Bloqueo del ganglio estrellado

Última actualización el 28/10/2020

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Introducción

El bloqueo del ganglio estrellado es un bloqueo nervioso sobre el sistema nervioso autónomo  englobado dentro de los  PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE GANGLIOS SIMPÁTICOS PARA ALIVIO DEL DOLOR EN EL CUELLO., los  PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE GANGLIOS SIMPÁTICOS PARA ALIVIO DOLOR DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES SUPERIORES   y los   PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE GANGLIOS SIMPÁTICOS PARA ALIVIO DOLOR DE CABEZA, CARA Y BOCA

En esta  técnica la  diana terapéutica  es  un  ganglio  perteneciente  a  la cadena simpático cervical o tronco simpático cervical  : el  ganglio  estrellado 

Figura  1.  Ganglio  estrellado  .  El ganglio estrellado es una estructura de aproximadamente 1-2,5 cm de largo, 1 cm de ancho y 0,5 cm de grosor, que procede de la fusión del ganglio cervical inferior  (es un ganglio de la cadena simpático cervical o tronco simpático cervical  )  y el primer gangliode la   cadena simpático torácica o tronco simpático torácico   .Se presenta entonces como una masa desdoblada en 2 segmentos:   1) Uno inferior (principal) voluminoso, cónico de vértice inferior, posterolateral a la arteria vertebral (rama de la arteria subclavia)  ;  2) Uno superior (intermedio), en forma de cúpula, anteromedial a la misma arteria. El ganglio estrellado se encuentra  por delante de la apófisis transversa de la séptima vértebra cervical, y por detrás de la cúpula pleural (en la llamada por los clásicos fosita suprarretropleural)  ( sin embargo,recordar que su forma y posición varían entre sujetos ) .    Relaciones  :  1.-El  músculo largo del cuello es la referencia muscular del ganglio estrellado . Este músculo se encuentra de manera clásica lateral al ganglio .  2.- Las relaciones vasculares más importantes son la arteria carótida y la arteria vertebral, encontrándose a nivel de  la vértebra cervical  CVII  (  aunque  puede existir un 10% de variación anatómica en que la arteria vertebral ingresa en niveles superiores a CVII )  .  3.-En el lado izquierdo se encuentra próximo al conducto torácico.    Si  tenemos  en cuenta  su  localización  el  ganglio  se relaciona  :   1.-Por delante y abajo: con  la cúpula pleural.   El ganglio estrellado   está situado posterior al borde superior de la primera porción de la arteria subclavia y al origen de la arteria vertebral, posterior al ápice del pulmón  .  2.- Por atrás:  con  la apófisis transversa de  la vértebra cervical CVII y el cuello de la 1º costilla  . 3.- Por adentro:  con  la cara lateral del cuerpo de la vértebra cervical CVII y el ligamento vertebropleural. 4.-Por afuera: con  los ligamentos transverso y costopleural. 5.-Por arriba:  con  la arteria vertebral.  Comunicaciones :  1.-El ganglio envía ramas a la arteria vertebral, que entran con ella en la cavidad craneal. También contribuye a formar el plexo subclavio. 2.- Proporciona ramos comunicantes grises a los  nervios raquídeos cervicales quinto a octavo y al primero  nervio raquídeo torácico.  3.-Del ganglio surge el nervio cardiaco cervical inferior, que en el lado derecho queda detrás de la arteria subclavia. 4.- Este ganglio suele estar conectado  con  el ganglio cervical medio por el asa de la subclavia

 

Figura  2.  Corte  transversal  del  cuello  a la  altura  del  cuerpo de  la  vértebra cervical  CVI (  modificado  de 1 ) 

Este  procedimiento  se utiliza para el diagnóstico y tratamiento de patología vascular y síndromes dolorosos que afectan la extremidad superior, la cabeza o el cuello  ya que  a través del ganglio estrellado pasan  fibras simpáticas de cabeza, cuello y de las extremidades  superiores .

Este  bloqueo  puede ser suplido con la realización de: un  BLOQUEO INTERPLEURAL

También se  considera que puede ser más útil la realización de  un bloqueo de la cadena simpático torácica o simpatectomía torácica

Palabras clave :   Stellate ganglion block (SGB),  Cervical Sympathetic Block, Cervical Sympathetic Trunk (CST).

Anatomía

Posición y Preparación del Paciente

Posición

  • El paciente se coloca en decúbito supino o en decúbito lateral, con la cabeza ligeramente extendida (se puede emplear una pequeña almohada entre los hombros), y en posición neutra o ligeramente rotada al lado contrario del procedimiento.

Preparación del paciente 

  • Monitorización del paciente 
  • Sedación del paciente
  • Desinfección  zona de punción

Material

Equipamiento
  • Marcador indeleble y regla (para identificar los reparos anatómicos)
  • Aguja de punción  de 5 cm de longitud y calibre 22 G  con pequeña alargadera  
  • Si  se utiliza ecógrafo :
    • Equipo de ultrasonidos con sonda lineal de alta frecuencia (8-13 MHz) .
    • Gel de conductor estéril.
    • Agujas recubiertas con polímeros ecogénicos, aisladas de punta roma y bisel corto de  50 mm.
    • Funda y apósito estériles para protección de la sonda ecográfica.
  • Si  se utiliza  radioscopia :  arco en C
  • Jeringas

 

Fármacos
  • Bupivacaína  0,25-0.5%  o  ropivacaina 0,5-1 %
  • Lidocaina 1 % 
  • Corticoides (opcional)
  • Fenol (3% phenol
  • Contraste en caos uso  radisocopia   [Omnipaque 240]
  • H2O  para hidrodisección  en  caso   uso  ecografía 

Descripción del Procedimiento

Perlas Clínicas

El ganglio estrellado puede ser bloqueado utilizando diversos abordajes. El enfoque clásico es realizando la punción a  nivel  la vértebra cervical  CVI  . Otros  son  la inserción de la aguja a la altura de la vértebra cervical CVII  o el abordaje posterior debajo del proceso transversal   de la vértebra torácica TI 

El uso de ecografía  minimiza complicaciones  ya que permite visualizar la mayoría de estas estructuras y así evitarlas, aunque no de manera ineludible  . En  este caso :

  • Se recomienda la técnica ?en plano? para visualizar la punta de la aguja durante todo el procedimiento. 
  • El uso de modo doppler identifica estructuras vasculares disminuyendo la posibilidad de lesión. 
  • La punción debe mantenerse lo más medial posible para evitar la punción de la arteria vertebral debido a que a nivel de  la vértebra cervical CVII   no es extraño que no exista una osteogénesis completa.
  • El  músculo largo del cuello es la referencia muscular del ganglio estrellado, refiriéndose de manera clásica lateral al ganglio, con una variación en su grosor de 5 a 10 mm en la  vértebra cervical CVI   y de 8 a 10 mm en la vértebra cervical CVII Esta profundidad sumada desde el tejido subcutáneo hasta la apófisis transversa de  vértebra cervical CVI   tiende a no ser mayor que 16,6 mm

Los volúmenes a emplear no deben ser mayores a 5 ml, para disminuir la posibilidad de bloqueo del nervio frénico y del plexo braquial

Localización del punto diana
Mediante Radioscopia

El fluoroscopio (arco en C) debe colocarse sobre  la  columna cervical inferior . Se deben de  reconocer los cuerpos vertebrales y las apófisis transversas de las  vértebra cervical  CVI y de CVII.  Se podrá dar una ligera anulación cefalocaudal para eliminar el doble contorno y generar una verdadera proyección AP

La técnica  de  radioscopia   presenta el inconveniente  que   no  se pueden  ver  los  tejidos  transversales  que   atraviesa la  aguja.

El  punto diana   es el  punto de unión de la apófisis transversa y el cuerpo vertebral de la  vértebra cervical , el cual está debajo del proceso uncinado. Se puede escoger ya sea el nivel de CVI o CVII, prefiriéndose el primero por las condiciones anatómicas explicadas previamente de CVII.

Figura  1.   Bloqueo del   ganglio  estrellado utilizando radioscopia   .   Visón   AP .    El  punto diana  es el  punto de unión de la apófisis transversa y el cuerpo vertebral de la  vértebra cervical , el cual está debajo del proceso uncinado. Se puede escoger ya sea el nivel de CVI o CVII, prefiriéndose el primero por las condiciones anatómicas explicadas previamente de CVII

 

Mediante Ecografía

Vídeo   ilustrativo  :  Bloqueo del ganglio estrellado

Para la localización  ecográfica  del  ganglio estrellado  se  utiliza  una  sonda lineal  de alta frecuenca  (  8-12 MHz )  .   

Previa  a la punción  se  identifica la apófisis transversa  la  vértebra cervical  CVI  . que es reconocida porque su tubérculo anterior es prominente a diferencia de  la  vértebra cervical  CV  que es plano y  de la  vértebra cervical VVII   en el cual la estructura está ausente . Encima de esta apófisis transversa de la  vértebra cervical  CVI se identifica una estructura muscular y su fascia respectiva lo que corresponde al  músculo largo del cuello y la fascia cervical profunda.

El  punto diana   es  la fascia prevertebral entre la arteria carótida y la punta del tubérculo anterior de la vértebra cervical CVI

El uso de modo doppler identifica estructuras vasculares como los vasos tiroideos inferiores los cuales son una causa frecuente de hematoma .  Asimismo en el lado izquierdo identifica el esófago, el cual puede ser puncionado fácilmente . El empleo del doppler a nivel de la vértebra cervical  CVII confirma la presencia de la arteria vertebral, disminuyendo por tanto la posibilidad de lesión .

Figura  1.  Bloqueo  del  ganglio  estrellado  Las referencias anatómicas principales son la apófisis transversa de  la  vértebra cervical CVI  y la arteria carótida ipsilateral. En el sonograma observamos también la glándula tiroides, la vena yugular interna, el esófago y la tráquea. El ganglio estrellado no es visible con los ultrasonidos y generalmente está localizado más cerca de la arteria carótida que de la  apófisis transversa de la  vértebra cervical  CVI.   El  músculo largo del cuello es la referencia muscular del ganglio estrellado, localizándose de manera clásica lateral al ganglio.  Este músculo  y  su fascia  -la fascia cervial profunda - se localizan por encima  de la  apófisis transversa de  la  vértebra cervical CVI 

Realización técnica propiamente dicha
Punción

1.- En caso de utilizar radioscopia

  •  Tras obtener una correcta imagen de las cuerpos vertebrales y las apófisis transversas de las vértebras cervicales  CVI y de CVII en  proyección  AP se introduce aguja  22  G  bajo visión  en túnel en  dirección  a la  diana  ya comentada  ,  es decir  , en el   punto de unión de la apófisis transversa y el cuerpo vertebral de la  vértebra cervical , el cual está debajo del proceso uncinado. Se puede escoger ya sea el nivel de CVI o CVII, prefiriéndose el primero por las condiciones anatómicas explicadas previamente de CVII

  • Se puede  sujetar  con  un fórceps para mantener una visión coaxial (visión túnel). Se realizarán avances de 2 a 5 mm verificándolos con toma de imagen en el arco en c.
  • Cuando la superficie ósea sea encontrada se retirará ligeramente la aguja para evitar que  la  punta de la aguja queda  fuera  del músculo largo del cuello

Figura 1.- RX  de  columna lumbar en proyección oblicua  .  Visión túnel  de la  aguja  

  • Recordar  : la amplitud  (   distancia  cefalocaudal )  del  tubérculo de la apófisis transversa de la vértebras cervicales CVI ( tubérculo de Chassaignac )   puede ser tan estrecha de como 6 mm  . Es fácil pasarse con   la técnca  convencional  y pinchar  arteria  vertebral  o raíz nerviosa  - protegidas    en  condiciones  normales por este tubérculo- 
  • Para  minimar  las lesiones  yatrogénicas  causadas por la punción  del ganglio  en proyección  AP  se ha  descrito   el  abordaje  oblicuo  radioscópico  2

 

2.-En caso de utilizar ecografía

  • Tras exploración  de la zona  previa  al bloqueo  con  Doppler para evitar  traumatismo  estructuras vasculares  se  realiza punción  longitudinal y en plano, lo más bajo posible . Abordaje lateral ,

*  La técnica ?fuera de plano? se puede emplear si el operador está más familiarizado con ella. Tambiñen puede ser útil en  personas con un índice de masa corporal alto     

  • Se dirige la aguja hasta pasar la fascia cervial profunda por encima del músculo largo del cuello y se inyecta 0,5 a 1 ml de solución salina, observándose una hidro disección alrededor del músculo largo del cuello, pero sin evidenciar inyección intramuscular. Si no se visualiza dicha disección la aguja deberá ser reposicionada por la posibilidad de estar intravascular.

Figura  1.  Bloqueo  del  ganglio  estrellado  Las referencias anatómicas principales son la apófisis transversa de  la  vértebra cervical  CVI y la arteria carótida ipsilateral. En el sonograma observamos también la glándula tiroides, la vena yugular interna, el esófago y la tráquea. El ganglio estrellado no es visible con los ultrasonidos y generalmente está localizado más cerca de la arteria carótida que de la  apófisis transversa de la  vértebra cervical  CVI. El  músculo largo del cuello es la referencia muscular del ganglio estrellado, localizándose de manera clásica lateral al ganglio.  Este músculo  y  su fascia  -la fascia cervial profunda - se localizan por encima  de la  apófisis transversa de  la  vértebra cervical CVI 

Verificación de la correcta posición de la aguja

1.- En caso de utilizar radioscopia

  • La localización  final  de la aguja  se comprueba  con  3 proyecciones   :  AP  , lateral  y oblicual  de aproximadamente  de  30º  :  1)  En la  AP   se comprueba  que la aguja está  en el  borde lateral  del cuerpo vertebral ; 2) En  la  oblicua   ha de  estar siempre fuera del  foramen   ;  3) En la proyección lateral  la  aguja  ha  de quedar en posición prevertebral .

  • Inyección  de contraste  en tiempo real  :  deberá mostrar un patrón paraespinal (fusiforme frecuentemente), no radicular ni intravascular, llegando hasta T1 

Fig. 1. Verificación  de  correcta colocación  de aguja   en bloqueo  del  ganglio estrellado mediante radioscopia   . Inyección a nivel de C7 con diseminación del medio  de contraste hasta T1.

 

  • Realizar una proyección lateral en la cual se evidencie el foramen : esta proyección confirma la dispersión adecuada del medio de contraste.

 

2.-En caso de utilizar ecografía

  • Aspiración negativa
  •  En el eco  se  ve cómo se separa el músculo largo del cuello (imagen anecoica)  tras inyectar unos mililitros de suero fisiológico
Sustancias a administrar o Protocolo a Utilizar
  • 6 ml de levobupivacaína al 0,25% 

Los volúmenes a emplear no deben ser mayores a 10 ml bajo fluoroscopia o 5 ml bajo ultrasonido, para disminuir el bloqueo del frénico y del bloqueo del  plexo braquial. El mínimo volumen empleado, se asocia a cambio térmico y a menor severidad de síndrome de Horner.

  • No se justifica el empleo de esteroides al realizar el bloqueo. (  aunque  es  bibliografía   en la que  se  emplea  el  anestésico local  mezclado con 8 mgr de dexametasona 
  • La posible difusión del fármaco hacia la médula cervical contraindica la utilización de fármacos neurolíticos, por lo que el bloqueo se realiza exclusivamente con anestésicos locales.
  •  El número habitual de bloqueos es de 5-6, con un intervalo de 6- 8 días entre ellos

Cuidados Posteriores

 

  • Tras el bloqueo, el paciente será trasladado a recuperación por un periodo de 30  a 60 minutos
  • Se objetiva efectividad del bloqueo por aumento de temperatura del brazo del lado bloqueado y Horner pasajero. (  ver m ás  adelante )

Indicaciones

1. En  síndromes de dolor  regional complejo ( CPRS )  del  miembro superior .

  • No obstante,  a pesar  que  la  técnica más utilizada para actuar sobre la inervación simpática  de las  extremidades superiores es el ganglio  estrellado3, en la  actualidad de  sugiere  que  a lo mejor no es la más  adecuada siendo  en  estos  casos  la  opción  terapéutica  más  adecuada es el bloqueo de  la  cadena simpática torácica 4

2.-En la neuralgia postherpética 

  • Muy  baja  evidencia 56

3.- Plexopatía braquial

4.-Enfermedad de Paget

5.-Dolor mama :  ejm.    Linfedema relacionado con  cáncer mama 7, dolor postmastectomía 8

6.-Hiperhidrosis

7.-Arteriopatías  :   vasoespasmo // úlceras digitales (  S- Raynaud, Esclerodermia, LES, S Crest  ) ;   Inyección  intraarterial  sustancias;  Embolia arterial  MMSS

8.-Arritmias refractarias ventriculares

.

Contraindicaciones

  • Absolutas :
  1. Cuando no existe un conocimiento adecuado de la técnica y de la anatomía relevante
  2. Coagulopatía adquirida incluyendo terapia anticoagulante o coagulopatía congénitas,
  3. Infección localizada
  4. Neumotórax y/ o  neumonectomía  en   pulmón  contralateral
  5. Infarto  miocardio  reciente :  because stellate ganglion block cuts off the cardiac sympathetic fi bers (accelerator nerves), with possible deleterious effects in this condition
  6.  Alergia a los anestésicos locales
  7.  Incapacidad para obtener consentimiento informado.

 

  •  Relativas :
    • Se ha propuesto que la presencia de glaucoma, infarto de miocardio reciente y baja reserva cardiaca deben ser evaluados de manera particular en cada paciente.

 

  • Se debe además preguntar por alergia al medio de contraste cuando va a ser empleada la técnica fluoroscópica

Complicaciones

  • Como por el ganglio estrellado caminan las fibras ascendentes simpáticas que proceden de niveles más caudales, el  bloqueo del ganglio estrellado afecta a todo el sistema cervical, y así se explica la sintomatología correspondiente: síndrome de Horner, anhidrosis en la cara, edema nasal, vasodilatación y aumento de la temperatura en el cuello (pudiendo o no existir tal sintomatología  en el miembro superior, ya que en algunos casos las fibras vegetativas del miembro pueden venir de niveles muy bajos, desde T9). Puede haber una reacción vasovagal, sobre todo tras el bloqueo en el lado derecho, ya que la inervación simpática del nódulo sinusal es fundamentalmente derecha. No hay que olvidar las relaciones del ganglio estrellado (la proximidad de la arteria vertebral, de la cúpula pleural, del conducto torácico), por los riesgos o complicaciones que su bloqueo puede acarrear.
  • Especificaciones 
  1. Hematoma por punción vascular
  2. Parálisis del nervio recurrente laríngeo que puede provocar una ronquera temporal,sensación de nudo en la garganta y alguna vez sensación de dificultad de respiración
  3.  Bloqueo del nervio frénico
  4.  Inyección intravascular con anestésico local
  5.  Anestesia epidural alta
  6. Anestesia subaracnoidea alta
  7. Perforación del esófago
  8.  Neumotórax

Anexo

Actitud  frente antiagregación - anticoagulación  

Consentimiento informado 

Referencias bibliográficas del artículo

  1. .Review of Sympathetic Blocks: Anatomy, Sonoanatomy, Evidence, and Techniques. , por Baig S, Moon JY, Shankar H. en Reg Anesth Pain Med. Vol. May/Jun , en las páginas 42(3):377- , año 2017391
  2. Stellate ganglion block: Emphasis on the new oblique fluoroscopic approach , por Abdi S, Zhou Y , Doshi R, Patel N en Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management Vol. 9 , en las páginas 73-80 , año 2005
  3. Cervical sympathetic and stellate ganglion blocks. , por Elias M. en Pain Phys Vol. 3 , en las páginas 294–304 , año 2000;
  4. Thoracic sympathetic block for the treatment of complex regional pain syndrome type I: a double-blind randomized controlled study. , por Rocha Rde O, Teixeira MJ, Yeng LT, Cantara MG, Faria VG, Liggieri V, Loduca A, Müller BM, Souza AC, de Andrade DC. en Pain. Vol. Nov;155(11) , en las páginas 2274-81. , año 2014
  5. Neuraxial and sympathetic blocks in herpes zoster and postherpetic neuralgia: an appraisal of current evidence. , por Kumar V, Krone K, Mathieu A. en Reg Anesth Pain Med. Vol. Sep-Oct;29(5) , en las páginas 454-61. , año 2004
  6. Interventions to prevent postherpetic neuralgia: cutaneous and percutaneous techniques. , por Opstelten W, van Wijck AJ, Stolker RJ. en Pain. Vol. Feb;107(3) , en las páginas 202-6. , año 2004
  7. Effects of stellate ganglion block on breast cancer-related lymphedema: comparison of various injectates. , por Park JH, Min YS, Chun SM, Seo KS. en Pain Physician. Vol. Jan-Feb;18(1) , en las páginas 93-9. , año 2015
  8. Fluoroscopic stellate ganglion block for postmastectomy pain: a comparison of the classic anterior approach and the oblique approach. , por Nabil Abbas D, Abd El Ghafar EM, Ibrahim WA, Omran AF. en Clin J Pain. Vol. Mar-Apr;27(3) , en las páginas 207-13. , año 2011

Última actualización el 28/10/2020

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