Bloqueo del nervio cutáneo femoral lateral

La técnica fluoroscópica rara vez se utiliza para este bloqueo. En caso  de utilizarse  es la espina iliaca anterosuperior  el punto de referencia con estimulación nerviosa para su confirmación9.

El bloqueo del nervio cutáneo femoral lateral suele realizarse  en 2 sistios :1) En la región infrainguinal ; 2) En la parte superior del muslo en un surco  entre  el músculo sartorio y el músculo tensor de la fascia lata.. En el último caso, se trata de un  espacio de grasa en el  que ubica el nervio y es más fácil localizarlo 

1)  En la región infrainguinal

• Se coloca transductor con sonda lineal 2 cm por debajo y medial a la espina iliaca anterosuperior paralela al ligamento inguinal, de modo que descanse sobre el músculo sartorio  En esta posición  localizaremos, en primer lugar la línea hiperecogénica con sombra acústica posterior correspondiente a la espina iliaca anterosuperior, medial a ella se observa la masa muscular del músculo ilíaco, por encima del cual se aprecia la imagen del nervio cutáneo femoral lateral como una estructura pequeña ovalada hiperecogénica rodeada de un halo hipoecoico que suele corresponder con tejido conectivo y grasa. En ocasiones, el nervio tiene relación con el tendón de inserción del músculo sartorio en la espina iliaca anterosuperior. La imagen es similar a la descrita previamente.

Figura 1. Localización ecográfica del nervio cutáneo femoral lateral en la zona inguinal. Ecografía transversal de la región inguinal a nivel de la espina iliaca anterosuperior que muestra el nervio cutáneo femoral lateral sobre la superficie anterior (superficial) del músculo ilíaco  El nervio se ve como una pequeña estructura ovalada hipoecoica con un borde hiperecoico. 

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• ¿Cómo  localizarlo ?
  • Se coloca el transductor con sonda lineal 2 cm por debajo y medial a la espina iliaca anterosuperior paralela al ligamento inguinal, de modo que descanse sobre el músculo sartorio. En esta proyección se identifica la espina iliaca anterosuperior hiperecoica y su sombra acústica. Luego, el transductor de ultrasonido se mueve lentamente en una dirección inferomedial siguiendo el curso del ligamento inguinal hasta que el nervio  con apariencia de panal aparece entre la fascia lata y la fascia ilíaca por encima del músculo sartorio (la imagen puede mejorarse al aplicar una ligera presión de la sonda) .Aunque la ubicación puede variar entre pacientes el nervio suele estar a una profundidad de 0,5 a 1 cm de la piel y es superficial a los músculo tensor de la fascia lata , músculo sartorio. y   músculo ilíaco 
  • Es útil  realizar una  exploración dinámica o vista de barrido debido al tamaño del nervio y su proximidad con la capa de fascia8. Para ello  hay  que deslizar el transductor hacia adelante y hacia atrás (proximal y distal). Buscar  el nervio cruzando el músculo sartorio (se extiende desde el borde lateral al medial de la fascia superficial del sartorio)  El borde lateral del sartorio es un punto de referencia útil . La rama posterior del nervio cutáneo femoral lateral a veces se puede ver a través del margen anterior del  músculo tensor de la fascia lata.
  • Si es difícil identificar el nervio se puede: 1) Utilizar la neuroestimulación sensitiva 10; 2)  Obtener una imagen del músculo sartorio en una vista de eje corto cerca de la  espina iliaca anterosuperior.   El músculo sartorio tiene una forma triangular o circular cerca de su origen en la espina iliaca anterosuperior. Los planos fasciales que se encuentran sobre el borde anterior del músculo sartorio (en particular, la fascia lata) pueden separarse mediante  hidrodisección con una solución de dextrosa al 5% para hidrodisecar el plano entre la fascia lata y la fascia sobre los músculos sartorio e ilíaco11. Si  se  tiene dificultad para localizar el sartorio iniciar la exploración en la cara interna del muslo y buscar la arteria femoral superficial  El  sartorio de el músculo acintado superficial a la arteria . Posteriormente localizar su borde lateral y seguirlo hacia la espina iliaca anterosuperior ; 3) ?Medial al  nervio cutáneo femoral lateral está el nervio femoral, la arteria y la vena femorales, que se pueden visualizar fácilmente con el Doppler color.

Figura  2. Localizacion del músculo sartorio en la  parte interna del muslo 

2) En la parte superior del muslo en el surco entre el músculo sartorio y el músculo tensor de la fascia lata

• La localización del nervio  se realiza  unos 10 cm distal a la espina iliaca anterosuperior. . Para ello  se coloca la sonda inferior a la espina iliaca anterosuperior y paralela al ligamento inguinal y se desplaza aproximadamente 10 cm en sentido  caudal y lateral .  A  esta altura  observaremos un área triangular que se forma entre el músculo sartorio y el músculo tensor de la fascia lata, entre estos dos músculos y por debajo de la  fascia lata veremos el   nervio cutáneo femoral lateral( imagen  en  forma  de "ojo ") 

Figura 3.  Localización ecográfica del nervio cutáneo femoral lateral en la parte superior del muslo

• ¿Cómo  localizarlo ?
  • Tras desplazar la sonda aproximadamente 10 cm en sentido caudal. desde la espina iliaca anterosuperior y paralela al ligamento inguinal localizamos una especie de túnel adiposo entre  el  músculo tensor de la fascia lata. y el músculo  sartorio.   En dicho túnel  podemos encontrar al  nervio cutáneo femoral lateral que se observa como una estructura oval hipercogénica rodeada por un rodete hipoecogénico (grasa)  

• Es interesante saber que cuando la sonda se desliza proximalmente, tanto el sartorio como el  músculo tensor de la fascia lata. disminuyen  de tamaño a medida que la sonda llegue a la espina iliaca anterosuperior. Si el músculo tensor de la fascia lata. se explora distalmente, se contrae y luego desaparece antes de llegar a la mitad del muslo 

• Problemas  asociados  al bloqueo  en esta localización :

1. La  inyección en esta localización  no  garantiza   la  infiltración  de la  ramificación proximal. Esto  se puede solucionr inyectando un volumen más alto o haciendo avanzar la aguja en sentido proximal durante  inyección para mejorar la diseminación proximal ( ver  más  adelante  en el apartado de punción ) 
2. El lugar de la inyección no  está  en sitio de la patología, es decir, en  el  entrono  del ligamento inguinal. Por ello,  si  se combina  con una técnica de  radiofrecuencia del nervio cutáneo femoral lateral para prolongar la duración del analgésico no es la técnica adecuada

1.- Sin  técnicas de imagen 

• Tras haber localizado  la espina iliaca anterosuperior  se inserta una  aguja de  22 G  5 cm  perpendicularmente  a la piel a 2 cm medial y 2 cm caudal a la espina iliaca anterosuperior en base a que en el 90% de las veces el  nervio cutáneo femoral lateral se encuentra a menos de 2 cm medialmente de la  espina iliaca anterosuperior12
• Una vez atravesada la piel y tejido celular subcutáneo se percibe un chasquido como consecuencia de haber atravesado  la fascia lata. y una  pérdida de resistencia. Es en este momento cuando  se inyecta la solución anestésica de medial a lateral en forma de abanico. Se aconseja además una infiltración subcutánea en el mismo punto de punción para conseguir bloquear las ramas superficiales perforantes y subcutáneas del nervio a este nivel

Figura  1. Punción  sin técnica de imagen del  nervio cutáneo femoral lateral  en la zona inguinal  .La aguja avanza hasta que se siente un "pop" cuando la aguja pasa a través de la fascia lata. A continuación, se inyecta la solución anestésica en forma de abanico por encima y por debajo de la fascia lata, desde medial (posición 1) a lateral (posición 2), como se ilustra. A menudo se produce una parestesia. Si se realiza correctamenta la  técnica la  solución  anestésica  difunde  en el espacio entre el músculo tensor de la fascia lata y el  músculo sartorio, y entre la fascia lata y la fascia iliaca. 

2..-Utilizando  ecografía 

1)   En la región infrainguinal

• Tras localización de la diana  utilizando  una sonda lineal  se  realiza la punción  aproximadamente 1 cm lateral al extremo del transductor

• Se avanza la aguja bajo visón en plano con la trayectoria de la aguja ajustándola  en tiempo real hasta llegar  a  la diana

Figura 2. Punción  bajo  control ecográfico  del  nervio cutáneo femoral lateral  en la zona inguinal 

2) En la parte superior del muslo en el surco entre el músculo sartorio y el músculo tensor de la fascia lata

• Tras localización de la diana  a  este nivel el abordaje se puede realizar en plano y fuera de plano (  la última  es la que recomendamos ) . La profundidad del campo suele ser de 1 a 3 cm.   El depósito del anestésico local debe rodear al nervio y suele ser suficiente un volumen de 5 ml 

Figura 3. Punción bajo control ecográfico del  nervio cutáneo femoral lateral en la parte superior del muslo fuera de plano La aguja se dirige cefálicamente para inyectar anestésico local entre el sartorio y el músculo tensor de la fascia lata. La solución anestésica administrada se puede visualizar extendiéndose dentro de ese plano y rodeando los nervios. ( modificado  de 13  ) 

1.- Sin  técnicas de imagen 

• Aspiración  a  través de la aguja previa a la administración de la solución. 
• Provocando una sensación de hormigueo en el lado lateral del muslo con  neuroestimulación sensitiva .

2..-Utilizando  ecografía 

• Aspiración  a  través de la aguja previa a la administración de la solución 
• Provocando una sensación de hormigueo en el lado lateral del muslo con  neuroestimulación sensitiva
• Administración de la solución  apreciando  la  distribución de la solución  sin  evidenciar resistencia . Si hay resistencia es probable que la punta de la aguja  esté en el ligamento inguinal.
   

  En dolor agudo   

• Anestésicos locales  a bajas concentraciones  ( como  el  nervio cutáneo femoral lateral carece  de componente motor  basta con concentraciones bajas  ) 
  • 10 ml  de lido 1 % , bupi 0,25 %  o un fármaco equivalente . Se puede añadir Ad 1/ 200000. Si se combina  con el bloqueo  del  nervio ciático  y el bloqueo del nervio  femoral   es preferible la prilocaína al  1 % debido a su menor toxicidad

En dolor crónico 

• En  caso  de   bloqueos   reversibles  :  
  • Anestésicos locales  a bajas concentraciones 
  • Corticoides   :  40 mg of metilprednisolona ( Solu Moderin®, Urbason )  o similar
• En caso de bloqueos neurolíticos:  Fenol . No obstante ,  aunque  es un nervio sensorial puro, no se recomienda porque la neurólisis puede dañar los nervios femoral  y el nervio obturador adyacentes.

Volumen  

• El volumen  varía pero habitualmente  volumen total de 5 a 10 ml suele ser adecuado para asegurar un bloqueo completo. No bstante ,  para garantizar el bloqueo se prefieren   volúmenes cercanos a los 10 ml o incluso superiores  ( un máximo  de 20 ml ) 

Número  e intervalo de inyecciones en  caso de  alivio  de dolor crónico 

• No existen estudios clínicos que examinen el número ideal de  inyecciones  de Corticoides epidurales Numerosas guías clínicas determinan que no hay base para realizar una serie de inyecciones repetidas sin observar primero la respuesta, por tanto el número de inyecciones se debe individualizar a la respuesta clínica
• Se ha llegado a un consenso de que los tratamientos adicionales sólo se pueden administrar después de un intervalo de 2 semanas para permitir una evaluación adecuada y minimizar los efectos secundarios endocrinos14 
• Se recomienda que el intervalo entre las infi ltraciones sea de al menos 2 meses, siempre que el alivio del dolor a las 6 semanas sea  50%. Si las infi ltraciones se realizan en diferentes regiones, se debe guardar un intervalo entre 1 y 2 semanas, mientras que si es en la misma región debería de ser de 2 meses. No se recomienda realizar más de 6 infi ltraciones al año salvo que haya una lesión recurrente5.