Bloqueo del ganglio impar

Última actualización el 29/03/2023

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Introducción

El bloqueo del ganglio impar es un bloqueo nervioso sobre el sistema nervioso autónomo  englobado dentro de los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE GANGLIOS Y CADENA SIMPÁTICAS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA REGIÓN PÉLVICA ,  2) los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE GANGLIOS Y CADENAS SIMPÁTICAS PARA ALIVIO DEL DOLOR EN LA REGIÓN GENITAL, ANAL Y PERINEAL

En esta  técnica la  diana terapéutica  es  un  ganglio  perteneciente  al tronco simpático   : el  ganglio  impar 

Figura  1 . Ganglio impar. El ganglio impar es un ganglio del tronco simpático localizado en el espacio retrorectal (extraperitoneal).  Más específicamente se sitúa sobre la fascia pélvica parietal, por detrás de la fascia peritoneal y el recto, en la superficie ventral del  sacro  o a la primera vértebra del  cóccix. Es anterior a la articulación sacrococcígea . Constituye la  fusión  de las dos cadenas simpáticas sacras   Este  ganglio  está involucrado  la inervación del  periné, porción distal del recto, ano, uretra terminal, vulva y tercio distal de la vagina

Este procedimiento se utiliza  para el tratamiento del dolor perineal , recto distal y los tercios distales de la uretra y la vagina. También  se utiliza  en  la coccidoginia   , sacroileítis y  dolor anal crónico,

Desde su descripción, en 1990 (Plancarte), el bloqueo delganglio impar  se ha considerado como un complemento del bloqueo del plexo hipogástrico superior y su infiltración está indicada en aquellos dolores de tipo visceral, somático y neuropático procedente de estructuras perineales y pélvicas como: coccigodinia, sacroileítis, dolor sacroccocígeo, dolor perineal postraumático, vulvovaginitis, neuralgia postherpética, dolor postepisiotomía, dolor anal crónico, dolor de origen desconocido etc.

Palabras clave : Ganglion impar block (GIB)

 

Anatomía

Es  importante  conocer :

1.- La anatomía  del   sacro,  cóccix y la  articulación sacrococcígea

Figura  1.  Sacro,  cóccix y la  articulación sacrococcígea

 

2.-El ganglio impar o ganglio de Walther

Figura 2 . Ganglio impar. El ganglio impar es un ganglio del tronco simpático localizado en el espacio retrorectal (extraperitoneal).  Más específicamente se sitúa sobre la fascia pélvica parietal, por detrás de la fascia peritoneal y el recto, en la superficie ventral del  sacro  o a la primera vértebra del  cóccix. Es anterior a la articulación sacrococcígea . Constituye la  fusión  de las dos cadenas simpáticas sacras   Este  ganglio  está involucrado  la inervación del  periné, porción distal del recto, ano, uretra terminal, vulva y tercio distal de la vagina

 

El objetivo del bloqueo del  ganglio impar es  colocar la punta de la aguja  en la cercanía  del ganglio impar o ganglio de Walther (  está situado cerca de la  articulación sacrococcígea  , en la superficie  ventral  del sacro) 

Posición y Preparación del Paciente

Posición

  • El paciente se coloca en decúbito prono sobre una almohadilla en la región pélvica para reducir la lordosis.
  • Rotación interna de las piernas (  = abducción de las piernas y talones )   y separación de las nalgas para favorecer el acceso a la articulación sacrococcígea. Esta maniobra  evita la tensión de los músculos de los glúteos y  puede facilitar la identificación de la articulación sacrococcígea
  • Se puede separar de manera ligera la línea media para permitir un acceso a la articulación sacrococcígea con menos resistencia

Figura  1.   Colocación del  paciente para  realizar el bloqueo del ganglio impar ( modificado de1 )  

 

Preparación del paciente 

  • Entrega y firma de consentimiento informado.
  • Canalización de  vía venosa periférica y monitorización básica (ECG, PANI, SpO2).
  • Valorar sedación/ansiolisis.
  • Desinfección  zona de punción

 

 

Material

Equipamiento
  • Solución antiséptica de Povidona Yodada o Clorhexidina.
  • Campo quirúrgico estéril.
  • Aguja espinal (generalmente 22G, de 8 o 10 cm en función del paciente)..    el uso de agujas más largas aumenta la incidencia de complicaciones, incluida la inyección intravascular y caudal involuntario punción epidural y dural, y no agrega nada al total éxito de esta técnica
  • Contraste radiológico.
  • Si se realiza bajo control ecográfico : ecógrafo  con sonda curva , funda estéril para ecógrafo, gel estéril o solución antiséptica para transmisión de ultrasonido.
  • Si se realiza bajo control radioscopia: fluoroscopio, delantal plomado, funda estéril para fluoroscopio. 

 

Fármacos
  • Anestésico local para el lugar de punción (1- 2 ml de Lidocaina 1%).
  • Anestésico local para la realización del bloqueo (2-10 ml de Bupivacaina 0.25%, pudiéndose añadir 40-60 mg de Triamcinolona) o neurolíticos (Alcohol, Fenol).

 

Descripción del Procedimiento

Perlas Clínicas

El ganglio impar puede ser infiltrado utilizando diversos abordajes:1) Ano-coccígeo. Técnica original, descrita por Plancarte y sus colaboradores. Por línea media o paramediana. Se precisa una aguja angulada para acceder a la cara anterior de la articulación sacrococcígea.No es una técnica muy utilizada por el elevado riesgo de perforación rectal así como de fragmentación de la aguja.;  2) Sacrococcígeo. Técnica más utilizada en la actualidad. Se atraviesa la articulación sacrococcígea ,   que describiremos a continuación. 3) Intercoccígeo.  En  este  abordaje  se  accede al  ganglio  atravesando las articulaciones intracoccígeas. Utilizada especialmente en pacientes con fusión de la articulación sacrococcígea. 4) Paracoccígeo. Técnica en la que se accede al ganglio inmediatamente a la derecha o izquierda del cóccix .  Utilizada en pacientes en los que no es posible el abordaje sacrococcígeo o intercoccigeo.

Figura  1.  Diferentes abordajes al  ganglio impar

 Abordaje Ano-coccígeo

  • Emplea el abordaje a través del plano ano-coccígeo, empleando una aguja angulada para situar la punta en frente de la articulación sacro-coccígea.
  • Es necesaria la mano no dominante del operador a nivel del recto para evitar perforaciones.
  • Su uso es limitado por riesgos relacionados con la perforación de recto , trauma al operador, la fragmentación de la aguja, la inyección interósea, la incomodidad para el paciente y su fallo que puede alcanzar el 30 %.
  • Se ha descrito  el empleo de una aguja curva para disminuir los problemas relacionados con el trauma tisular y la fragmentación de la aguja angulada

 Abordaje Sacro-coccígeo

 Abordaje Intercoccígeo

  • La vía intercoccígea es propuesta como una alternativa para pacientes con fusión de la articulación sacro-coccígea.
  • Los autores además afirman que esta ruta facilitaría la dispersión cefálica del inyectado y la visualización lateral puesto que no hay interferencia de los cuernos del primer hueso coccígeo

Abordaje Paracoccígeo

  • Las técnicas paramedianas o laterales son técnicamente más complejas de realizar, pero son alternativas cuando no se puede navegar a través de la unión sacro-coccígea o vía intercoccigea.
  • Las agujas deben ser anguladas 20 a 30 grados para poder navegar. Se ha recomendado una maniobra ?corkscrew? (sacacorcho) para acceder al blanco. En AP la aguja es dirigida lateral e inferior a la unión sacrococcígea, inferior a la unión del proceso transverso y el cuerpo del cóccix. Al realizar contacto óseo, la aguja es rotada y avanzada suavemente hasta cabalgar el cuerpo coccígeo. Una vista lateral debe situar la aguja en el tercio posterior del cuerpo, en ese instante la aguja es rotada caudalmente y medial hasta estar anterior en el espacio presacro

Todas estas técnicas se realizan bajo visión directa, ya sea mediante el uso de fluoroscopia, ultrasonido o TC, y resulta fundamental conocer previamente la presencia de infiltración de sacro o cóccix en caso de patologías oncológicas, lo que podría condicionar o impedir la realización de la técnica.

Las técnicas ecoguiadas son cada vez más empleadas en procedimientos intervencionistas en dolor y en este sentido a nivel del GI facilitan la identificación de la unión sacro-coccígea, pero no permite evaluar la dispersión del inyectado, siendo esto más relevante cuando se emplean sustancias neuroliticas

Localización del punto diana
Mediante Radioscopia

El fluoroscopio (arco en C) debe colocarse sobre  el cóccix . Mediante  una proyección AP  localizamos la línea media y la articulación sacrococcígea , que si bien normalmente coincide con el pliegue interglúteo, a veces se encuentra alterada por cirugías previas en la zona.  Se suele utilizar una aguja o varilla metálica como marcador.

Figura 1 .  Localización de la zona  media  y la articulación sacrococcígea mediante proyección AP  (modificado de 2). .  Esta proyección  debe utilizarse sólo para evaluar la posición  de la aguja. No  debe usarse para el  avance de la aguja . Es necesaria  realizarla porque si la aguja se desvía de la línea media, es posible que causar el bloqueo involuntario de  otras  estruturas nerviosas (  ejm :  elementos del  plexo  sacro )  o perforación del recto 

 

Posteriormente, mediante una proyección lateral se identifica la profundidad de la  articulación sacrococcígea.

Figura 2.   Localización de la la articulación sacrococcígea mediante proyección lateral  (modificado de 2).  La articulación sacrococcígea a veces se puede identificar visualizando el asta del cóccix , que se dirige hacia arriba.desde la  cara posterior del primer hueso coccígeo  . Estas astas o  cuernos apuntan hacia las  astas del sacro 

 

 

Mediante Ecografía

Colocamos la sonda ecográfica de forma transversal a la linea media para obtener una vista transversal del hiato sacro.  En esta visión identificamos los cuernos sacros, el vértice del hiato sacro, la base del sacro y el ligamento sacrococcígeo.

Figura 1. Imagen ecográfica transversal de la unión sacrococcígea. Modificado de 3

A continuación giramos el transductor 90° para obtener una visión longitudinal del hiato sacro. La parte cefálica del transductor debería quedar colocada entre los dos cuernos sacros.  Identificamos el hiato sacro, y la primera hendidura caudal con respecto al mismo se corresponde con la articulación sacrococcígea.4

 

Figura 2  Imagen ecográfica longitudinal de la unión sacrococcígea. Modificado de 4   Diagrama anatómico que muestra la posición longitudinal de la sonda (rectángulo azul) sobre la articulación sacrococcígea y la primera coccígea. (Derecha) .

 

 

Realización técnica propiamente dicha
Punción

1.- En caso de utilizar radioscopia

El arco en C  permanecer en la vista lateral durante la mayor parte del procedimiento, excepto para revisar brevemente  en proyección AP  si punta de la aguja tiene una ubicación adecuada en la línea media. 
  • Reseñar :  1) Es útil angular aproximadamente 25 a 30 º para facilitar el acceso  y posicionar la punta  de la misma anterior a la concavidad del sacro y del   cóccix ; 2) Considerar rotar la aguja como si fuera un sacacorchos para facilitar  el avance;3) Se puede sentir un cambio sutil de resistencia cuando la punta de la aguja pasa a través del ligamento  longitudinal anterior.(es decir, el ligamento sacrococcígeo anterior) ; 4) Una vez atravesada la articulación sacrococcígea evitar  no avanzar  demasiado  ventral  para no perforar el  recto . 

Figura  1.  Punción del ganglio impar  (modificado de 2).

 

 

2.-En caso de utilizar ecografía

  • Tras infiltración del lugar de punción (Lidocaína 1% 1,5 ml aproximadamente) se realiza punción  aproximadamente 1 cm desde el borde medial de la mitad del transductor utilizando un enfoque fuera del plano . Posteriormente  se  avanza la aguja hasta el punto de pérdida de resistencia, lo que indica la colocación de la punta de la aguja anterior al ligamento sacrococcígeo.

Figura  1.Punción  del ganglio impar bajo  control ecográfico

 

  • Recordar :   La limitación del uso de la ecografía en esta técnica radica en la dificultad para identificar con precisión la profundidad de la aguja, así como la visualización del fluido inyectado debido a los artefactos óseos sacros y coccígeos. 

 

Verificación de la correcta posición de la aguja

1.- En caso de utilizar radioscopia

  • Inyectamos entre 1 y 3 ml de contraste, dibujándose en la  proyección lateral  el signo de la coma, un apóstofre invertido en la cara anterior de la articulación.   Este contraste  debe permanecer dorsal al patrón de gas rectal pero anterior al cóccix. Si realizamos una proyección AP observaremos una imagen redondeada a nivel de la articulación.

Figura 1 . Visión lateral y AP de la articulación sacrococcígea tras inyección de contraste. Modificado de  5 

 

2.-En caso de utilizar ecografía

  • Aspiración suave  negativa para líquido cefalorraquídeo y sangre,
Sustancias a administrar o Protocolo a Utilizar
  • La  administración de  la solución  analgésica se  realiza tras verificar la colocación correcta de la aguja
  • Sustancas  a  administrar :

1.-Anestésicos locales  (  ejm  :  bupivacaína  0,25%, mepivacaína  1 %  en bloqueo  diagnóstico   ) 

2.-Corticoides  (  triamcinolona  40-60mg ) 

3.-Solución neurolítica (Alcohol o Fenol). 

  • Si se emplea  alcohol como solución neurolítica se debe aplicar anestésico local previamente.
  • Aunque clásicamente se atribuye al alcohol una duración de acción mayor que el fenol, no existe ningún estudio cabeza-cabeza comparando las dos técnicas. En nuestro centro empleamos fenol al 10 % mezclado con medio de contraste, lo que genera mayor seguridad al poder seguir el inyectado neurolitico
  • Al aplicar soluciones neuroliticas es recomendables ?lavar? la aguja con anestésico local o con aire para evitar la fistulización del agente neurolitico.

 

Volumen  se administra  un volumen  de 4-6 ml 

 

 

 

Cuidados Posteriores

  • Limpieza de la zona con solución antiséptica de Povidona Yodada o Clorhexidina.
  • Colocación de apósito sobre punto de punción.
  • Valoración del resultado mediante la escala EVA.
  • Seguimiento por parte de la Unidad del Dolor.
  • Proporcionar teléfono de contacto para consulta de eventualidades.

 

Indicaciones

  • Coccigodinia.
  • Dolor perineal idiopático.
  • Tenesmo doloroso.
  • Proctalgia fugax.
  • Vulvodinia.
  • Dolor crónico posquirúrgico/postraumático.
  • Hiperhidrosis.
  •  Prostatitis crónica.
  • Proctitis actínica.
  • Dolor asociado a trombosis hemorroidal.
  • Dolor neuropático perineal (neuralgia postherpética).
  • Endometriosis.
  • SDRC.
  • Neoplasias: cáncer de recto, útero, endometrio, cuello uterino, vejiga y lesiones metastásicas.

 

Contraindicaciones

  • Coagulopatía o anticoagulación sistémica.
  • Infección del sitio de punción.
  • Desconocimiento de la técnica.
  • Alergia al fármaco.
  • No consentimiento por parte del paciente.
  • Se considera contraindicación relativa la invasión tumoral al sacro. 5 

 

Complicaciones

La complicación más temida de esta técnica es la perforación accidental del recto. Para reducir esta posibilidad, se emplea el abordaje sacrococcígeo en vez del clásico abordaje a través del ligamento ano-coccígeo. 6

Otras posibles complicaciones incluyen la fragmentación de la aguja durante la realización de la técnica, la inyección epidural, la inyección intraperiostio o intravascular, la formación de hematomas, infección local, neuropatías por lesión nerviosa directa, o el reflujo del anestésico a través de los forámenes sacros. Sin embargo, las complicaciones durante la realización de esta técnica no son demasiado frecuentes.

 

 

Anexo

Actitud  frente antiagregación - anticoagulación  

  • Es un procedimiento  considerado de riesgo  bajo

Consentimiento informado 

Última actualización el 29/03/2023

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