Bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares L1,L2,L3 y L4

Última actualización el 23/09/2023

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Introducción

El  bloqueo del ramo medial de la rama posterior de los nervios raquídeos lumbares L1, L2, L3 , L4   es una  técnica englobada dentro  del  bloqueo de las facetas lumbares   . Más específicamente   es un procedimiento cuyo objetivo es  denervar las facetas lumbares  mediante la infiltración  de ramas mediales de la rama posterior de los nervios raquídeos lumbares L1,L2,L3,L4 -son ramos que se originan en la rama posterior del nervio espinal por fuera del foramen intervertebral lumbar y discurren posteriormente desde el nervio espinal por encima de lo que sería el proceso transverso de la vértebra lumbar -

En esta técnica la diana terapéutica son los ramos  mediales  del  ramo posterior  de los nervios raquídeos lumbares L1, L2, L3 y L4 

Figura 1 . Bloqueo de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos lumbares L1, L2, L3 y L4El objetivo de este bloqueo es  denervar las  facetas lumbares. Para  ello se deben abordar las ramas mediales de la rama posterior de los nervios raquídeos lumbares L1,L2,L3,L4 - el ramo primario posterior se origina en el nervio espinal por fuera del foramen intervertebral lumbar  y se divide en : 1)  un ramo medial  que inerva los  músculos  y aponeurosis ( músculo multífidus y   músculo erector de la columna) así como a las facetas lumbares  ; y 2) un ramo lateral que inerva los músculos propios de la espalda-. Más específicamente, cada articulación facetaria está inervada por la rama medial de la rama posterior del  nervio raquídeo lumbar  correspondiente y del nivel inmediatamente superior , por lo  que se deben abordar las  ramas mediales  a los niveles que se quieren tratar junto a la rama medial a nivel superior. E incluso más, debido a la incierta inervación de las facetas lumbares  se  recomienda  que, por cada nivel , se bloqueen  3 ramos mediales posteriores de los nervios raquídeos lumbares . En  estos   casos,  es  importante  reseñar  que  la rama medial toma una dirección caudal  y discurre por un canal entre el proceso superior articular de la  faceta lumbar y la apófisis transversa de la vértebra lumbar  cubierta por el ligamento mamilar accesorio.  En su trayecto origina una rama que asciende para inervar la articulación en su porción inferior y posteriormente se continúa en dirección caudal para inervar la porción superior de la articulación  facetaria . Es por ello que se   suele  considerar   como  diana  la superficie lateral del proceso articular superior de la vértebra lumbar, justo en la unión con la apófisis transversa   -" el cuello del proceso articular superior "-.

 

Tabla 1. Inervación de las facetas lumbares  . Cada ramo medial de la rama posterior de los nervios raquídeos lumbares  envía filamentos articulares a las articulaciones facetarias adyacentes . De esta forma, cada  faceta lumbar está inervada por dos (y a veces tres) nervios adyacentes, que deben bloquearse para interrumpir la transmisión de las fibras sensoriales de una articulación en particular   (por ejemplo la articulación facetaria L4-L5 es inervada por las ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios raquídeos lumbares L3 y L4    y  el   ramo posterior del nervio raquídeo lumbar L5  

Articulación zigoapofisaria

Ramos  mediales  involucrados  en la  inervación 

L1-L2

T12,L1,L2

L2-L3

L1,L2,L3

L3-L4

L2,L3,L4

L4-L5

L3,L4,L5

L5-S1

L4,L5,S1

 

Este  procedimiento  es un   PROCEDIMIENTO FARMACOLÓGICO REALIZADO SOBRE LAS FACETAS ARTICULARES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX para el alivio del  dolor facetario lumbar    Más  específicamente  los BLOQUEOS DE LOS RAMOS MEDIALES DE LAS RAMAS POSTERIORES DE LOS NERVIOS ESPINALES LUMBARES  se consideran de  elección  frente a los BLOQUEOS INTRAARTICULARES DE LA ARTICULACIÓN CIGOAPOFISARIA LUMBAR     a la hora de realizar el  bloqueo diagnóstico  o terapéutico  en el  dolor facetario lumbar

Figura  2.  Visualización de las zonas  de  dolor facetario lumbar (modificado  de 1 ) El dolor facetario lumbar  se  caracteriza por  ser un dolor lumbar  fijo  y/o en glúteo a veces con irradiación no metamérica . Más específicamente , los parámetros clínicos clásicos son: 1) dolor lumbaruni o bilateral con dolor referido tipo pseudociatalgia (  no llega hasta los pies  ) , empeoramiento con los movimientos de extensión, rotación y al estar de pie , movimientos bruscos y reposo prolongado;  2) Mejora al caminar, acostarse con rodillas flexionadas y no se asocia a signos y síntomas neurológicos en principio. 3) Dolor brusco a la palpación de la articulación cigoapofisaria lumbar ; 4) Disminución de la movilidad lumbar en todos los planos, especialmente la extensión y la extensión más rotación lumbar.; 5) Exploración neurológica y maniobra de Valsalva negativos.; 6) Signo facetario lumbar de Acevedo2

 

Esta técnica puede ser suplida con la  realización de:

1) un bloqueo de la articulación cigoapofisaria lumbar de forma intraarticular;

2) Otros como los bloqueos radiculares selectivos de las raíces lumbares   ( ejm  el bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L1-L4 vía transforaminal  o el bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L1 - L5 vía caudal)

Palabas clave : 

  •  Medial branch block (MBB)

 

Anatomía

Es  importante  conocer :

1.- La  columna  vertebral lumbar     

2.-  La  anatomía de la faceta lumbar

 

Figura 1. Esquema de la inervación dual facetaria en visión anteroposterior a nivel  L2-L3, L3-L4, L4-L5 en el que se aprecian las ramas mediales de los ramos primarios posteriores encargados de su inervación sensitiva.  Se ha trazado el recorrido del  ramo medial del ramo primario posterior de los nervios raquídeos lumbares. Nótese que el ramo medial del ramo primario posterior del nervio raquídeo lumbar L2 (número 1) transcurre por la unión del proceso articular superior de la vértebra LIII con la apófisis transversa de la vértebra LIII  y da 2 ramos articulares, uno para la articulación facetaria L2-L3 y otro para la articulación facetaria L3-L4. De igual manera el ramo medial del ramo primario posterior del nervio raquídeo lumbar L3 (número 2) discurre por la unión del proceso articular superior de la vértebra LIV con  la s apófisis transversa de la vértebra LIV y da 2 ramos articulares, uno para la articulación facetaria L3-L4 y otro para laarticulación facetaria L4-L5.

Figura 2. Esquema de la inervación dual facetaria a nivel L4-S1 en el que se aprecian las ramas mediales de los ramos dorsales encargados de su inervación sensitiva.

Figura 3. Esquema de la inervación dual facetaria en visión oblicua  

A efectos prácticos, en un paciente con un claro síndrome facetario con nivel L4-L5, se realizará un  bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares  o la radiofrecuencia de las facetas lumbares sobre las apófisis transversas de L4 y L5. De esta forma habremos actuado sobre la rama medial del ramo dorsal de L3 y L4 que transcurren sobre las apófisis transversas de LIV y apófisis transversas de LV respectivamente.
  • Desde L1 hasta L4,
    • el ramo medial del ramo primario dorsal atraviesa el espacio originado por el ligamento intertransverso, posteriormente, rodea el proceso articular superior, desciende y pasa sobre el túnel que genera el ligamento mamilo-accesorio, para finalmente dar inervación facetaria del mismo nivel y del nivel inferior, además de la parte medial del músculo multífido lumbar - . Esta rama medial discurre por un canal entre el proceso superior articular de la faceta y la apófisis transversa  y está fijado por un pequeño ligamento (MAL)

-->este  ramo medial del ramo posterior de los nervios raquídeos  se divide en ramas:1)  una que inerva a la AZAP inferior y 2) otra que inerva a la articulación cigoapofisaria de ese nivel, al ligamento y músculo interespinoso y al músculo multífido lumbar 

 Figura 4. Inervación de las facetas lumbares  (modificado  de  8   ) . Su inervación depende del ramo medial del ramo primario posterior de los nervios raquídeos , teniendo cada articulación al menos dos niveles sensoriales:  la rama medial del nivel correspondiente y del nivel inmediatamente superior. Dicha rama medial discurre por un canal entre el proceso superior articular de la faceta y la apófisis transversa  y está fijado por un pequeño ligamento (MAL).   Más  específicamente ,   cada una de los ramas mediales del ramo primario posterior de los  nervios raquídeos   envía filamentos articulares a las articulaciones facetarias adyacentes . De esta forma, cada articulación está inervada por dos (y a veces tres) nervios adyacentes, que deben bloquearse para interrumpir la transmisión de las fibras sensoriales de una articulación en particular  .    En  caso  de   los  facetas lumbares   L1-L2, L2-L3, L3-L4 y L4-L5  :  cada articulación  recibe inervación de  al menos dos niveles sensoriales:  la rama medial del nivel correspondiente y la rama  del nivel inmediatamente superior.

 

*Recordar :   En el proceso articular superior de la vértebra lumbar existe una prominencia ósea que recibe el nombre de proceso mamilar;  a su vez , en el proceso transverso de la vértebra lumbar, en su porción medial , existe otra prominencia ósea que se denomina proceso accesorio. Ambas prominencias óseas están conectadas entre sí por el ligamento mamilar accesorio, formando un túnel superior y medial al proceso transverso de la  vértebra lumbar. Por  este túnel   pasa la rama medial del ramo primario posterior de los nervios raquídeos lumbares

Figura 5. Nervio lumbar L1-L4 en un corte axial de la columna lumbar  (modificado de  9). Se aprecian  las  divisiones:  1) de la rama  anterior  ;  2)   de la  rama posterior en la rama medial , la intermedia y la lateral .  En  el  caso  del  ramo posterior las ramas mediales  inervan a la   articulación zigoapofisaria lumbar  , a músculo erector de la columna  - la rama primaria dorsal del nervio espinal inerva  los músculos espinosos -  columna más medial del músculo erector de la columna  -, a los músculos transversoespinales o transversoespinosos -  reseñar  el  músculo multífidus lumbar y los músculos rotadores y los  músculos interespinosos; las ramas intermedias inervan  al  músculo erector de la columna  - en este caso el músculo longisimus del dorso - columna intermedia  del músculo erector de la columna, que surge de los procesos accesorioslumbares, y las ramas laterales último  caso  llegan al  músculo erector de la columna  - en este caso al  músculo   iliocostal - columna lateral  del músculo erector de la columna-.

 

Figura 6. Imagen axial de TC en donde se sitúa la teórica localización de la rama medial del ramo dorsal del nervio espinal (flecha).El ramo dorsal del nervio espinal tiene una rama lateral, una rama intermedia y una rama medial que se dirige posterior y caudalmente pasando por encima de la apófisis transversa de la vértebra y bajo el ligamento mamilo accesorio, abrazando el cuello de la apófisis articular superior para dar finalmente ramas al músculo multífido, interespinoso, ligamentos amarillos y la faceta superior e inferior

  •  Con respecto a L5,  es importante   saber   que  la   rama medial del ramo dorsal no discurre sobre ninguna apófisis transversa, sino sobre la escotadura existente entre el ala sacra y la apófisis articular superior de S110

 

-->este ramo medial surge frente de la esquina inferolateral de la base de la articulación facetaría L5-S1  y luego  se devuelve para cursar alrededor de la porción caudal de la articulación lumbosacra a la cual inerva y, finalmente, termina en la región muscular del músculo multífido lumbar .

 

Figura 7. Imagen coronal oblicua de TC que muestra la teórica localización de la rama medial del ramo dorsal del nervio espinal L5 (flecha), situada en la escotadura entre el ala sacra y la apófisis articular superior.