Bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares L1,L2,L3 y L4

Última actualización el 22/12/2020

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Introducción

A la hora de realizar un BLOQUEO DE LAS FACETAS LUMBARES  existe la opción  de  realizar  un  bloqueo del ramo medial de la rama posterior  de los  nervios raquídeos lumbares   L1,L2,L3 y L4-  son  ramos  que se originan en la rama posterior del   nervio espinal por fuera del foramen intervertebral  y   discurren posteriormente desde el nervio  espinal por encima de lo que sería el proceso transverso de la   vértebra lumbar -

Figura 1 .- Bloqueo de los ramos mediales posteriores de los nervios raquídeos lumbares L1,L2,L3 y L4 . El objetivo de este bloqueo  es  denervar las  facetas lumbares   . Para  ello se deben abordar las ramas mediales  del ramo primario posterior de  los nervios raquídeos lumbares  L1,L2,L3 y L4 -  el ramo primario posterior se origina en el nervio espinal por fuera del foramen intervertebral y se divide en : 1)  un ramo medial  que inerva los  músculos  y aponeurosis ( músculo multífidus y   músculo erector de la columna)   así  como a las facetas lumbares  ;  y  2)  un ramo lateral que inerva los músculos propios de la espalda  -. Más específicamente,  cada articulación facetaria está inervada por la rama medial del nervio raquídeo lumbar correspondiente y del nivel inmediatamente superior , por lo  que se deben abordar   las  ramas mediales  a los niveles que se quieren  tratar junto a la rama medial a nivel superior .  E incluso más, debido  a la incierta inervación  de las facetas lumbares  se  recomienda   que  , por cada nivel , se bloqueen  3 ramos mediales  posteriores  de los   nervios raquídeos lumbares  . En  estos   casos ,  es  importante  reseñar  que  la rama medial toma una dirección caudal  y  discurre por un canal entre el proceso superior articular de la  faceta lumbar  y la apófisis transversa de la   vértebra lumbar  cubierta por el ligamento mamilar accesorio .  En su trayecto origina una rama que asciende para inervar la articulación en su porción inferior y posteriormente se continúa en dirección caudal para inervar la porción superior de la articulación  facetaria . Es por ello que se   suele  considerar   como  diana  la superficie lateral del proceso articular superior de la  vértebra lumbar, justo en la unión con la apófisis transversa   - "   el cuello del proceso articular superior "

 

Tabla 1. Inervación de las facetas lumbares  . Cada ramo medial del ramo primario posterior de los  nervios raquídeos envía filamentos articulares a las articulaciones facetarias adyacentes . De esta forma, cada articulación está inervada por dos (y a veces tres) nervios adyacentes, que deben bloquearse para interrumpir la transmisión de las fibras sensoriales de una articulación en particular   (por ejemplo la articulación facetaria L4-L5 es inervada por las ramas mediales  de los ramos primarios posteriores  de los   nervios raquídeos lumbares L3 y L4  y  el   ramo posterior  de los  nervio raquídeo lumbar  L5

Articulación zigoapofisaria

Ramos  mediales  involucrados  en la  inervación 

L1-L2

T12,L1,L2

L2-L3

L1,L2,L3

L3-L4

L2,L3,L4

L4-L5

L3,L4,L5

L5-S1

L4,L5,S1

Este bloqueo es una  de las  POSIBILIDADES DE BLOQUEO DE LAS FACETAS LUMBARES en  caso  del  dolor facetario lumbar    Más  específicamente  los   BLOQUEOS DE LOS RAMOS MEDIALES DE LAS RAMAS POSTERIORES DE LOS NERVIOS ESPINALES LUMBARES  se consideran de  elección  frente a los BLOQUEOS INTRAARTICULARES DE LA ARTICULACIÓN CIGOAPOFISARIA LUMBAR     a la hora de realizar el  bloqueo diagnóstico  o terapéutico  en el   dolor facetario lumbarar

El bloqueo del ramo medial de la rama posterior  de los  nervios raquídeos lumbares L1,L2,L3 y L4 se pueden realizar  bajo  control radioscópico o ecográfico 

Anatomía

El objetivo de esta técnica intervencionista para el tratamiento del dolot es denervar las  facetas lumbares  . Para ello se aborda  las ramas mediales  del ramo primario posterior de  los nervios raquídeos lumbares  L1,L2,L3 y L4  -  el ramo primario posterior se origina en el nervio espinal por fuera del foramen intervertebral y se divide en : 1)  un ramo medial  que inerva los  músculos  y aponeurosis ( músculo multífidus y   músculo erector de la columna)   así  como a las facetas lumbares  ;  y  2)  un ramo lateral que inerva los músculos propios de la espalda  -.

Es importante  recordar  que  cada   cada articulación recibe  al menos inervación de dos niveles sensoriales:  la rama medial del nivel correspondiente y del nivel inmediatamente superior. Dicha rama medial discurre por un canal entre el proceso superior articular de la faceta y la apófisis transversa  y está fijado por un pequeño ligamento (MAL).

Figura 1. Inervación de las facetas lumbares  (modificado  de  1  . La inervación sensitiva de la articulación cigoapofisaria lumbar corre a cargo  del  ramo medial del ramo primario posterior de los  nervios raquídeos . Este  ramo  se sitúa en la unión entre la carilla articular superior de la faceta y la apófisis transversa de la  vértebra lumbar , y está fijado por un pequeño ligamento (MAL). Más  específicamente , cada uno  de estos  ramos envía filamentos articulares a las articulaciones facetarias adyacentes . De esta forma, cada articulación está inervada por dos (y a veces tres) nervios adyacentes, que deben bloquearse para interrumpir la transmisión de las fibras sensoriales de una articulación en particular  .    En  caso  de   los  facetas lumbares   L1-L2, L2-L3, L3-L4 y L4-L5  :  cada articulación  recibe inervación de  al menos dos niveles sensoriales:  la rama medial del nivel correspondiente y la rama  del nivel inmediatamente superior.   

 

 

*Recordar :   En el proceso articular superior de la vértebra lumbar existe una prominencia ósea que recibe el nombre de proceso mamilar;  a su vez , en el proceso transversal de la  vértebra lumbar, en su porción medial, existe otra prominencia ósea que se denomina proceso accesorio. Ambas prominencias óseas están conectadas entre sí por el ligamento mamilar accesorio, formando un túnel superior y medial al proceso transverso de la  vértebra lumbar. Por  este túnel   pasa la  rama  medial  del ramo primario posterior de los  nervios raquídeos lumbares

Tabla 1. Inervación de las facetas lumbares  .  La suplencia nerviosa  de las  facetas   es dual, es decir, de la rama medial derivada del ramo primario dorsal del mismo  nivel y un nivel por encima de la articulación. Por ejemplo, el polo inferior de la articulación L4-L5 recibe inervación de la rama medial del  nervio raquídeo lumbar L4 y su polo superior es inervado por la rama medial del nervio raquídeo lumbar L3; al igual la rama dorsal de un nivel dado envía fibras a la articulación facetaria del mismo nivel, pero también a las articulaciones facetarias encima y por debajo del nivel de la salida del nervio  . Por otra parte,  La faceta L5-S1 recibe, además del ramo posterior de L5, una rama desde el agujero radicular de S1

Articulación zigoapofisaria

Ramos  mediales  involucrados  en la  inervación 

L1-L2

T12,L1,L2

L2-L3

L1,L2,L3

L3-L4

L2,L3,L4

L4-L5

L3,L4,L5

L5-S1

L4,L5,S1

 

Posición y Preparación del Paciente

  • Se colocará al paciente en decúbito prono, preferiblemente con una almohada o soporte bajo su abdomen para disminuir la lordosis lumbar fisiológica. 
  • Tras una adecuada asepsia y desinfección cutánea se realizará el procedimiento
  • El pocedimiento se realiza con el paciente despierto

Material

Equipamiento
  • Fluoroscopia con posibilidad de realizar copias o guardar imágenes digitales.     En caso de utilizar ecógrafo : sonda de baja frecuencia, ajustar la profundidad entre 7-10 cm
  • Aguja 22 G  80-100mm
  • Jeringas para medicación y medio de contraste ( en caso  radioscopia ) .
  • Conexiones para las jeringas. Recomendado ya que permiten  que la  aguja  se movilice menos a la hora  de realizar procedimiento   o,  ,  en  caso   de  realizarlo mediante radioscopia , inyectar medio de contraste durante visualización fluoroscópica para confirmar la adecuada posición anatómica y extra-vascular de la aguja.
  • Monitorización.
  • Marcador cutáneo en  caso  radioscopia (opcional).
  • Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).
Fármacos
  • Anestésicos locales  para infiltración  de la piel  (  ejm : lidocaína  1 % ) 
  • En caso  de usar  radioscopia : Contraste no-ionico, compatible para mielograma. Es esencial para confirmar la posición intra-articular y extra- vascular de la aguja. Una mínima cantidad (0,1-0,3 ml) son suficientes. Se usa para realizar un artrograma antes de inyectar cualquier medicación. Ejemplos: Omnipaque 240 e Isovue 300/370.
  • Sedación o antibióticos no son obligatorios.
  • Solución  analgésica :   Ver  más  adelante en el partado de sustancias  a  administrar 

 

Descripción del Procedimiento

Perlas Clínicas
  • La técnica es similar para todos los niveles lumbares : se deben abordar las ramas mediales  del ramo primario posterior de  los nervios raquídeos lumbares  L1,L2,L3 y L4  . En  estos casos la diana es la superficie lateral del proceso articular superior de la  vértebra lumbar, justo en la unión con la apófisis transversa   - "   el cuello del proceso articular superior "

Figura 1. Rama medial del  ramo primario posterior de  los nervios raquídeos lumbares

  • Los niveles de inyección se seleccionan en función del dolor o sensibilidad local y la evidencia de la imagen por imágenes de la enfermedad  . Para ello es importante recordar  que cada ramo medial del ramo primario posterior de los nervios raquídeos lumbares envía filamentos articulares a las articulaciones facetarias adyacentes . De esta forma, cada articulación está inervada por dos (y a veces tres) nervios adyacentes, que deben bloquearse para interrumpir la transmisión de las fibras sensoriales de una articulación en particular   (por ejemplo la articulación facetaria L4-L5 es inervada por las rama s mediales de de la ramas posteriores  de los nervios raquídeos lumbares L3 y L4 y el ramo primario posterior del nervio raquídeo lumbar L5 ) 

Tabla 1. Inervación de las facetas lumbares  .  Recordar: Los niveles afectos con mayor frecuencia son las L3-L4, L4-L5 y L5-S1 por lo que se debería realizar bloqueo  de los RM delos  nervios raquídeos lumbares L2, L3, L4 y posterior de L5.

Articulación zigoapofisaria

Ramos  mediales  involucrados  en la  inervación 

L1-L2

T12,L1,L2

L2-L3

L1,L2,L3

L3-L4

L2,L3,L4

L4-L5

L3,L4,L5

L5-S1

L4,L5,S1

  •  Si el dolor es bilateral, las inyecciones se realizan de forma bilateral.

  • El uso de la ecografía  se  ve   dificultado  en pacientes obesos de tal modo que se contraindica la realización de este bloqueo mediante ecografía en estos pacientes; 

  • Un 85 %  de las veces la arteria de Adamkiewicz aparece a nivel de TIX - L II  , y un  65 %  en el lado izquierdo .  Por elllo  es  recomendable utilizar corticoides no particulados cuando se infiltra  a este nivel  

  • El volumen  a infiltrar es  de  0,8 a 1 ml  por cada  faceta lumbar?  para disminuir laposibilidad  de falsos positivos 

Localización del punto diana
Mediante Radioscopia

1º.-Mediante una proyección anteroposterior  se debe obtener una  imagen clara de las vértebras lumbares y localizar las áreas a tratar. Para ello  hay  que obliterar todas las placas terminales dobles, esto es hay que  mover el brazo en C en dirección craneosacra  para que las apófisis espinosas de las vértebras lumbares estén equidistantes de los pedículos y que los bordes superiores e inferiores no tengan doble imagen.

Figura 1.  RX de  columna lumbar en proyección anteroposterior.  Eliminación doble contorno  (modificado de 2. El primer paso para  localizar la diana sobre la que realizar la infiltración es obtener una proyección AP con una  imagen clara de las vértebras lumbares  (  hay  que obliterar todas las placas  terminales dobles).  Esto  se  hace angulando el intensificador  de imagen ,  que  está en  el  eje AP , un poco caudalmente . Esta  maniobra hace que el  borde inferior se convierta en una única línea  en la imagen  de rayos  X.  De manera ocasional  se elimina el doble contorno  terminal  moviendo el eje  del  arco del intensificador de imagen un poco más cranealmente. En  esta proyección el ramo medial de la rama posterior  de los  nervios raquídeos lumbares   L1,L2,L3 y L4  discurre  por fuera del foramen intervertebral  y  por encima de lo que sería el proceso transverso de la   vértebra lumbar -  De  ellas   salen  Las  ramas  articulares inervan la  articulación  cigoapofisaria  por encima  y por  debajo  de  dicha  articulación  .

 

2º.-Rx oblicuo (10-30º): derecha y/o izquierda, donde se identificará la imagen radiológica del ?perrito escocés?, que consiste en aproximar la columna facetaria y la apófisis espinosa al lado contralateral . El  grado  de oblicuidad   suele  ser unos  15 º  es hasta que la faceta ? rompa el disco  en  1/ 3- 2/3. SIRVE PARA  LOCALIZAR EL PUNTO DIANA. 

Figura  2 RX  de  columna lumbar en proyección oblicua.  El  grado  de oblicuidad  es hasta que la faceta ? rompa el disco "  en  1/ 3- 2/3. Bajo  esta  visión se consigue la visión clásica del ?perro escocés? .La  diana  es el  "OJO  DEL PERRITO escocés" (óptimo entre ojo y oreja ) .  Más específicamente, la diana se encuentra a medio camino en la línea de unión existente entre el proceso articular superior y la apófisis transversa  -  es el lugar donde las ramas mediales  del ramo primario posterior de  los nervios raquídeos lumbares  L1,L2,L3 y L4   emerge debajo del ligamento mamiloaccesorio--.   Recordar :  Para el abordaje del ramo medial del ramo primario posterior  del nervio raquídeo lumbar  L4 hay que  sortear  la cresta  ilíaca

 

Mediante Ecografía
  • Previa a su  realización   necesario  conocer  debemos  las  Imágenes ecográficas de las facetas lumbares
  • El target más frecuente consiste en localizar el punto de intersección entre la base del proceso articular superior  de una vértebra lumbar y el borde superior de la apófisis transversa de dicha vértebra    .  Se  busca  actuar  sobre los  ramos mediales de los ramos primarios posterior esde los nervios raquídeos lumbares

Figura 1. Posición de la sonda ecográfica y punción del  bloqueo ecoguiado de los ramos mediales de las ramas posteriores de los   nervios raquídeos lumbares L1,L2,L3 y L4 en  eje  transversal

 

Figura 2. Posición de la sonda ecográfica y punción del  bloqueo ecoguiado de los ramos mediales de las ramas posteriores de los   nervios raquídeos lumbares L1,L2,L3 y L4 en  eje  longitudinal paramedial a nivel de las  facetas lumbares   .    Este  corte para  realizar  punción puede  ser útil  en   facetas lumbares  bajas cuando las crestas ilíacas pueden  dificulatar la punción  en plano  con la sonda en una posición transversal.  

 

 

  • Procedimiento  a  realizar :

1.-Estudio de la  columna lumbar  mediante corte longitudinal  y  paramedial tal  y como se explica en las imágenes ecográficas de las facetas lumbares

Figura 3.  Corte longitudinal paramedial  a nivel de las facetas lumbares (  modificado  de 3 ) .  Mediante  este corte  se  aprecia que  las superficies articulares de las  facetas lumbares  son  curvas, las facetas superiores ( verde claro en las imágenes de RM  sagital y axial) tienen una superficie articular cóncava y las facetas inferiores ) color rosa en las imágenes sagital y axial T2)  tienen una suerficie convexa  . Es el  corte   donde  se  aprecia la  imagen en ?jorobas de camello? ( representan los procesos articulares articulando uno sobre otro ) 

Figura 4.  Corte longitudinal paramedial  a nivel de las facetas lumbares  con identificación estructuras(  modificado  de 3 )   . Las estructuras visualizadas son, de arriba abajo: el ligamento amarillo, el canal medular, la duramadre anterior y el cuerpo vertebral.

2.- Tras  obtención  de  dicho  corte , nos desplazaremos hacia caudal para buscar la cara posterior del sacro. Si bien todas las láminas se visualizan como líneas hiperecoicas discontínuas, la cara posterior del sacro se visualizará como una línea contínua hiperecoica que nos permitirá distinguirla y poder marcar cranealmente los diferentes niveles lumbares. 

3.-Una vez hayamos podido establecer la correcta posición de cada nivel, colocamos la sonda en posición transversal para localizar la articulación facetaria correspondiente. Hay  que  buscar   el punto de intersección entre la base del proceso articular superior de la vértebra lumbar y el borde superior de la apófisis transversa. Hay dos métodos (recomendamos la realización de ambos para evitar puncionar un nivel inadecuado): El primero es el marcaje cutáneo de cada nivel previamente, durante la exploración sonográfica; el segundo, consiste en situar la articulación objetivo en el centro de la imagen en la pantalla durante la aproximación parasagital y girar la sonda hacia axial sin perder en ningún momento la articulación como centro de la imagen

Figura 5 .  Corte  transversal  a nivel de las las apófisis espinosas de las  vértebras lumbares  (  modificado  de 4 )  .    En este corte  1) Los procesos espinosos aparecen  como una imagen hiperecogénica superficial, seguida por un largo triángulo hipoecogénico correspondiente al cono de sombra posterior. ; 2) Las láminas son visibles lateralmente a las apófisis espinosas como líneas hiperecogénicas  ; 3) El  espacio articular de las  facetas lumbares - también llamada articulación cigoapofisaria o interapofisaria posterior lumbar  (  asterisco en la figura 5  )   es visible lateralmente a las láminas como una imagen hipoecogénica entre las apófisis articulares superiores e inferiores ; 4) Lateralmente y en localización profunda respecto a las  láminas son visibles los procesos transversos (  líneas de color naranja  en la figura 4) como líneas hiperecoicas con sombra acústica posterior; 5) El  músculo multífidus lumbar ( círculos verdes en los cortes ecográficos axiales de la figura 5) es visible lateralmente a las apófisis espinosas; 6) El  músculo erector de la columna ( líneas amarillas en los cortes ecográficos axiales de la figura 5) es  visible lateralmente al músculo multífidus lumbar y superficialmente  a los procesos transveros de las   vértebras lumbares ( línea naranja en de color naranja  en  la  figura 4 )  ; 7) Las   facetas lumbares  y los  procesos transveros de las   vértebras lumbares forman una característica imagen en escalera de dos pasos . siendo la  faceta lumbar el paso superior y el  proceso transverso de la vértebra lumbar el paso más profundo 

Figura 6.  Corte  transversal a nivel de las las apófisis espinosas de las  vértebras lumbares   con identificación  de músculos propios de la espalda  (  modificado  de 4 )  .  Cuando el transductor es firmemente posicionado en el nivel deseado, una sombra de tres pasos (?en forma de escalones?) de la vértebra lumbar se hace evidente: la estructura hiperecoica más superficial es el ligamento interespinoso o  la apófisis  espinosa,  con la  articulación  cigoapofisaria colocada justo inferior y lateral a la misma y la apófisis transversa situada más abajo  y lateralmente .

4.-  En todo momento   una  visión longitudinal    (sonda en posición paralela a la línea interespinosa), desplazándonos lateralmente y observando las facetas y luego las apófisis transversas visualizando la  imagen característica en ?tridente?.  nos sirve para recolocar la aguja de tal modo que se encuentre posicionada en el borde craneal del proceso transverso.

Figura 7.  Corte  transversal a nivel de las las apófisis espinosas de las  vértebras lumbares

 

Realización técnica propiamente dicha
Punción

1.- En caso de utilizar radioscopia

 

  •  Tras  obtener   una correcta inagen   de la    faceta lumbar    que se va a infiltrar   se  prepara la piel con una solución antiséptica  e  infiltra la piel  con anestésico local  con una aguja intramuscular  sin  profundizar  hasta el hueso 

  • Se introduce aguja  22  G  bajo visión  en túnel en  dirección  a la  diana  ya comentada  ,  es decir  , en  el  punto que se encuentra a medio camino en la línea de unión existente entre el proceso articular superior y la apófisis transversa  -  es el lugar donde las ramas mediales  del ramo primario posterior de  los nervios raquídeos lumbares  L1,L2,L3 y L4   emerge debajo del ligamento mamiloaccesorio--.

Figura 1.- RX  de  columna lumbar en proyección oblicua  .  Visión túnel  de la  aguja  

2.-En caso de utilizar ecografía

  • Tras localización  del punto de intersección entre la base del proceso articular superior de la vértebra lumbar y el borde superior de la apófisis transversa. en eje  transversal   procederemos  a la  punción . Para ello  se infiltra la  piel y tejido celular subcutáneo (TCS) con anestésico local (AL) y se introduce la aguja en eje largo  hasta  realizar contacto óseo  en la parte más craneal  delpunto  de confluencia entre  proceso articular superior de la vértebra lumbar y el borde superior de la apófisis transversa

Figura 1. Posición de la sonda ecográfica y punción del  bloqueo ecoguiado de los ramos mediales de las ramas posteriores de los   nervios raquídeos lumbares L1,L2,L3 y L4 en  eje  transversal sobre apófisis espinosas de las  vértebras lumbares   .  Punción  en  el punto de intersección entre la base del proceso articular superior de la vértebra lumbar y el borde superior de la apófisis transversa de la vértebra lumbar

 

6.-Este mismo procedimiento lo repetiremos para el abordaje de los lados izquierdo y derecho excepto a nivel de L5-S1 ya que la presencia de la cresta iliaca no nos permitirá introducir la aguja en ?eje largo?. A este nivel, la aguja se introducirá en ?eje corto? hasta contactar con la escotadura vertebral superior

    Verificación de la correcta posición de la aguja

    1.- En caso de utilizar radioscopia

    • Realizar proyección lateral para comprobar localización final de la aguja. No avanzar más allá del macizo articular

    Figura 1.  RX  columna lumbar en proyección lateral. Comprobar localización final de la aguja. No avanzar más allá del macizo articular 

    • La comprobación de la localización con la administración de 0,1-0,3 ml de contraste   es necesaria para advertir la presencia de una punción vascular o una punción subdural que contraindicaría la administración  de la solución analgésica
    • Se ha demostrado que la aspiración negativa de sangre no excluye la punción vascular (  hasta en el 9 %  de las inyecciones vasculares  hay aspiración negativa )

    2.-En caso de utilizar ecografía

    • Como el punto exacto no podremos localizarlo ecográficamente como sucede con la fluorocopia,  se puede  comprobar la correcta ubicación de la punta de la aguja en un plano longitudinal paramedial al visualizar la  aguja   sobre los procesos articulares de la vértebras lumbares . Una vez comprobado, podremos proceder con la infiltración de AL (con/sin corticoide) o, si procede, con la radiofrecuencia.

    Figura 1. Posición de la sonda ecográfica y punción del  bloqueo ecoguiado de los ramos mediales de las ramas posteriores de los  nervios raquídeos lumbares L1,L2,L3 y L4 en  eje  longitudinal paramedial a nivel de las  facetas lumbares   .    Este  corte para  realizar  punción puede  ser útil  en   facetas lumbares  bajas cuando las crestas ilíacas pueden  dificulatar la punción  en plano  con la sonda en una posición transversal.  

     

    Sustancias a administrar o Protocolo a Utilizar
    • BLOQUEO: 0,5- 1 ml  de una mezcla de bupivacaína 0,5 % +  10-20mg  triamcinolona
    • El volumen  a infiltrar es  de  0,8 a 1 ml  por cada  faceta lumbar para disminuir la posibilidad  de falsos positivos

     

    SE  CONSIDERA  RESULTADO POSITIVO    si  0.5 ml de lidocaína al 1% con reducción del dolor de un 80% durante al menos dos horas y 0.5 ml de Bupivacaína al 0.25% con alivio del 80% durante al menos 3 horas

     

    Cuidados Posteriores

    • Advertir al paciente sobre el acorchamiento temporal  y la debilidad de la extremidad debido  al anestésico local  .
    • No  se puede dar de alta al paciente hasta que esté  seguro que puede caminar sin  ayuda
    • Se  debe  de advertir al paciente  sobre el dolor residual , que puede durar 2  semanas  .  Habitualmente  responde rápidamente al  tratamiento  con  AINEs

    Indicaciones

    1.-Dolor facetario lumbar

    • El   síndrome  facetario  ocurre en un contexto de dolor lumbar crónico muy común, constituyendo un trastorno independiente, ya que raramente se asocia con dolor discogénico o de articulación sacroiliaca. Las facetas lumbares están implicadas en el 15-45% de las lumbalgias. 
    • Posibilidades : 

    1.-  Como  bloqueo  diagnóstico 5

    • Se considera una respuesta positiva la que produce un alivio significativo del dolor (75-100%) y por un tiempo mayor que el esperado para la duración del efecto del anestésico local.
    • Para que el bloqueo diagnóstico sea adecuado, la ISIS (Interventional Spinal Injection Society) recomienda:
    1. Realizar doble bloqueo test, es decir, dos bloqueos separados al menos 2 semanas, uno con lidocaína y otro con bupivacaína. El alivio ha de ser congruente con la medicación empleada, es decir, si el bloqueo se hizo con lidocaína el alivio de la lumbalgia debería de ser de dos horas, mientras que el bloqueo con bupivacaína, el alivio debería de ser de entre seis y ocho horas.
    2.  Para considerar positivo el test, el alivio ha de ser de al menos el 80 %.
    • No obstante ,  en la práctica clínica  es muy difícil realizar doble bloqueo test (acudir dos veces a quirófano) y considerar la mejoría de al menos un 80 %. Muchos centros consideran aceptable para realizar la radiofrecuencia un único bloqueo test positivo
    • En  caso  de  ser la  respuesta positiva  se  ha  de plantear la  realización  de   la  radiofrecuencia  de las  facetas lumbare

    2.- Como bloqueo terapéutico 

    • Si el procedimiento es terapéutico, se podría repetir en la misma región como muy pronto a los 2-3 meses, siempre que durante 2 meses obtenga un alivio > 50 %.
    • Si se realiza otro procedimiento intervencionista en otra región debe realizarse tras un intervalo de 1-2 semanas. Si el efecto terapéutico dura al menos 2 meses, posteriormente se pueden realizar los procedimientos terapéuticos justificados en distintas regiones en el mismo acto.
    • En la fase terapéutica, otros procedimientos terapéuticos podrían realizarse sólo cuando sea necesario clínicamente, y se limitará a un máximo de 4, con anestésico local y corticoides durante un periodo de un año, por región
    • Sólo circunstancias especiales, con dolor severo recidivante o cefalea cervicogénica, los procedimientos pueden repetirse hasta 6 veces al año, después de la estabilización, en la fase de tratamiento.

    2.-Síndrome postlaminectomía sin aracnoiditis ni recurrencia herniaria

    3.- Dolor lumbar con evidencia de artrosis facetaria

    Contraindicaciones

    Absolutas 

    • Infección sistémica o local en el sitio de la punción
    • Hemorragia aguda
    • Embarazo

     Relativas

    • Alergia a los fármacos usados; psicosis corticoidea
    • Tratamiento con anticoagulantes y/o antiagregantes plaquetarios
    • Hiperglucemia, insuficiencia suprarrenal, inmunosupresión, insuficiencia cardíaca

    Complicaciones

    • Infección (celulitis y osteomielitis con potencial propagación y provocar absceso epidural, discitis, meningitis, aracnoiditis, sepsis)
    • Hemorragia (hematoma epidural y subdural)
    • Cardiovascular: arritmias, insuficiencia cardíaca, hipotensión arterial, bradicardia, reacción vasovagal
    • Sobresedación
    • Retención o incontinencia urinaria
    • Daño neurológico: trauma nervioso directo o por compresión, inyección intraarterial, convulsiones
    • Punción dural: cefalea, herniación uncal, aracnoiditis, bloqueo espinal
    • Reacciones adversas derivadas de fármacos: ansiedad, parestesias periorales, ...
    • Efectos secundarios de corticoides:
      • flushing facial, atrofia subcutánea, aumento de apetito, retención de líquidos, gastritis, insomnio, dolor de cabeza, inmnosupresión, meningitis aséptica, ....
      • Saber que la concentración sérica máxima de triamcinolona después de las inyecciones de articulación facetaria intraarticular ocurre dentro de las 24 horas. La  vida media de eliminación es de 213 horas, pero los niveles de cortisol iniciales se suprimen durante un promedio de 4.4 días. Clínicamente, la vida media prolongada y los efectos endocrinos de la triamcinolona podrían aumentar el riesgo de interacciones medicamentosas graves en pacientes que toman medicamentos que inhiben el metabolismo de los corticosteroides6

    • Reacción alérgica

    Anexo

    Actitud  frente antiagregación - anticoagulación  

    Consentimiento informado 

    Última actualización el 22/12/2020

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