Bloqueo del grupo de nervios pericapsulares (PENG) o bloqueo PENG

Última actualización el 01/05/2022

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Introducción

El bloqueo del grupo de nervios pericapsulares (PENG) o bloqueo PENG es un bloqueo nervioso periférico en extremidades inferiores  que  engloba las ramas articulares sensitivas de los nervios pericapsulares de la cadera  (es decir, el  bloqueo de ramos  terminales  del nervio femoral   , el  bloqueo  del  nervio accesorio del obturador y el  bloqueo  de ramas  del nervio obturador ) 1  

Este procedimiento  es un bloqueo guiado por ultrasonidos puramente sensitivo que inhibe el impulso nociceptivo quirúrgico de tres nervios de la articulación coxofemoral: el nervio femoral ( NF) , el  nervio obturador (NO)  y el  nervio obturador accesorio (NOA)   En este caso  la diana terapéutica se encuentra  alrededor del acetábulo en el plano entre el músculo iliopsoas - músculo psoas mayor y  músculo ilíaco -  y la inserción proximal de la cápsula anterior de la cadera  Ello  se debe  a  que las ramas articulares altas del nervio femoral  y el  nervio accesorio del obturador se encuentran  habitualmente entre la espina iliaca anteroinferior  (EIAI)   y la eminencia iliopúbica (EIP)   . , mientras que el   nervio obturador (NO) se encuentra cerca del acetábulo inferomedial (AIM) 

En la inervación de la  cadera  es  la zona anteromedial y anterolateral de la cápsula, dependientes del nervio femoral y del  nervio obturador , donde los nociceptores parecen tener mayor presencia y trascendencia 

Figura  1. Inervación  de la cápsula  anterior  de la  cadera . La cápsula anterior de la cadera está inervada por tres nervios: 1) el nervio femoral (NF), 2)  el nervio obturador (NO)  y 3)  el nervio obturador  accesorio (NOA)  . 1) El  nervio femoral (NF)  lo hace directamente y a través de ramos articulares de los ramos musculares para el músculo pectíneo - son ramas  que  dependen del nervio cutáneo anterior medial - y el  músculo recto femoral - son ramas que dependen del del nervio recto femoral -rama del nervio del músculo cuadríceps femoral-.Este nervio inerva la cara anterior y lateral de la cápsula de la cadera 2) El nervio obturador (NO)    lo hace  a través de ramas articulares  Este  nervio  inerva las caras anterior y medial de la cápsula de la cadera . 3) El nervio obturador  accesorio ( NOA)   :  Es un nervio  que  aparece en  un 10- 30% de los casos. Derivado de los ramos anteriores  de los  nervios raquídeos lumbares L3 y L4 . Sigue  el mismo trayecto que el  nervio obturador , pero cruza el ramo superior del pubis, dando ramas a la cadera y al músculo pectíneo.   Este nervio inerva la cara inferomedial de la cápsula de la  cadera;

*Las ramas articulares de la cadera que vienen del nervio femoral  descienden profundo al músculo psoas mayor y  a su tendón, y a nivel del ligamento inguinal pueden verse hasta 14 ramas articulares que viajan entre la espina ilíaca  anteroinferior (EIAII)   y  la  eminencia iliopúbica (EIP) - esta eminencia marca el punto de unión del ilion  y el pubis -.

* Tanto las ramas articulares del nervio femoral como del nervio obturador accesorio- ver más  abajo -  comparten referencias anatómicas comunes en lo profundo en el tendón del músculo psoas mayor entre la espina ilíaca  anteroinferior (EIAI)     y  eminencia iliopúbica (EIP)   Ello es la  base  que  justifica la  realización  del  bloqueo  PENG  como  bloqueo más selectivo y  exclusivamente sensitivo de la  cadera

 

Figura  2. Bloqueo  PENG .  Habitualmente  se realiza  colocando el transductor sobre el pliegue femoral en una orientación oblicua transversal . En este corte se ha de visualizar la espina ilíaca anteroinferior (EIAI) y la eminencia iliopúbica (EIP) (borde pélvico). Es útil deslizar, inclinar y aplicar presión al transductor para mejorar la visión de la superficie hiperecoica de la muesca del músculo psoas ilíaco ( formado por el   músculo psoas mayor y el  músculo ilíaco  )  y el tendón hiperecoico del psoas mayor, entre la  la espina ilíaca anteroinferior (EIAI) y la eminencia iliopúbica (EIP)  . La  aguja se inserta visualizando la punta de la aguja  en un plano de lateral a medial a través del músculo psoas ilíaco  hacia el plano entre el  tendón hiperecoico del psoas mayor y el hueso. Nota: la trayectoria de la aguja debe ser inclinadaa para evitar lesiones en el nervio femoral/arteria femoral. Después de realizar una aspiración negativa seinyectan 10-15 ml de  la solución anestésica mientras observa que se extiende adecuadamente a lo largo del plano fascial entre musculo pectíneo y el tendón del músculo psoas mayor.

Este  bloqueo  se  caracteriza por :

1) Ser unilateral, específico, selectivo y exclusivamente sensitivo.

2) Tener  efecto sobre el nervio obturador accesorio (NOA) 

3) No requerir volúmenes altos como se requiere en el bloqueo de fascia ilíaca

4) No provoca un bloqueo simpático como en el caso del bloqueo de plexo lumbar

Este bloqueo  se  realiza  para el control del dolor postoperatorio tras cirugía de cadera  o para la  denervación química de pacientes con frectura de cadera  no susceptibles de cirugía .  Ello  se  debe  a que este bloqueo  actúa sobre  la rica inervación de la capsula anterior de la  cadera  . 

Uno de las desventajas del bloqueo PENG es que no cubre al nervio Cutáneo Femoral Lateral ,  por lo que  se  debe  de complementar  con el   bloqueo del nervio cutáneo femoral lateral o bloqueo del nervio femorocutáneo en  caso  de  realizarse un abordaje quirúrgico para la reducción y fijación de la cadera,.8

Este procedimiento  puede ser suplido con la realización de: 1)  un BLOQUEO NERVIOSO PERIMEDULAR-  teniendo en cuenta  que  produce un mayor  bloqueo simpático y tiene el peligro de ocasionar un hematoma perimedular  - ;  2) un  BLOQUEO DEL PLEXO LUMBAR : De  entre las diferentes posibilidades  considerar  el bloqueo de  fascia ilíaca y el  bloqueo  3 en 1

Anatomía

Es importante  conocer la  anatomía relacionada con la cadera

En este caso  la diana terapéutica se encuentra alrededor del acetábulo en el plano entre el músculo iliopsoas - músculo psoas mayor y  músculo ilíaco -  y la inserción proximal de la cápsula anterior de la cadera  Ello  se debe  a  que las ramas articulares altas del nervio femoral  y el  nervio accesorio del obturador se encuentran  habitualmente entre la espina iliaca anteroinferior    y la eminencia iliopúbica (EIP)  . , mientras que el   nervio obturador se encuentra cerca del acetábulo inferomedial2

En la inervación de la  cadera es la zona anteromedial y anterolateral de la cápsula, dependientes del nervio femoral y del  nervio obturador , donde los nociceptores parecen tener mayor presencia y trascendencia 

 

Figura  1 . Diana para el bloqueo PENG

 

Es importante  reseñar : 

1.- El nervio femoral se encuentra con mayor facilidad utilizando como referencia la eminencia iliopúbica (EIP)   para las ramas inferiores y la espina iliaca anteroiferior  ( EIAI)  para las ramas superiores

2.- El  nervio obturador   se  encuentra con mayor facilidad utilizando como referencia la acetábulo inferomedial (AIM)   o la «gota de lágrima»

3.-El   nervio obturador  accesorio p  se encunetra con mayor facilidad utilizando como referencia la  espina iliaca anteroiferior  ( EIAI) 

 

Figura  2. Inervación  de la cápsula  anterior  de la  cadera . La cápsula anterior de la cadera está inervada por tres nervios: 1) el nervio femoral (NF)2)  el nervio obturador (NO)  y 3)  el nervio obturador  accesorio (NOA)  . 1) El  nervio femoral (NF)  lo hace directamente y a través de ramos articulares de los ramos musculares para el músculo pectíneo - son ramas  que  dependen del nervio cutáneo anterior medial - y el  músculo recto femoral - son ramas que dependen del del nervio recto femoral -rama del nervio del músculo cuadríceps femoral-.Este nervio inerva la cara anterior y lateral de la cápsula de la cadera 2) El nervio obturador (NO)    lo hace  a través de ramas articulares  Este  nervio  inerva las caras anterior y medial de la cápsula de la cadera . 3) El nervio obturador  accesorio ( NOA)   :  Es un nervio  que  aparece en  un 10- 30% de los casos. Derivado de los ramos anteriores  de los  nervios raquídeos lumbares L3 y L4 . Sigue  el mismo trayecto que el  nervio obturador , pero cruza el ramo superior del pubis, dando ramas a la cadera y al músculo pectíneo.   Este nervio inerva la cara inferomedial de la cápsula de la  cadera;

*Las ramas articulares de la cadera que vienen del nervio femoral  descienden profundo al músculo psoas mayor y  a su tendón, y a nivel del ligamento inguinal pueden verse hasta 14 ramas articulares que viajan entre la espina ilíaca  anteroinferior (EIAII)   y  la  eminencia iliopúbica (EIP) - esta eminencia marca el punto de unión del ilion  y el pubis -.

* Tanto las ramas articulares del nervio femoral como del nervio obturador accesorio- ver más  abajo -  comparten referencias anatómicas comunes en lo profundo en el tendón del músculo psoas mayor entre la espina ilíaca  anteroinferior (EIAI)     y  eminencia iliopúbica (EIP)   Ello es la  base  que  justifica la  realización  del  bloqueo  PENG  como  bloqueo más selectivo y  exclusivamente sensitivo de la  cadera

 

 

Posición y Preparación del Paciente

  • Decúbito supino con  el operador en el lado ipsilateral,
  • Se realizará el procedimiento  tras una adecuada asepsia y desinfección cutánea
  • No necesaria profilaxis antibiótica

Material

Equipamiento
  • Paños, gasas y guantes estériles
  • Aguja 22 G  80-100mm
  • Ecógrafo con transductor convexo  de baja frecuencia (2-5 MHz)
  • Agujas subcutánea  para infiltración piel
  • Jeringas de medicación 
  • Agujas de carga
  • Alargadera venosa con el fin de evitar manipulaciones innecesarias 
  • Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).
Fármacos
  • Anestésicos locales  para infiltración  de la piel  (  ejm : lidocaína  1 % ) 
  • Sedación o antibióticos no son obligatorios.
  • Solución  analgésica :   Ver  más  adelante en el partado de sustancias  a  administrar 

Descripción del Procedimiento

Perlas Clínicas
  • Se prefiere utilizar  transductor curvo.  
  • La trayectoria de la aguja debe ser  lateral a medial   y lo suficientemente inclinada para evitar lesiones en el nervio femoral/arteria femoral.
  • Después de realizar la punción y  realizar una aspiración negativa seinyectan 10-15 ml de  la solución anestésica mientras observa que se extiende adecuadamente a lo largo del plano fascial entre musculo pectíneo y el tendón del músculo psoas mayor
  • Este bloqueo no  provee analgesia para  la  incisión  de la piel en  cirugía de cadera 
Localización del punto diana
Mediante Ecografía

Se  realiza con un transductor convexo de baja frecuencia (2-5 MHz) con el paciente en  decúbito supino

En este caso  la diana terapéutica se encuentra alrededor del acetábulo en el plano entre el músculo iliopsoas - músculo psoas mayor y  músculo ilíaco -  y la inserción proximal de la cápsula anterior de la cadera

Para ello existen diferentes abordajes  dependiendo de la orientación  del  transductor  :  

Figura 1. Abordajes  del  bloqueo PENG ( modificado de Nysora ) 

1)  Abordaje oblicuo transverso (el más  habitual. Es el denominado bloqueo del  grupo de nervios pericapsulares) 

-->Opción 1: el transductor se coloca sobre la espina iliaca anteroinferior  en una orientación transversal y luego se gira aproximadamente 45 grados para alinear el transductor con el borde acetabular óseo del hueso coxal

Para ello  es útil seguir los  siguientes pasos : 

1)  Obtener la imagen ecográfica a nivel de la  espina iliaca anterosuperior  colocando  la  sonda  en una orientación transversal .

Figura 2.  Imagen ecográfica a nivel de la   espina iliaca anterosuperior   con  sonda  en una orientación transversal 

2) Deslizar la sonda en dirección caudal hasta encontrar la espina ilíaca anteroinferior. Esta  espina  está más profunda y medial que la espina iliaca anterosuperior  El  músculo sartorio y el músculo  ilíaco se ven  superficiales a  la  espina iliaca anteroinferior ,la cual está cubierta por  el  origen  del  músculo  recto  femoral 

Figura 3.  Imagen ecográfica a nivel de la   espina iliaca anteroinferior   con  sonda  en una orientación transversal 

3) Rotar  la sonda  aproximadamente 45 grados para alinear el transductor con el borde acetabular óseo del hueso coxal . En este corte se  alinean la espina iliaca anteroinferior y la eminencia iliopúbica - o eminencia iliopectínea-  en el mismo escaneo  .   En la imagen  se aprecia: 1)   el   músculo psoas sobre la  eminencia iliopúbica con tendón del músculo psoas hiperecogénico, 2)  en la parte superficial y medial observamos la arteria femoral y la vena femoral. Las ramas articulares altas del nervio femoral  y el  nervio accesorio del obturador se encuentran habitualmente entre la espina iliaca anteroinferior y la eminencia iliopúbica (EIP)  . profundo al tendón del músculo psoas que es hiperecoico, mientras que el   nervio obturador se encuentra cerca del acetábulo inferomedial2   Importante : 1) Deslizar, inclinar y aplicar presión al transductor para mejorar la visión de la superficie hiperecoica de la muesca del iliopsoas y el tendón hiperecoico del músculo psoas, entre la espina iliaca anteroinferior y la eminencia iliopúbica - o eminencia iliopectnea-

 

Figura 4. Imagen ecográfica cuando se alinean la espina ilíaca anteroinferior y la  eminencia iliopúbica - o eminencia iliopectínea -   en el mismo escaneo La  diana terapéutica  del  bloqueo  PENG se encuentra alrededor del acetábulo en el plano entre el músculo iliopsoas - músculo psoas mayor y  músculo ilíaco -  y la inserción proximal de la cápsula anterior de la cadera  Ello  se debe  a  que las ramas articulares altas del nervio femoral  y el  nervio accesorio del obturador se encuentran  habitualmente entre la espina iliaca anteroinferior    y la eminencia iliopúbica (EIP)  . , mientras que el   nervio obturador se encuentra cerca del acetábulo inferomedial2

4) Una exploración caudal adicional revelará la cabeza femoral . Es importante  diferenciar la  fascia entre el tendón hiperecoico del músculo psoas  del ligamento iliofemoral que  recubre la cápsula articular anterior de la cadera

 

Figura 5.  Imagen ecográfica  cuando el  transductor  se  coloca  justo distal a las ramas púbicas del  hueso  coxal

 

 

--> Opción 2: el transductor se coloca sobre el pliegue femoral en una orientación oblicua, paralelo al ligamento inguinal, para obtener imágenes de la cabeza del fémur y luego se mueve cranealmente hasta que se visualiza la superficie de la muesca del iliopsoas

Ver vídeo PENG BLOCK FOR HIP PAIN - NYSORA's Regional Anesthesia Clinical Cases

Para ello  es útil  seguir los  siguientes pasos : 

1)  Obtener  la Imagen ecográfica de la cabeza femoral?   en el pliegue femoral colocando  el transductor  en una proyección oblicua .   En esta proyección  es importante  diferenciar la  fascia entre el tendón hiperecoico del músculo psoas  del ligamento iliofemoral que  recubre la cápsula articular anterior de la cadera

 

Figura 6.  Imagen ecográfica  cuando el  transductor  se  coloca  justo distal a las ramas púbicas del  hueso  coxal