Bloqueo del nervio axilar o circunflejo

Última actualización el 15/08/2021

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Introducción

El  bloqueo del nervio axilar o circunflejo es un BLOQUEO NERVIOSO PERIFÉRICO   englobado dentro  de los BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN EXTREMIDADES SUPERIORES   que suele indicarse para el alivio del DOLOR POSTOPERATORIO EN CIRUGÍA DE EXTREMIDADES SUPERIORES y como ESTRATEGIA ANALGÉSICA EN EL CONTROL DEL DOLOR CRÓNICO como TÉCNICA INTERVENCIONISTA EN LAS EXTREMIDADES SUPERIORES  en el  contexto  del  BLOQUEO DEL HOMBRO

Figura 1. Inervación  del nervio axilar o circunflejo .  El nervio circunflejo o axilar (C5-C6) es un nervio  que surge del cordón posterior del plexo braquial  - al igual que  el nervio radial-  y  contiene fibras del ramo ventral de los    nervios raquídeos cervicales C5 y C6.-. Este nervio  inerva los músculo deltoides y músculo redondo menor, y recoge la sensibilidad de la cara lateral superior del brazo. Su lesión  provoca debilidad en la abdución del brazo, siendo menos evidente el déficit motor para la rotación externa del brazo. El trastorno de la sensibilidad es máximo en el borde superior del  músculo deltoides

 

Figura 2. Origen del nervio axilar o circunflejo . Este nervio mixto  que  surge del cordón posterior del plexo braquial  - al igual que  el nervio radial-  y  contiene fibras del ramo ventral de las    raíces  espinalesC5 y C6.-, es un nervio que  discurre lateral  al  nervio radial y  pasa por debajo de la articulación  escapulohumerala través del espacio cuadrilátero delimitado por la cabeza larga del tríceps, el  músculo redondo mayor, el cuello humeral y los  músculo redondo menor y  músculo subescapular por arriba  ( =  es el  cuadrilátero humerotricipital o de Velpeau )  para situarse posterior. Le acompañan la arteria y vena circunflejas humerales posteriores que se sitúan por debajo del nervio, y rodean el cuello quirúrgico del húmero por debajo de la cápsula glenohumeral. A la altura del cuadrilátero humerotricipital o un poco más distal el nervio forma dos ramas, una anterior y otra posterior.

Habitualmente  su  abordaje  se  realiza  mediante ecografía  poniendo la  sonda recta paralela al eje longitudinal del húmero , aproximadamente 2 cm por debajo de la porción postero-lateral del acromion en la cara posterior del brazo.

Figura  3 .  Abordaje del  nervio  axilar  o  circunflejo  .  Para su  abordaje  se  suele poner la sonda recta paralela al eje longitudinal del húmero . El nervio axilar se localiza cranealmente a la arteria en el espacio neurovascular entre el músculo redondo menor cranealmente , músculo deltoides posteriormente y el tríceps inferiormente.  Se identifica el cuello quirúrgico y el eje del  húmero y la arteria humeral circunfleja posterior ( doppler). Se introduce la guja en plano desde craneal y se coloca la punta de la aguja justo encima de la arteria humeral circunfleja posterior por debajo de la fascia del músculo teres minor

Anatomía

El nervio circunflejo o axilar (C5-C6) es un nervio mixto que surge del cordón posterior del plexo braquial  - al igual que  el nervio radial-  y  contiene fibras del ramo ventral de los  nervios raquídeos cervicales C5 y C6  .  Es el nervio terminal más pequeño del fascículo posterior y del  plexo braquial 

.Figura 1. Origen del nervio axilar o circunflejo

El nervio axilar se forma en el borde lateral del músculo subescapular y discurre posteriormente, debajo de la articulación del hombro, hacia el cuello quirúrgico del húmero1

Es un nervio que  discurre lateral  al  nervio radial y  pasa por debajo de la articulación glenohumeral  a través del espacio cuadrilátero denominado  cuadrilátero humerotricipital o de Velpeau  delimitado por :   1)   inferiormente :   el  músculo redondo mayor, 2)  superiormente por el   músculo redondo menor  ;  3)  por el lado interno :  por el vasto medial o largo  del  músculo tríceps braquial  ;  4)  por el lado  externo por  el cuello del húmero   para situarse posterior. En este  trayecto  tiene  estrecha relación  con  la arteria y vena circunflejas humerales posteriores que se sitúan por debajo del nervio, y rodean el cuello quirúrgico del húmero por debajo de la cápsula glenohumeral. A la altura del cuadrilátero humerotricipital o un poco más distal el nervio forma dos ramas, una anterior y otra posterior (  ver   Axillary Nerve | 3D Anatomy Tutorial  ) 

Figura 2. Trayecto del nervio circunflejo  . El nervio axilar desciende posterior a los vasos axilares, sobre la superficie anterior del  músculo subescapular  e infralateral a la cápsula de la articulación glenohumeral, a la cual inerva. Posteriormente pasa por debajo de la cabeza del húmero y sobre los tendones del  músculo dorsal ancho y el músculo redondo mayor

 

Ramas  del  nervio  circunflejo o axilar  : Se divide en una rama anterior y una posterior, ya sea dentro del cuadrilátero de Velpeau o más tarde en el músculo deltoides  ) 

1) La  rama  anterior  : Pasa entre el cuello quirúrgico del húmero e inerva a las porciones anterior y media del  músculo deltoides; de igual forma proporciona inervación sensorial a la superficie cutánea de este músculo y  la parte anterior de la cápsula articular del hombro

2) La rama posterior  :  inerva el   músculo redondo menor, la parte posterior del   músculo deltoides .. Tras inervarlos, atraviesa la fascia profunda y forma una rama sensorial: el nervio cutáneo  braquial  lateral superior del brazo., que da la inervación sensitiva de la cara lateral del brazo por encima del músculo deltoides  

 

Este nervio se encarga de una parte importante de la inervación motora del  hombro mediante ramos para el  músculo deltoides y el músculo redondo menor, y recoge la sensibilidad de la cara lateral superior del brazo.Asimismo , aporta la inervación sensitiva de los 2/3 posteroinferiores del músculo deltoides, la región cutánea correspondiente y ramos para la articulación del hombro - Las ramas para la  cápsula articular del hombro tienen un origen variable 2

 

Posición y Preparación del Paciente

Posición del paciente

  •  Existen 2 posibilidades   :  
    • Decúbito lateral
    • Para conseguir la visión ecográfica el paciente debe colocarse en sedestación con el hombro en posición neutra, con una ligera rotación interna de aproximadamente 45° y el codo en una flexión de unos 90° con la mano en supinación y apoyada sobre el muslo

Figura 1.Posición  y  puntos d e referencia para  realización  del bloqueo  del  nervio  axilar .El  paciente debe colocarse en sedestación con el hombro en posición neutra, con una ligera rotación interna de aproximadamente 45° y el codo en una flexión de unos 90° con la mano en supinación y apoyada sobre el muslo .  En  esta posición se traza una línea que conecte el borde anterior  del  acromion ( BAA )   con el ángulo inferior de la escápula (AIE) ; Asimismo  se traza  una segunda línea  horizontalmente en su punto medio  .   Su proyección   representa el nivel en el cual el espacio cuadrangular (EC) se identifica. El punto de punción está  en la convergencia de la segunda línea con otra que se inicia en el borde posterior  del  acromion ( BPA )  .  ( modificado  de  3 )  

Preparación del paciente 

  • Desinfección de la piel con una solución antiséptica, uso de paños estériles, mascarilla  y guantes estériles
  • No necesario llevar un catéter intravenoso insertado.
  • Monitorización estándar.
  • El operador empleará guantes estériles, junto con campo y gasas estériles. 

Material

Equipamiento
  • Guantes estériles 
  • Agujas de infiltración sc, intramuscular
  • Jeringas para medicación y medio de contraste ( en caso  radioscopia ) .
  • Conexiones para las jeringas. Recomendado ya que permiten  que la  aguja  se movilice menos a la hora  de realizar procedimiento  
  • Ecógrafo :    Se emplea una sonda lineal de alta frecuencia (10-15 MHz) y baja penetración (habitualmente trabajaremos con profundidad < 4 cm en la gran mayoría de los casos). 
  • En caso de bloqueo: estimulador de nervio periférico y electrodo de superficie, aguja  aislada punta roma   para neuroestimulación   de  5 o  10 cm
  • Monitorización.
  • Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).

 

Fármacos
  • Anestésicos locales  para infiltración  de la piel  (  ejm : lidocaína  1 % ) 
  • Sedación o antibióticos no son obligatorios.
  • Solución  analgésica :   Ver  más  adelante en el apartado de sustancias  a  administrar

Descripción del Procedimiento

Perlas Clínicas
  • Es una  técnica  de  poca complejidad  utilizando un  ecógrafo (  se recomienda emplear una sonda lineal de alta frecuencia (10-15 MHz) y baja penetración (habitualmente trabajaremos con profundidad < 4 cm en la gran mayoría de los caso)    Debemos identificar el cuello, la diáfisis del húmero, así como la arteria circunfleja. El nervio axilar se localiza mediante ultrasonidos en la mayor parte de los pacientes craneal a dicha arteria, en el espacio limitado por el  músculo redondo menor, músculo deltoides  y músculo tríceps braquial.
  • Se pueden  tener  en cuenta una serie  de referencias  anatómicas  (ver  Bloqueo hombro: nervio subescapular, nervio axilar (anatomía y líneas de referencia) ) 
Localización del punto diana
Mediante Ecografía

2 posibilidades  :  

1.-Colocando la sonda ecográfica paralela al eje longitudinal del húmero 

  • Es la técnica más utilizada
  • Para su  abordaje  se  suele poner la sonda recta paralela al eje longitudinal del húmero .
  • Una  vez  colocado el paciente, aproximadamente 2 cm por debajo de la porción posterolaeral del acromion   en la cara posterior del brazo, y habiendo colocado el transductor de forma paralela al eje longitudinal del húmero,  identificamos el cuello quirúrgico y el eje del húmero y la arteria humeral circunfleja posterior ( doppler) en la parte posterior del brazo 
  • El nervio axilar se localiza cranealmente a la arteria en el espacio neurovascular entre el músculo redondo menor cranealmente , músculo deltoides posteriormente y el tríceps inferiormente. 
  • Se introduce la guja en plano desde craneal y se coloca la punta de la aguja justo encima de la arteria humeral circunfleja posterior por debajo de la fascia del músculo redondo menor

Figura 1   Abordaje del  nervio  axilar  o  circunflejo colocando la sonda ecográfica paralela al eje longitudinal del húmero   ( modificado de   ) . Tras  alinear la sonda con el eje longitudinal del húmero, cuya superficie se ve como una línea hiperecoica con sombra posterior , Con la ayuda del Doppler se localiza la arteria circunfleja humeral . El músculo redondo menor, cortado en sección, queda en posición cefálica respecto a la arteria, y cubre todo la parte posterior del músculo deltoides. El nervio  axilar queda en posición cefálica respecto a la arteria circunfleja, en estrecha relación 

 

 

2.Colocando  la  sonda ecográfica  transversal  al eje longitudinal del húmero

 

 

Realización técnica propiamente dicha
Punción
  • Aproximadamente 2 cm por debajo de la porción postero-lateral del  acromion en la cara posterior del brazo. Identificamos el cuello quirúrgico y el eje del húmero y la arteria humeral circunfleja posterior ( doppler)
  • El nervio axilar se localiza cranealmente a la arteria en el espacio neurovascular entre el músculo redondo menor cranealmente , músculo deltoides posteriormente y el tríceps inferiormente. 
  • Se introduce la aguja en plano desde craneal y se coloca la punta de la aguja justo encima de la arteria humeral circunfleja posterior por debajo de la fascia del músculo redondo menor

 

Verificación de la correcta posición de la aguja
  • Al  administrar la solución anestésica el nervio queda rodeado de la solución.  
  • Aspirar para comprobar  que no estamos en vaso (tener especial precaución por la cercanía de la arteria circunfleja )  
  • Clíncamente :   se producirá debilidad de la abducción del brazo aunque puede estar parcialmente compensada por otros músculos. La debilidad del redondo menor como rotador externo apenas será apreciable. El trastorno de la sensibilidad es máxima en el borde superior del deltoides  En  este  bloqueo   notar que sí puede mover la mano 

 

Sustancias a administrar o Protocolo a Utilizar

1.- Anestésicos locales 

  • Ejm  : Bupivacaína 0,5 %,

2.-Corticoides

  • Ejm : triamcinolona :   20 mg ,  dexametasona :4  mg ,  metilprednosolona 40 mg 

 

Volumen   :  6- 8 ml 

Número  e intervalo de inyecciones 

  • No existen estudios clínicos que examinen el número ideal de  inyecciones  de Corticoides 
  • Se recomienda que el intervalo entre las infi ltraciones sea de al menos 2 meses, siempre que el alivio del dolor a las 6 semanas sea  mayor del  50%. Si las infi ltraciones se realizan en diferentes regiones, se debe guardar un intervalo entre 1 y 2 semanas, mientras que si es en la misma región debería de ser de 2 meses. No se recomienda realizar más de 6 infi ltraciones al año salvo que haya una lesión recurrente

 

Cuidados Posteriores

 

  • Vigilar signos clínicos de posible intoxicación por anestésicos locales en los minutos posteriores a la inyección de anestésico local
  • - Se puede dejar un apósito a nivel del punto de punción durante las horas inmediatamente posteriores al procedimiento, sin precisar cuidados especiales tras su retirada. Vigilar datos de infección en el punto de punción durante los primeros días (inflamación, enrojecimiento, dolor, salida de contenido, etc).

 

Indicaciones

I.-BLOQUEO DEL NERVIO AXILAR O CIRCUNFLEJO EN EL DOLOR AGUDO

  •  Como método de analgesia intra y postoperatoria  para el  alivio  del  dolor postoperatorio en cirugía de hombro, ya sea de forma aislada ó conjuntamente con el bloqueo de otros nervios implicados en el dolor de la articulación del hombro  
  • Dolor agudo postraumático

 

---  No obstante ,  es   interesante  reseñar  que   a pesar  de  los aparentes  buenos  resultados  presenta  varias limitaciones:     1) no  es   adecuado  como  técnica anestésica   ya que no provoca  un   bloqueo  efectivo de toda la inervación del hombro ;  2) Precisa de una punción doble que con frecuencia se realiza a una profundidad considerable , lo que puede causar disconfort en el paciente  ;  3)  no permite una técnica analgésica continua  ya que la  colocación de catéteres es dificultosa y poco práctica 

II.-BLOQUEO DEL NERVIO AXILAR O CIRCUNFLEJO  EN EL DOLOR CRÓNICO

  • Dolor de hombro: atribuible a diferentes entidades, cabe reseñar fundamentalmente la osteoartrosis de la articulaciónd el hombro. En esta entidad, el dolor a menudo es fulminante, de alta intensidad, limitante, que interfiere especialmente con los movimientos de abducción  y  rotación. La rotación es el últio movimiento que se pierde  y el último que se recupera. Suele  ser más intenso en e vértice, aunque en  casos  graves puede irradiarse hacia el cuello , la cara anterior y posterior del hombro  e incluso a lo largo  de  todo el miembro  superior  hasta los  dedos índice  y pulgar. El dolor tiene predomino nocturno. Con el tiempo, la extremidad queda pegada al cuerpo. Puede  desaparecer  en  1 o  2  semanas  o  evolucionar hacia una forma subaguda  o crónica, con una duración  de meses o años.

Contraindicaciones

Las contraindicaciones generales de los bloqueos de nervios periféricos:

  1. Rechazo del paciente
  2. Alergia a anestésicos locales: excepcionales con anestésicos tipo amida, y más frecuentes aunque raras con los de tipo éster.

Complicaciones

Las  complicaciones  relacionadas con el  bloqueo  del nervio axilar  son : 

  1. Inyección intravascular inadvertida de anestésico local
  2. Sobredosificación de anestésico local
  3. Infección del punto de punción
  4. Bloqueo ineficaz

 

Es importante  reseñar  que  la lesión del nervio axilar  provoca debilidad en la abdución del brazo, siendo menos evidente el déficit motor para la rotación externa del brazo. El trastorno de la sensibilidad es máximo en el borde superior del  músculo deltoides

  • Funciones motoras: Parálisis de los músculos deltoides y músculos menores. Esto hace que el paciente no pueda abducir la extremidad afectada
  • Funciones sensoriales: el nervio cutáneo lateral superior del brazo se verá afectado, lo que provocará una pérdida de sensibilidad en el área de la placa del regimiento
  • Signos clínicos característicos: en los casos de larga duración, el músculo deltoides paralizado se atrofia rápidamente, y la tuberosidad mayor puede palparse en esa área

 

 

Anexo

Actitud  frente antiagregación - anticoagulación  

Consentimiento informado 

 

Última actualización el 15/08/2021

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Créditos

Noelia Zurera Plaza

MIR Anestesiología y Reanimación