Bloqueo del ganglio estrellado

El fluoroscopio (arco en C) debe colocarse sobre  la  columna cervical inferior . Se deben de  reconocer los cuerpos vertebrales y las apófisis transversas de las  vértebra cervical  CVI y de CVII.  Se podrá dar una ligera anulación cefalocaudal para eliminar el doble contorno y generar una verdadera proyección AP

La técnica  de  radioscopia   presenta el inconveniente  que   no  se pueden  ver  los  tejidos  transversales  que   atraviesa la  aguja.

El  punto diana   es el  punto de unión de la apófisis transversa y el cuerpo vertebral de la  vértebra cervical , el cual está debajo del proceso uncinado. Se puede escoger ya sea el nivel de CVI o CVII, prefiriéndose el primero por las condiciones anatómicas explicadas previamente de CVII.

Figura  1.   Bloqueo del   ganglio  estrellado utilizando radioscopia   .   Visón   AP .    El  punto diana  es el  punto de unión de la apófisis transversa y el cuerpo vertebral de la  vértebra cervical , el cual está debajo del proceso uncinado. Se puede escoger ya sea el nivel de CVI o CVII, prefiriéndose el primero por las condiciones anatómicas explicadas previamente de CVII

Vídeo   ilustrativo  :  Bloqueo del ganglio estrellado

Para la localización  ecográfica  del  ganglio estrellado  se  utiliza  una  sonda lineal  de alta frecuenca  (  8-12 MHz )  .   

Previa  a la punción  se  identifica la apófisis transversa  la  vértebra cervical  CVI  . que es reconocida porque su tubérculo anterior es prominente a diferencia de  la  vértebra cervical  CV  que es plano y  de la  vértebra cervical VVII   en el cual la estructura está ausente . Encima de esta apófisis transversa de la  vértebra cervical  CVI se identifica una estructura muscular y su fascia respectiva lo que corresponde al  músculo largo del cuello y la fascia cervical profunda.

El  punto diana   es  la fascia prevertebral entre la arteria carótida y la punta del tubérculo anterior de la vértebra cervical CVI

El uso de modo doppler identifica estructuras vasculares como los vasos tiroideos inferiores los cuales son una causa frecuente de hematoma .  Asimismo en el lado izquierdo identifica el esófago, el cual puede ser puncionado fácilmente . El empleo del doppler a nivel de la vértebra cervical  CVII confirma la presencia de la arteria vertebral, disminuyendo por tanto la posibilidad de lesión .

Figura  1.  Bloqueo  del  ganglio  estrellado  Las referencias anatómicas principales son la apófisis transversa de  la  vértebra cervical CVI  y la arteria carótida ipsilateral. En el sonograma observamos también la glándula tiroides, la vena yugular interna, el esófago y la tráquea. El ganglio estrellado no es visible con los ultrasonidos y generalmente está localizado más cerca de la arteria carótida que de la  apófisis transversa de la  vértebra cervical  CVI.   El  músculo largo del cuello es la referencia muscular del ganglio estrellado, localizándose de manera clásica lateral al ganglio.  Este músculo  y  su fascia  -la fascia cervial profunda - se localizan por encima  de la  apófisis transversa de  la  vértebra cervical CVI 

1.- En caso de utilizar radioscopia

•  Tras obtener una correcta imagen de las cuerpos vertebrales y las apófisis transversas de las vértebras cervicales  CVI y de CVII en  proyección  AP se introduce aguja  22  G  bajo visión  en túnel en  dirección  a la  diana  ya comentada  ,  es decir  , en el   punto de unión de la apófisis transversa y el cuerpo vertebral de la  vértebra cervical , el cual está debajo del proceso uncinado. Se puede escoger ya sea el nivel de CVI o CVII, prefiriéndose el primero por las condiciones anatómicas explicadas previamente de CVII

• Se puede  sujetar  con  un fórceps para mantener una visión coaxial (visión túnel). Se realizarán avances de 2 a 5 mm verificándolos con toma de imagen en el arco en c.
• Cuando la superficie ósea sea encontrada se retirará ligeramente la aguja para evitar que  la  punta de la aguja queda  fuera  del músculo largo del cuello

Figura 1.- RX  de  columna lumbar en proyección oblicua  .  Visión túnel  de la  aguja  

• Recordar  : la amplitud  (   distancia  cefalocaudal )  del  tubérculo de la apófisis transversa de la vértebras cervicales CVI ( tubérculo de Chassaignac )   puede ser tan estrecha de como 6 mm  . Es fácil pasarse con   la técnca  convencional  y pinchar  arteria  vertebral  o raíz nerviosa  - protegidas    en  condiciones  normales por este tubérculo- 
• Para  minimar  las lesiones  yatrogénicas  causadas por la punción  del ganglio  en proyección  AP  se ha  descrito   el  abordaje  oblicuo  radioscópico  2

2.-En caso de utilizar ecografía

• Tras exploración  de la zona  previa  al bloqueo  con  Doppler para evitar  traumatismo  estructuras vasculares  se  realiza punción  longitudinal y en plano, lo más bajo posible . Abordaje lateral ,

*  La técnica ?fuera de plano? se puede emplear si el operador está más familiarizado con ella. Tambiñen puede ser útil en  personas con un índice de masa corporal alto     

• Se dirige la aguja hasta pasar la fascia cervial profunda por encima del músculo largo del cuello y se inyecta 0,5 a 1 ml de solución salina, observándose una hidro disección alrededor del músculo largo del cuello, pero sin evidenciar inyección intramuscular. Si no se visualiza dicha disección la aguja deberá ser reposicionada por la posibilidad de estar intravascular.

Figura  1.  Bloqueo  del  ganglio  estrellado  Las referencias anatómicas principales son la apófisis transversa de  la  vértebra cervical  CVI y la arteria carótida ipsilateral. En el sonograma observamos también la glándula tiroides, la vena yugular interna, el esófago y la tráquea. El ganglio estrellado no es visible con los ultrasonidos y generalmente está localizado más cerca de la arteria carótida que de la  apófisis transversa de la  vértebra cervical  CVI. El  músculo largo del cuello es la referencia muscular del ganglio estrellado, localizándose de manera clásica lateral al ganglio.  Este músculo  y  su fascia  -la fascia cervial profunda - se localizan por encima  de la  apófisis transversa de  la  vértebra cervical CVI 

1.- En caso de utilizar radioscopia

• La localización  final  de la aguja  se comprueba  con  3 proyecciones   :  AP  , lateral  y oblicual  de aproximadamente  de  30º  :  1)  En la  AP   se comprueba  que la aguja está  en el  borde lateral  del cuerpo vertebral ; 2) En  la  oblicua   ha de  estar siempre fuera del  foramen   ;  3) En la proyección lateral  la  aguja  ha  de quedar en posición prevertebral .

• Inyección  de contraste  en tiempo real  :  deberá mostrar un patrón paraespinal (fusiforme frecuentemente), no radicular ni intravascular, llegando hasta T1 

Fig. 1. Verificación  de  correcta colocación  de aguja   en bloqueo  del  ganglio estrellado mediante radioscopia   . Inyección a nivel de C7 con diseminación del medio  de contraste hasta T1.

• Realizar una proyección lateral en la cual se evidencie el foramen : esta proyección confirma la dispersión adecuada del medio de contraste.

2.-En caso de utilizar ecografía

• Aspiración negativa

•  En el eco  se  ve cómo se separa el músculo largo del cuello (imagen anecoica)  tras inyectar unos mililitros de suero fisiológico

• 6 ml de levobupivacaína al 0,25% 

Los volúmenes a emplear no deben ser mayores a 10 ml bajo fluoroscopia o 5 ml bajo ultrasonido, para disminuir el bloqueo del frénico y del bloqueo del  plexo braquial. El mínimo volumen empleado, se asocia a cambio térmico y a menor severidad de síndrome de Horner.

• No se justifica el empleo de esteroides al realizar el bloqueo. (  aunque  es  bibliografía   en la que  se  emplea  el  anestésico local  mezclado con 8 mgr de dexametasona 
• La posible difusión del fármaco hacia la médula cervical contraindica la utilización de fármacos neurolíticos, por lo que el bloqueo se realiza exclusivamente con anestésicos locales.
•  El número habitual de bloqueos es de 5-6, con un intervalo de 6- 8 días entre ellos