Introducción
El bloqueo del ganglio estrellado es un bloqueo nervioso sobre el sistema nervioso autónomo englobado dentro de los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE GANGLIOS SIMPÁTICOS PARA ALIVIO DEL DOLOR EN EL CUELLO., los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE GANGLIOS SIMPÁTICOS PARA ALIVIO DOLOR DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES SUPERIORES y los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE GANGLIOS SIMPÁTICOS PARA ALIVIO DOLOR DE CABEZA, CARA Y BOCA
En esta técnica la diana terapéutica es un ganglio perteneciente a la cadena simpático cervical o tronco simpático cervical : el ganglio estrellado
Figura 1. Ganglio estrellado . El ganglio estrellado es una estructura de aproximadamente 1-2,5 cm de largo, 1 cm de ancho y 0,5 cm de grosor, que procede de la fusión del ganglio cervical inferior (es un ganglio de la cadena simpático cervical o tronco simpático cervical ) y el primer gangliode la cadena simpático torácica o tronco simpático torácico .Se presenta entonces como una masa desdoblada en 2 segmentos: 1) Uno inferior (principal) voluminoso, cónico de vértice inferior, posterolateral a la arteria vertebral (rama de la arteria subclavia) ; 2) Uno superior (intermedio), en forma de cúpula, anteromedial a la misma arteria. El ganglio estrellado se encuentra por delante de la apófisis transversa de la séptima vértebra cervical, y por detrás de la cúpula pleural (en la llamada por los clásicos fosita suprarretropleural) ( sin embargo,recordar que su forma y posición varían entre sujetos ) . Relaciones : 1.-El músculo largo del cuello es la referencia muscular del ganglio estrellado . Este músculo se encuentra de manera clásica lateral al ganglio . 2.- Las relaciones vasculares más importantes son la arteria carótida y la arteria vertebral, encontrándose a nivel de la vértebra cervical CVII ( aunque puede existir un 10% de variación anatómica en que la arteria vertebral ingresa en niveles superiores a CVII ) . 3.-En el lado izquierdo se encuentra próximo al conducto torácico. Si tenemos en cuenta su localización el ganglio se relaciona : 1.-Por delante y abajo: con la cúpula pleural. El ganglio estrellado está situado posterior al borde superior de la primera porción de la arteria subclavia y al origen de la arteria vertebral, posterior al ápice del pulmón . 2.- Por atrás: con la apófisis transversa de la vértebra cervical CVII y el cuello de la 1º costilla . 3.- Por adentro: con la cara lateral del cuerpo de la vértebra cervical CVII y el ligamento vertebropleural. 4.-Por afuera: con los ligamentos transverso y costopleural. 5.-Por arriba: con la arteria vertebral. Comunicaciones : 1.-El ganglio envía ramas a la arteria vertebral, que entran con ella en la cavidad craneal. También contribuye a formar el plexo subclavio. 2.- Proporciona ramos comunicantes grises a los nervios raquídeos cervicales quinto a octavo y al primero nervio raquídeo torácico. 3.-Del ganglio surge el nervio cardiaco cervical inferior, que en el lado derecho queda detrás de la arteria subclavia. 4.- Este ganglio suele estar conectado con el ganglio cervical medio por el asa de la subclavia
Figura 2. Corte transversal del cuello a la altura del cuerpo de la vértebra cervical CVI ( modificado de 1 )
Este procedimiento se utiliza para el diagnóstico y tratamiento de patología vascular y síndromes dolorosos que afectan la extremidad superior, la cabeza o el cuello ya que a través del ganglio estrellado pasan fibras simpáticas de cabeza, cuello y de las extremidades superiores .
Este bloqueo puede ser suplido con la realización de: un BLOQUEO INTERPLEURAL
También se considera que puede ser más útil la realización de un bloqueo de la cadena simpático torácica o simpatectomía torácica
Palabras clave : Stellate ganglion block (SGB), Cervical Sympathetic Block, Cervical Sympathetic Trunk (CST).
Anatomía
Posición y Preparación del Paciente
Posición
- El paciente se coloca en decúbito supino o en decúbito lateral, con la cabeza ligeramente extendida (se puede emplear una pequeña almohada entre los hombros), y en posición neutra o ligeramente rotada al lado contrario del procedimiento.
Preparación del paciente
- Monitorización del paciente
- Sedación del paciente
- Desinfección zona de punción
Material
- Marcador indeleble y regla (para identificar los reparos anatómicos)
- Aguja de punción de 5 cm de longitud y calibre 22 G con pequeña alargadera
- Si se utiliza ecógrafo :
- Equipo de ultrasonidos con sonda lineal de alta frecuencia (8-13 MHz) .
- Gel de conductor estéril.
- Agujas recubiertas con polímeros ecogénicos, aisladas de punta roma y bisel corto de 50 mm.
- Funda y apósito estériles para protección de la sonda ecográfica.
- Si se utiliza radioscopia : arco en C
- Jeringas
- Bupivacaína 0,25-0.5% o ropivacaina 0,5-1 %
- Lidocaina 1 %
- Corticoides (opcional)
- Fenol (3% phenol
- Contraste en caos uso radisocopia [Omnipaque 240]
- H2O para hidrodisección en caso uso ecografía
Descripción del Procedimiento
El ganglio estrellado puede ser bloqueado utilizando diversos abordajes. El enfoque clásico es realizando la punción a nivel la vértebra cervical CVI . Otros son la inserción de la aguja a la altura de la vértebra cervical CVII o el abordaje posterior debajo del proceso transversal de la vértebra torácica TI
El uso de ecografía minimiza complicaciones ya que permite visualizar la mayoría de estas estructuras y así evitarlas, aunque no de manera ineludible . En este caso :
- Se recomienda la técnica ?en plano? para visualizar la punta de la aguja durante todo el procedimiento.
- El uso de modo doppler identifica estructuras vasculares disminuyendo la posibilidad de lesión.
- La punción debe mantenerse lo más medial posible para evitar la punción de la arteria vertebral debido a que a nivel de la vértebra cervical CVII no es extraño que no exista una osteogénesis completa.
- El músculo largo del cuello es la referencia muscular del ganglio estrellado, refiriéndose de manera clásica lateral al ganglio, con una variación en su grosor de 5 a 10 mm en la vértebra cervical CVI y de 8 a 10 mm en la vértebra cervical CVII Esta profundidad sumada desde el tejido subcutáneo hasta la apófisis transversa de vértebra cervical CVI tiende a no ser mayor que 16,6 mm
Los volúmenes a emplear no deben ser mayores a 5 ml, para disminuir la posibilidad de bloqueo del nervio frénico y del plexo braquial
El fluoroscopio (arco en C) debe colocarse sobre la columna cervical inferior . Se deben de reconocer los cuerpos vertebrales y las apófisis transversas de las vértebra cervical CVI y de CVII. Se podrá dar una ligera anulación cefalocaudal para eliminar el doble contorno y generar una verdadera proyección AP
La técnica de radioscopia presenta el inconveniente que no se pueden ver los tejidos transversales que atraviesa la aguja.
El punto diana es el punto de unión de la apófisis transversa y el cuerpo vertebral de la vértebra cervical , el cual está debajo del proceso uncinado. Se puede escoger ya sea el nivel de CVI o CVII, prefiriéndose el primero por las condiciones anatómicas explicadas previamente de CVII.
Figura 1. Bloqueo del ganglio estrellado utilizando radioscopia . Visón AP . El punto diana es el punto de unión de la apófisis transversa y el cuerpo vertebral de la vértebra cervical , el cual está debajo del proceso uncinado. Se puede escoger ya sea el nivel de CVI o CVII, prefiriéndose el primero por las condiciones anatómicas explicadas previamente de CVII
Vídeo ilustrativo : Bloqueo del ganglio estrellado
Para la localización ecográfica del ganglio estrellado se utiliza una sonda lineal de alta frecuenca ( 8-12 MHz ) .
Previa a la punción se identifica la apófisis transversa la vértebra cervical CVI . que es reconocida porque su tubérculo anterior es prominente a diferencia de la vértebra cervical CV que es plano y de la vértebra cervical VVII en el cual la estructura está ausente . Encima de esta apófisis transversa de la vértebra cervical CVI se identifica una estructura muscular y su fascia respectiva lo que corresponde al músculo largo del cuello y la fascia cervical profunda.
El punto diana es la fascia prevertebral entre la arteria carótida y la punta del tubérculo anterior de la vértebra cervical CVI
El uso de modo doppler identifica estructuras vasculares como los vasos tiroideos inferiores los cuales son una causa frecuente de hematoma . Asimismo en el lado izquierdo identifica el esófago, el cual puede ser puncionado fácilmente . El empleo del doppler a nivel de la vértebra cervical CVII confirma la presencia de la arteria vertebral, disminuyendo por tanto la posibilidad de lesión .
Figura 1. Bloqueo del ganglio estrellado Las referencias anatómicas principales son la apófisis transversa de la vértebra cervical CVI y la arteria carótida ipsilateral. En el sonograma observamos también la glándula tiroides, la vena yugular interna, el esófago y la tráquea. El ganglio estrellado no es visible con los ultrasonidos y generalmente está localizado más cerca de la arteria carótida que de la apófisis transversa de la vértebra cervical CVI. El músculo largo del cuello es la referencia muscular del ganglio estrellado, localizándose de manera clásica lateral al ganglio. Este músculo y su fascia -la fascia cervial profunda - se localizan por encima de la apófisis transversa de la vértebra cervical CVI
1.- En caso de utilizar radioscopia
-
Tras obtener una correcta imagen de las cuerpos vertebrales y las apófisis transversas de las vértebras cervicales CVI y de CVII en proyección AP se introduce aguja 22 G bajo visión en túnel en dirección a la diana ya comentada , es decir , en el punto de unión de la apófisis transversa y el cuerpo vertebral de la vértebra cervical , el cual está debajo del proceso uncinado. Se puede escoger ya sea el nivel de CVI o CVII, prefiriéndose el primero por las condiciones anatómicas explicadas previamente de CVII
- Se puede sujetar con un fórceps para mantener una visión coaxial (visión túnel). Se realizarán avances de 2 a 5 mm verificándolos con toma de imagen en el arco en c.
- Cuando la superficie ósea sea encontrada se retirará ligeramente la aguja para evitar que la punta de la aguja queda fuera del músculo largo del cuello
Figura 1.- RX de columna lumbar en proyección oblicua . Visión túnel de la aguja
- Recordar : la amplitud ( distancia cefalocaudal ) del tubérculo de la apófisis transversa de la vértebras cervicales CVI ( tubérculo de Chassaignac ) puede ser tan estrecha de como 6 mm . Es fácil pasarse con la técnca convencional y pinchar arteria vertebral o raíz nerviosa - protegidas en condiciones normales por este tubérculo-
- Para minimar las lesiones yatrogénicas causadas por la punción del ganglio en proyección AP se ha descrito el abordaje oblicuo radioscópico 2
2.-En caso de utilizar ecografía
- Tras exploración de la zona previa al bloqueo con Doppler para evitar traumatismo estructuras vasculares se realiza punción longitudinal y en plano, lo más bajo posible . Abordaje lateral ,
* La técnica ?fuera de plano? se puede emplear si el operador está más familiarizado con ella. Tambiñen puede ser útil en personas con un índice de masa corporal alto
- Se dirige la aguja hasta pasar la fascia cervial profunda por encima del músculo largo del cuello y se inyecta 0,5 a 1 ml de solución salina, observándose una hidro disección alrededor del músculo largo del cuello, pero sin evidenciar inyección intramuscular. Si no se visualiza dicha disección la aguja deberá ser reposicionada por la posibilidad de estar intravascular.
Figura 1. Bloqueo del ganglio estrellado Las referencias anatómicas principales son la apófisis transversa de la vértebra cervical CVI y la arteria carótida ipsilateral. En el sonograma observamos también la glándula tiroides, la vena yugular interna, el esófago y la tráquea. El ganglio estrellado no es visible con los ultrasonidos y generalmente está localizado más cerca de la arteria carótida que de la apófisis transversa de la vértebra cervical CVI. El músculo largo del cuello es la referencia muscular del ganglio estrellado, localizándose de manera clásica lateral al ganglio. Este músculo y su fascia -la fascia cervial profunda - se localizan por encima de la apófisis transversa de la vértebra cervical CVI
1.- En caso de utilizar radioscopia
-
La localización final de la aguja se comprueba con 3 proyecciones : AP , lateral y oblicual de aproximadamente de 30º : 1) En la AP se comprueba que la aguja está en el borde lateral del cuerpo vertebral ; 2) En la oblicua ha de estar siempre fuera del foramen ; 3) En la proyección lateral la aguja ha de quedar en posición prevertebral .
- Inyección de contraste en tiempo real : deberá mostrar un patrón paraespinal (fusiforme frecuentemente), no radicular ni intravascular, llegando hasta T1
Fig. 1. Verificación de correcta colocación de aguja en bloqueo del ganglio estrellado mediante radioscopia . Inyección a nivel de C7 con diseminación del medio de contraste hasta T1.
- Realizar una proyección lateral en la cual se evidencie el foramen : esta proyección confirma la dispersión adecuada del medio de contraste.
2.-En caso de utilizar ecografía
- Aspiración negativa
- En el eco se ve cómo se separa el músculo largo del cuello (imagen anecoica) tras inyectar unos mililitros de suero fisiológico
- 6 ml de levobupivacaína al 0,25%
Los volúmenes a emplear no deben ser mayores a 10 ml bajo fluoroscopia o 5 ml bajo ultrasonido, para disminuir el bloqueo del frénico y del bloqueo del plexo braquial. El mínimo volumen empleado, se asocia a cambio térmico y a menor severidad de síndrome de Horner.
- No se justifica el empleo de esteroides al realizar el bloqueo. ( aunque es bibliografía en la que se emplea el anestésico local mezclado con 8 mgr de dexametasona
- La posible difusión del fármaco hacia la médula cervical contraindica la utilización de fármacos neurolíticos, por lo que el bloqueo se realiza exclusivamente con anestésicos locales.
- El número habitual de bloqueos es de 5-6, con un intervalo de 6- 8 días entre ellos
Cuidados Posteriores
- Tras el bloqueo, el paciente será trasladado a recuperación por un periodo de 30 a 60 minutos
- Se objetiva efectividad del bloqueo por aumento de temperatura del brazo del lado bloqueado y Horner pasajero. ( ver m ás adelante )
Indicaciones
1. En síndromes de dolor regional complejo ( CPRS ) del miembro superior .
- No obstante, a pesar que la técnica más utilizada para actuar sobre la inervación simpática de las extremidades superiores es el ganglio estrellado3, en la actualidad de sugiere que a lo mejor no es la más adecuada siendo en estos casos la opción terapéutica más adecuada es el bloqueo de la cadena simpática torácica 4
2.-En la neuralgia postherpética
3.- Plexopatía braquial
4.-Enfermedad de Paget
5.-Dolor mama : ejm. Linfedema relacionado con cáncer mama 7, dolor postmastectomía 8
6.-Hiperhidrosis
7.-Arteriopatías : vasoespasmo // úlceras digitales ( S- Raynaud, Esclerodermia, LES, S Crest ) ; Inyección intraarterial sustancias; Embolia arterial MMSS
8.-Arritmias refractarias ventriculares
.
Contraindicaciones
- Absolutas :
- Cuando no existe un conocimiento adecuado de la técnica y de la anatomía relevante
- Coagulopatía adquirida incluyendo terapia anticoagulante o coagulopatía congénitas,
- Infección localizada
- Neumotórax y/ o neumonectomía en pulmón contralateral
- Infarto miocardio reciente : because stellate ganglion block cuts off the cardiac sympathetic fi bers (accelerator nerves), with possible deleterious effects in this condition
- Alergia a los anestésicos locales
- Incapacidad para obtener consentimiento informado.
- Relativas :
- Se ha propuesto que la presencia de glaucoma, infarto de miocardio reciente y baja reserva cardiaca deben ser evaluados de manera particular en cada paciente.
- Se debe además preguntar por alergia al medio de contraste cuando va a ser empleada la técnica fluoroscópica
Complicaciones
- Como por el ganglio estrellado caminan las fibras ascendentes simpáticas que proceden de niveles más caudales, el bloqueo del ganglio estrellado afecta a todo el sistema cervical, y así se explica la sintomatología correspondiente: síndrome de Horner, anhidrosis en la cara, edema nasal, vasodilatación y aumento de la temperatura en el cuello (pudiendo o no existir tal sintomatología en el miembro superior, ya que en algunos casos las fibras vegetativas del miembro pueden venir de niveles muy bajos, desde T9). Puede haber una reacción vasovagal, sobre todo tras el bloqueo en el lado derecho, ya que la inervación simpática del nódulo sinusal es fundamentalmente derecha. No hay que olvidar las relaciones del ganglio estrellado (la proximidad de la arteria vertebral, de la cúpula pleural, del conducto torácico), por los riesgos o complicaciones que su bloqueo puede acarrear.
- Especificaciones
- Hematoma por punción vascular
- Parálisis del nervio recurrente laríngeo que puede provocar una ronquera temporal,sensación de nudo en la garganta y alguna vez sensación de dificultad de respiración
- Bloqueo del nervio frénico
- Inyección intravascular con anestésico local
- Anestesia epidural alta
- Anestesia subaracnoidea alta
- Perforación del esófago
- Neumotórax
Anexo
Actitud frente antiagregación - anticoagulación
- Es un procedimiento considerado de riesgo intermedio . de complicaciones hemorrágicas. Ello implica tener que seguir las RECOMENDACIONES PARA LA RETIRADA/REINTRODUCCIÓN DE ANTIAGREGANTES Y/O ANTICOAGULANTES PERIPROCEDIMIENTO
Consentimiento informado
Referencias bibliográficas del artículo
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- Thoracic sympathetic block for the treatment of complex regional pain syndrome type I: a double-blind randomized controlled study. , por Rocha Rde O, Teixeira MJ, Yeng LT, Cantara MG, Faria VG, Liggieri V, Loduca A, Müller BM, Souza AC, de Andrade DC. en Pain. Vol. Nov;155(11) , en las páginas 2274-81. , año 2014
- Neuraxial and sympathetic blocks in herpes zoster and postherpetic neuralgia: an appraisal of current evidence. , por Kumar V, Krone K, Mathieu A. en Reg Anesth Pain Med. Vol. Sep-Oct;29(5) , en las páginas 454-61. , año 2004
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- Fluoroscopic stellate ganglion block for postmastectomy pain: a comparison of the classic anterior approach and the oblique approach. , por Nabil Abbas D, Abd El Ghafar EM, Ibrahim WA, Omran AF. en Clin J Pain. Vol. Mar-Apr;27(3) , en las páginas 207-13. , año 2011
Última actualización el 28/10/2020