Bloqueo del nervio mandibular

I.- Técnica  sin  neuroestimulación  

• El punto de punción se sitúa en una zona semicircunferencial limitada en su zona superior por el arco cigomático, y comprendida entre la apófisis coronoide y el cóndilo. La aguja se dirige en perpendicular al plano cutáneo hasta contactar con la apófisis pterigoide , a unos 20-30 mm de profundidad.
• Después, la aguja se dirige de nuevo hacia arriba y hacia atrás, para llegar bajo el agujero oval, a unos 30-40 mm de profundidad, donde se realiza la inyección.
• Este bloqueo es relativamente fácil, pero la tasa de fracaso no es despreciable , en ocasiones cercana al 10% . Por otra parte, la presencia en esta zona de la arteria maxilar y la penetración un poco a ciegas exponen al riesgo de punción vascular

II.- Técnica con  neuroestimulación 

• La punción debe realizarse en un punto lo más alto posible en el espacio semicircunferencial trazado con el rotulador, entre la coronoides por delante, el cuello mandibular por detrás y el arco cigomático por arriba (un método simple facilita la localización: justo por delante del trago, este espacio admite la pulpa del dedodel médico, y basta con trazar un semicírculo alrededor de dicha pulpa). Es fundamental permanecer por encima de este espacio, para evitar una punción arterial, con una orientación más bien anterior, hacia la coronoides, en busca del contingente motor.

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Figura 1. Bloqueo del nervio mandibular . El  NERVIO MANDIBULAR O V3    es accesible en el agujero oval, donde da lugar a dos grandes contingentes, uno anteromedial cuyo destino es casi exclusivamente motor, y uno posterolateral, que tiene un destino sensitivo. Al acceder al nervio en esta localización se obtiene un bloqueo mandibular completo.

• La aguja se avanza, guiada por la búsqueda de una respuesta motora, que es el ascenso de la mandíbula con un ritmo marcado por el estimulador. Se determina la intensidad mínima de estimulación

• Uso  neuroestimulador periférico  : Se  busca  respuesta motora, que es el ascenso de la mandíbula con un ritmo marcado por el estimulador. Se determina la intensidad mínima de estimulación

• Inyección despacio  de  2-  3 ml de   solución  anestésica  
• Las  anestésicos locales  a utilizar  pueden  ser los  siguientes  :

1.  la lidocaína al 1 o al 1,5% para las intervenciones breves (urgencia, ámbito ambulatorio);
2. la bupivacaína al 0,25%, que debe evitarse debido al riesgo tóxico neurológico y cardíaco;
3. la mepivacaína al 1 o al 1,5% para las intervenciones de duración media; presenta la peculiaridad de difundirse de forma adecuada a las estructuras nerviosas, de ser poco tóxica y de tener una desaparición del efecto de bloqueo bastante rápido (ámbito ambulatorio);
4. la ropivacaína al 0,50 y al 0,75% para las intervenciones de duración media y para prolongar la analgesia postoperatoria; es menos tóxica que la bupivacaína y se presta muy bien a los bloqueos de la cara (predominio del bloqueo sensitivo, acción vasoconstrictora);
5.  la levobupivacaína al 0,25 %