Bloqueo del nervio supraescapular

Última actualización el 07/02/2021

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Introducción

El bloqueo del nervio supraescapular es un bloqueo nervioso periférico englobado dentro de los bloqueos nerviosos periféricos en extremidades superiores que suele indicarse en el alivio del dolor postoperatorio de extremidades superiores -en especial para la analgesia después de la cirugía de hombro- y como estrategia analgéisia en el control del dolor crónico  como técnica intervencionista en las extremidades superiores   en el  contexto  del  bloqueo del hombro

En esta técnica la diana terapéutica es el nervio supraescapular

Figura 1. Nervio supraescapular. El nervio supraescapular es un  nervio mixto que surge del tronco superior del plexo braquial   -  Más específicamente se forma principalmente por las ramas primarias anteriores  de los  nervios raquídeos cervicales C5-C6 . Este nervo transcurre con una dirección lateral y dorsal por la porción lateral del cuello , profundo a los músculo trapecio y al músculo omohioideo , para posteriormente introducirse en la fosa supraespinosa a través de la escotadura supraescapular, cruzando por debajo del ligamento transverso superior de la escápula  -  en  esta  fosa  da dos ramas motoras para el  músculo supraespinoso y varias ramas sensitivas para las estructuras capsulares y ligamentosas del hombro  y la articulación acromioclavicular-. Después sigue profundo al músculo supraespinoso y rodea el borde lateral de la espina de la escápula para entrar en la fosa infraespinosa por la escotadura escapular mayor (escotadura espinoglenoidea) por debajo del ligamento transverso inferior,donde emite dos ramas motoras para el músculo infraespinoso y algunas ramas sensitivas para la articulación glenohumeral y la escápula.

 

Figura 2 . Distribución anatómica del dolor en la lesión del nervio supraescapular.  El nervio suprascapular proporciona inervación sensorial al 70% de la articulación del hombro, especialmente la porción posterior y superior de la articulación y la cápsula. En caso de lesión  aparece dolor agudo y profundo, difusamente localizado en la parte postero-superior del hombro y de la escápula  que puede exacerbarse con el movimiento de la cintura escapular, particularmente con la adducción cruzando la línea media con el brazo extendido.  Es  interesante  reseñar  que la inervación cutánea  por el nervio supraescapular no es común. Tan  sólo existe  en aproximadamente el 15%  de los  sujetos12 Cuando está presente, la distribución cutánea es similar a la distribución habitual  que proporciona el nervio axilar.

El síndrome de hombro doloroso cursa con la triada de dolor , contractura muscular e impotencia funcional . En algunos casos el dolor se irradia más allá de la región del hombro , implicando al cuello  y (o al miembro superior . Es muy característico  de este cuadro la presencia de dolor nocturno y la aducción del miembro superior como postura antiálgica

 

El sitio ideal para la realización del bloqueo del nervio supraescapular es el suelo de la espina de la escápula (fosa supraespinosa) entre la escotadura supraescapular y la escotadura espinoglenoidea

Figura 1. Abordaje  del nervio supraescapular en la fosa supraespinosa. El nervio supraescapular se introduce en la fosa supraespinosa a través de la escotadura supraescapular acompañado por la arteria y la vena supraescapular. En la fosa supraespinosa  el nervio se divide en ramas motoras (para el músculo supraespinoso o) y sensitivas (para la articulación del hombro).  Para localizar el lugar de punción colocamos la sonda paralela a la espina de la escápula  y la desplazamos lateral y ligeramente cefálica.   La imagen de referencia es  una línea hiperecoica con sombra acústica que se corresponde con el suelo de la fosa supraespinosa  . El  nervio  supraescapular junto con la arteria supraescapular pasa profundamente a lo largo del suelo de la fosa por debajo del músculo supraespinoso y está cubierto por la fascia inferior de este músculo, en un compartimento natural.

Este  bloqueo   puede  asociarse   al  bloqueo de nervio axilar    en  la  búsqueda  del   bloqueo del hombro      o  combinbinarse  con un  bloqueo del plexo braquial  para aliviar el dolor  en cirugías  realizadas en la parte baja del cuello  debido  a que el nervio supraescapular  se separa precozmente  del  plexo braquial  3

Anatomía

El nervio supraescapular (SSN) es nervio mixto que surge del tronco superior del plexo braquial . Es el principal nervio sensitivo del hombro  e inerva principalmente su cara posterior y superior.45

El nervio supraescapular tiene fibras sensitivas, motoras y simpáticas.:  a)  Las fibras sensitivas inervan el 70% de la articulación del hombro (región posterior y superior del articulación y la cápsula del hombro, bursa subacromial, ligamentos de la  articulación glenohumeral y articulación acromioclavicular, periostio y tendones de la escápula 6, 7; (  el  30  % restante  proviene  de las  ramas  del   nervio axilar)  ;   b)  Las fibras motoras inervan:los músculo supraespinoso, músculo infraespinoso y parte del músculo redondo menor

---> Este  nervio  no inerva las regiones anterior o inferior del hombro ni la piel, que son inervadas por el  nervio axilar  y los nervios subescapular superior e inferior.

--> Es interesante reseñarque la inervación cutánea por el nervio supraescapular no es común. Tan sólo existe  en aproximadamente el 15%  de los  sujetos12 Cuando está presente, la distribución cutánea es similar a la distribución habitual  que proporciona el nervio axilar.

 

Origen : Es un nervio mixto que surge del tronco superior del plexo braquial  . Se origina de de las ramas primarias anteriores de loss nervios raquídeos cervicales C5-C6 -el nervio raquídeo cervical C5 es el que contribuye en mayor grado 8- y en ocasiones también participa el nervio raquídeo cervical C4

Figura 1. Origen del nervio supraescapular.     

Trayecto : El  nervio transcurre en el cuello  posterior al vientre inferior del vientre inferior del músculo omohioideo   . Posteriormente  entra en la fosa supraespinosa  de la escápula , pasando por la escotadura de la escápula, por debajo del ligamento transverso superior de la escápula.  Atraviesa la fosa supraespinosa, por debajo  del   músculo supraespinoso , rodea el borde lateral de la  espina  de la escápula, y termina en el  músculo infraespinoso

Figura 2. Trayecto nervio supraescapular

 

  • Tras originarse en el tronco superior  del plexo braquial   se dirige lateralmente, por debajo de los músculo trapecio y al músculo omohioideo  (es el lugar  es  donde  se puede  realizar  el bloqueo  del nervio  supraescapular  mediante  abordaje supraclavicular), hacia la fosa supraespinosa .  Cabe  reseñar  a  este nivel :  
    • El nervio supraescapular diverge distalmente a 2 cm de la unión de  las   ramas primarias anteriores de loss nervios raquídeos cervicales C5-C6 en el   tronco superior  del plexo braquial (rango, 0-2,5 cm). 
    • El nervio supraescapular tiene aproximadamente 2 a 3 mm de diámetro.9 
    • Se localiza por debajo  del vientre inferior del músculo omohioideo   10 
    • El nervio supraescapular está acompañado por la arteria supraescapular a lo largo de este trayecto.
    • La distancia medida desde el origen del nervio supraescapular a la clavícula es variable. (rango, 0,5-7,5 cm).11

 

  • El nervio supraescapular penetra en la fosa supraespinosa a  través  de la escotadura supraescapular  cruzando por debajo del ligamento transverso superior de la escápula  (lugar  habitual  del bloqueo del nervio supraescapular )   . Cabe   reseñar  a este nivel : 
    • El nervio  está cubierto por  el  músculo trapecio y el   músculo supraespinoso 
    • En su camino por la fosa supraespinosa, el nervio discurre profundo  al músculo supraespinoso  junto con la arteria en contacto directo con el plano óseo
    • El nervio rodea el borde lateral de la espina de la escápula  y sale de de la fosa supraespinosa  a través de la hendidura escapular mayor (espinoglenoidea)  para continuar su trayecto por la fosa  infraespinosa.  

Figura 3. Vista superior de la fosa supraespinosa. El nervio supraescapular (línea azul) entra en la fosa supraespinosa  a través de la escotadura supraescapular (suprascapular notch =SSN) y sale  lateralmente  por la escotadura escapular mayor (escotadura espinoglenoidea) (greater scapular notch =GSN).  A este nivel  el nervio  pasa por debajo del ligamento transverso escapular superior. La arteria y la vena supraescapular discurren por encima de este ligamento

 

Figura  4.  Recorrido del  nervio supraescapular  en  la fosa supraespinosa ( modificado de  12 ) 

 

Ramas 

Figura  3. Ramas  del nervio supraescapular. El nervio supraescapular emite dos ramas al músculo supraespinoso antes de pasar a través de la escotadura  espinoglenoidea en el borde lateral de la  espina dorsal de la escápula para pasar a la fosa infraespinosa donde proporciona dos ramas terminales al músculo infraespinoso.

Relaciones  

  • La arteria y la vena supraescapular se encuentran por encima del ligamento escapular transverso superior.

 

 

 

 

Posición y Preparación del Paciente

Posición del paciente

I.- En caso  de  realizar  ecografía

  • Paciente en sedestación, en posición erguida, con los brazos colgando a ambos lados y con las manos sobre los muslos. Operador detrás suyo.
  • También puede estar el paciente tumbado en decúbito lateral con el paciente en posición lateral con el miembro a ser bloqueado hacia arriba. 
  • En caso  de  realizar un  abordaje  supraclavicular el paciente se coloca en posición supina o sentado, con la cabeza ligeramente girada hacia el lado opuesto al del bloqueo. 

Recordar  cómo localizar  la escotadura supraescapular

Figura 1.  Localización  de la escotadura supraescapular.  1.-trazar una línea a lo largo del borde superior de la espina de la escápula (  A)  marcando su punto medio . 2.-Bisecar esta línea  por medio de otra línea  ( B)  que sea paralela a la columna  vertebral . 3.- Se biseca el ángulo que se ha creado de  esta manera por medio de otra línea ()  La  escotadura supraescapular está debajo de un punto  que está a 2,5 cm a lo largo  de esta línea ( D)

 

II.- En caso  de  realizar radioscopia

Preparación del paciente 

  • Desinfección de la piel con una solución antiséptica, uso de paños estériles, mascarilla  y guantes estériles
  • Debe de llevar un catéter intravenoso insertado.
  • Monitorización estándar.
  • No se utiliza  de rutina  profilaxis antibiótica  
  • Deberán estar disponibles : 1 ) el O2 y equipo de ventilación con presión positiva y material de intubación ; 2 ) fármacos para proporcionar apoyo hemodinámico ( atropina, efedrina ).

Material

Equipamiento
  • Guantes estériles 
  • Agujas de infiltración sc, intramuscular
  • Jeringas para medicación y medio de contraste ( en caso  radioscopia ) .
  • Conexiones para las jeringas. Recomendado ya que permiten  que la  aguja  se movilice menos a la hora  de realizar procedimiento   o,  ,  en  caso   de  realizarlo mediante radioscopia , inyectar medio de contraste durante visualización fluoroscópica para confirmar la adecuada posición anatómica y extra-vascular de la aguja.
  • Aparato  de imagen:   1)  En caso  de utilizar ecógrafo :    Se emplea la sonda lineal ya que el nervio es relativamente superficial.  No obstante   es práctico  usar  sonda de baja frecuencia, ajustar la profundidad entre 7-10 cm;  2)  En  caso  de  radisocopia :  arco en C
  • En caso de bloqueo: estimulador de nervio periférico y electrodo de superficie, aguja  aislada punta roma para neuroestimulación   de  5 o  10 cm
  • En caso de RF: aparato de RF y placa  de superficie, aguja  RF  22G  de 60 o 100  mm (punta  activa  de 5 mm) 
  • Monitorización.
  • Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).
Fármacos
  • Anestésicos locales  para infiltración  de la piel  (  ejm : lidocaína  1 % ) 
  • En caso  de usar  radioscopia : Contraste no-ionico, compatible para mielograma. Es esencial para confirmar la posición intra-articular y extra- vascular de la aguja. Una mínima cantidad (0,1-0,3 ml) son suficientes. Se usa para realizar un artrograma antes de inyectar cualquier medicación. Ejemplos: Omnipaque 240 e Isovue 300/370.
  • Sedación o antibióticos no son obligatorios.
  • Solución  analgésica :   Ver  más  adelante en el partado de sustancias  a  administrar 

Descripción del Procedimiento

Perlas Clínicas
  • Es interesante saber localizar mediante referencias anatómicas  la  ubicación de la escotadura supraescapular

Figura 1.  Localización  de la escotadura supraescapular.  1.-Trazar una línea a lo largo del borde superior de la espina de la escápula (A) marcando su punto medio . 2.-Bisecar esta línea  por medio de otra línea  ( B)  que sea paralela a la columna  vertebral . 3.- Se biseca el ángulo que se ha creado de  esta manera por medio de otra línea ()  La  escotadura supraescapular está debajo de un punto  que está a 2,5 cm a lo largo  de esta línea ( D)

 

  • El lugar óptimo para el abordaje del nervio supraescapular es su paso por la escotadura de la escápula antes de dar las ramas capsulares. No obstante la técnica más habitual es abordar el nervio  en la   fosa supraespinosa  de la escápula.   En  estos  casos  la aguja se inserta en plano desde el lado medial hacia el lateral para disminuir el riesgo de pasar con ella a través de la escotadura y para evitar así la punción pleural y el neumotórax 
  • El abordaje supraclavicular de este  nervio puede utilizarse para complemento del  bloqueo del plexo braquial   cuando éste se  realiza en la parte baja del cuello debido a que el nervio supraescapular  se separa precozmente  del  plexo braquial 
  • El procedimiento es doloroso porque la aguja pasar a través de los músculos.
  • Es útil  utilizar la  neuroestimulación en la localización del nervio   ya que es un nervio  mixto 
  • Bloqueo  del  nervio  supraescapular  + bloqueo de nervio axilar   =  bloqueo del hombro    

 

Localización del punto diana
Mediante Radioscopia
  • Se  coloca  el brazo en C  en visión anteroposterior y se identifica la escotadura  supraescapular. La  identifi cación de la escotadura  supraescapular se  facilita moviendo el brazo en C de una posición vertical a una ligeramente cefalocaudal . Para obtener una imagen óptima, el brazo en C se necesitará frecuentemente dejar angulado de forma oblicua, opuesto al lado donde se propone realizar el bloqueo y en orientación cefalocaudal. 
  • El punto  de entrada  será  donde el acromion más grueso se fusiona con la espina de la escápula  más delgada.

Figura 1. Proyección anteroposterior ( AP)  .   La escotadura supraescapular estará superior a la espina de la escápula, medial a la apósifisis coracoides y lateral a los márgenes de las costillas. El punto  de entrada  será  donde el acromion más grueso se fusiona con la espina de la escápula  más delgada.

Mediante Ecografía
  • Se suele  utilizar una sonda lineal de alta frecuencia, pero a veces, como es  un bloqueo profundo, puede ser necesario el uso de una sonda de baja frecuencia 
  • El nervio  supraescapular  puede  abordarse  en  diferentes  puntos  de su  trayecto  :  1) Abordaje a nivel de la escotadura supraescapular  ; 2)  Abordaje en la fosa supraespinosa; 3.- Abordaje supraclavicular  

1.- Abordaje a nivel de la escotadura supraescapular  

Abordaje atractivo  ya que a este nivel el nervio aún no se ha dividido en su ramas terminales.
  • El punto de referencia básico es  espina de la escápula . Se coloca la sonda por encima de ésta y luego se deja ?caer?  la sonda hacia la fosa supraespinosa, con un ligero ángulo hacia la parte anterior para visualizar la escotadura supraescapular -  La forma  de la escotadura es  variable :  los tipos anatómicos más comunes son la semicircular y la  Forma de "U". 13 -.
  • La imagen de ultrasonidos muestra una línea hiperecoica continua con ligera concavidad superior, que se interrumpe con una muesca o escalón, que está cubierta en la cara superior por una línea hiperecoica que corresponde al ligamento transverso superior de la escápula.
  • El nervio, que a menudo es difícil de ver, se encuentra a nivel de la muesca, por debajo del ligamento transverso superior de la escápula. Por encima de este ligamento y con la ayuda del modo doppler, podemos visualizar la arteria supraescapular.
  • Las masas musculares que se identifican a este nivel en un plano más superficial, son el músculo trapecio y el músculo supraespinoso

Figura  1. Musculatura del  hombro . Los  músculos  del hombro   son los  músculos que participan en la  movilidad  del hombro y  están adaptados a los cambios y a los diferentes movimientos que con él se realizan .

  • Inconvenientes de este  abordaje:  1) Dificultad de identificar la escotadura ya  que su  forma  varía entre las personas .14 e incluso puede estar ausente (en un 8 % de la población);  2) Es el  abordaje que más  se asocia  a  neumotórax debido  a que la trayectoria de la aguja se dirige  a la cavidad torácica 

Figura 2. Abordaje  del nervio supraescapular en la escotadura supraescapular. El nervio supraescapular se introduce en la fosa supraespinosa a través de la escotadura supraescapular acompañado por la arteria y la vena supraescapular.  Para localizar el lugar de punción colocamos la sonda paralela a la espina de la escápula  y la desplazamos lateral y ligeramente cefálica.  La imagen de ultrasonidos muestra una línea hiperecoica continua con ligera concavidad superior, que se interrumpe con una muesca o escalón, que está cubierta en la cara superior por una línea hiperecoica que corresponde al ligamento transverso superior de la escápula. El nervio se encuentra bajo el músculo trapecio y el músculo supraespinoso acompañado de la arteria supraescapular. Hay que recordar  que  tanto  la arteria  como  la  vena supraescapulares  están por  encima  del  ligamento  mientras que el nervio  está por  debajo  .

 

 

2.- Abordaje en la fosa supraespinosa

Es el abordaje  más recomendado  para realizar el bloqueo guiado por ultrasonido del nervio supraescapular15
  • La fosa supraespinosa es un compartimento delimitado superficialmente por el músculo supraespinoso 
  • La fosa supraespinosa es cóncava con una superficie lisa, más amplia y menos profunda de medial a lateral. Se encuentra por encima de la espina de la escápula  entre la escotadura supraescapular y la muesca espinoglenoidea.
  • El  nervio  supraescapular junto con la arteria supraescapular pasa profundamente a lo largo del suelo de la fosa por debajo del músculo supraespinoso y está cubierto por la fascia inferior de este músculo, en un compartimento natural.
  • La imagen de referencia es  una línea hiperecoica con sombra acústica que se corresponde con el suelo de la fosa supraespinosa . La visualización de los vasos supraescapulares ayuda a la identificación del  nervio supraescapular.
  • Las masas musculares que se identifican a este nivel en un plano más superficial, son el músculo trapecio y el músculo supraespinoso
  •  Las ventajas de este abordaje son : 1)   facilidad de acceso :  la referencia de la escotadura supraescapular, que en ocasiones es difícil de visualizar, no es necesaria;  2)  el riesgo  de neumotórax es extremadamente bajo.
  • Recordar: cuando  se  realiza e  abordaje  lo más distalmente posible ,  es decir, cerca de la escotadura espinoglenoidea,  se  consigue un  bloqueo más selectivo . No obstantre,  las imágenes del nervios y aguja se hace más dificultosa

Figura 3. Abordaje  del nervio supraescapular en la fosa supraespinosa. El nervio supraescapular se introduce en la fosa supraespinosa a través de la escotadura supraescapular acompañado por la arteria y la vena supraescapular. En la fosa supraespinosa  el nervio se divide en ramas motoras (para el músculo supraespinoso ) y sensitivas (para la articulación del hombro).  Para localizar el lugar de punción colocamos la sonda paralela a la espina de la escápula  y la desplazamos lateral y ligeramente cefálica.   La imagen de referencia es  una línea hiperecoica con sombra acústica que se corresponde con el suelo de la fosa supraespinosa  . El  nervio  supraescapular junto con la arteria supraescapular pasa profundamente a lo largo del suelo de la fosa por debajo del músculo supraespinoso y está cubierto por la fascia inferior de este músculo, en un compartimento natural.

 

 

3.- Abordaje supraclavicular  

  • Es un  abordaje  que se puede utilizar para completar el  bloqueo del plexo braquial   cuando éste se  realiza en la parte baja del cuello  debido  a que el nervio supraescapular  se separa precozmente  del  plexo braquial  16,17

  • Fundamento :  El nervio supraescapular cruza la región supraclavicular detrás del músculo omohioideo antes de salir del triángulo cervical posterior y dirigirse hacia la escotadura supraescapular.

  • Para realizar este  abordaje  el paciente se coloca en posición supina o sentado, con la cabeza ligeramente girada hacia el lado opuesto al del bloqueo. Se utiliza una sonda lineal de alta frecuencia que se coloca a lo largo del eje corto del cuello. Los puntos de referencia son el músculo omohioideo  y la raíz de nervio  espinal cervical  C5.

  • Para  realizar  este  abordaje:

1º.   Hay  que  locailzar  la raíz de nervio  espinal cervical  C5  . Para ello  , es útil  conocer  las  Imágenes ecográficas de las raíces espinales cervicales .   En este caso  identificamos la apófisis transversa de C VII que es fácil de reconocer, ya que carece del tubérculo anterior, y ascendemos para identificar la apófisis transversa de C VI y  la apófisis transversa de C VI. Entre estas vértebras, se visualiza la raíz de nervio espinal cervical  C5. como una estructura anecoica redondeada.

2º . Después de de localizar la raíz de nervio  espinal cervical  C5, identificamos el tronco superior del plexo braquial.   El nervio supraescapular  sale de la pared lateral del tronco superior  de plexo braquial  y su imagen por ultrasonido es la de una estructura redondeada anecoica-hipoecoica pequeña, que sigue una dirección lateral y posterior y cruza hacia detrás por debajo del músculo omohioideo 

3º . El  nervio supraescapular  se localiza por  debajo del  músculo omohioideo 

Figura 4. Abordaje  supraclavicular  del nervio supraescapular . El nervio supraescapular  sale de la pared lateral del tronco superior  de plexo braquial  y su imagen por ultrasonido es la de una estructura redondeada anecoica-hipoecoica pequeña, que sigue una dirección lateral y posterior y cruza hacia detrás por debajo del músculo omohioideo 

 

 

  • Ventajas en comparación  con  otros  abordajes : el paciente esté en posición supina, lo que aumenta la comodidad del paciente, además de ser técnicamente más sencillo de realizar para el anestesiólogo. 

Realización técnica propiamente dicha
Punción

1.- Sin técnicas de imagen 

  • Tras localizar la escotadura supraescapular mediante referencias anatómicas realizar una infiltración de los tejidos superficiales con  aguja 25 G .  No  infiltrar en profundidad  hasta el hueso  porque se anestesiaría el nervio y no se podría localizar mediante estimulación
  • A continuación se introduce  aguja neuroestimulable en dirección cráneo caudal, perpendicular a la piel. Esta  aguja   cruza el músculo trapecio y el músculo supraespinoso hasta llegar a la fosa supraespinosa) (3 a 4 cm), junto a la base del proceso coracoide donde el nervio se encuentra.
    • Para buscar la escotadura se puede mover la punta de la aguja a lo largo de los bordes óseos de la escotadura  utilizar  neuroestimulador.
    • A  veces la aguja entra  directamente en la escotadura  sin contacto inicial  con el hueso .  Por ello,  SIEMPRE DEJAR DE INTRODUCIR LA  AGUJA CUANDO SE HAYA ALCANZADO UNA PROFUNDIDAD DE 2, 5 CM   y  avanzar muy suavemente  hasta que se note una estructura que  ?cede ? cuando la punta de la  aguja  entra en el foramen o cuando se encuentra hueso ,  en  cuyo  caso   hay  que proceder  como más  arriba.
  • A veces, el paciente relata una ligera parestesia en la faz lateral del brazo o en el hombro afectado

Figura 1.  Punción del  bloqueo supraescapular sin técnicas de imagen 

2.- Utilizando ecografía 

I) ABORDAJE   A NIVEL DE LA  ESCOTADURA SUPRAESCAPULAR

  • Tras  localizar el punto  diana ( la  escotadura supraescapular )  y haber infiltrado  el  tejido subcutáneo se introduce la aguja neuroestimulable en plano, de medial a lateral (  no de lateral a medial  ya que chocaríamos con el resalte óseo del acromion ).
  • La punta de la aguja  se debe  de colocar dentro  de la  muesca o escalón  que  se aprecia  en  una línea hiperecoica continua con ligera concavidad superior correspindiente  al borde superior de la escáula. Más espcíficamente debe atravesar la  línea hiperecoica que corresponde al ligamento transverso superior de la escápula.

Figura 2. Punción  del  nervio  supraescapular a nivel de la escotadura supraescapular.  El nervio se encuentra bajo el músculo trapecio y el músculo supraespinoso acompañado de la arteria supraescapular. Hay que recordar  que tanto  la arteria  como  la  vena supraescapulares  están por  encima  del  ligamento  mientras que el nervio  está por debajo  .La identificación  del  nervio no es fácil  al tener  un  diámetro pequeño.

 

II.-ABORDAJE  EN LA  FOSA SUPRAESPINOSA

  • Tras  localizar el punto  diana ( es  una línea hiperecoica con sombra acústica que se corresponde con el suelo de la fosa supraespinosa  )  y haber infiltrado  el  tejido subcutáneo se introduce la aguja neuroestimulable en plano, de medial a lateral (  no de lateral a medial  ya que chocaríamos con el resalte óseo del acromion ).
  • La punta de la aguja  se debe  de colocar  por debajo  de la fascia inferior del  músculo supraespinoso en el  suelo de la fosa supraespinosa  
  • La visualización de los vasos supraescapulares ayuda a la identificación del  nervio supraescapular ya que el nervio a veces es difícil de visualizar debido a que tiene un diámetro de 25 mm
  • Las masas musculares que se identifican a este nivel en un plano más superficial, son el músculo trapecio y el músculo supraespinoso
  • Recordar: cuando se realiza el abordaje lo más distalmente posible, es decir, cerca de la escotadura espinoglenoidea,  se  consigue un  bloqueo más selectivo . No obstantre,  las imágenes del nervios y aguja se hace más dificultosa

Figura 3. Punción  del  nervio  supraescapular  en la fosa supraespinosa. El nervio supraescapular se introduce en la fosa supraespinosa a través de la escotadura supraescapular acompañado por la arteria y la vena supraescapular. En la fosa supraespinosa  el nervio se divide en ramas motoras (para el músculo supraespinoso ) y sensitivas (para la articulación del hombro).  Para localizar el lugar de punción colocamos la sonda paralela a la espina de la escápula  y la desplazamos lateral y ligeramente cefálica.   La imagen de referencia es  una línea hiperecoica con sombra acústica que se corresponde con el suelo de la fosa supraespinosa  . El  nervio  supraescapular junto con la arteria supraescapular pasa profundamente a lo largo del suelo de la fosa por debajo del músculo supraespinoso y está cubierto por la fascia inferior de este músculo, en un compartimento natural. El nervio a veces puede ser difícil de visualizar ya que tiene un diámetro de 25 mm

 

 

III.-ABORDAJE SUPRACLAVICULAR

Figura 4. Punción  del  nervio  supraescapular  en la fosa supraespinosa. El nervio supraescapular  sale de la pared lateral del tronco superior  de plexo braquial  y su imagen por ultrasonido es la de una estructura redondeada anecoica-hipoecoica pequeña, que sigue una dirección lateral y posterior y cruza hacia detrás por debajo del músculo omohioideo 

 

3.- Utilizando radioscopia 

  • Tras localizar la  escotadura  supraescapular  y haber marcado  como  punto  de entrada   donde el acromion más grueso se fusiona con la espina de la escápula  más delgada.  se   infiltra  tejido  subcutáneo  y  se introduce la  aguja  de  5-10 perpendicularmente  a la  piel   en  visión  túnel   avanzando suavemente la aguja   unos 2,5 cm hasta que se haga un contacto óseo 

-->-   Nota: no avanzar más profundo  de  2,5 cm   si no  se contacta con el cuerpo de la escápula 

 

Figura  1.  Proyección AP  optimizada   para la realización  de la punción del bloqueo del nervio supraescapular

  •  Luego se redirige  la aguja  superior y medialmente  haciendo que la punta de la aguja se aleje del cuerpo escapular en la escotadura  supraescapular. En esto  punto, buscar  respuesta  a la neuroestimulación   correspondiente a la distribución del nervio supraescapular. Si no se identifica la parestesia en la distribución del nervio supraescapular, repita la misma maniobra dirigiendo  la aguja superior y lateralmente hasta que la punta de la aguja localice el nervio supraescapular
  •  Si la muesca no se identifica, se repite la misma maniobra dirigiendo la aguja superior y lateralmente hasta que la  punta de la aguja  punta sale del cuerpo escapular hacia el supraescapular. muesca.
  • Uso del brazo en C para rastrear la posición del aguja en la muesca supraescapular puede ser beneficiosa si se encuentran dificultades en la colocación de la aguja.
  • A menudo se encuentra una parestesia cuando la punta de la aguja entra en la muesca y se debe advertir al paciente de tal. Si no se produce una parestesia después de que la aguja entró en la muesca supraescapular, avanzar la aguja un 1 cm  adicional para colocar la punta de la aguja más allá del ligamento transverso superior de la escápula. La aguja nunca debe avanzarse más profundo  por el peligro de neumotórax 

 

Verificación de la correcta posición de la aguja

1.- Sin técnicas de imagen 

  • Mediante  neuroestimulación : contracción muscular del músculo supraespinoso  y Músculo infraespinoso produciendo la abducción y la rotación externa del brazo, respectivamente.
  • Aspiración  y comprobación que no estamos en un vaso (debemos guardar especial precaución ya que por encima del nervio y del ligamento supraescapular está la arteria supraescapular)

2.- Utilizando ecografía 

  • Mediante  neuroestimulación : contracción muscular del músculo supraespinoso  y Músculo infraespinoso produciendo la abducción y la rotación externa del brazo, respectivamente.  
  • Aspiración  y comprobación que no estamos en un vaso (debemos guardar especial precaución ya que por encima del nervio y del ligamento supraescapular está la arteria supraescapular)
  • Al  administrar la solución anestésica el nervio queda rodeado de la solución.  

3.- Utilizando radioscopia 

  • Mediante  neuroestimulación : contracción muscular del músculo supraespinoso  y Músculo infraespinoso produciendo la abducción y la rotación externa del brazo, respectivamente.
  • Aspiración  y comprobación que no estamos en un vaso (debemos guardar especial precaución ya que por encima del nervio y del ligamento supraescapular está la arteria supraescapular)
  • Administración de contraste :  La  inyección de  1-2 ml  de  solución de contraste  confirma la propagación de la solución de contraste en la escotadura  supraescapular y fosa supraespinosa 

Figura  1.  Propagación del medio de  contraste en el bloqueo  del nervio supraescapular

 

 

Sustancias a administrar o Protocolo a Utilizar

1.- Anestésicos locales 

  • Ejm  : Bupivacaína 0,5 % 1819

2.-Corticoides

  • Ejm : triamcinolona :   40 mg ,  dexametasona :4  mg ,  metilprednosolona 40 mg 

 

 

Volumen  

  • El volumen  varía  en  distintos  estudios ( desde 5 a  25 ml) .En la actualdad  se  considera  que pequeños volúmenes (5 ml) inyectados en la fosa supraespinosa serían suficientes para asegurar el éxito del bloqueo. En la práctica clínica  el volumen más a menudo utilizado es el de 10 mL20  (en caso  del  abordaje  del  nervio supraescapular por vía anterior son  suficientes   5 ml   aunque  en este  último  caso  se usan mayores volúmens  con el fin de  bloquar  diferentes nervios  en la región supraclavicular. 16 )  

-

Número  e intervalo de inyecciones 

  • No existen estudios clínicos que examinen el número ideal de  inyecciones  de Corticoides 
  • Se recomienda que el intervalo entre las infi ltraciones sea de al menos 2 meses, siempre que el alivio del dolor a las 6 semanas sea  mayor del  50%. Si las infi ltraciones se realizan en diferentes regiones, se debe guardar un intervalo entre 1 y 2 semanas, mientras que si es en la misma región debería de ser de 2 meses. No se recomienda realizar más de 6 infi ltraciones al año salvo que haya una lesión recurrente

 

Cuidados Posteriores

  • Siempre existe el riesgo de neumotórax cuando se realiza esta técnica. Vigiliar esta posibilidad.

Indicaciones

I.-BLOQUEO DEL NERVIO SUPRAESCAPULAR EN EL DOLOR AGUDO 

  •  Dolor de hombro fulminante, de alta intensidad, con limitación  de todos los movimientos , sobre todo en la abducción  y  rotación  (el último que se pierde y el último que se recupera) . Suele ser más intenso en el vértice, aunque en  casos  graves puede irradiarse hacia el cuello, cara anterior y posterior del hombro e incluso a lo largo de todo el miembro superior  hasta los dedos índice y pulgar  fundamentalmente.  Es casi una constante el dolor nocturno y la extremidad queda pegada al cuerpo . Puede  desaparecer  en  1 o  2  semanas  o  evolucionar hacia una forma subaguda  o crónica.
  • En la anestesia regional de cirugías abiertas o artroscópicas del hombro  así  como para la analgesia postoperatoria  El  bloqueo del nervio supraescapular solo o en combinación con el  bloqueo de nervio axilar es una alternativa al  bloqueo del plexo braquial  vía interescalénica  para proporcionar analgesia después de la cirugía de hombro21

*  Bloqueo  del  nervio  supraescapular  + bloqueo de nervio axilar   =  bloqueo del hombro    

 

  • Reseñar  que este procedimiento puede  emplearse   como complemento  del  bloqueo del plexo braquial  para aliviar el dolor  en cirugías  realizadas en la parte baja del cuello   debido  a que el nervio supraescapular  se separa precozmente  del  plexo braquial  3

II.-BLOQUEO DEL  NERVIO SUPRAESCAPULAR  EN EL DOLOR CRÓNICO 

  •  Dolor de hombro: TRIADA de dolor, contractura muscular y limitación de la movilidad. Como causa principal destaca osteoartrosis del hombro. 

-->Se  ha utilizado  en door localizado del hombro , tanto de origen capsular ( capsulitis retráctil ) 2223como extracapsular ( lesión de los manguitos de los rotadores )24  . 

  • En el dolor crónico, el bloqueo del SSN se ha utilizado como un procedimiento de diagnóstico en pacientes con sospecha de neuropatía de este nervio y como procedimiento terapéutico en casos de dolor oncológico, artritis de la articulación del hombro, capsulitis adhesiva, y lesiones crónicas del manguito rotador. 

Contraindicaciones

  • No consentimiento por parte del paciente.
  • Coagulopatías severas (contraindicación  relativa). 
  • Infección de la zona punción.
  • Alergia a los fármacos empleados: AL, corticoides.

Complicaciones

  • Reacción vagal en el momento de la punción. 
  • Picor, escozor y enrojecimiento  de la zona.
  • Punción de la arteria supraescapular.
  • Neumotórax :  
    • Se  estima  en  1- 2  % de los casos, casi  siempre en relación con un avance demasiado profundo y anterior de la aguja. Se origina al pasar la aguja la escotadura supraescapular y penetrar en la pleura.

 

 

 

 

 

 

    

 

 

 

Anexo

Actitud  frente antiagregación - anticoagulación  

 

Consentimiento informado 

 

 

Referencias bibliográficas del artículo

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  2. The human suprascapular nerve belongs to both anterior and posterior divisions of the brachial plexus. , por Yan J, Wu H, Aizawa Y, Horiguchi M. en Okajimas Folia Anat Jpn. Vol. Oct;76(4) , en las páginas 149-55. , año 1999
  3. Dhir S, Sondekoppam RV, Sharma R, Ganapathy S, Athwal GS. A Comparison of Combined Suprascapular and Axillary Nerve Blocks to Interscalene Nerve Block for Analgesia in Arthroscopic Shoulder Surgery: An Equivalence Study. , en Reg Anesth Pain Med. Vol. Sep-Oct;41(5) , en las páginas 564-71. , año 2016
  4. The sensory branch distribution of the suprascapular nerve: an anatomic study. , por Vorster W, Lange CP, Briët RJ, et al. en J Shoulder Elbow Surg Vol. 17 , en las páginas 500–2. , año 2008;
  5. The cutaneous branch of some human suprascapular nerves. , por Horiguchi M. en J Anat Vol. 130 , en las páginas 191–5 , año 1980
  6. Suprascapular nerve block for postoperative pain relief in arthroscopic shoulder surgery: a new modality? , por Ritchie ED, Tong D, Chung F, Norris AM, Miniaci A, Vairavanathan SD. en Anesth Analg. Vol. 84:1 , en las páginas 306-12. , año 1997
  7. Suprascapular nerve block for shoulder arthroscopy. , por Barber FA. en Arthroscopy. Vol. 21: , en las páginas 1015 , año 2005;
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  9. The significance of the neurovascular structures passing through the spinoglenoid notch. , por Aktekin M, Demiryurek D, Bayramoglu A, et al. en Saudi Med J Vol. 24 , en las páginas 933–5. , año 2003;
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  12. Atlas of Ultrasound-Guided Procedures in Interventional Pain Management , por Narouze, Samer N. (Ed.) , año 2011
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  16. Ultrasound-guided suprascapular nerve block, description of a novel supraclavicular approach. , por Siegenthaler A, Moriggl B, Mlekusch S, Schliessbach J, Haug M, Curatolo M, Eichenberger U. en Reg Anesth Pain Med. Vol. May-Jun;37(3) , en las páginas 325-8. , año 2012
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  20. Bloqueo del Nervio Supraescapular: Procedimiento Importante en la Práctica Clínica , por Marcos Rassi Fernandes , Maria Alves Barbosa , Ana Luiza Lima Sousa , Gilson Cassem Ramos 4 en Rev Bras Anestesiol Vol. 62: 1 , en las páginas 96-104 , año 2012
  21. Suprascapular and Interscalene Nerve Block for Shoulder Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. , por Hussain N, Goldar G, Ragina N, Banfield L, Laffey JG, Abdallah FW. en Anesthesiology. Vol. Dec;127(6) , en las páginas 998-1013 , año 2017
  22. Suprascapular nerve block for pain relief in adhesive capsulitis: comparison of 2 different techniques. , por Karatas GK, Meray J. en Arch Phys Med Rehabil. Vol. 83(5) , en las páginas 593-7. , año 2002;
  23. Frozen shoulder: overview of clinical presentation and review of the current evidence base for management strategies. , por Date A, Rahman L. en Future Sci OA. Vol. Oct 30;6(10) , en las páginas FSO647 , año 2020
  24. Suprascapular nerve block (using bupivacaine and methylprednisolone acetate) in chronic shoulder pain. , por Shanahan EM, Ahern M, Smith M, Wetherall M, Bresnihan B, FitzGerald O. en Ann Rheum Dis. Vol. 62(5) , en las páginas 400-6 , año 2003;

Última actualización el 07/02/2021

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Créditos

Carla Muñío Ibáñez

Facultativo Especialista en Anestesiología