Introducción
El bloqueo del ganglio impar es un bloqueo nervioso sobre el sistema nervioso autónomo englobado dentro de los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE GANGLIOS Y CADENA SIMPÁTICAS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA REGIÓN PÉLVICA , 2) los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE GANGLIOS Y CADENAS SIMPÁTICAS PARA ALIVIO DEL DOLOR EN LA REGIÓN GENITAL, ANAL Y PERINEAL
En esta técnica la diana terapéutica es un ganglio perteneciente al tronco simpático : el ganglio impar
Figura 1 . Ganglio impar. El ganglio impar es un ganglio del tronco simpático localizado en el espacio retrorectal (extraperitoneal). Más específicamente se sitúa sobre la fascia pélvica parietal, por detrás de la fascia peritoneal y el recto, en la superficie ventral del sacro o a la primera vértebra del cóccix. Es anterior a la articulación sacrococcígea . Constituye la fusión de las dos cadenas simpáticas sacras Este ganglio está involucrado la inervación del periné, porción distal del recto, ano, uretra terminal, vulva y tercio distal de la vagina
Este procedimiento se utiliza para el tratamiento del dolor perineal , recto distal y los tercios distales de la uretra y la vagina. También se utiliza en la coccidoginia , sacroileítis y dolor anal crónico,
Palabras clave : Ganglion impar block (GIB)
Anatomía
Es importante conocer :
1.- La anatomía del sacro, cóccix y la articulación sacrococcígea
Figura 1. Sacro, cóccix y la articulación sacrococcígea
2.-El ganglio impar o ganglio de Walther
Figura 2 . Ganglio impar. El ganglio impar es un ganglio del tronco simpático localizado en el espacio retrorectal (extraperitoneal). Más específicamente se sitúa sobre la fascia pélvica parietal, por detrás de la fascia peritoneal y el recto, en la superficie ventral del sacro o a la primera vértebra del cóccix. Es anterior a la articulación sacrococcígea . Constituye la fusión de las dos cadenas simpáticas sacras Este ganglio está involucrado la inervación del periné, porción distal del recto, ano, uretra terminal, vulva y tercio distal de la vagina
El objetivo del bloqueo del ganglio impar es colocar la punta de la aguja en la cercanía del ganglio impar o ganglio de Walther ( está situado cerca de la articulación sacrococcígea , en la superficie ventral del sacro)
Posición y Preparación del Paciente
Posición
- El paciente se coloca en decúbito prono sobre una almohadilla en la región pélvica para reducir la lordosis.
- Rotación interna de las piernas ( = abducción de las piernas y talones ) y separación de las nalgas para favorecer el acceso a la articulación sacrococcígea. Esta maniobra evita la tensión de los músculos de los glúteos y puede facilitar la identificación de la articulación sacrococcígea
- Se puede separar de manera ligera la línea media para permitir un acceso a la articulación sacrococcígea con menos resistencia
Figura 1. Colocación del paciente para realizar el bloqueo del ganglio impar ( modificado de1 )
Preparación del paciente
- Entrega y firma de consentimiento informado.
- Canalización de vía venosa periférica y monitorización básica (ECG, PANI, SpO2).
- Valorar sedación/ansiolisis.
- Desinfección zona de punción
Material
- Solución antiséptica de Povidona Yodada o Clorhexidina.
- Campo quirúrgico estéril.
- Aguja espinal (generalmente 22G, de 8 o 10 cm en función del paciente).. el uso de agujas más largas aumenta la incidencia de complicaciones, incluida la inyección intravascular y caudal involuntario punción epidural y dural, y no agrega nada al total éxito de esta técnica
- Contraste radiológico.
- Si se realiza bajo control ecográfico : ecógrafo con sonda curva , funda estéril para ecógrafo, gel estéril o solución antiséptica para transmisión de ultrasonido.
- Si se realiza bajo control radioscopia: fluoroscopio, delantal plomado, funda estéril para fluoroscopio.
- Anestésico local para el lugar de punción (1- 2 ml de Lidocaina 1%).
- Anestésico local para la realización del bloqueo (2-10 ml de Bupivacaina 0.25%, pudiéndose añadir 40-60 mg de Triamcinolona) o neurolíticos (Alcohol, Fenol).
Descripción del Procedimiento
El ganglio impar puede ser infiltrado utilizando diversos abordajes:1) Ano-coccígeo. Técnica original, descrita por Plancarte y sus colaboradores. Por línea media o paramediana. Se precisa una aguja angulada para acceder a la cara anterior de la articulación sacrococcígea.No es una técnica muy utilizada por el elevado riesgo de perforación rectal así como de fragmentación de la aguja.; 2) Sacrococcígeo. Técnica más utilizada en la actualidad. Se atraviesa la articulación sacrococcígea , que describiremos a continuación. 3) Intercoccígeo. En este abordaje se accede al ganglio atravesando las articulaciones intracoccígeas. Utilizada especialmente en pacientes con fusión de la articulación sacrococcígea. 4) Paracoccígeo. Técnica en la que se accede al ganglio inmediatamente a la derecha o izquierda del cóccix . Utilizada en pacientes en los que no es posible el abordaje sacrococcígeo o intercoccigeo.
Figura 1. Diferentes abordajes al ganglio impar
Abordaje Ano-coccígeo
- Emplea el abordaje a través del plano ano-coccígeo, empleando una aguja angulada para situar la punta en frente de la articulación sacro-coccígea.
- Es necesaria la mano no dominante del operador a nivel del recto para evitar perforaciones.
- Su uso es limitado por riesgos relacionados con la perforación de recto , trauma al operador, la fragmentación de la aguja, la inyección interósea, la incomodidad para el paciente y su fallo que puede alcanzar el 30 %.
- Se ha descrito el empleo de una aguja curva para disminuir los problemas relacionados con el trauma tisular y la fragmentación de la aguja angulada
Abordaje Sacro-coccígeo
- Técnica más utilizada en la actualidad
- . Se atraviesa la articulación sacrococcígea
Abordaje Intercoccígeo
- La vía intercoccígea es propuesta como una alternativa para pacientes con fusión de la articulación sacro-coccígea.
- Los autores además afirman que esta ruta facilitaría la dispersión cefálica del inyectado y la visualización lateral puesto que no hay interferencia de los cuernos del primer hueso coccígeo
Abordaje Paracoccígeo
- Las técnicas paramedianas o laterales son técnicamente más complejas de realizar, pero son alternativas cuando no se puede navegar a través de la unión sacro-coccígea o vía intercoccigea.
- Las agujas deben ser anguladas 20 a 30 grados para poder navegar. Se ha recomendado una maniobra ?corkscrew? (sacacorcho) para acceder al blanco. En AP la aguja es dirigida lateral e inferior a la unión sacrococcígea, inferior a la unión del proceso transverso y el cuerpo del cóccix. Al realizar contacto óseo, la aguja es rotada y avanzada suavemente hasta cabalgar el cuerpo coccígeo. Una vista lateral debe situar la aguja en el tercio posterior del cuerpo, en ese instante la aguja es rotada caudalmente y medial hasta estar anterior en el espacio presacro
Todas estas técnicas se realizan bajo visión directa, ya sea mediante el uso de fluoroscopia, ultrasonido o TC, y resulta fundamental conocer previamente la presencia de infiltración de sacro o cóccix en caso de patologías oncológicas, lo que podría condicionar o impedir la realización de la técnica.
Las técnicas ecoguiadas son cada vez más empleadas en procedimientos intervencionistas en dolor y en este sentido a nivel del GI facilitan la identificación de la unión sacro-coccígea, pero no permite evaluar la dispersión del inyectado, siendo esto más relevante cuando se emplean sustancias neuroliticas
El fluoroscopio (arco en C) debe colocarse sobre el cóccix . Mediante una proyección AP localizamos la línea media y la articulación sacrococcígea , que si bien normalmente coincide con el pliegue interglúteo, a veces se encuentra alterada por cirugías previas en la zona. Se suele utilizar una aguja o varilla metálica como marcador.
Figura 1 . Localización de la zona media y la articulación sacrococcígea mediante proyección AP (modificado de 2). . Esta proyección debe utilizarse sólo para evaluar la posición de la aguja. No debe usarse para el avance de la aguja . Es necesaria realizarla porque si la aguja se desvía de la línea media, es posible que causar el bloqueo involuntario de otras estruturas nerviosas ( ejm : elementos del plexo sacro ) o perforación del recto
Posteriormente, mediante una proyección lateral se identifica la profundidad de la articulación sacrococcígea.
Figura 2. Localización de la la articulación sacrococcígea mediante proyección lateral (modificado de 2). La articulación sacrococcígea a veces se puede identificar visualizando el asta del cóccix , que se dirige hacia arriba.desde la cara posterior del primer hueso coccígeo . Estas astas o cuernos apuntan hacia las astas del sacro
Colocamos la sonda ecográfica de forma transversal a la linea media para obtener una vista transversal del hiato sacro. En esta visión identificamos los cuernos sacros, el vértice del hiato sacro, la base del sacro y el ligamento sacrococcígeo.
Figura 1. Imagen ecográfica transversal de la unión sacrococcígea. Modificado de 3
A continuación giramos el transductor 90° para obtener una visión longitudinal del hiato sacro. La parte cefálica del transductor debería quedar colocada entre los dos cuernos sacros. Identificamos el hiato sacro, y la primera hendidura caudal con respecto al mismo se corresponde con la articulación sacrococcígea.4
Figura 2 Imagen ecográfica longitudinal de la unión sacrococcígea. Modificado de 4 Diagrama anatómico que muestra la posición longitudinal de la sonda (rectángulo azul) sobre la articulación sacrococcígea y la primera coccígea. (Derecha) .
1.- En caso de utilizar radioscopia
- Vídeo de la técnica : Youtube: Bloqueo del Ganglio Impar guiado por fluoroscopia. Universidad del Valle.
- Tras infiltración del lugar de punción (Ejm : con lidocaína 1% ) introducimos una aguja espinal (generalmente 22G, de 8 o 12 cm en función del paciente) y avanzamos con control radiológico lateral para visión de la profundidad hasta que la punta de la aguja se localice en la cara anterior de la articulación sacrococcígea
- Reseñar : 1) Es útil angular aproximadamente 25 a 30 º para facilitar el acceso y posicionar la punta de la misma anterior a la concavidad del sacro y del cóccix ; 2) Considerar rotar la aguja como si fuera un sacacorchos para facilitar el avance;3) Se puede sentir un cambio sutil de resistencia cuando la punta de la aguja pasa a través del ligamento longitudinal anterior.(es decir, el ligamento sacrococcígeo anterior) ; 4) Una vez atravesada la articulación sacrococcígea evitar no avanzar demasiado ventral para no perforar el recto .
Figura 1. Punción del ganglio impar (modificado de 2).
2.-En caso de utilizar ecografía
- Tras infiltración del lugar de punción (Lidocaína 1% 1,5 ml aproximadamente) se realiza punción aproximadamente 1 cm desde el borde medial de la mitad del transductor utilizando un enfoque fuera del plano . Posteriormente se avanza la aguja hasta el punto de pérdida de resistencia, lo que indica la colocación de la punta de la aguja anterior al ligamento sacrococcígeo.
Figura 1.Punción del ganglio impar bajo control ecográfico
- Recordar : La limitación del uso de la ecografía en esta técnica radica en la dificultad para identificar con precisión la profundidad de la aguja, así como la visualización del fluido inyectado debido a los artefactos óseos sacros y coccígeos.
1.- En caso de utilizar radioscopia
- Inyectamos entre 1 y 3 ml de contraste, dibujándose en la proyección lateral el signo de la coma, un apóstofre invertido en la cara anterior de la articulación. Este contraste debe permanecer dorsal al patrón de gas rectal pero anterior al cóccix. Si realizamos una proyección AP observaremos una imagen redondeada a nivel de la articulación.
Figura 1 . Visión lateral y AP de la articulación sacrococcígea tras inyección de contraste. Modificado de 5
2.-En caso de utilizar ecografía
- Aspiración suave negativa para líquido cefalorraquídeo y sangre,
- La administración de la solución analgésica se realiza tras verificar la colocación correcta de la aguja
- Sustancas a administrar :
1.-Anestésicos locales ( ejm : bupivacaína 0,25%, mepivacaína 1 % en bloqueo diagnóstico )
2.-Corticoides ( triamcinolona 40-60mg )
3.-Solución neurolítica (Alcohol o Fenol).
- Si se emplea alcohol como solución neurolítica se debe aplicar anestésico local previamente.
- Aunque clásicamente se atribuye al alcohol una duración de acción mayor que el fenol, no existe ningún estudio cabeza-cabeza comparando las dos técnicas. En nuestro centro empleamos fenol al 10 % mezclado con medio de contraste, lo que genera mayor seguridad al poder seguir el inyectado neurolitico
- Al aplicar soluciones neuroliticas es recomendables ?lavar? la aguja con anestésico local o con aire para evitar la fistulización del agente neurolitico.
Volumen se administra un volumen de 4-6 ml
Cuidados Posteriores
- Limpieza de la zona con solución antiséptica de Povidona Yodada o Clorhexidina.
- Colocación de apósito sobre punto de punción.
- Valoración del resultado mediante la escala EVA.
- Seguimiento por parte de la Unidad del Dolor.
- Proporcionar teléfono de contacto para consulta de eventualidades.
Indicaciones
- Coccigodinia.
- Dolor perineal idiopático.
- Tenesmo doloroso.
- Proctalgia fugax.
- Vulvodinia.
- Dolor crónico posquirúrgico/postraumático.
- Hiperhidrosis.
- Prostatitis crónica.
- Proctitis actínica.
- Dolor asociado a trombosis hemorroidal.
- Dolor neuropático perineal (neuralgia postherpética).
- Endometriosis.
- SDRC.
- Neoplasias: cáncer de recto, útero, endometrio, cuello uterino, vejiga y lesiones metastásicas.
Contraindicaciones
- Coagulopatía o anticoagulación sistémica.
- Infección del sitio de punción.
- Desconocimiento de la técnica.
- Alergia al fármaco.
- No consentimiento por parte del paciente.
- Se considera contraindicación relativa la invasión tumoral al sacro. 5
Complicaciones
La complicación más temida de esta técnica es la perforación accidental del recto. Para reducir esta posibilidad, se emplea el abordaje sacrococcígeo en vez del clásico abordaje a través del ligamento ano-coccígeo. 6
Otras posibles complicaciones incluyen la fragmentación de la aguja durante la realización de la técnica, la inyección epidural, la inyección intraperiostio o intravascular, la formación de hematomas, infección local, neuropatías por lesión nerviosa directa, o el reflujo del anestésico a través de los forámenes sacros. Sin embargo, las complicaciones durante la realización de esta técnica no son demasiado frecuentes.
Anexo
Actitud frente antiagregación - anticoagulación
- Es un procedimiento considerado de riesgo bajo
Consentimiento informado
Referencias bibliográficas del artículo
- Atlas of Pain Management Injection Techniques , por Steven D. Waldman , año 2017
- Ganglion Impar Injection: Fluoroscopic Guidance , por Patrick M. Foye, Jonathan S. Kirschner, and Michael B. Furman en Atlas of Image-Guided Sppinal Procedures , año 2018
- Ultrasound-Guided Ganglion Impar Block: A Technical Report , por Chia-Shiang Lin, MD Jen-Kun Cheng, MD, PhD Yung-Wei Hsu, MD Chien-Chuan Chen, MD Hsuan-Chih Lao, MD Chun-Jen Huang, MD, PhD Peter H. Cheng, DO Samer Narouze, MD, MS en Pain Medicine Vol. 11 , en las páginas 390–394 , año 2010
- A prospective study to evaluate the efficacy of ultrasound-guided ganglion impar block in patients with chronic perineal pain. , por Ghai A, Jangra P, Wadhera S, Kad N, Karwasra RK, Sahu A, Jaiswal R en Saudi J Anaesth Vol. 13(2) , en las páginas 126-130 , año 2019
- Procedimientos a nivel de ganglio impar , por C. E. Restrepo-Garces, C. M. Gomez Bermudez, S. Jaramillo Escobar, L. Jazmin Ramirez y J. F. Vargas en Rev Soc Esp Dolor Vol. 20(3) , en las páginas 150-154 , año 2013
- Modified aproach to block the ganglion impar (ganglion of Walter) , por Wemm K Jr , SabersKi L. en Reg Anesth Vol. 20 , en las páginas 544-5 , año 1995
Última actualización el 29/03/2023
