Bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares L1,L2,L3 y L4

1º.-Mediante una proyección anteroposterior  se debe obtener una  imagen clara de las vértebras lumbares y localizar las áreas a tratar. Para ello  hay  que obliterar todas las placas terminales dobles, esto es hay que  mover el brazo en C en dirección craneosacra  para que las apófisis espinosas de las vértebras lumbares estén equidistantes de los pedículos y que los bordes superiores e inferiores no tengan doble imagen.

Figura 1.  RX de  columna lumbar en proyección anteroposterior.  Eliminación doble contorno  (modificado de 2) . El primer paso para  localizar la diana sobre la que realizar la infiltración es obtener una proyección AP con una  imagen clara de las vértebras lumbares  (  hay  que obliterar todas las placas  terminales dobles).  Esto  se  hace angulando el intensificador  de imagen ,  que  está en  el  eje AP , un poco caudalmente . Esta  maniobra hace que el  borde inferior se convierta en una única línea  en la imagen  de rayos  X.  De manera ocasional  se elimina el doble contorno  terminal  moviendo el eje  del  arco del intensificador de imagen un poco más cranealmente. En  esta proyección el ramo medial de la rama posterior  de los  nervios raquídeos lumbares   L1,L2,L3 y L4  discurre  por fuera del foramen intervertebral  y  por encima de lo que sería el proceso transverso de la   vértebra lumbar -  De  ellas   salen  Las  ramas  articulares inervan la  articulación  cigoapofisaria  por encima  y por  debajo  de  dicha  articulación  .

2º.-Rx oblicuo (10-30º): derecha y/o izquierda, donde se identificará la imagen radiológica del ?perrito escocés?, que consiste en aproximar la columna facetaria y la apófisis espinosa al lado contralateral . El  grado  de oblicuidad   suele  ser unos  15 º  es hasta que la faceta ? rompa el disco  en  1/ 3- 2/3. SIRVE PARA  LOCALIZAR EL PUNTO DIANA. 

Figura  2  . RX  de  columna lumbar en proyección oblicua.  El  grado  de oblicuidad  es hasta que la faceta ? rompa el disco "  en  1/ 3- 2/3. Bajo  esta  visión se consigue la visión clásica del ?perro escocés? .La  diana  es el  "OJO  DEL PERRITO escocés" (óptimo entre ojo y oreja ) .  Más específicamente, la diana se encuentra a medio camino en la línea de unión existente entre el proceso articular superior y la apófisis transversa  -  es el lugar donde las ramas mediales  del ramo primario posterior de  los nervios raquídeos lumbares  L1,L2,L3 y L4   emerge debajo del ligamento mamiloaccesorio--.   Recordar :  Para el abordaje del ramo medial del ramo primario posterior  del nervio raquídeo lumbar  L4 hay que  sortear  la cresta  ilíaca

• Previa a su  realización   necesario  conocer  debemos  las  Imágenes ecográficas de las facetas lumbares
• El target más frecuente consiste en localizar el punto de intersección entre la base del proceso articular superior  de una vértebra lumbar y el borde superior de la apófisis transversa de dicha vértebra    .  Se  busca  actuar  sobre los  ramos mediales de los ramos primarios posterior esde los nervios raquídeos lumbares

Figura 1. Posición de la sonda ecográfica y punción del  bloqueo ecoguiado de los ramos mediales de las ramas posteriores de los   nervios raquídeos lumbares L1,L2,L3 y L4 en  eje  transversal

Figura 2. Posición de la sonda ecográfica y punción del  bloqueo ecoguiado de los ramos mediales de las ramas posteriores de los   nervios raquídeos lumbares L1,L2,L3 y L4 en  eje  longitudinal paramedial a nivel de las  facetas lumbares   .    Este  corte para  realizar  punción puede  ser útil  en   facetas lumbares  bajas cuando las crestas ilíacas pueden  dificulatar la punción  en plano  con la sonda en una posición transversal.  

• Procedimiento  a  realizar :

1.-Estudio de la  columna lumbar  mediante corte longitudinal  y  paramedial tal  y como se explica en las imágenes ecográficas de las facetas lumbares

Figura 3.  Corte longitudinal paramedial  a nivel de las facetas lumbares (  modificado  de 3 ) .  Mediante  este corte  se  aprecia que  las superficies articulares de las  facetas lumbares  son  curvas, las facetas superiores ( verde claro en las imágenes de RM  sagital y axial) tienen una superficie articular cóncava y las facetas inferiores ) color rosa en las imágenes sagital y axial T2)  tienen una suerficie convexa  . Es el  corte   donde  se  aprecia la  imagen en ?jorobas de camello? ( representan los procesos articulares articulando uno sobre otro ) 

Figura 4.  Corte longitudinal paramedial  a nivel de las facetas lumbares  con identificación estructuras(  modificado  de 3 )   . Las estructuras visualizadas son, de arriba abajo: el ligamento amarillo, el canal medular, la duramadre anterior y el cuerpo vertebral.

2.- Tras  obtención  de  dicho  corte , nos desplazaremos hacia caudal para buscar la cara posterior del sacro. Si bien todas las láminas se visualizan como líneas hiperecoicas discontínuas, la cara posterior del sacro se visualizará como una línea contínua hiperecoica que nos permitirá distinguirla y poder marcar cranealmente los diferentes niveles lumbares. 

3.-Una vez hayamos podido establecer la correcta posición de cada nivel, colocamos la sonda en posición transversal para localizar la articulación facetaria correspondiente. Hay  que  buscar   el punto de intersección entre la base del proceso articular superior de la vértebra lumbar y el borde superior de la apófisis transversa. Hay dos métodos (recomendamos la realización de ambos para evitar puncionar un nivel inadecuado): El primero es el marcaje cutáneo de cada nivel previamente, durante la exploración sonográfica; el segundo, consiste en situar la articulación objetivo en el centro de la imagen en la pantalla durante la aproximación parasagital y girar la sonda hacia axial sin perder en ningún momento la articulación como centro de la imagen

Figura 5 .  Corte  transversal  a nivel de las las apófisis espinosas de las  vértebras lumbares  (  modificado  de 4 )  .    En este corte  1) Los procesos espinosos aparecen  como una imagen hiperecogénica superficial, seguida por un largo triángulo hipoecogénico correspondiente al cono de sombra posterior. ; 2) Las láminas son visibles lateralmente a las apófisis espinosas como líneas hiperecogénicas  ; 3) El  espacio articular de las  facetas lumbares - también llamada articulación cigoapofisaria o interapofisaria posterior lumbar  (  asterisco en la figura 5  )   es visible lateralmente a las láminas como una imagen hipoecogénica entre las apófisis articulares superiores e inferiores ; 4) Lateralmente y en localización profunda respecto a las  láminas son visibles los procesos transversos (  líneas de color naranja  en la figura 4) como líneas hiperecoicas con sombra acústica posterior; 5) El  músculo multífidus lumbar ( círculos verdes en los cortes ecográficos axiales de la figura 5) es visible lateralmente a las apófisis espinosas; 6) El  músculo erector de la columna ( líneas amarillas en los cortes ecográficos axiales de la figura 5) es  visible lateralmente al músculo multífidus lumbar y superficialmente  a los procesos transveros de las   vértebras lumbares ( línea naranja en de color naranja  en  la  figura 4 )  ; 7) Las   facetas lumbares  y los  procesos transveros de las   vértebras lumbares forman una característica imagen en escalera de dos pasos . siendo la  faceta lumbar el paso superior y el  proceso transverso de la vértebra lumbar el paso más profundo 

Figura 6.  Corte  transversal a nivel de las las apófisis espinosas de las  vértebras lumbares   con identificación  de músculos propios de la espalda  (  modificado  de 4 )  .  Cuando el transductor es firmemente posicionado en el nivel deseado, una sombra de tres pasos (?en forma de escalones?) de la vértebra lumbar se hace evidente: la estructura hiperecoica más superficial es el ligamento interespinoso o  la apófisis  espinosa,  con la  articulación  cigoapofisaria colocada justo inferior y lateral a la misma y la apófisis transversa situada más abajo  y lateralmente .

4.-  En todo momento   una  visión longitudinal    (sonda en posición paralela a la línea interespinosa), desplazándonos lateralmente y observando las facetas y luego las apófisis transversas visualizando la  imagen característica en ?tridente?.  nos sirve para recolocar la aguja de tal modo que se encuentre posicionada en el borde craneal del proceso transverso.

Figura 7.  Corte  transversal a nivel de las las apófisis espinosas de las  vértebras lumbares

1.- En caso de utilizar radioscopia

•  Tras  obtener   una correcta inagen   de la    faceta lumbar    que se va a infiltrar   se  prepara la piel con una solución antiséptica  e  infiltra la piel  con anestésico local  con una aguja intramuscular  sin  profundizar  hasta el hueso 

• Se introduce aguja  22  G  bajo visión  en túnel en  dirección  a la  diana  ya comentada  ,  es decir  , en  el  punto que se encuentra a medio camino en la línea de unión existente entre el proceso articular superior y la apófisis transversa  -  es el lugar donde las ramas mediales  del ramo primario posterior de  los nervios raquídeos lumbares  L1,L2,L3 y L4   emerge debajo del ligamento mamiloaccesorio--.

Figura 1.- RX  de  columna lumbar en proyección oblicua  .  Visión túnel  de la  aguja  

2.-En caso de utilizar ecografía

• Tras localización  del punto de intersección entre la base del proceso articular superior de la vértebra lumbar y el borde superior de la apófisis transversa. en eje  transversal   procederemos  a la  punción . Para ello  se infiltra la  piel y tejido celular subcutáneo (TCS) con anestésico local (AL) y se introduce la aguja en eje largo  hasta  realizar contacto óseo  en la parte más craneal  delpunto  de confluencia entre  proceso articular superior de la vértebra lumbar y el borde superior de la apófisis transversa. 

Figura 1. Posición de la sonda ecográfica y punción del  bloqueo ecoguiado de los ramos mediales de las ramas posteriores de los   nervios raquídeos lumbares L1,L2,L3 y L4 en  eje  transversal sobre apófisis espinosas de las  vértebras lumbares   .  Punción  en  el punto de intersección entre la base del proceso articular superior de la vértebra lumbar y el borde superior de la apófisis transversa de la vértebra lumbar. 

6.-Este mismo procedimiento lo repetiremos para el abordaje de los lados izquierdo y derecho excepto a nivel de L5-S1 ya que la presencia de la cresta iliaca no nos permitirá introducir la aguja en ?eje largo?. A este nivel, la aguja se introducirá en ?eje corto? hasta contactar con la escotadura vertebral superior

1.- En caso de utilizar radioscopia

• Realizar proyección lateral para comprobar localización final de la aguja. No avanzar más allá del macizo articular

Figura 1.  RX  columna lumbar en proyección lateral. Comprobar localización final de la aguja. No avanzar más allá del macizo articular 

• La comprobación de la localización con la administración de 0,1-0,3 ml de contraste   es necesaria para advertir la presencia de una punción vascular o una punción subdural que contraindicaría la administración  de la solución analgésica
• Se ha demostrado que la aspiración negativa de sangre no excluye la punción vascular (  hasta en el 9 %  de las inyecciones vasculares  hay aspiración negativa )

2.-En caso de utilizar ecografía

• Como el punto exacto no podremos localizarlo ecográficamente como sucede con la fluorocopia,  se puede  comprobar la correcta ubicación de la punta de la aguja en un plano longitudinal paramedial al visualizar la  aguja   sobre los procesos articulares de la vértebras lumbares . Una vez comprobado, podremos proceder con la infiltración de AL (con/sin corticoide) o, si procede, con la radiofrecuencia.

Figura 1. Posición de la sonda ecográfica y punción del  bloqueo ecoguiado de los ramos mediales de las ramas posteriores de los  nervios raquídeos lumbares L1,L2,L3 y L4 en  eje  longitudinal paramedial a nivel de las  facetas lumbares   .    Este  corte para  realizar  punción puede  ser útil  en   facetas lumbares  bajas cuando las crestas ilíacas pueden  dificulatar la punción  en plano  con la sonda en una posición transversal.  

• BLOQUEO: 0,5- 1 ml  de una mezcla de bupivacaína 0,5 % +  10-20mg  triamcinolona
• El volumen  a infiltrar es  de  0,8 a 1 ml  por cada  faceta lumbar para disminuir la posibilidad  de falsos positivos