Bloqueo del nervio infraorbitario

La ecografía  puede emplearse en el abordaje por vía percutánea :

• Empleamos sonda lineal y habitualmente punción fuera de plano, dado el escaso recorrido
• Nuestra referencia principal ecográfica es la discontinuidad que el foramen infraorbitario representa en el periostio. Podemos emplear modo doppler para ayudarnos a localizar las estructuras.
• La técnica de punción es similar a la explicada para el nervio supraorbitario aunqeu  algo  más sencilla que en el bloqueo del  nervio supraorbitario , lo que nos permite hacer un abordaje ecoguiado.

1.- Por vía percutánea 

• El punto de punción se sitúa en el borde lateral del agujero infraorbitario , intentando no lesionar los ramos nerviosos, por lo general en la vertical de la pupila situada en posición centrada
• Con la aguja se busca contactar con el hueso (en la mayoría de las ocasiones a menos de 10 mm) en el borde del agujero, con una dirección más bien cefálica y medial.
• Debe evitarse de forma absoluta penetrar en el agujero, para no provocar lesiones nerviosas (  esto puede  realizarse palpando el agujero de forma permanente con el dedo ) 
• El eje del agujero se orienta hacia el ala nasal, por lo que es mejor que la punción se efectúe con la aguja dirigida hacia la raíz nasal.

Figura 1. Bloqueo del nervio infraorbitario    . La punción se realiza    a su salida por el   agujero infraorbitario. Este agujero puede palparse unos 6mm por debajo del margen infraorbitario y a 25mm de la línea media . La aguja se orienta en un ángulo de 45° medial y ligeramente hacia arriba

2.- Por vía endobucal 

• Se  suele  descartar por ser difícil y más dolorosa, con el riesgo de disestesias por inyección dentro del conducto

2.- Por vía subnasal cerca del ala de la nariz 

• Se  realiza en el surco nasolabial
• El bloqueo es incompleto y sólo afecta a los ramos nasales y labiales 

• Puede usarse una neuroestimulación sensitiva, en cuyo caso se busca la aparición de parestesias del labio superior o del ala nasal
• Las disestesias desaparecen de inmediato desde el comienzo de la inyección, lo que confirma la posición adecuada de la aguja cerca del nervio.

• Se inyecta 0,5 a 1ml de solución anestésica
• Las  anestésicos locales  a utilizar  pueden  ser los  siguientes  :

1.  la lidocaína al 1 o al 1,5% para las intervenciones breves (urgencia, ámbito ambulatorio);
2. la bupivacaína al 0,25%, que debe evitarse debido al riesgo tóxico neurológico y cardíaco;
3. la mepivacaína al 1 o al 1,5% para las intervenciones de duración media; presenta la peculiaridad de difundirse de forma adecuada a las estructuras nerviosas, de ser poco tóxica y de tener una desaparición del efecto de bloqueo bastante rápido (ámbito ambulatorio);
4. la ropivacaína al 0,50 y al 0,75% para las intervenciones de duración media y para prolongar la analgesia postoperatoria; es menos tóxica que la bupivacaína y se presta muy bien a los bloqueos de la cara (predominio del bloqueo sensitivo, acción vasoconstrictora);
5.  la levobupivacaína al 0,25 % 

• El uso de un adyuvante asociado a los  anestésicos locales     se realiza de forma generalizada  . Los adyuvantes que se utilizan son:

1.  la adrenalina al 1/200.000, presente en algunas soluciones comerciales; prolonga la duración del bloqueo y disminuye la hemorragia; no obstante, se debe respetar la contraindicación referente a las arterias terminales y a la cavidad orbitaria 
2.  la clonidina, que puede utilizarse en la dosis de 0,5 ?g/kg ; tiene pocos efectos secundarios. Su acción es similar a la de la adrenalina, con excepción de la vasoconstricción, por lo que puede utilizarse en la cara.