y el pie apoyado sobre un soporte colocado en la camilla

Figura 1 . Posición  rodilla  para  realización de  una  infiltración intraarticular de la rodilla 

Material

Equipamiento
  • Aparato de radioscopia o ecógrafo con  sonda lineal de alta frecuencia 6-13 MHz. en función tipo de técnica
  • Aguja espinal 100mm, 22G. Aguja de neuroestimulación
  • Alargadera.
  •  Jeringas de medicación y contraste ( en caso radioscopia )
  •  Tubos de conexión (recomendados para que se pueda inyectar contraste durante la visualización fluoroscópica para confirmar la colocación adecuada de la aguja intraarticular y extravascular)
  •  Monitor fisiológico
  •  Marcador de piel (opcional)
  • Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).

 

Fármacos
  • Anestésicos locales  para infiltración  de la piel  (  ejm : lidocaína  1 % ) 
  • En caso  de usar  radioscopia : Contraste no-ionico . Ejemplos: Omnipaque 240 e Isovue 300/370.
  • Sedación o antibióticos no son obligatorios.
  • Solución  analgésica :   Ver  más  adelante en el partado de sustancias  a  administrar 

 

Descripción del Procedimiento

Perlas Clínicas
  • Son nervios de muy difícil localización. Por ello, para encontrar su exacta ubicación  : 1) al utilizar un ecógrafo se usa como  referencia  la  arterias geniculares pues  comparten las mismas trayectorias que los nervios. No obstante,  la arteria no siempre es visible en los nervios geniculares superiores ;  2) hay una disposición constante  de estos nervios en el periostio de la rodilla antes de penetrar en cápsula de la articulación:  se localizan en la unión de las epífisis y diáfisis de la tibia y el fémur 6
  • Para  esta técnica puede  emplearse una técnica ecoguiada o la radioscopia . 

a)  En caso  de  radioscopia : 

  • Los  principlaes nervios geniculados   se localizan en la unión de las epífisis y diáfisis de la tibia y el fémur  . Por tanto  ,  el  objetivo anatómico es la unión de las epífisis y diáfisis

b) En caso de ecografía : 

  • El  abordaje en  plano puede ser complicado. Un abordaje  fuera del plano es seguro, rápido y obtiene los mismos resultados, siempre que se tenga cuidado de contactar con el hueso.
  • Se recomienda la realización unilateral del procedimiento por las posibles complicaciones de una anestesia bilateral.
Localización del punto diana
Mediante Radioscopia

Abordaje clásico 7

  • Bajo  visión  AP  de la rodilla, se localizan los puntos de entrada  para localización de los nervios geniculados: 1) para  el  nervio geniculado superomedial (GSM):  hacia la  unión del epicóndilo medial y la diáfisis del fémur ;  2)  para  el  nervio geniculado superolateral (GSL):  en la región de la unión del  epicóndilo lateral y la diáfisis del fémur;  3)  para  el  nervio geniculado inferomedial (GIM ) :  hacia la  unión del epicóndilo medial y la diáfisis de la tibia .
  • Posteriormente, una vez introducida  la  aguja habrá que modificar la posición del rayo para conseguir una proyección lateral y colocar la  aguja hasta  60 %  de la profundidad del eje femoral o tibial , según la rama que se esté realizando 

Figura 1 . Localización radioscópica  de los  nervios geniculados

 

2.-Otro  abordaje  (  el  de Founkoue i cols.8

  • Abordaje planteado tras demostrar los autores que la técnica radioscópica clásica  no localiza de una forma precisa dos de los tres nervios geniculares descritos  
  • Establece puntos de referencia óseos identificables con fluoroscopia para cinco de los nervios que inervan la zona anterior de la rodilla

  • Los cambios más relevantes de esta  técnica con respecto a la técnica más comúnmente utilizada de Choi y cols. son:

  1. Los nervios geniculares superiores medial y lateral son ubicados en una zona más posterior del punto medio del eje femoral, estableciendo el tubérculo del aductor como referencia clave para localizar el nervio genicular medial superior.
  2.  El punto de referencia del nervio genicular medial inferior no se modifica porque fue respaldado por sus hallazgos anatómicos.
  3.  Se añaden a estos tres nervios geniculares la descripción de un punto seguro para bloqueo del nervio peroneo recurrente, que no ha sido previamente recomendado debido al riesgo de lesión del nervio peroneo común.
  4.  Se establece también una referencia ósea para localizar de forma precisa la rama infrapatelar del nervio safeno.
  • Los resultados del estudio revelaron cómo el colorante logró impregnar los cinco nervios buscados con una precisión del 90 % para el nervio genicular lateral superior y del 100 % para los cuatro nervios restantes. En cambio, no encontraron colorante en los nervios geniculares superiores mediales y laterales superiores con la técnica de Choi y cols.
  • Dicha técnica aún no ha sido validad en seres vivos, pero en el estudio anatómico en cadáveres muestra resultados prometedores. Explicaremos a continuación el método ?tradicional? exponiendo posteriormente los principales cambios descritos por Fonkoue.

 

 

Mediante Ecografía

Se utiliza una sonda lineal de alta frecuencia 6-13 MHz.

Tras  colocación  del paciente se  localizan  los puntos  diana  :

1.-Localización  del nervio geniculado superomedial (NGSM)

  • Se coloca  el  transductor del ultrasonido  en una orientación coronal -  es  decir, en el eje largo  - entre la diáfisis y la epífisis del  fémur.  En esta proyección se localiza el epicóndilo femoral medial y su metáfisis aproximadamente  a  2-3  cm  proximales  a la  articulación de la rodilla  A esta altura, comúnmente se ve una expansión de la fascia entre la diáfisis  y la  epífisis profunda al vasto medial que  es  donde hemos  de centrar nuestra exploración  .   
  • Para la localización del  del NGSM se desplaza proximalmente el transductor hasta encontrar el tubérculo de los adductores. En el punto medio del epicóndilo medial del fémur y   el  tubérculo de los  adductores  se suele  observar el latido de la arteria genicular superomedial ( se ven  como  una imagen redonda, anecoica y pulsátil ) , al lado de la cual estaría el nervio geniculado superomedial 
  • La exploración se puede optimizar moviéndose en una dirección anteroposterior.
  • Posteriormente  se gire la sonda 90 ° C para obtener una vista de eje corto del fémur. Se alinea la sonda en dirección cefálico-caudal sin inclinarla para localizar el punto diana  a la misma profundidad que en la exploración del eje largo 

Figura  1.Abordaje ecográfico  del  nervio geniculado superomedial  ( modificado de9 )  

2.-Localización  del nervio geniculado inferomedial (NGIM)

  • Se coloca  el  transductor del ultrasonido  en una orientación coronal -  es  decir, en el eje largo  -sobre la    meseta  medial tibial.  En esta proyección se desplaza distalmente el transductor  hasta observar la inserción del ligamento colateral medial en la tibia. En el punto medio entre  la    meseta  medial tibial  y el ligamento colateral medial de la tibia  se observa el pulso de la arteria genicular inferomedial, al lado de la cual estaría el nervio geniculado inferomedial 
  • Posteriormente  se gire la sonda 90 ° C para obtener una vista de eje corto de la   tibia Se alinea la sonda en dirección cefálico-caudal sin inclinarla para localizar el punto diana  a la misma profundidad que en la exploración del eje largo 

Figura  2. Abordaje ecográfico  del  nervio geniculado inferomedial  ( modificado de9 )  . El nervio genicular medial inferior (IMGN) y el vaso (flecha en negrita) son profundos al ligamento colateral medial en la tibia (puntas de flecha), que es profundo a la fascia crural (flechas). 

3.-Localización  del  nervio geniculado superolateral ( NGSL) 

  • Se coloca  el  transductor del ultrasonido  en una orientación coronal -  es  decir, en el eje largo  - entre la diáfisis y la epífisis del  fémur.  En esta proyección se localiza el epicóndilo femoral lateral y su metáfisis aproximadamente  a  2-3  cm  proximales  a la  articulación de la rodilla    
  • Para el bloqueo del NGSL se desplaza el transductor  en sentido proximal hasta encontrar la parte profunda del vasto lateral. A esta altura   observamos el latido de la arteria genicular superolateral, al lado de la cual estaría el nervio geniculado superolateral

 

Figura  3. Abordaje ecográfico  del  nervio geniculado superolateral

4.-Localización  del  nervio geniculado inferolateral ( NGIL) 

  • Se coloca  el  transductor del ultrasonido  en una orientación coronal -  es  decir, en el eje largo  -sobre la    meseta  lateral tibial.  En esta proyección se desplaza distalmente el transductor y, anterior a la cabeza del peroné, se puede observar la arteria genicular inferolateral, al lado de la cual estaría el nervio geniculado inferolateral
  • Posteriormente  se gire la sonda 90 ° C para obtener una vista de eje corto de la   tibia Se alinea la sonda en dirección cefálico-caudal sin inclinarla para localizar el punto diana  a la misma profundidad que en la exploración del eje largo 

5.-Localización  de la  rama media del vasto intermedio

 

Realización técnica propiamente dicha
Punción

EN CASO DE UTILIZAR RADIOSCOPIA

  • Bajo  visión   AP , tras localizar los puntos  diana e infiltrar la piel con anestésico local en los puntos de entrada   se introduce aguja  de radiofrecuencia  en visión  túnel hasta la cercanía del periostio: 1) para  el  nervio geniculado superomedial (GSM ): hacia la  unión del epicóndilo medial y la diáfisis del fémur;  2)  para  el  nervio geniculado superolaterall ( GSL ) :   en la región de la unión del  epicóndilo lateral y la diáfisis del fémur;  3) para  el nervio geniculado inferomedial (GIM):  hacia la  unión del epicóndilo medial y la diáfisis de la tibia 

 

Figura 1 . Punción  de los  nervios geniculados bajo visión AP 

  • Posteriormente , modificamos la disposición del aparato de fluoroscopia para conseguir una proyección lateral de la articulación  y  así conseguir colocar la  punta  dela  aguja en posición  óptima  ya  que  los nervios geniculados están aproximadamente en la mitad de la profundidad de los ejes femoral y tibial 

Figura 1 . Punción  de los  nervios geniculados bajo visión lateral

EN CASO DE UTILIZAR ECOGRAFÍA 

  • Tras localizar los puntos  diana e infiltrar la piel con anestésico local en los puntos de entrada   se introduce aguja  de punción  mediante un abordaje :

1)  En   plano  : Se  avanza la aguja  desde un plano  anterior  a posterior hasta   el punto  diana 

Figura 1  . Punción  ecoguiada  de los  nervios geniculados superomedial ( NGSM )  e  inferomedial ( NGIM) 

2) Fuera del plano : Se avanza la aguja y se  deja la punta próxima a dicha arteria, y a 1 cm del hueso (sin resistencia a la inyección) 

Figura 2  . Punción  ecoguiada  de los  nervios geniculados superomedial ( NGSM )  

 

Verificación de la correcta posición de la aguja

EN CASO DE UTILIZAR RADIOSCOPIA

  • Comprobación estimulación sensitiva a 50Hz con un umbral igual o por debajo de 0.5 V ( 50 Hz)  para reproducir el dolor de la rodilla y motora a 2 V (  2Hz  )  para comprobar la ausencia de estimulación motora.  La impedancia  debe estar entre 300-700 ohmios 

EN CASO DE UTILIZAR ECOGRAFÍA 

  • Visualización ecográfica de  la instilación de la sustancia junto a las arterias correspondientes :   tras  aspiración  para descartar la colocación intravascular se administra solución observando como ésta se desplaza cercano a la arteria
  • Si  se  ha utilizado  aguja  de  radiofrecuencia: Estimulación sensitiva a 50Hz con un umbral igual o por debajo de 0.5 V para reproducir el dolor de la rodilla y motora a 2Hz y 2 V para comprobar la ausencia de estimulación motora. 

 

Sustancias a administrar o Protocolo a Utilizar

1.-  En dolor agudo   (  Ejm en el Tratamiento analgésico perioperatorio en paciente sometidos a artroplastia total de rodilla1011 ) 

  •  Bupivacaína isobara al 0,25% con adrenalina 1:200.000, colocando 4 ml de la mezcla en cada uno de los 4 nervios a bloquear (16 ml en total)

2.-En dolor crónico 

  • En  caso  de   bloqueos   reversibles  : Bupivacaína isobara al 0,25% con adrenalina 1:200.000, colocando 4 ml de la mezcla en cada uno de los 4 nervios a bloquear (16 ml en total)
  • En caso de bloqueos neurolíticos  :    1 ml de alcohol 99% por nervio a bloquear. 12  , una solución que  contiene  0.5 a 0.75 mL de de alcohol 50%  en  0.5 o 0.75 mL Bupivacaína al 0,25%.  adicionales de   En algunos casos se requirió lidocaína al 2% para alivio dolor inmediato  a neurolisis  13

Cuidados Posteriores

  • Advertir al paciente  sobre  parestesias transitorias  y  debilidad de la extremidad por el anestésico local .
  • No  se  debe  de  dar de alta  hasta que  nos aseguremos que el paciente  se puede manejar bien
  • Tras  realización  del  bloqueo  pedir a los pacientes que califiquen su alivio del dolor mientras intentan provocar sus síntomas habituales. El alivio significativo del dolor (75-100%) con una duración igual o superior a la duración esperada de la anestesia sugiere una respuesta positiva.
  • No levantar objetos que pesen mucho durante la semana inicial, 
  • Renaudar  gradualmente a la actividad física normal, especialmente en las primeras 2 semanas. 

 

Indicaciones

1.-  Control de dolor agudo 

  • Tratamiento analgésico perioperatorio en paciente sometidos a artroplastia total de rodilla1011

2.- Control  de dolor crónico 

  • En  pacientes que sufren  dolor osteoartrítico crónico14
El mejor candidato es un paciente con dolor moderado a severo por osteoartritis con  al menos cambios en la radiografía de osteoartritis de Kellgren-Lawrence de grado II.
  • En  dolor posquirúrgico persistente tras  una artroplastia total de rodilla 

 

 

 

Contraindicaciones

I.-ABSOLUTAS

  •  Infección bacteriana localizada en el sitio de la inyección
  •  El paciente no puede o no quiere dar su consentimiento para el procedimiento

II.-RELATIVAS

  • Infección bacteriana sistémica
  •  Alergia a los inyectantes
  • Si uso   corticoides :   psicosis esteroide o Embarazo

Complicaciones

  • Dolor agudo en administración de sustancias neurolíticas
  • Dolor al realizar bloqueo del nervio infrapatelar (cercano a rama común del safeno).
  •  HIPOESTESIA Y/O DISESTESIA: Pérdida de la sensibilidad de la extremidad o alteraciones de dicha sensibilidad. Es una complicación muy frecuente. Suele ser temporal pero puede llegar a ser permanente.
  • MARCAS O CICATRICES EN EL PUNTO DE PUNCIÓN: Normalmente desaparecen pasados unos días, pero podrían dejar marcas permanentes en la zona de punción o incluso a distancia.
  •  ANESTESIA DOLOROSA: Aumento del dolor con sensación de quemazón, alteración de la sensibilidad y dolor muy intenso al tacto. Puede ser temporal o permanente.
  • DÉFICIT MOTOR Y/O DEBILIDAD DE LA MUSCULATURA DE LA EXTREMIDAD: Implicaría dificultad para mover la extremidad y/o aumento del dolor. Puede ser temporal o permanente.
  •  HEMATOMA: Puede conducir a la lesión de nervios o músculos, provocando una parálisis temporal o permanente de los mismos.
  • LESIÓN DE LAS ARTERIAS GENICULARES: Podrían implicar la lesión de la rótula e incluso su necrosis (destrucción).
  • LESIÓN DE LA MUSCULATURA DE LA RODILLA: Atrofia (destrucción) de músculos y/o ligamentos próximos a la articulación.
  • PÉRDIDA DE LA PROPIOCEPCIÓN: Pérdida de la capacidad de sentir la posición relativa de las partes corporales cercanas a la rodilla. Puede implicar una pérdida del equilibrio, con el consiguiente riesgo de caída accidental

Anexo

Bibliografía

  1. Sotelo, V. G., Maculé, F., Minguell, J., Bergé, R., Franco, C., & Sala-blanch, X. (2020). Revista Española de Anestesiología y Reanimación Bloqueo ecoguiado de los nervios geniculados en el manejo analgésico de la artroplastia de rodilla: descripción de la técnica y resultados clínicos preliminares. Revista Española de Anestesiología y Reanimación, 64(10), 568?576.
  2. Dolor, A. E. N. (2019). Bloqueos de los nervios geniculados de la rodilla: ¿lo estamos haciendo bien?, (4), 320?321.
  3. Dass, R. M., Kim, E., Kim, H., Lee, J. Y., Lee, H. J., & Rhee, S. J. (2019). Alcohol neurolysis of genicular nerve for chronic knee pain, 32(3), 223?227.
  4. Choi, W., Hwang, S., Song, J., Leem, J., Kang, Y., & Park, P. (2010). Radiofrequency treatment relieves chronic knee osteoarthritis pain: A double-blind randomized controlled trial Radiofrequency treatment relieves chronic knee osteoarthritis pain : A double-blind randomized controlled trial. Pain, 152(3), 481?487.
  5. Doo-Hwan Kim, MD et al. (2019). A Prospective Randomized Comparison of the Efficacy of Ultrasound- vs Fluoroscopy- Guided Genicular Nerve Block for Chronic Knee Osteoarthritis. Pain Physician 2019; 22:139-146. 
  6. Manzano, D., Jimenez, F., & Blasi, M. (2016). Ultrasound-guided pain interventions in the knee region. Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management, 17(3), 131?139.

 

Actitud  frente antiagregación - anticoagulación  

Consentimiento informado 

Referencias bibliográficas del artículo

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  3. Franco CD, Buvanendran A, Petersohn JD, Menzies RD, Menzies LP. Innervation of the anterior capsule of the human knee: Implications for radiofrequency ablation. , en Reg Anesth Pain Med Vol. 40 , en las páginas 363---8. , año 2015
  4. Ultrasound-guided interventional procedures in pain medicine: a review of anatomy, sonoanatomy, and procedures. Part V: knee joint. Reg Anesth , por Peng PW, Shankar H. en Pain Med. Vol. Sep-Oct;39(5): , en las páginas 368-80 , año 2014
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  8. .Accuracy of fluoroscopic-guided genicular nerve blockade: a need for revisiting anatomical landmarks. , por Fonkoue L, Behets CW, Steyaert A, Kouassi JK, Detrembleur C, De Waroux BLP, Cornu O en Reg Anesth Pain Med. Vol. Aug 26 , en las páginas rapm-2019-100451 , año 2019
  9. Ultrasound for Interventional Pain Management , por Philip Peng, en Editorial Srpinger , año 2020
  10. Hybrid Blocks for Total Knee Arthroplasty: A Technical Description. , por Johnston DF, Sondekoppam RV, Uppal V, Howard JL, Ganapathy S. en Clin J Pain. Vol. Mar;34(3) , en las páginas 222-230 , año 2018
  11. Ultrasound-guided genicular nerve block for pain control after total knee replacement: Preliminary case series and technical note. , por González Sotelo V, Maculé F, Minguell J, Bergé R, Franco C, Sala-Blanch X. en Rev Esp Anestesiol Reanim. Vol. Dec;64(10) , en las páginas 568-576. , año 2017
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  13. Ultrasound-Guided Neurolysis of Six Genicular Nerves for Intractable Pain from Knee Osteoarthritis: A Case Series. , por Ahmed A, Arora D. en Pain Pract. Vol. Jan19(1) , en las páginas 16-26. , año 2019
  14. Ultrasound-Guided Neurolysis of Six Genicular Nerves for Intractable Pain from Knee Osteoarthritis: A Case Series. , por Ahmed A, Arora D. en Pain Pract. Vol. Jan;19(1) , en las páginas 16-26 , año 2019

Última actualización el 09/11/2020

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Créditos

José María Gómez Tarradas

Especialista en Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor