Introducción
El bloqueo del nervio cutáneo femoral lateral o bloqueo del nervio femorocutáneo es un bloqueo nervioso periférico englobado dentro de los procedimientos farmacológicos realizados sobre ramos terminales para el alivio del dolor en extremidades inferiores .Más específicamente, es uno de los Bbloqueos nerviosos periféricos en extremidades inferiores que se suele indicar como complemento del dolor postoperatorio en cirugía de extremidades inferiores en zonas dependientes del nervio aunque su indicación prínceps es como técnica intervencionista en las extremidades inferiores en la meralgia parestésica. Ello se debe a que el bloqueo nervioso de este nervio provee anestesia y analgesia a la cara anterolateral del muslo hasta la rodilla y a la cara posteroexterna del muslo .
En este bloqueo la diana terapéutica es el nervio cutáneo femoral lateral
Figura 1. Nervio cutáneo femoral lateral (imagen modificada de1) . El nervio cutáneo femoral lateral es uno de los ramos terminales del plexo lumbar . Nace de los ramos anteriores de los nervios raquídeos lumbares L2 y L3 . El recorrido del nervio cutáneo femoral lateral es el siguiente: se dirige inferior y lateralmente. 1º Atraviesa el músculo psoas mayor y emerge de dicho músculo a lo largo de su borde lateral. 2º Desciende luego oblicuamente en sentido lateral, anterior e inferior hacia la espina iliaca anterosuperior. En este tramo discurre anterior al extremo inferior del músculo cuadrado lumbar para luego cruzar en forma oblicua la cara anterior del músculo ilíaco, en un desdoblamiento de su fascia. 3º El nervio emerge de la pared anterolateral del abdomen y pasa inferior al ligamento inguinal y medial al músculo sartorio a la altura de la escotadura que separa las dos espinas iliacas anteriores. Inferiormente al ligamento inguinal el nervio esta contenido en la fascia del músculo iliopsoas ( unión del músculo psoas mayor y el músculo ilíaco) . 4º El nervio penetra en el espesor de la fascia lata y cruza anterior al músculo sartorio. 5º Por último el nervio atraviesa la fascia lata y se hace superficial emitiendo una serie de ramos. Ramos del nervio cutáneo femoral lateral: al hacerse superficial de divide en dos ramas terminales. 1) Ramo posterior: se dirige hacia el trocánter mayor y se pierde en los tegumentos de la nalga y en la cara posterior del muslo. 2) Ramo anterior: se subdivide en varios ramos que descienden hasta la rodilla y se distribuyen en la región anterolateral del muslo. Este nervio puede estar ausente (en estos casos es compensado por el nervio cutáneo anterolateral, ramo del nervio femoral) o tener varios patrones de ramificación distintos
Figura 2 .-Territorio de inervación del nervio cutáneo femoral lateral . El nervio cutáneo femoral lateral es un nervio puramente sensitivo que inerva 1) la región anterolateral del muslo, y 2) los tegumentos de la nalga y en la cara posterior del muslo
El bloqueo del nervio cutáneo femoral lateral puede ser suplido con la realización de otros bloqueos nerviosos como son :
- Los bloqueos nerviosos perimedulares . No obstante, valorar su realización porque esta opción produce un cierto grado de bloqueo del sistema nercioso simpático y tiene el peligro de ocasionar un hematoma perimedular , por lo que se debe realizar un balance beneficio / riesgo .
- El bloqueo del plexo lumbar : Más específicamente :1) puede ser una alternativa el bloqueo paravertebrallumbar por vía posterior o bloqueo del compartimento del psoas 2) el bloqueo de la fascia ilíaca o bloqueo iliofascial es mejor que el bloqueo 3 en 1 2 para producir un bloqueo simultáneo de los nervios cutáneo femoral y el nervio femoral.
- El bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L2- L3 vía transforaminal o el bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L2 - L3 vía caudal
Palabras clave :
- Lateral Femoral Cutaneous Nerve (LFCN) block
Anatomía
Es importante conocer la anatomía del nervio cutáneo femoral lateral En este caso reseñar :
1) Es un ramo terminal del plexo lumbar exclusivamente sensitivo que nace de los ramos anteriores de los nervios raquídeos lumbares L2 y L3 e inerva:1) la región anterolateral del muslo y 2) los tegumentos de la nalga y cara posterior del muslo
2) En relación al recorrido . El nervio, tras emerger de la pared posterior del abdomen , pasa por debajo del ligamento inguinal para, en la parte superior del muslo, transcurrir por delante de la cara anterior del músculo sartorio y dividirse a unos 10 cm por debajo del ligamento inguinal haciéndose superficial atravesando la fascia lata
Figura 1. Recorrido del nervio cutáneo femoral lateral (modificado de 3) e muestra el recorrido típico del nervio cutáneo femoral lateral. El nervio transcurre , tras emerger de la pared posterior del abdomen , por debajo del ligamento inguinal y, posteriormente, trasncurre superficialmente al músculo sartorio para terminar colocándose entre este músculo y el músculo tensor de la fascia lata. previa a su división en ramas que se hacen superficiales atravesando la fascia lata
Figura 2. Comparación del recorrido del nervio cutáneo femoral lateral con otros nervios que surgen del plexo lumbar
2) Para realizar el bloqueo es importante conocer
1.- Su localización en la zona inguinal.
- La distancia a la espina iliaca anterosuperior es variable . Así puede encontrarse de 3 mm a 7 cm medial a la espina iliaca anterosuperior (normalmente 1 cm medial a la espina iliaca anterosuperior).
- Normalmente trascurre medial a la inserción craneal del músculo sartorio a la altura de la escotadura que separa las dos espinas ilíacas anteriores - la escotadura innominada- . Puede vajar superficial o profundo al músculo sartorio
- En este recorrido está contenido en la fascia que contiene el músculo psoas mayor y el músculo ilíaco ( la fascia lata )
Figura 3. Localización del nervio cutáneo femoral lateral en la zona inguinal derecha
Figura 4. Corte anatómico transversal de la parte superior del muslo y la parte inferior del abdomen unos centímetros distal a la espina ilíaca anterosuperior . Muestra la anatomía relacionada con el nervio cutáneo femoral lateral (el nervio no se ve en esta imagen), que generalmente se encuentra en la superficie anterior de el músculo sartorio o en el surco entre los músculos sartorio y músculo ilíaco a este nivel ( modificado de 4 )
2.- Su localización en la parte superior del muslo
- En este trayecto cruza por la cara anterior del músculo sartorio y se divide en ramas anterior y posterior a unos 10 cm por debajo del ligamento inguinal (aunque la distancia es variable )
1) La rama anterior proporciona una inervación sensorial cutánea de la cara anterolateral del muslo
2) La rama posterior inerva la piel que recubre la cara lateral del muslo, desde el trocánter mayor hasta el tercio medio del muslo
Figura 5 . Localización del nervio cutáneo femoral lateral en la parte superior del muslo 5
Figura 6. Corte axial oblicuo del muslo derecho distal a la espina ilíaca anterosuperior mostrando el nervio cutáneo femoral lateral en su canal individual ( modificado de 6 )
3) Al tener este nervio varios patrones de ramificación distintos la cobertura sensorial entre los individuos varía por lo que el bloqueo resultante puede ser altamente variable
4) Diferenciar del nervio genitofemoral
Posición y Preparación del Paciente
El paciente se coloca en decúbito supino con una almohada debajo de las rodillas si al acostarse con las piernas extendidas aumenta el dolor del paciente debido a la tracción sobre el nervio.
Material
- Aguja espinal 22 G de 5- 10 cm longitud
- Jeringas
- Monitor.
- Ecógrafo con sonda lineal
- Alargaderas para la aguja de inyección ( Permiten mejor manipulación ).
- Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).
- Anestésicos locales para infiltración de la piel ( ejm : lidocaína 1 % )
- Sedación o antibióticos no son obligatorios.
- Solución analgésica : Ver más adelante en el partado de sustancias a administrar
Descripción del Procedimiento
Es un nervio de difícil localización, tanto por ecografía, como por estimulación .
En caso de emplear un enfoque basado en puntos de referencia
1.-Las referencias anatómicas son la espina iliaca anterosuperior y el tubérculo púbico. Estas referencias permiten trazar una línea que corresponde con el ligamento inguinal. La punción se realiza 2 cm inferior y 2 cm medial a la espina iliaca anterosuperior
Figura 1. Referencias anatómicas para la punción del nervio cutáneo anterolateral
2.- Es necesario utilizar volumen para garantizar la infiltración del nervio por su variabilidad anatómica
En caso de utilizar un ecógrafo :
1.-Es útil seguirlo ecográficamente proximalmente desde la parte superior del muslo hacia la espina iliaca anterosuperior. Habitualmente aparecerá como una estructura nerviosa hiperecoica dentro de un espacio hipoecoico lleno de grasa en la parte superior del muslo. No obstante, puede aparecer como una estructura hiperecoica, hipoecoica o mixta, dependiendo del curso del nervio en sí (debajo o a través del ligamento inguinal o sobre la cresta ilíaca), la arquitectura tisular especial en el área correspondiente y la frecuencia de el transductor utilizado (es probable que la sonda de frecuencia más alta produzca artefactos7
2.-En la zona inguinal se localiza entre la fascia ilíaca y la fascia lata . Si se aplica una ligera presión de la sonda, el nervio se puede ver dentro del tejido entre estas dos capas fasciales para la colocación de la punta de la aguja.En estos casos el nervio se aprecia mejor con exploración dinámica o vista de barrido debido al tamaño del nervio y su proximidad con la capa de fascia8
4.-En pacientes con síntomas graves o avanzados de meralgia parestésica, es probable que se aprecie este nervio hinchado o agrandado (pseudoneuroma)7
5.-En algunos pacientes, el cruce de leste nervio con la arteria ilíaca circunfleja profunda se identifica en cortes oblicuos sagitales. Esta vista es paralela al curso del nervio y perpendicular al curso de la arteria.
Debemos tener presente que en la inervación de la parte superolateral del muslo también interviene el nervio iliohipogástrico (L1), por lo que para conseguir la analgesia de la parte lateral del muslo en ocasiones se requiere asociar este bloqueo al bloqueo de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico
La técnica fluoroscópica rara vez se utiliza para este bloqueo. En caso de utilizarse es la espina iliaca anterosuperior el punto de referencia con estimulación nerviosa para su confirmación9.
El bloqueo del nervio cutáneo femoral lateral suele realizarse en 2 sistios :1) En la región infrainguinal ; 2) En la parte superior del muslo en un surco entre el músculo sartorio y el músculo tensor de la fascia lata.. En el último caso, se trata de un espacio de grasa en el que ubica el nervio y es más fácil localizarlo
1) En la región infrainguinal
- Se coloca transductor con sonda lineal 2 cm por debajo y medial a la espina iliaca anterosuperior paralela al ligamento inguinal, de modo que descanse sobre el músculo sartorio En esta posición localizaremos, en primer lugar la línea hiperecogénica con sombra acústica posterior correspondiente a la espina iliaca anterosuperior, medial a ella se observa la masa muscular del músculo ilíaco, por encima del cual se aprecia la imagen del nervio cutáneo femoral lateral como una estructura pequeña ovalada hiperecogénica rodeada de un halo hipoecoico que suele corresponder con tejido conectivo y grasa. En ocasiones, el nervio tiene relación con el tendón de inserción del músculo sartorio en la espina iliaca anterosuperior. La imagen es similar a la descrita previamente.
Figura 1. Localización ecográfica del nervio cutáneo femoral lateral en la zona inguinal. Ecografía transversal de la región inguinal a nivel de la espina iliaca anterosuperior que muestra el nervio cutáneo femoral lateral sobre la superficie anterior (superficial) del músculo ilíaco El nervio se ve como una pequeña estructura ovalada hipoecoica con un borde hiperecoico.
.
- ¿Cómo localizarlo ?
- Se coloca el transductor con sonda lineal 2 cm por debajo y medial a la espina iliaca anterosuperior paralela al ligamento inguinal, de modo que descanse sobre el músculo sartorio. En esta proyección se identifica la espina iliaca anterosuperior hiperecoica y su sombra acústica. Luego, el transductor de ultrasonido se mueve lentamente en una dirección inferomedial siguiendo el curso del ligamento inguinal hasta que el nervio con apariencia de panal aparece entre la fascia lata y la fascia ilíaca por encima del músculo sartorio (la imagen puede mejorarse al aplicar una ligera presión de la sonda) .Aunque la ubicación puede variar entre pacientes el nervio suele estar a una profundidad de 0,5 a 1 cm de la piel y es superficial a los músculo tensor de la fascia lata , músculo sartorio. y músculo ilíaco
- Es útil realizar una exploración dinámica o vista de barrido debido al tamaño del nervio y su proximidad con la capa de fascia8. Para ello hay que deslizar el transductor hacia adelante y hacia atrás (proximal y distal). Buscar el nervio cruzando el músculo sartorio (se extiende desde el borde lateral al medial de la fascia superficial del sartorio) El borde lateral del sartorio es un punto de referencia útil . La rama posterior del nervio cutáneo femoral lateral a veces se puede ver a través del margen anterior del músculo tensor de la fascia lata.
- Si es difícil identificar el nervio se puede: 1) Utilizar la neuroestimulación sensitiva 10; 2) Obtener una imagen del músculo sartorio en una vista de eje corto cerca de la espina iliaca anterosuperior. El músculo sartorio tiene una forma triangular o circular cerca de su origen en la espina iliaca anterosuperior. Los planos fasciales que se encuentran sobre el borde anterior del músculo sartorio (en particular, la fascia lata) pueden separarse mediante hidrodisección con una solución de dextrosa al 5% para hidrodisecar el plano entre la fascia lata y la fascia sobre los músculos sartorio e ilíaco11. Si se tiene dificultad para localizar el sartorio iniciar la exploración en la cara interna del muslo y buscar la arteria femoral superficial El sartorio de el músculo acintado superficial a la arteria . Posteriormente localizar su borde lateral y seguirlo hacia la espina iliaca anterosuperior ; 3) ?Medial al nervio cutáneo femoral lateral está el nervio femoral, la arteria y la vena femorales, que se pueden visualizar fácilmente con el Doppler color.
Figura 2. Localizacion del músculo sartorio en la parte interna del muslo
2) En la parte superior del muslo en el surco entre el músculo sartorio y el músculo tensor de la fascia lata
- La localización del nervio se realiza unos 10 cm distal a la espina iliaca anterosuperior. . Para ello se coloca la sonda inferior a la espina iliaca anterosuperior y paralela al ligamento inguinal y se desplaza aproximadamente 10 cm en sentido caudal y lateral . A esta altura observaremos un área triangular que se forma entre el músculo sartorio y el músculo tensor de la fascia lata, entre estos dos músculos y por debajo de la fascia lata veremos el nervio cutáneo femoral lateral( imagen en forma de "ojo ")
Figura 3. Localización ecográfica del nervio cutáneo femoral lateral en la parte superior del muslo
- ¿Cómo localizarlo ?
- Tras desplazar la sonda aproximadamente 10 cm en sentido caudal. desde la espina iliaca anterosuperior y paralela al ligamento inguinal localizamos una especie de túnel adiposo entre el músculo tensor de la fascia lata. y el músculo sartorio. En dicho túnel podemos encontrar al nervio cutáneo femoral lateral que se observa como una estructura oval hipercogénica rodeada por un rodete hipoecogénico (grasa)
- Es interesante saber que cuando la sonda se desliza proximalmente, tanto el sartorio como el músculo tensor de la fascia lata. disminuyen de tamaño a medida que la sonda llegue a la espina iliaca anterosuperior. Si el músculo tensor de la fascia lata. se explora distalmente, se contrae y luego desaparece antes de llegar a la mitad del muslo
- Problemas asociados al bloqueo en esta localización :
- La inyección en esta localización no garantiza la infiltración de la ramificación proximal. Esto se puede solucionr inyectando un volumen más alto o haciendo avanzar la aguja en sentido proximal durante inyección para mejorar la diseminación proximal ( ver más adelante en el apartado de punción )
- El lugar de la inyección no está en sitio de la patología, es decir, en el entrono del ligamento inguinal. Por ello, si se combina con una técnica de radiofrecuencia del nervio cutáneo femoral lateral para prolongar la duración del analgésico no es la técnica adecuada
1.- Sin técnicas de imagen
- Tras haber localizado la espina iliaca anterosuperior se inserta una aguja de 22 G 5 cm perpendicularmente a la piel a 2 cm medial y 2 cm caudal a la espina iliaca anterosuperior en base a que en el 90% de las veces el nervio cutáneo femoral lateral se encuentra a menos de 2 cm medialmente de la espina iliaca anterosuperior12
- Una vez atravesada la piel y tejido celular subcutáneo se percibe un chasquido como consecuencia de haber atravesado la fascia lata. y una pérdida de resistencia. Es en este momento cuando se inyecta la solución anestésica de medial a lateral en forma de abanico. Se aconseja además una infiltración subcutánea en el mismo punto de punción para conseguir bloquear las ramas superficiales perforantes y subcutáneas del nervio a este nivel
Figura 1. Punción sin técnica de imagen del nervio cutáneo femoral lateral en la zona inguinal .La aguja avanza hasta que se siente un "pop" cuando la aguja pasa a través de la fascia lata. A continuación, se inyecta la solución anestésica en forma de abanico por encima y por debajo de la fascia lata, desde medial (posición 1) a lateral (posición 2), como se ilustra. A menudo se produce una parestesia. Si se realiza correctamenta la técnica la solución anestésica difunde en el espacio entre el músculo tensor de la fascia lata y el músculo sartorio, y entre la fascia lata y la fascia iliaca.
2..-Utilizando ecografía
1) En la región infrainguinal
-
Tras localización de la diana utilizando una sonda lineal se realiza la punción aproximadamente 1 cm lateral al extremo del transductor
-
Se avanza la aguja bajo visón en plano con la trayectoria de la aguja ajustándola en tiempo real hasta llegar a la diana
Figura 2. Punción bajo control ecográfico del nervio cutáneo femoral lateral en la zona inguinal
2) En la parte superior del muslo en el surco entre el músculo sartorio y el músculo tensor de la fascia lata
- Tras localización de la diana a este nivel el abordaje se puede realizar en plano y fuera de plano ( la última es la que recomendamos ) . La profundidad del campo suele ser de 1 a 3 cm. El depósito del anestésico local debe rodear al nervio y suele ser suficiente un volumen de 5 ml
Figura 3. Punción bajo control ecográfico del nervio cutáneo femoral lateral en la parte superior del muslo fuera de plano La aguja se dirige cefálicamente para inyectar anestésico local entre el sartorio y el músculo tensor de la fascia lata. La solución anestésica administrada se puede visualizar extendiéndose dentro de ese plano y rodeando los nervios. ( modificado de 13 )
1.- Sin técnicas de imagen
- Aspiración a través de la aguja previa a la administración de la solución.
- Provocando una sensación de hormigueo en el lado lateral del muslo con neuroestimulación sensitiva .
2..-Utilizando ecografía
- Aspiración a través de la aguja previa a la administración de la solución
- Provocando una sensación de hormigueo en el lado lateral del muslo con neuroestimulación sensitiva
- Administración de la solución apreciando la distribución de la solución sin evidenciar resistencia . Si hay resistencia es probable que la punta de la aguja esté en el ligamento inguinal.
En dolor agudo
-
Anestésicos locales a bajas concentraciones ( como el nervio cutáneo femoral lateral carece de componente motor basta con concentraciones bajas )
- 10 ml de lido 1 % , bupi 0,25 % o un fármaco equivalente . Se puede añadir Ad 1/ 200000. Si se combina con el bloqueo del nervio ciático y el bloqueo del nervio femoral es preferible la prilocaína al 1 % debido a su menor toxicidad
En dolor crónico
- En caso de bloqueos reversibles :
- Anestésicos locales a bajas concentraciones
- Corticoides : 40 mg of metilprednisolona ( Solu Moderin®, Urbason ) o similar
- En caso de bloqueos neurolíticos: Fenol . No obstante , aunque es un nervio sensorial puro, no se recomienda porque la neurólisis puede dañar los nervios femoral y el nervio obturador adyacentes.
Volumen
- El volumen varía pero habitualmente volumen total de 5 a 10 ml suele ser adecuado para asegurar un bloqueo completo. No bstante , para garantizar el bloqueo se prefieren volúmenes cercanos a los 10 ml o incluso superiores ( un máximo de 20 ml )
Número e intervalo de inyecciones en caso de alivio de dolor crónico
- No existen estudios clínicos que examinen el número ideal de inyecciones de Corticoides epidurales Numerosas guías clínicas determinan que no hay base para realizar una serie de inyecciones repetidas sin observar primero la respuesta, por tanto el número de inyecciones se debe individualizar a la respuesta clínica
- Se ha llegado a un consenso de que los tratamientos adicionales sólo se pueden administrar después de un intervalo de 2 semanas para permitir una evaluación adecuada y minimizar los efectos secundarios endocrinos14
- Se recomienda que el intervalo entre las infi ltraciones sea de al menos 2 meses, siempre que el alivio del dolor a las 6 semanas sea 50%. Si las infi ltraciones se realizan en diferentes regiones, se debe guardar un intervalo entre 1 y 2 semanas, mientras que si es en la misma región debería de ser de 2 meses. No se recomienda realizar más de 6 infi ltraciones al año salvo que haya una lesión recurrente5.
Cuidados Posteriores
- Vigilar signos de sangrado
- Hay gente que propone comprimr el lugar de la inyección.
- No se puede dar de alta al paciente hasta que esté seguro que puede caminar sin ayuda
- Tras realización del bloqueo pedir a los pacientes que califiquen su alivio del dolor . El alivio significativo del dolor (75-100%) con una duración igual o superior a la duración esperada de la anestesia sugiere una respuesta positiva.
Indicaciones
1. Control de dolor agudo
1.- En el dolor postoperatorio
- (No sirve como método anestésico único, pero sÍ para la analgesia postoperatoria.)
- Aunque como técnica aislada el uso de este bloqueo es excepcional, podría estar indicado como complemento a otras técnicas de bloqueo del miembro inferior como son el bloqueo del nervio ciático , el bloqueo del nervio femoral y el bloqueo del nervio obturador
- Ejm de situaciones en los que se ha empleado son la analgesia de: 1) procedimientos relacionados con la cadera- como la la reparación de la fractura de cadera y el abordaje anterior de la artroplastia total de cadera.- 15 . En este sentido la combinación de este bloqueo con otros bloqueos como el bloqueo del nervio femoral 16 y el bloqueo QL 17,18 pueden proporcionar un área más grande de cobertura cutánea y una mejor analgesia después de varios procedimientos de cadera., 2) la analgesia postoperatoria de hernias inguinales , 3) el bloqueo regional para injertos de piel / biopsia muscular del muslo lateral proximal,4) el bloqueo suplementario para la reparación del ligamento cruzado anterior o control del dolor con torniquete .
2.- Control de dolor crónico
- En la meralgia parestésica 19
Contraindicaciones
- No hay contraindicaciones específicas aparte de las contraindicaciones generales de los bloqueos regionales como la infección en el sitio de punción , alergia a las soluciones administradas, neuropatías , etc
Complicaciones
- Fallo de técnica :
- Complicaciones más habituales :Bloqueo no intencional de otros bloqueos como el bloqueo de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico, que puede incomodar al paciente
- Hematoma, absceso pared
- En el abordaje por debajo del ligamento inguinal: 1) si la aguja se introduce demasiado y entra en la cavidad peritoneal, la perforación del colon puede resultar en la formación de abscesos intraabdominales y formación de fístulas. 2) Si la aguja se coloca demasiado medial, puede producirse un bloqueo del nervio femoral y dificultar la deambulación.
- Efectos sistémicos asociados a las sustancias administradas ( ejm : anestésicos locales )
Anexo
Actitud frente antiagregación - anticoagulación
Es un procedimiento de bajo riesgo de complicaciones hemorrágicas . En caso de considerar retirada de ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOSi y /o ANTICOAGULANTES seguir las RECOMENDACIONES PARA LA RETIRADA/REINTRODUCCIÓN DE ANTIAGREGANTES Y/O ANTICOAGULANTES PERIPROCEDIMIENTO
Consentimiento informado
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Referencias bibliográficas del artículo
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Última actualización el 13/08/2022