Bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales torácicos

Para   realizar  este  bloqueo  es necesario  conocer   :

1) La anatomía de la  columna  vertebral torácica  

2) La  anatomía de la faceta torácica 

• El objetivo de esta técnica intervencionista para el tratamiento del dolor es denervar la faceta torácica. Para ello se abordan los  ramos mediales  de los  ramos primarios posteriores de los nervios raquídeos torácicos  -  

Figura 1. Inervación de las facetas torácicas. En todos los niveles la rama medial del  ramo primario posterior del nervio raquídeo torácico sale desde el ramo dorsal dentro de 5 mm desde el margen lateral del foramen intervertebral. Desde su origen la rama medial pasa dorsalmente e inferiormente, pero muy lateral dentro del espacio intertransverso. Cuando está opuesta al extremo de la apófisis transversa de la vertebra  torácica  la rama medial del  ramo primario posterior del nervio raquídeo torácico se curva dorsalmente a través del espacio intertransverso, llegando al final de la parte lateral del borde superior de la apófisis transversa de la vértebra torácica . Entra en el compartimiento posterior de la espalda cruzando este borde, y discurre caudalmente sobre la superficie de la apófisis transversa de la vértebra torácica   en un plano de clivaje entre los orígenes del músculo semiespinoso torácico y el músculo multífidus. Después el nervio corre inferiormente y medialmente, sobre la parte dorsal del músculo multífidus. En niveles torácicos altos una rama de la rama medial continúa hacia la línea media donde se hace cutánea. En los niveles inferiores falta una rama cutánea.

Figura 2.Trayecto de los ramos mediales de los ramos dorsales de los  nervios raquídeos torácicos  . Los  ramos mediales de los ramos dorsales de los nervios raquídeos torácicos   comparten básicamente la misma anatomía general en todos los niveles torácicos. Sin embargo, el trayecto preciso del nervio difiere en los niveles medios torácicos de los de niveles torácicos superiores e inferiores.  Así ,  existe un  trayecto arquetípico constante en los niveles altos (T1-T3) y en los inferiores (T9-T10). No  obstante , el trayecto de las ramas mediales de T11 y T12 difieren por la diferente anatomía ósea en estos niveles. La apófisis transversa de T12 es sustancialmente más corta que en otros niveles. En consecuencia, el ramo medial  de T11 discurre a través de la raíz de la apófisis articular superior de T12. El ramo medial de T12 asume un curso análogo a los de las ramas mediales lumbares. Por otra  parte,  en niveles torácicos medios (T4-T8), los ramos mediales no siempre asumen contacto con la apófisis transversa. A veces el nervio está suspendido en el espacio intertransverso a su paso dorsal. Asume un trayecto paralelo a los vistos en otros niveles, pero se desplaza algo superiormente. En lugar de cruzar el borde superior de la apófisis transversa, el nervio entra en el compartimiento posterior de la espalda pasando dorsalmente por el medio del espacio intertransverso, y envuelve al músculo multífidus, por encima del nivel de la apófisis transversa. En el resto de su trayecto se separa de la apófisis transversa por el músculo multífidus. A través de su trayecto el nervio no asume relaciones de contacto con hueso.

 *Esta descripción de las ramas mediales de la parte media del tórax no es constante en todos los individuos o en todos los niveles. Hay variaciones. En algunos el nervio puede asumir la relación clásica con la apófisis transversa, pero en otros, o en el lado contralateral del mismo individuo, el nervio puede seguir un trayecto "suspendido". Los ramos mediales de T6 y T7 parecen de forma constante estar suspendidos en el espacio intertransverso. Los nervios de T4, T5 y T8 pueden a veces cruzar el extremo de la apófisis transversa. Hay variaciones en estos niveles.

• A la hora de realizar este procedimiento es necesario tener en cuenta que:  por cada faceta torácica es necesario actuar sobre 2  ramos  mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos torácicos para tener en cuenta la incierta inervación  de las  facetas torácicas ; 

Tabla  1.  Ramos  mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos torácicos   sobre los  que  actuar  en función  de la  faceta torácica   a denervar ( modificado  de1 ) 

Posición  del paciente 

• Para realizar la técnica mediante radioscopia,  el paciente se debe colocar en decúbito prono,  y con una almohada debajo del abdomen para disminuir lordosis, se procede a la antisepsia y la colocación de campos estériles. También  es  recomendable otra almohada  debajo  de los pies para aumentar el confort  del paciente.

• Cuando la técnica se realiza guiada por ecografía  el paciente se puede colocar sentado, en decúbito lateral y en prono. La posición sentado ofrece la ventaja de la sencilla colocación respecto al decúbito lateral. Si se coloca al paciente sentado, la columna debe estar flexionada y la frente apoyada. 

Figura 1  Puntos de referencia de la columna dorsal o torácica y localización del nivel vertebral (modificado de 2) . Los puntos de referencia más importantes para localizar el nivel de punción en la columna torácica son :1) la última vértebra cervical (CVII) : es prominente; 2) la espina de la escápula: se corresponde con la vértebra torácica TIII -flecha blanca- ; 3) el borde inferior de la escápula : se corresponde con la vértebra torácica T VII.;  4)  El borde medial de la escápula (puntas de flecha) : está a la altura de  la vértebra torácica T II  a la vértebra torácica TVII  .  Es habitual contar las  apófisis espinosas de las vértebras torácicas  (marcas circulares en la línea media) desde la prominencia de la apófisis espinosa de la vértebra cervical CVII (flecha negra).  Por lo general, la primera  apófisis espinosa de la vértebra  torácica TI  es más prominente que la apófisis espinosa de la vértebra cervical CVII) .Trazando una línea  longitudinal  a un dedo de ancho lateralmente desde la línea media, localizamos las láminas de las vértebras torácicas y un poco más lateralmente las  articulaciones facetarias (flechas negras).Trazandon una línea longitudinal a dos dedos de ancho lateralmente desde la línea media, localizamos  las  apófisis transversas de las vértebras torácicas  (flechas blancas) - Los márgenes superior e inferior de la costillas se palpan  más lateralmente  a la  línea  correspondiente a la localización de las apófisis transversas de las vértebras torácicas (puntas de flecha).  La línea punteada indica  que  las apófisis espinosas de las vértebras torácicas  se proyectan posteriormente en un ángulo inferior extremo, de modo que el borde inferior de la apófisis espinosa se superpone a la lámina vertebral y la apófisis transversa de la vértebra inferior

Figura 2.  Proyecciones superficiales de los  músculos de la pared torácica posterior 

Preparación del paciente :  

• Desinfección de la piel con una solución antiséptica, uso de paños estériles, mascarilla  y guantes estériles
  • La esterilidad es esencial para la prevención de infecciones importantes como la meningitis y el absceso epidural. Por ello, las guías son muy estrictas y estipulan, además de las clásicas medidas preventivas de esterilidad, el uso de una bata quirúrgica estéril durante todos los procedimientos epidurales.3, 4
  • En  relación  a  qué antiséptico utilizar  ha  habido  polémica.  En la  actualidad ,  basándose en la superioridad de la clorhexidina como agente antiséptico, se opta  por usar esta sustanica como primera opción la hora  de realizar técnicas intervencionistas5. No obstante, hay preocupación con respecto a la posibilidad que las soluciones de clorhexidina / alcohol, puedan causar aracnoiditis. Sin embargo, el vínculo causal no está claro. Por el contrario, un estudio de cohorte retrospectivo en el que participaron más de 12.000 pacientes no logró demostrar un mayor riesgo de complicaciones neuroaxiales al usar clorhexidina como desinfectante de la piel. Además, un estudio in vitro ha mostrado que el uso de clorhexidina en concentraciones clínicas no era más citotóxico que povidona yodada, y esa posible clorhexidina residual (si se le daba tiempo para secarse) que alcanzaba el espacio epidural a través de la punta de la aguja se diluyó hasta 1: 145.000. 
• Debe de llevar un catéter intravenoso insertado..
• Monitorización estándar..
• En relación a la sedación se recomienda llevar a cabo una sedación consciente siguiendo las recomendaciones estándar de la ASA . En caso de emplearse sedación, ésta debe ser mínima para evitar dificultades a la hora de interpretar los resultados del bloqueo diagnóstico
• No se utiliza  de rutina  profilaxis antibiótica . 
• Deberán estar disponibles : 1) el O2 y equipo de ventilación con presión positiva y material de intubación ; 2 ) fármacos para proporcionar apoyo hemodinámico ( atropina, efedrina ).

• Paños, gasas y guantes estériles
• Fluoroscopia con posibilidad de realizar copias o guardar imágenes digitales. En caso de utilizar ecógrafo : sonda de baja frecuencia, ajustar la profundidad entre 3-9  cm .En el abordaje torácico alto también  se emplea  el  transductor lineal 
• Aguja 22 G o 25G 80-100mm.  
• Agujas de cargar, aguja subcutánea e intramuscular para infiltrar el aneséstésico local 
• Jeringas para medicación y medio de contraste ( en caso  radioscopia ) .
• Llave de tres pasos con alargadera. Recomendado ya que permiten que la aguja se movilice menos a la hora de realizar procedimiento o, en  caso de  realizarlo mediante radioscopia , inyectar medio de contraste durante visualización fluoroscópica para confirmar la adecuada posición anatómica y extra-vascular de la aguja.
• Monitorización.
• Marcador cutáneo en  caso  radioscopia (opcional).
• Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).

• Anestésicos locales  para infiltración  de la piel  (  ejm : lidocaína  1 % ) .  Se necesita poco volumen, pero algo mayor que en la zona cervical y lumbar , dado que la rama medial de la raíz posterior es muy variable en su recorrido por la apófisis transversa.
• En caso  de usar  radioscopia : Contraste no-ionico, compatible para mielograma. Es esencial para confirmar la posición intra-articular y extra- vascular de la aguja. Una mínima cantidad (0,1-0,3 ml) son suficientes. Se usa para realizar un artrograma antes de inyectar cualquier medicación. Ejemplos: Omnipaque 240 e Isovue 300/370.
• Sedación o antibióticos no son obligatorios.
• Solución  analgésica :   Ver  más  adelante en el partado de sustancias  a  administrar 

• El nivel torácico se identifica contando hacia abajo desde la  vértebra torácica TI  (TI se identifica utilizado rayos  por su gran proceso transversal que se articula con la  cabeza de la primera costilla ) o hacia arriba desde la vértebra torácica TXII   ( TXII   se  articula  con la   costilla  más inferior)
• Por cada faceta torácica es necesario al menos  bloquear 2  ramos  mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos torácicos para tener en cuenta la incierta inervación  de las  facetas torácicas    (  Ejm :  si se quiere  denervar la  articulación  zigoapofisaria TVI-TVII se deberá actuar  sobre la  rama medial de  T5 y  T6 ) .

-->Un detalle menor es de importancia crítica para registrar el procedimiento. El número segmentario del nervio es el mismo que el número de la vértebra desde la que nace el ramo dorsal. Cuando los ramos mediales  cruzan una apófisis transversa de la vértebra torácica  , ésta será la de una vértebra con un número segmentario superior. Cada ramo medial inerva la articulación de su propio segmento y la de debajo.

Tabla  1.  Ramos  mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos torácicos   sobre los  que  actuar  en función  de la  faceta torácica   a denervar ( modificado  de6 ) 

• La localización de punto  diana  varía  en  función  de la  faceta  afectada :   1) Ramo medial  de  T1-T4 y T9-T10 :  el  ramo medial contacta con el margen superolateral de la apófisis trasversa de la  vértebra torácica  . Para su  infiltración se dirige la punta de la  aguja  en un plano axial hacia el margen superolateral de la apófisis trasversa de la  vértebra torácica   hasta contactar con el periostio.  2) Ramo medial en los niveles mediotorácicos (T5-T8) . El ramo medial no contacta con el hueso y queda suspendido en el espacio intertransverso . Para su infiltración se  dirige la punta de la aguja hacia la  superficie dorsal de la costilla que se articula con la apófisis transversa de la vértebra torácica ( ver articulación costotransversa) ; 3)  Ramo medial en los niveles T11 y T12. El  ramo medial sigue un curso análogo al de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos lumbares .La infiltración  se realiza de forma análoga  a la  de los  bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares L1,L2,L3 y L4 

Figura 1. Localización del ramo posterior de los nervios raquídeos torácicos en función de la facetas torácicas  afectada

• En todos los casos se deposita en cada diana una cantidad de anestésico local sólo o con corticoide  en un  volumen total de 0,5-1 ml  
• Los niveles de inyección se seleccionan en función del dolor o sensibilidad local y la evidencia de la imagen por imágenes de la enfermedad 
• Si el dolor es bilateral, las inyecciones se realizan de forma bilateral.

• Tras realizar el procedimiento, se debe mantener al paciente en observación durante al menos dos horas, con monitorización básica de las constantes vitales. 
•  Se debe documentar el alivio del dolor que presenta al paciente tras el procedimiento.
•  En caso de sospecharse un neumotórax se debe realizar una radiografía de tórax urgente.

Generalidades : Ver INDICACIONES DEL BLOQUEO DE LAS FACETAS TORÁCICAS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

Especificaciones :

• Con el fin de realizar una evaluación de los resultados de esta técnica Manchikanti y cols10 evaluaron la efi cacia de la infiltración de la rama medial en el dolor torácico crónico. Incluyeron 55 pacientes consecutivos que cumplían criterios diagnósticos de síndrome facetario torácico. La infiltración de la rama medial se realizó con anestésicos locales con o sin corticoides. El resultado mostró diferencias significativas en las escalas numéricas de dolor y un alivio significativo del dolor (mayor del 50%) en el 71% de los pacientes a los 3 y 6 meses, en el 76% de los pacientes a los 12 meses, en el 71% a los 24 meses y en el 69% a los 36 meses, comparado con las medidas basales. Hubo una mejoría funcional signifi cativa al año, 2 años y 3 años, con mejoría de la función psicológica.
• Posteriormente Manchikanti publicó un estudio aleatorizado, doble ciego, con 48 pacientes sometidos a infi ltración de la rama medial torácica, utilizando bupivacaína comparada con bupivacaína y betametasona, concluyeron que había alivio del dolor en ambos grupos, tanto a corto como a largo plazo, sin diferencias significativas entre los grupos 11
• Una revisión sistemática publicada por  Boswell  y cols en 200712 evalúa la efectividas de 3 tipos de técnicas intervencionistas realizadas a nivel facetario (infiltraciones intraarticulaes, bloqueo de los ramos mediales y neurotomía). La principal variable de estudio era el alivio del dolor. Además del alivio del dolor se recogieron variables relacionadas con la mejoria funcional, el estado psicológico y la reincorporación al mundo laboral . Para las inyecciones intraarticulares facetarias y los bloqueos del ramo medial el alivo a corto plazo se definió como un alivio que duraba menos de 6 semanas, y alivo a largo plazo para un alivio de 6 semanas o más.En el caso de la neurotomía por radiofrecuencia del ramo medial,el alivo del dolor a corto plazo se definió como un alivo del dolor durante menos de 3 mesesy un alivo del dolor cuando duraba 3 meses o más.  En el caso de los bloqueos del ramo medial, infiltraciones repetidas a intervalos definidos proporcionaron un alivio de dolor a largo plazo. Los autores concluyeron que en el caso de las infiltraciones facetarias intraarticulares la evidencia de alivio del dolor a corto y largo plazo es limitada en el caso del dolor cervical, y moderada en el dolor lumbar. En el caso de la infiltracion y de la neurotomía de los ramos mediales de los ramos posteriores la evidencia es moderada para el alivo del dolor a corto y largo plazo. En el caso de la neurotomia del ramo medial, la evidencia es moderada para el alivio del dolor a corto ylargo plazo. La evidencia en el caso de la neurotomía del ramo medial a nivel torácico es indeterminada.   

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-- Infección local o sistémica

-- Coagulopatía

-- Inestabilidad de las funciones vitales

-- Alteracion anatómica

-- Falta de consentimiento informado

-- Son contraindicaciones relativas el embarazo y la alergia a contrastes

•  La proximidad de la médula espinal  y  de los  nervios raquídeos torácicos hace imperativa la realización de este procedimiento únicamente por personal entrenado y con experiencia en las técnicas intervencionistas de dolor con una adecuada formación anatómica.
• Las complicaciones son poco frecuentes, especialmente si el bloqueo facetario se realiza empleando la técnica descrita para conseguir una adecuada colocación de la aguja con seguridad. Las complicaciones son debidas al posicionamiento de la aguja o a la administración de medicamentos.
• Dentro de las posibles complicaciones se incluyen:

1. Inflamación local y dolor en la zona de punción, es lo más frecuente
2. Exacerbación del dolor
3. Reacción adversa o alergia al contraste o a los fármacos administrados
4. Complicaciones neurológicas: se han descrito pero son excepcionales las parestesias, sensación de acorchamiento, parálisis. En caso se que se realice una punción demasiado medial se pueden producir punciones a nivel epidural, subdural, o subaracnoideo, asi ocomo traumatismos de la médula espina y de las raíces nerviosas. La punción demasiado profunda entre las apófisis transversas puede provocar una lesión de la raíz
5. Infecciones: absceso en el punto de punción, espondilodiscitis, artritis séptica, absceso epidural, meningitis química. Son muy poco frecuentes si se realiza el procedimiento en condiciones de asepsia y antisepsia.
6. Complicaciones vasculares: hematoma epidural o en punto de punción.
7. Neumotórax, como posible complicación de los procedimientos realizados a nivel torácico