Introducción
El bloqueo del nervio axilar o circunflejo es un BLOQUEO NERVIOSO PERIFÉRICO englobado dentro de los BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN EXTREMIDADES SUPERIORES que suele indicarse para el alivio del DOLOR POSTOPERATORIO EN CIRUGÍA DE EXTREMIDADES SUPERIORES y como ESTRATEGIA ANALGÉSICA EN EL CONTROL DEL DOLOR CRÓNICO como TÉCNICA INTERVENCIONISTA EN LAS EXTREMIDADES SUPERIORES en el contexto del BLOQUEO DEL HOMBRO
Figura 1. Inervación del nervio axilar o circunflejo . El nervio circunflejo o axilar (C5-C6) es un nervio que surge del cordón posterior del plexo braquial - al igual que el nervio radial- y contiene fibras del ramo ventral de los nervios raquídeos cervicales C5 y C6.-. Este nervio inerva los músculo deltoides y músculo redondo menor, y recoge la sensibilidad de la cara lateral superior del brazo. Su lesión provoca debilidad en la abdución del brazo, siendo menos evidente el déficit motor para la rotación externa del brazo. El trastorno de la sensibilidad es máximo en el borde superior del músculo deltoides
Figura 2. Origen del nervio axilar o circunflejo . Este nervio mixto , que surge del cordón posterior del plexo braquial - al igual que el nervio radial- y contiene fibras del ramo ventral de las raíces espinalesC5 y C6.-, es un nervio que discurre lateral al nervio radial y pasa por debajo de la articulación escapulohumerala través del espacio cuadrilátero delimitado por la cabeza larga del tríceps, el músculo redondo mayor, el cuello humeral y los músculo redondo menor y músculo subescapular por arriba ( = es el cuadrilátero humerotricipital o de Velpeau ) para situarse posterior. Le acompañan la arteria y vena circunflejas humerales posteriores que se sitúan por debajo del nervio, y rodean el cuello quirúrgico del húmero por debajo de la cápsula glenohumeral. A la altura del cuadrilátero humerotricipital o un poco más distal el nervio forma dos ramas, una anterior y otra posterior.
Habitualmente su abordaje se realiza mediante ecografía poniendo la sonda recta paralela al eje longitudinal del húmero , aproximadamente 2 cm por debajo de la porción postero-lateral del acromion en la cara posterior del brazo.
Figura 3 . Abordaje del nervio axilar o circunflejo . Para su abordaje se suele poner la sonda recta paralela al eje longitudinal del húmero . El nervio axilar se localiza cranealmente a la arteria en el espacio neurovascular entre el músculo redondo menor cranealmente , músculo deltoides posteriormente y el tríceps inferiormente. Se identifica el cuello quirúrgico y el eje del húmero y la arteria humeral circunfleja posterior ( doppler). Se introduce la guja en plano desde craneal y se coloca la punta de la aguja justo encima de la arteria humeral circunfleja posterior por debajo de la fascia del músculo teres minor
Anatomía
El nervio circunflejo o axilar (C5-C6) es un nervio mixto que surge del cordón posterior del plexo braquial - al igual que el nervio radial- y contiene fibras del ramo ventral de los nervios raquídeos cervicales C5 y C6 . Es el nervio terminal más pequeño del fascículo posterior y del plexo braquial
.Figura 1. Origen del nervio axilar o circunflejo
El nervio axilar se forma en el borde lateral del músculo subescapular y discurre posteriormente, debajo de la articulación del hombro, hacia el cuello quirúrgico del húmero1
Es un nervio que discurre lateral al nervio radial y pasa por debajo de la articulación glenohumeral a través del espacio cuadrilátero denominado cuadrilátero humerotricipital o de Velpeau delimitado por : 1) inferiormente : el músculo redondo mayor, 2) superiormente por el músculo redondo menor ; 3) por el lado interno : por el vasto medial o largo del músculo tríceps braquial ; 4) por el lado externo por el cuello del húmero para situarse posterior. En este trayecto tiene estrecha relación con la arteria y vena circunflejas humerales posteriores que se sitúan por debajo del nervio, y rodean el cuello quirúrgico del húmero por debajo de la cápsula glenohumeral. A la altura del cuadrilátero humerotricipital o un poco más distal el nervio forma dos ramas, una anterior y otra posterior ( ver Axillary Nerve | 3D Anatomy Tutorial )
Figura 2. Trayecto del nervio circunflejo . El nervio axilar desciende posterior a los vasos axilares, sobre la superficie anterior del músculo subescapular e infralateral a la cápsula de la articulación glenohumeral, a la cual inerva. Posteriormente pasa por debajo de la cabeza del húmero y sobre los tendones del músculo dorsal ancho y el músculo redondo mayor
Ramas del nervio circunflejo o axilar : Se divide en una rama anterior y una posterior, ya sea dentro del cuadrilátero de Velpeau o más tarde en el músculo deltoides )
1) La rama anterior : Pasa entre el cuello quirúrgico del húmero e inerva a las porciones anterior y media del músculo deltoides; de igual forma proporciona inervación sensorial a la superficie cutánea de este músculo y la parte anterior de la cápsula articular del hombro
2) La rama posterior : inerva el músculo redondo menor, la parte posterior del músculo deltoides .. Tras inervarlos, atraviesa la fascia profunda y forma una rama sensorial: el nervio cutáneo braquial lateral superior del brazo., que da la inervación sensitiva de la cara lateral del brazo por encima del músculo deltoides
Este nervio se encarga de una parte importante de la inervación motora del hombro mediante ramos para el músculo deltoides y el músculo redondo menor, y recoge la sensibilidad de la cara lateral superior del brazo.Asimismo , aporta la inervación sensitiva de los 2/3 posteroinferiores del músculo deltoides, la región cutánea correspondiente y ramos para la articulación del hombro - Las ramas para la cápsula articular del hombro tienen un origen variable 2-
Posición y Preparación del Paciente
Posición del paciente
- Existen 2 posibilidades :
- Decúbito lateral
- Para conseguir la visión ecográfica el paciente debe colocarse en sedestación con el hombro en posición neutra, con una ligera rotación interna de aproximadamente 45° y el codo en una flexión de unos 90° con la mano en supinación y apoyada sobre el muslo
Figura 1.Posición y puntos d e referencia para realización del bloqueo del nervio axilar .El paciente debe colocarse en sedestación con el hombro en posición neutra, con una ligera rotación interna de aproximadamente 45° y el codo en una flexión de unos 90° con la mano en supinación y apoyada sobre el muslo . En esta posición se traza una línea que conecte el borde anterior del acromion ( BAA ) con el ángulo inferior de la escápula (AIE) ; Asimismo se traza una segunda línea horizontalmente en su punto medio . Su proyección representa el nivel en el cual el espacio cuadrangular (EC) se identifica. El punto de punción está en la convergencia de la segunda línea con otra que se inicia en el borde posterior del acromion ( BPA ) . ( modificado de 3 )
Preparación del paciente
- Desinfección de la piel con una solución antiséptica, uso de paños estériles, mascarilla y guantes estériles
- No necesario llevar un catéter intravenoso insertado.
- Monitorización estándar.
- El operador empleará guantes estériles, junto con campo y gasas estériles.
Material
- Guantes estériles
- Agujas de infiltración sc, intramuscular
- Jeringas para medicación y medio de contraste ( en caso radioscopia ) .
- Conexiones para las jeringas. Recomendado ya que permiten que la aguja se movilice menos a la hora de realizar procedimiento
- Ecógrafo : Se emplea una sonda lineal de alta frecuencia (10-15 MHz) y baja penetración (habitualmente trabajaremos con profundidad < 4 cm en la gran mayoría de los casos).
- En caso de bloqueo: estimulador de nervio periférico y electrodo de superficie, aguja aislada punta roma para neuroestimulación de 5 o 10 cm
- Monitorización.
- Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).
- Anestésicos locales para infiltración de la piel ( ejm : lidocaína 1 % )
- Sedación o antibióticos no son obligatorios.
- Solución analgésica : Ver más adelante en el apartado de sustancias a administrar
Descripción del Procedimiento
- Es una técnica de poca complejidad utilizando un ecógrafo ( se recomienda emplear una sonda lineal de alta frecuencia (10-15 MHz) y baja penetración (habitualmente trabajaremos con profundidad < 4 cm en la gran mayoría de los caso) Debemos identificar el cuello, la diáfisis del húmero, así como la arteria circunfleja. El nervio axilar se localiza mediante ultrasonidos en la mayor parte de los pacientes craneal a dicha arteria, en el espacio limitado por el músculo redondo menor, músculo deltoides y músculo tríceps braquial.
- Se pueden tener en cuenta una serie de referencias anatómicas (ver Bloqueo hombro: nervio subescapular, nervio axilar (anatomía y líneas de referencia) )
2 posibilidades :
1.-Colocando la sonda ecográfica paralela al eje longitudinal del húmero
- Es la técnica más utilizada
- Para su abordaje se suele poner la sonda recta paralela al eje longitudinal del húmero .
- Una vez colocado el paciente, aproximadamente 2 cm por debajo de la porción posterolaeral del acromion en la cara posterior del brazo, y habiendo colocado el transductor de forma paralela al eje longitudinal del húmero, identificamos el cuello quirúrgico y el eje del húmero y la arteria humeral circunfleja posterior ( doppler) en la parte posterior del brazo
- El nervio axilar se localiza cranealmente a la arteria en el espacio neurovascular entre el músculo redondo menor cranealmente , músculo deltoides posteriormente y el tríceps inferiormente.
- Se introduce la guja en plano desde craneal y se coloca la punta de la aguja justo encima de la arteria humeral circunfleja posterior por debajo de la fascia del músculo redondo menor
Figura 1 Abordaje del nervio axilar o circunflejo colocando la sonda ecográfica paralela al eje longitudinal del húmero ( modificado de ) . Tras alinear la sonda con el eje longitudinal del húmero, cuya superficie se ve como una línea hiperecoica con sombra posterior , Con la ayuda del Doppler se localiza la arteria circunfleja humeral . El músculo redondo menor, cortado en sección, queda en posición cefálica respecto a la arteria, y cubre todo la parte posterior del músculo deltoides. El nervio axilar queda en posición cefálica respecto a la arteria circunfleja, en estrecha relación
2.Colocando la sonda ecográfica transversal al eje longitudinal del húmero
- Aproximadamente 2 cm por debajo de la porción postero-lateral del acromion en la cara posterior del brazo. Identificamos el cuello quirúrgico y el eje del húmero y la arteria humeral circunfleja posterior ( doppler)
- El nervio axilar se localiza cranealmente a la arteria en el espacio neurovascular entre el músculo redondo menor cranealmente , músculo deltoides posteriormente y el tríceps inferiormente.
- Se introduce la aguja en plano desde craneal y se coloca la punta de la aguja justo encima de la arteria humeral circunfleja posterior por debajo de la fascia del músculo redondo menor
- Al administrar la solución anestésica el nervio queda rodeado de la solución.
- Aspirar para comprobar que no estamos en vaso (tener especial precaución por la cercanía de la arteria circunfleja )
- Clíncamente : se producirá debilidad de la abducción del brazo aunque puede estar parcialmente compensada por otros músculos. La debilidad del redondo menor como rotador externo apenas será apreciable. El trastorno de la sensibilidad es máxima en el borde superior del deltoides En este bloqueo notar que sí puede mover la mano
- Ejm : Bupivacaína 0,5 %,
- Ejm : triamcinolona : 20 mg , dexametasona :4 mg , metilprednosolona 40 mg
Volumen : 6- 8 ml
Número e intervalo de inyecciones
- No existen estudios clínicos que examinen el número ideal de inyecciones de Corticoides
- Se recomienda que el intervalo entre las infi ltraciones sea de al menos 2 meses, siempre que el alivio del dolor a las 6 semanas sea mayor del 50%. Si las infi ltraciones se realizan en diferentes regiones, se debe guardar un intervalo entre 1 y 2 semanas, mientras que si es en la misma región debería de ser de 2 meses. No se recomienda realizar más de 6 infi ltraciones al año salvo que haya una lesión recurrente
Cuidados Posteriores
- Vigilar signos clínicos de posible intoxicación por anestésicos locales en los minutos posteriores a la inyección de anestésico local
- - Se puede dejar un apósito a nivel del punto de punción durante las horas inmediatamente posteriores al procedimiento, sin precisar cuidados especiales tras su retirada. Vigilar datos de infección en el punto de punción durante los primeros días (inflamación, enrojecimiento, dolor, salida de contenido, etc).
Indicaciones
- El bloqueo del nervio axilar o circunflejo se realiza para el tratamiento del dolor del hombro casi siempre asociado al bloqueo del nervio supraescapular . Ambos son una alternativa al bloqueo del plexo braquial por vía interescalénica
- Aunque su papel específico aislado sigue siendo motivo de debate se puede realizar cuando el dolor del paciente se focalice a nivel del músculo deltoides y como alternativa cuando fracase el bloqueo del nervio supraescapular
- Este bloqueo puede realizarse en situaciones de dolor agudo o dolor crónico
I.-BLOQUEO DEL NERVIO AXILAR O CIRCUNFLEJO EN EL DOLOR AGUDO
- Como método de analgesia intra y postoperatoria para el alivio del dolor postoperatorio en cirugía de hombro, ya sea de forma aislada ó conjuntamente con el bloqueo de otros nervios implicados en el dolor de la articulación del hombro
- Dolor agudo postraumático
--- No obstante , es interesante reseñar que a pesar de los aparentes buenos resultados presenta varias limitaciones: 1) no es adecuado como técnica anestésica ya que no provoca un bloqueo efectivo de toda la inervación del hombro ; 2) Precisa de una punción doble que con frecuencia se realiza a una profundidad considerable , lo que puede causar disconfort en el paciente ; 3) no permite una técnica analgésica continua ya que la colocación de catéteres es dificultosa y poco práctica
II.-BLOQUEO DEL NERVIO AXILAR O CIRCUNFLEJO EN EL DOLOR CRÓNICO
- Dolor de hombro: atribuible a diferentes entidades, cabe reseñar fundamentalmente la osteoartrosis de la articulaciónd el hombro. En esta entidad, el dolor a menudo es fulminante, de alta intensidad, limitante, que interfiere especialmente con los movimientos de abducción y rotación. La rotación es el últio movimiento que se pierde y el último que se recupera. Suele ser más intenso en e vértice, aunque en casos graves puede irradiarse hacia el cuello , la cara anterior y posterior del hombro e incluso a lo largo de todo el miembro superior hasta los dedos índice y pulgar. El dolor tiene predomino nocturno. Con el tiempo, la extremidad queda pegada al cuerpo. Puede desaparecer en 1 o 2 semanas o evolucionar hacia una forma subaguda o crónica, con una duración de meses o años.
Contraindicaciones
Las contraindicaciones generales de los bloqueos de nervios periféricos:
- Rechazo del paciente
- Alergia a anestésicos locales: excepcionales con anestésicos tipo amida, y más frecuentes aunque raras con los de tipo éster.
Complicaciones
Las complicaciones relacionadas con el bloqueo del nervio axilar son :
- Inyección intravascular inadvertida de anestésico local
- Sobredosificación de anestésico local
- Infección del punto de punción
- Bloqueo ineficaz
Es importante reseñar que la lesión del nervio axilar provoca debilidad en la abdución del brazo, siendo menos evidente el déficit motor para la rotación externa del brazo. El trastorno de la sensibilidad es máximo en el borde superior del músculo deltoides
- Funciones motoras: Parálisis de los músculos deltoides y músculos menores. Esto hace que el paciente no pueda abducir la extremidad afectada
- Funciones sensoriales: el nervio cutáneo lateral superior del brazo se verá afectado, lo que provocará una pérdida de sensibilidad en el área de la placa del regimiento
- Signos clínicos característicos: en los casos de larga duración, el músculo deltoides paralizado se atrofia rápidamente, y la tuberosidad mayor puede palparse en esa área
Anexo
Actitud frente antiagregación - anticoagulación
- Es un procedimiento de bajo riesgo de complicaciones hemorrágicas según el tipo de técnica intervencionista para el tratamiento del dolor
Consentimiento informado
Referencias bibliográficas del artículo
- The anatomic branch pattern of the axillary nerve. , por Uz A, Apaydin N, Bozkurt M, Elhan A. en J Shoulder Elbow Surg. Vol. 16(2) , en las páginas 240-4 , año 2007;
- The anatomic branch pattern of the axillary nerve. , por Uz A, Apaydin N, Bozkurt M, Elhan A. en J Shoulder Elbow Surg. Vol. Mar-Apr;16(2) , en las páginas 240-4. , año 2007
- El Bloqueo Selectivo de los Nervios Supraescapular y Axilar Promueve una Analgesia Satisfactoria y un Menor Grado de Bloqueo Motor. Comparación con el Bloqueo Interescalénico , por Falcão P, Meira R, Almeida M , Sueli N en Rev Bras Anestesiol. Vol. 63(1) , en las páginas 45-58 , año 2013
Última actualización el 15/08/2021