Introducción
El BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL VÍA INTERESCALÉNICA es una de las técnicas que se deben de considerar cuando se pretende realizar un BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL . En este caso existen diferentes abordajes como son la vía anterior , la vía posterior o la vía lateral.
En este artículo se describe el acceso al PLEXO BRAQUIAL por VÍA ANTERI OR, es decir, insertando la aguja con el paciente en decúbito supino en el surco entre los músculos escaleno anterior y medio a la altura que corresponde a la apófisis transversa de C6 ( tubérculo de Chasaignac )
Figura 1.- Referencias anatómicas para punción plexo braquial por vía interescalénica por vía anterior
El bloqueo del PLEXO BRAQUIAL por vía anterior o bloqueo interescalénico (BIE) por vía anterior es la vía de acceso más utilizada en este tipo de BLOQUEO NERVIOSO . Como ventajas frente a otros abordajes reseñar que se considera una buena opción en personas que no colaboran y se puede realizar sin movilizar la extremidad afecta
Anatomía
El plexo braquial se extiende desde el cuello hasta la axila. Se constituye por las raíces ventrales de los nervios espinales de C5 a C8 y la mayor parte del ramo ventral de T1 (con aportaciones variables de C4 y T2). Estas raíces se unen en tres grandes troncos discurriendo entre el escaleno anterior y medio y penetran en el triángulo posterior del cuello medio formando tres troncos:
- Tronco superior: formado por la unión de C5 y C6 (con aportación variable de C4)
- Tronco medio: formado por C7
- Tronco inferior: formado por C8 y T1 (con aportaciones variables de T2)
Estos troncos se separan por detrás de la clavícula en una porción anterior y otra posterior formando diferentes fascículos que recibirán su nombre según su colocación respecto a la arteria axilar la cual rodean tras lo cual luego se dividirán dando diferentes ramas.
- Fascículo lateral: formado por las divisiones anteriores del tronco superior y medio. Responsable del nervio musculocutáneo y ramo lateral del nervio mediano.
- Fascículo medial: es la continuación de la porción ventral del tronco inferior. Da lugar al nervio cubital y la porción medial del nervio mediano.
- Fascículo posterior: formado por las tres porciones posteriores. Forma los nervios axilar y radial.
Posición y Preparación del Paciente
Colocación del paciente:
- Paciente en decúbito supino con cabeza girada al lado contralateral. Los brazos en extensión en aducción. Diciendo al paciente que se intente tocar la rodilla el hombro desciende caudalmente y deja la zona más expuesta.
Material
- Solución antiséptica tipo povidona yodada o solución de clorhexidina.
- Sonda ecográfica de alta frecuencia (10-15mHz): tiene una baja profundidad en los tejidos a cambio de una mayor definición. El plexo braquial está muy superficial al cuello, por lo que suele ser suficiente con este tipo de sistemas.
- Material estéril para aislar la sonda ecográfica: existen diferentes tipos de un hospital a otro, todos deben tener en común que deben adherirse a la sonda ecográfica sin burbujas ni dobleces para evitar artefactos en la imagen.
- Fluido transmisos de ultrasonidos: puede ser gel estéril que se comercializa en monodosis o la misma solución antiséptica utilizada previamente para limpiar la zona.
- Material para la anestesia regional: aguja para bloqueos, jeringas y anestésico local.
- Neuroestimulador: desde la implantación de la ecografía el neuroestimulador ha quedado en segundo lugar. Se han hecho diferentes estudios donde la utilización de neuroestimulación junto con la ecografía disminuye la incidencia de lesiones nerviosas.
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Descripción del Procedimiento
- El bloqueo interescalénico puede ser útil para cirugía y analgesia postoperatoria de todo el miembro superior (desde el hombro hasta la mano).
- En cirugías de hombro puede ser necesario el bloqueo de los nervios supraclaviculares que inervan la piel de la zona superior del hombro. (5-10cc de anestésico subcutáneo en el borde posterior del esternocleidomastoideo, punto medio de la línea que une la mastoides con la clevícula).
- Surco entre los músculos escaleno anterior y medio. Generalmente se palpa fácilmente detrás del músculo ECM ( este músc se identifica solicitando al pac que levante la cabeza ) : el músc situado inmediatamente detrás del ECM es el músc escaleno anterior ; si se mueven los dedos dorsalmente , se palpará el surco antes de alcanzar el músculo escaleno medio.Es te surco se hará más evidente a la hora de pedir al paciente que inspire lenta y profundamente ( los escalenos son músculos accesorios de la respiración )
- Cartílago cricoides : Indica el lugar en donde debe de introducirse la aguja dentro del surco interescalénico
- El lugar donde se introduce la aguja corresponde a la apófisis transversa de C6 ( tubérculo de Chasaignac ) . Esta prominencia puede palparse en la profundidad pero es molesta para el paciente . Con mucha frecuencia encontraremos que es precisamente esta altura donde la vena yugular externa cruza la hendidura interescalénica
Figura 1.- Referencias anatómicas para punción plexo braquial por vía interescalénica
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Cuidados Posteriores
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Indicaciones
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Contraindicaciones
- Absolutas
- Parálisis de la cuerda vocal o frénica contralateral (ver complicaciones)
- Infección en el lugar de punción.
- Relativas
- Disfucnión respiratoria grave: el bloqueo del nervio frénico suele ser una complicación muy frecuente en este tipo de intervenciones, producen disminución de la función respiratoria que suele ser bien tolerada. Se debe individualizar el empleo de esta técnica en paciente con capacidad respiratoria disminuida.
Complicaciones
- Parálisis del nervio frénico del lado bloqueado: es la complicación más frecuente. Suele ser bien tolerado y produce una reducción de la función ventilatoria. No está relacionado con la volumen de anestésico local administrado ni con la localización de la punción. Se debe tener precaución en pacientes con capacidad ventilatoria reducida.
- Síndrome de Horner: por bloqueo del ganglio estrellado, depende del volumen de anestésico administrado.
- Reflejo de Bezold-Jarisch: en posición de semisedestación más frecuentemente. El cuadro clínico consiste en hipotensión y bradicardia tras 60-90 minutos de haber realizado el bloqueo. Se produce por una disminución del retorno venoso con un incremento del tono simpático que se traduce en un ventrículo hipercontráctil con defecto de precarga. Esto da como consecuencia una activación parasimpática.
- Neumotórax: rara, por punción de la pleura.
- Bloqueo del nervio laríngeo recurrente: produce disfonía que suele ser bien tolerada. Puede dar un cuadro clínico grave en pacientes con parálisis de la cuerda contralateral dando lugar a insuficiencia respiratoria grave. Se produce en casos de inyección del anestésico local fuera de la región interescalénica.
- Toxicidad por anestésicos locales: raro, se debe aspirar siempre con la aguja antes de administrar el anestésico local para evitar una inyección intravascular. Los pacientes deben estar monitorizados en todo momento con electrocardiograma para vigilar la aparición de alteraciones del ritmo. En caso de estar el paciente despierto se deberá estar atento a la presencia de síntomas neurológicos.
Última actualización el 06/06/2019