Introducción
El bloqueo del ramo medial de la rama posterior de los nervios raquídeos lumbares L1, L2, L3 , L4 es una técnica englobada dentro del bloqueo de las facetas lumbares . Más específicamente es un procedimiento cuyo objetivo es denervar las facetas lumbares mediante la infiltración de ramas mediales de la rama posterior de los nervios raquídeos lumbares L1,L2,L3,L4 -son ramos que se originan en la rama posterior del nervio espinal por fuera del foramen intervertebral lumbar y discurren posteriormente desde el nervio espinal por encima de lo que sería el proceso transverso de la vértebra lumbar -
En esta técnica la diana terapéutica son los ramos mediales del ramo posterior de los nervios raquídeos lumbares L1, L2, L3 y L4
Figura 1 . Bloqueo de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos lumbares L1, L2, L3 y L4. El objetivo de este bloqueo es denervar las facetas lumbares. Para ello se deben abordar las ramas mediales de la rama posterior de los nervios raquídeos lumbares L1,L2,L3,L4 - el ramo primario posterior se origina en el nervio espinal por fuera del foramen intervertebral lumbar y se divide en : 1) un ramo medial que inerva los músculos y aponeurosis ( músculo multífidus y músculo erector de la columna) así como a las facetas lumbares ; y 2) un ramo lateral que inerva los músculos propios de la espalda-. Más específicamente, cada articulación facetaria está inervada por la rama medial de la rama posterior del nervio raquídeo lumbar correspondiente y del nivel inmediatamente superior , por lo que se deben abordar las ramas mediales a los niveles que se quieren tratar junto a la rama medial a nivel superior. E incluso más, debido a la incierta inervación de las facetas lumbares se recomienda que, por cada nivel , se bloqueen 3 ramos mediales posteriores de los nervios raquídeos lumbares . En estos casos, es importante reseñar que la rama medial toma una dirección caudal y discurre por un canal entre el proceso superior articular de la faceta lumbar y la apófisis transversa de la vértebra lumbar cubierta por el ligamento mamilar accesorio. En su trayecto origina una rama que asciende para inervar la articulación en su porción inferior y posteriormente se continúa en dirección caudal para inervar la porción superior de la articulación facetaria . Es por ello que se suele considerar como diana la superficie lateral del proceso articular superior de la vértebra lumbar, justo en la unión con la apófisis transversa -" el cuello del proceso articular superior "-.
Tabla 1. Inervación de las facetas lumbares . Cada ramo medial de la rama posterior de los nervios raquídeos lumbares envía filamentos articulares a las articulaciones facetarias adyacentes . De esta forma, cada faceta lumbar está inervada por dos (y a veces tres) nervios adyacentes, que deben bloquearse para interrumpir la transmisión de las fibras sensoriales de una articulación en particular (por ejemplo la articulación facetaria L4-L5 es inervada por las ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios raquídeos lumbares L3 y L4 y el ramo posterior del nervio raquídeo lumbar L5
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Articulación zigoapofisaria |
Ramos mediales involucrados en la inervación |
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L1-L2 |
T12,L1,L2 |
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L2-L3 |
L1,L2,L3 |
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L3-L4 |
L2,L3,L4 |
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L4-L5 |
L3,L4,L5 |
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L5-S1 |
L4,L5,S1 |
Este procedimiento es un PROCEDIMIENTO FARMACOLÓGICO REALIZADO SOBRE LAS FACETAS ARTICULARES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX para el alivio del dolor facetario lumbar Más específicamente los BLOQUEOS DE LOS RAMOS MEDIALES DE LAS RAMAS POSTERIORES DE LOS NERVIOS ESPINALES LUMBARES se consideran de elección frente a los BLOQUEOS INTRAARTICULARES DE LA ARTICULACIÓN CIGOAPOFISARIA LUMBAR a la hora de realizar el bloqueo diagnóstico o terapéutico en el dolor facetario lumbar
Figura 2. Visualización de las zonas de dolor facetario lumbar (modificado de 1 ) El dolor facetario lumbar se caracteriza por ser un dolor lumbar fijo y/o en glúteo a veces con irradiación no metamérica . Más específicamente , los parámetros clínicos clásicos son: 1) dolor lumbaruni o bilateral con dolor referido tipo pseudociatalgia ( no llega hasta los pies ) , empeoramiento con los movimientos de extensión, rotación y al estar de pie , movimientos bruscos y reposo prolongado; 2) Mejora al caminar, acostarse con rodillas flexionadas y no se asocia a signos y síntomas neurológicos en principio. 3) Dolor brusco a la palpación de la articulación cigoapofisaria lumbar ; 4) Disminución de la movilidad lumbar en todos los planos, especialmente la extensión y la extensión más rotación lumbar.; 5) Exploración neurológica y maniobra de Valsalva negativos.; 6) Signo facetario lumbar de Acevedo2
Esta técnica puede ser suplida con la realización de:
1) un bloqueo de la articulación cigoapofisaria lumbar de forma intraarticular;
- En la actualidad se considera que la mejor elección es realizar un bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios raquídeos lumbares vs al bloqueo de la articulación cigoapofisaria lumbar de forma intraarticular ya que el tratamiento de mayor duración del dolor facetario lumbar es la denervación por radiofrecuencia de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares L1,L2,L3 y L4 o la criodenervación3. En consecuencia , lo más adecuado es realizar un bloqueo de lo que posteriormente se tratará. Además, los bloqueos diagnósticos de las ramas mediales del ramo primario posterior de los nervios raquídeos lumbares han sido validados, mientras que los bloqueos intrafacetarios no4. Por último, dado que el tamaño y la complejidad histológica de las facetas lumbares su penetración por la aguja de bloqueo podría degenerar aún más una articulación probablemente ya degenerada, al igual que demostró Carragee con las discografías diagnósticas5
2) Otros como los bloqueos radiculares selectivos de las raíces lumbares ( ejm el bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L1-L4 vía transforaminal o el bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L1 - L5 vía caudal)
Palabas clave :
- Medial branch block (MBB)
Anatomía
Es importante conocer :
1.- La columna vertebral lumbar
2.- La anatomía de la faceta lumbar
- El objetivo de esta técnica intervencionista para el tratamiento del dolor es denervar las facetas lumbares . Para ello se aborda las ramas mediales del ramo primario posterior de los nervios raquídeos lumbares L1, L2, L3 y L4 - el ramo primario posterior se origina en el nervio espinal por fuera del foramen intervertebral y se divide en: 1) un ramo medial que inerva los músculos y aponeurosis (músculo multífidus y músculo erector de la columna) así como a las facetas lumbares ; y 2) un ramo lateral que inerva los músculos propios de la espalda -.
- Es importante recordar que cada articulación cigoapofisaria recibe una inervación doble proveniente de 2 ramos mediales del ramo primario posterior de los nervios raquídeos6, 7: la rama medial del nivel correspondiente y del nivel inmediatamente superior. .
Figura 1. Esquema de la inervación dual facetaria en visión anteroposterior a nivel L2-L3, L3-L4, L4-L5 en el que se aprecian las ramas mediales de los ramos primarios posteriores encargados de su inervación sensitiva. Se ha trazado el recorrido del ramo medial del ramo primario posterior de los nervios raquídeos lumbares. Nótese que el ramo medial del ramo primario posterior del nervio raquídeo lumbar L2 (número 1) transcurre por la unión del proceso articular superior de la vértebra LIII con la apófisis transversa de la vértebra LIII y da 2 ramos articulares, uno para la articulación facetaria L2-L3 y otro para la articulación facetaria L3-L4. De igual manera el ramo medial del ramo primario posterior del nervio raquídeo lumbar L3 (número 2) discurre por la unión del proceso articular superior de la vértebra LIV con la s apófisis transversa de la vértebra LIV y da 2 ramos articulares, uno para la articulación facetaria L3-L4 y otro para laarticulación facetaria L4-L5.
Figura 2. Esquema de la inervación dual facetaria a nivel L4-S1 en el que se aprecian las ramas mediales de los ramos dorsales encargados de su inervación sensitiva.
Figura 3. Esquema de la inervación dual facetaria en visión oblicua
- Es importante conocer la relación de las ramas mediales con la apófisis tranversa es, ya que es en esta localización donde realiza los bloqueos de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares o la radiofrecuencia de las facetas lumbares
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Desde L1 hasta L4,
- el ramo medial del ramo primario dorsal atraviesa el espacio originado por el ligamento intertransverso, posteriormente, rodea el proceso articular superior, desciende y pasa sobre el túnel que genera el ligamento mamilo-accesorio, para finalmente dar inervación facetaria del mismo nivel y del nivel inferior, además de la parte medial del músculo multífido lumbar - . Esta rama medial discurre por un canal entre el proceso superior articular de la faceta y la apófisis transversa y está fijado por un pequeño ligamento (MAL)
-->este ramo medial del ramo posterior de los nervios raquídeos se divide en ramas:1) una que inerva a la AZAP inferior y 2) otra que inerva a la articulación cigoapofisaria de ese nivel, al ligamento y músculo interespinoso y al músculo multífido lumbar
Figura 4. Inervación de las facetas lumbares (modificado de 8 ) . Su inervación depende del ramo medial del ramo primario posterior de los nervios raquídeos , teniendo cada articulación al menos dos niveles sensoriales: la rama medial del nivel correspondiente y del nivel inmediatamente superior. Dicha rama medial discurre por un canal entre el proceso superior articular de la faceta y la apófisis transversa y está fijado por un pequeño ligamento (MAL). Más específicamente , cada una de los ramas mediales del ramo primario posterior de los nervios raquídeos envía filamentos articulares a las articulaciones facetarias adyacentes . De esta forma, cada articulación está inervada por dos (y a veces tres) nervios adyacentes, que deben bloquearse para interrumpir la transmisión de las fibras sensoriales de una articulación en particular . En caso de los facetas lumbares L1-L2, L2-L3, L3-L4 y L4-L5 : cada articulación recibe inervación de al menos dos niveles sensoriales: la rama medial del nivel correspondiente y la rama del nivel inmediatamente superior.
*Recordar : En el proceso articular superior de la vértebra lumbar existe una prominencia ósea que recibe el nombre de proceso mamilar; a su vez , en el proceso transverso de la vértebra lumbar, en su porción medial , existe otra prominencia ósea que se denomina proceso accesorio. Ambas prominencias óseas están conectadas entre sí por el ligamento mamilar accesorio, formando un túnel superior y medial al proceso transverso de la vértebra lumbar. Por este túnel pasa la rama medial del ramo primario posterior de los nervios raquídeos lumbares
Figura 5. Nervio lumbar L1-L4 en un corte axial de la columna lumbar (modificado de 9). Se aprecian las divisiones: 1) de la rama anterior ; 2) de la rama posterior en la rama medial , la intermedia y la lateral . En el caso del ramo posterior las ramas mediales inervan a la articulación zigoapofisaria lumbar , al músculo erector de la columna - la rama primaria dorsal del nervio espinal inerva los músculos espinosos - columna más medial del músculo erector de la columna -, a los músculos transversoespinales o transversoespinosos - reseñar el músculo multífidus lumbar y los músculos rotadores y los músculos interespinosos; las ramas intermedias inervan al músculo erector de la columna - en este caso el músculo longisimus del dorso - columna intermedia del músculo erector de la columna, que surge de los procesos accesorioslumbares, y las ramas laterales último caso llegan al músculo erector de la columna - en este caso al músculo iliocostal - columna lateral del músculo erector de la columna-.
Figura 6. Imagen axial de TC en donde se sitúa la teórica localización de la rama medial del ramo dorsal del nervio espinal (flecha).El ramo dorsal del nervio espinal tiene una rama lateral, una rama intermedia y una rama medial que se dirige posterior y caudalmente pasando por encima de la apófisis transversa de la vértebra y bajo el ligamento mamilo accesorio, abrazando el cuello de la apófisis articular superior para dar finalmente ramas al músculo multífido, interespinoso, ligamentos amarillos y la faceta superior e inferior
- Con respecto a L5, es importante saber que la rama medial del ramo dorsal no discurre sobre ninguna apófisis transversa, sino sobre la escotadura existente entre el ala sacra y la apófisis articular superior de S110
-->este ramo medial surge frente de la esquina inferolateral de la base de la articulación facetaría L5-S1 y luego se devuelve para cursar alrededor de la porción caudal de la articulación lumbosacra a la cual inerva y, finalmente, termina en la región muscular del músculo multífido lumbar .
Figura 7. Imagen coronal oblicua de TC que muestra la teórica localización de la rama medial del ramo dorsal del nervio espinal L5 (flecha), situada en la escotadura entre el ala sacra y la apófisis articular superior.