Introducción
El bloqueo del grupo de nervios pericapsulares (PENG) o bloqueo PENG es un bloqueo nervioso periférico en extremidades inferiores que engloba las ramas articulares sensitivas de los nervios pericapsulares de la cadera (es decir, el bloqueo de ramos terminales del nervio femoral , el bloqueo del nervio accesorio del obturador y el bloqueo de ramas del nervio obturador ) 1
Este procedimiento es un bloqueo guiado por ultrasonidos puramente sensitivo que inhibe el impulso nociceptivo quirúrgico de tres nervios de la articulación coxofemoral: el nervio femoral ( NF) , el nervio obturador (NO) y el nervio obturador accesorio (NOA) En este caso la diana terapéutica se encuentra alrededor del acetábulo en el plano entre el músculo iliopsoas - músculo psoas mayor y músculo ilíaco - y la inserción proximal de la cápsula anterior de la cadera Ello se debe a que las ramas articulares altas del nervio femoral y el nervio accesorio del obturador se encuentran habitualmente entre la espina iliaca anteroinferior (EIAI) y la eminencia iliopúbica (EIP) . , mientras que el nervio obturador (NO) se encuentra cerca del acetábulo inferomedial (AIM)
Figura 1. Inervación de la cápsula anterior de la cadera . La cápsula anterior de la cadera está inervada por tres nervios: 1) el nervio femoral (NF), 2) el nervio obturador (NO) y 3) el nervio obturador accesorio (NOA) . 1) El nervio femoral (NF) lo hace directamente y a través de ramos articulares de los ramos musculares para el músculo pectíneo - son ramas que dependen del nervio cutáneo anterior medial - y el músculo recto femoral - son ramas que dependen del del nervio recto femoral -rama del nervio del músculo cuadríceps femoral-.Este nervio inerva la cara anterior y lateral de la cápsula de la cadera; 2) El nervio obturador (NO) lo hace a través de ramas articulares Este nervio inerva las caras anterior y medial de la cápsula de la cadera . 3) El nervio obturador accesorio ( NOA) : Es un nervio que aparece en un 10- 30% de los casos. Derivado de los ramos anteriores de los nervios raquídeos lumbares L3 y L4 . Sigue el mismo trayecto que el nervio obturador , pero cruza el ramo superior del pubis, dando ramas a la cadera y al músculo pectíneo. Este nervio inerva la cara inferomedial de la cápsula de la cadera;
*Las ramas articulares de la cadera que vienen del nervio femoral descienden profundo al músculo psoas mayor y a su tendón, y a nivel del ligamento inguinal pueden verse hasta 14 ramas articulares que viajan entre la espina ilíaca anteroinferior (EIAII) y la eminencia iliopúbica (EIP) - esta eminencia marca el punto de unión del ilion y el pubis -.
* Tanto las ramas articulares del nervio femoral como del nervio obturador accesorio- ver más abajo - comparten referencias anatómicas comunes en lo profundo en el tendón del músculo psoas mayor entre la espina ilíaca anteroinferior (EIAI) y eminencia iliopúbica (EIP) Ello es la base que justifica la realización del bloqueo PENG como bloqueo más selectivo y exclusivamente sensitivo de la cadera
Figura 2. Bloqueo PENG . Habitualmente se realiza colocando el transductor sobre el pliegue femoral en una orientación oblicua transversal . En este corte se ha de visualizar la espina ilíaca anteroinferior (EIAI) y la eminencia iliopúbica (EIP) (borde pélvico). Es útil deslizar, inclinar y aplicar presión al transductor para mejorar la visión de la superficie hiperecoica de la muesca del músculo psoas ilíaco ( formado por el músculo psoas mayor y el músculo ilíaco ) y el tendón hiperecoico del psoas mayor, entre la la espina ilíaca anteroinferior (EIAI) y la eminencia iliopúbica (EIP) . La aguja se inserta visualizando la punta de la aguja en un plano de lateral a medial a través del músculo psoas ilíaco hacia el plano entre el tendón hiperecoico del psoas mayor y el hueso. Nota: la trayectoria de la aguja debe ser inclinadaa para evitar lesiones en el nervio femoral/arteria femoral. Después de realizar una aspiración negativa seinyectan 10-15 ml de la solución anestésica mientras observa que se extiende adecuadamente a lo largo del plano fascial entre musculo pectíneo y el tendón del músculo psoas mayor.
Este bloqueo se caracteriza por :
1) Ser unilateral, específico, selectivo y exclusivamente sensitivo.
2) Tener efecto sobre el nervio obturador accesorio (NOA)
3) No requerir volúmenes altos como se requiere en el bloqueo de fascia ilíaca
4) No provoca un bloqueo simpático como en el caso del bloqueo de plexo lumbar
Este bloqueo se realiza para el control del dolor postoperatorio tras cirugía de cadera o para la denervación química de pacientes con frectura de cadera no susceptibles de cirugía . Ello se debe a que este bloqueo actúa sobre la rica inervación de la capsula anterior de la cadera .
Uno de las desventajas del bloqueo PENG es que no cubre al nervio Cutáneo Femoral Lateral , por lo que se debe de complementar con el bloqueo del nervio cutáneo femoral lateral o bloqueo del nervio femorocutáneo en caso de realizarse un abordaje quirúrgico para la reducción y fijación de la cadera,.8
Este procedimiento puede ser suplido con la realización de: 1) un BLOQUEO NERVIOSO PERIMEDULAR- teniendo en cuenta que produce un mayor bloqueo simpático y tiene el peligro de ocasionar un hematoma perimedular - ; 2) un BLOQUEO DEL PLEXO LUMBAR : De entre las diferentes posibilidades considerar el bloqueo de fascia ilíaca y el bloqueo 3 en 1
Anatomía
Es importante conocer la anatomía relacionada con la cadera
En este caso la diana terapéutica se encuentra alrededor del acetábulo en el plano entre el músculo iliopsoas - músculo psoas mayor y músculo ilíaco - y la inserción proximal de la cápsula anterior de la cadera Ello se debe a que las ramas articulares altas del nervio femoral y el nervio accesorio del obturador se encuentran habitualmente entre la espina iliaca anteroinferior y la eminencia iliopúbica (EIP) . , mientras que el nervio obturador se encuentra cerca del acetábulo inferomedial2
Figura 1 . Diana para el bloqueo PENG
Es importante reseñar :
1.- El nervio femoral se encuentra con mayor facilidad utilizando como referencia la eminencia iliopúbica (EIP) para las ramas inferiores y la espina iliaca anteroiferior ( EIAI) para las ramas superiores
2.- El nervio obturador se encuentra con mayor facilidad utilizando como referencia la acetábulo inferomedial (AIM) o la «gota de lágrima»
3.-El nervio obturador accesorio p se encunetra con mayor facilidad utilizando como referencia la espina iliaca anteroiferior ( EIAI) 
Figura 2. Inervación de la cápsula anterior de la cadera . La cápsula anterior de la cadera está inervada por tres nervios: 1) el nervio femoral (NF), 2) el nervio obturador (NO) y 3) el nervio obturador accesorio (NOA) . 1) El nervio femoral (NF) lo hace directamente y a través de ramos articulares de los ramos musculares para el músculo pectíneo - son ramas que dependen del nervio cutáneo anterior medial - y el músculo recto femoral - son ramas que dependen del del nervio recto femoral -rama del nervio del músculo cuadríceps femoral-.Este nervio inerva la cara anterior y lateral de la cápsula de la cadera; 2) El nervio obturador (NO) lo hace a través de ramas articulares Este nervio inerva las caras anterior y medial de la cápsula de la cadera . 3) El nervio obturador accesorio ( NOA) : Es un nervio que aparece en un 10- 30% de los casos. Derivado de los ramos anteriores de los nervios raquídeos lumbares L3 y L4 . Sigue el mismo trayecto que el nervio obturador , pero cruza el ramo superior del pubis, dando ramas a la cadera y al músculo pectíneo. Este nervio inerva la cara inferomedial de la cápsula de la cadera;
*Las ramas articulares de la cadera que vienen del nervio femoral descienden profundo al músculo psoas mayor y a su tendón, y a nivel del ligamento inguinal pueden verse hasta 14 ramas articulares que viajan entre la espina ilíaca anteroinferior (EIAII) y la eminencia iliopúbica (EIP) - esta eminencia marca el punto de unión del ilion y el pubis -.
* Tanto las ramas articulares del nervio femoral como del nervio obturador accesorio- ver más abajo - comparten referencias anatómicas comunes en lo profundo en el tendón del músculo psoas mayor entre la espina ilíaca anteroinferior (EIAI) y eminencia iliopúbica (EIP) Ello es la base que justifica la realización del bloqueo PENG como bloqueo más selectivo y exclusivamente sensitivo de la cadera
Posición y Preparación del Paciente
- Decúbito supino con el operador en el lado ipsilateral,
- Se realizará el procedimiento tras una adecuada asepsia y desinfección cutánea
- No necesaria profilaxis antibiótica
Material
- Paños, gasas y guantes estériles
- Aguja 22 G 80-100mm
- Ecógrafo con transductor convexo de baja frecuencia (2-5 MHz)
- Agujas subcutánea para infiltración piel
- Jeringas de medicación
- Agujas de carga
- Alargadera venosa con el fin de evitar manipulaciones innecesarias
- Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).
- Anestésicos locales para infiltración de la piel ( ejm : lidocaína 1 % )
- Sedación o antibióticos no son obligatorios.
- Solución analgésica : Ver más adelante en el partado de sustancias a administrar
Descripción del Procedimiento
- Se prefiere utilizar transductor curvo.
- La trayectoria de la aguja debe ser lateral a medial y lo suficientemente inclinada para evitar lesiones en el nervio femoral/arteria femoral.
- Después de realizar la punción y realizar una aspiración negativa seinyectan 10-15 ml de la solución anestésica mientras observa que se extiende adecuadamente a lo largo del plano fascial entre musculo pectíneo y el tendón del músculo psoas mayor
- Este bloqueo no provee analgesia para la incisión de la piel en cirugía de cadera
Se realiza con un transductor convexo de baja frecuencia (2-5 MHz) con el paciente en decúbito supino
En este caso la diana terapéutica se encuentra alrededor del acetábulo en el plano entre el músculo iliopsoas - músculo psoas mayor y músculo ilíaco - y la inserción proximal de la cápsula anterior de la cadera
Para ello existen diferentes abordajes dependiendo de la orientación del transductor :
Figura 1. Abordajes del bloqueo PENG ( modificado de Nysora )
1) Abordaje oblicuo transverso (el más habitual. Es el denominado bloqueo del grupo de nervios pericapsulares)
- La imagen ecográfica óptima del borde pélvico a nivel de la escotadura del iliopsoas se puede obtener siguiendo dos estrategias de exploración
-->Opción 1: el transductor se coloca sobre la espina iliaca anteroinferior en una orientación transversal y luego se gira aproximadamente 45 grados para alinear el transductor con el borde acetabular óseo del hueso coxal
Para ello es útil seguir los siguientes pasos :
1) Obtener la imagen ecográfica a nivel de la espina iliaca anterosuperior colocando la sonda en una orientación transversal .
Figura 2. Imagen ecográfica a nivel de la espina iliaca anterosuperior con sonda en una orientación transversal
2) Deslizar la sonda en dirección caudal hasta encontrar la espina ilíaca anteroinferior. Esta espina está más profunda y medial que la espina iliaca anterosuperior El músculo sartorio y el músculo ilíaco se ven superficiales a la espina iliaca anteroinferior ,la cual está cubierta por el origen del músculo recto femoral
Figura 3. Imagen ecográfica a nivel de la espina iliaca anteroinferior con sonda en una orientación transversal
3) Rotar la sonda aproximadamente 45 grados para alinear el transductor con el borde acetabular óseo del hueso coxal . En este corte se alinean la espina iliaca anteroinferior y la eminencia iliopúbica - o eminencia iliopectínea- en el mismo escaneo . En la imagen se aprecia: 1) el músculo psoas sobre la eminencia iliopúbica con tendón del músculo psoas hiperecogénico, 2) en la parte superficial y medial observamos la arteria femoral y la vena femoral. Las ramas articulares altas del nervio femoral y el nervio accesorio del obturador se encuentran habitualmente entre la espina iliaca anteroinferior y la eminencia iliopúbica (EIP) . profundo al tendón del músculo psoas que es hiperecoico, mientras que el nervio obturador se encuentra cerca del acetábulo inferomedial2 Importante : 1) Deslizar, inclinar y aplicar presión al transductor para mejorar la visión de la superficie hiperecoica de la muesca del iliopsoas y el tendón hiperecoico del músculo psoas, entre la espina iliaca anteroinferior y la eminencia iliopúbica - o eminencia iliopectnea-
Figura 4. Imagen ecográfica cuando se alinean la espina ilíaca anteroinferior y la eminencia iliopúbica - o eminencia iliopectínea - en el mismo escaneo La diana terapéutica del bloqueo PENG se encuentra alrededor del acetábulo en el plano entre el músculo iliopsoas - músculo psoas mayor y músculo ilíaco - y la inserción proximal de la cápsula anterior de la cadera Ello se debe a que las ramas articulares altas del nervio femoral y el nervio accesorio del obturador se encuentran habitualmente entre la espina iliaca anteroinferior y la eminencia iliopúbica (EIP) . , mientras que el nervio obturador se encuentra cerca del acetábulo inferomedial2
4) Una exploración caudal adicional revelará la cabeza femoral . Es importante diferenciar la fascia entre el tendón hiperecoico del músculo psoas del ligamento iliofemoral que recubre la cápsula articular anterior de la cadera
Figura 5. Imagen ecográfica cuando el transductor se coloca justo distal a las ramas púbicas del hueso coxal
--> Opción 2: el transductor se coloca sobre el pliegue femoral en una orientación oblicua, paralelo al ligamento inguinal, para obtener imágenes de la cabeza del fémur y luego se mueve cranealmente hasta que se visualiza la superficie de la muesca del iliopsoas
Ver vídeo PENG BLOCK FOR HIP PAIN - NYSORA's Regional Anesthesia Clinical Cases
Para ello es útil seguir los siguientes pasos :
1) Obtener la Imagen ecográfica de la cabeza femoral? en el pliegue femoral colocando el transductor en una proyección oblicua . En esta proyección es importante diferenciar la fascia entre el tendón hiperecoico del músculo psoas del ligamento iliofemoral que recubre la cápsula articular anterior de la cadera
Figura 6. Imagen ecográfica cuando el transductor se coloca justo distal a las ramas púbicas del hueso coxal