Introducción
Una de las posibilidades de bloqueo del plexo cervical es el denominado bloqueo del plexo cervical intermedio . En este caso, en base a que se ha descrito que la capa inversora de la fascia profunda no existe en el espacio entre el músculo esternocleidomastoideo y el músculo trapecio - área denominada triángulo cervical posterior 1.- 2, introdujo un nuevo concepto de técnica de inyección fascial de subinversión (profunda a la capa superficial de la fascia cervical profunda pero superficial a la hoja prevertebral ) como un método para realizar el bloqueo del plexo cervical superficial 3
Este bloqueo es un BLOQUEO FASCIAL EN EL CUELLO en el que la diana terapéutica es el plexo cervical superficial ( es decir las ramas sensitivas de los nervios raquídeos cervicales, C2, C3 y C4 ) .
Figura 1. Bloqueo del plexo cervical intermedio El punto de punción se sitúa en la cara lateral del cuello, en relación con los músculo elevador de la escápula y del músculo trapecio, en el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo, a nivel las vértebras cervicales CIII-CIV . La aguja progresa en el plano de la sonda hasta el espacio cervical posterior, entre el músculo esternocleidomastoideo superficialmente y la hoja prevertebral que recubre los músculo escaleno anterior y músculo escaleno medio en profundidad. El objetivo es llenar el espacio cervical posterior, que es atravesado por los ramos del plexo cervical superficial . Clásicamente, se inyecta un volumen total de 10 ml de anestésico local . Para la cirugía de la carótida, la aguja se avanza en hidrodisección hasta alcanzar el borde lateral de la arteria carótida , donde se termina la inyección en la proximidad inmediata de la vaina carotídea.
Anatomía
- Ver ANATOMÍA DEL PLEXO CERVICAL
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Este bloqueo es un BLOQUEO FASCIAL EN EL CUELLO en el que la diana terapéutica es el plexo cervical superficial ( es decir las ramas sensitivas de los nervios raquídeos cervicales, C2, C3 y C4 ) a su paso por el espacio cervical posterior a la atura de la la vértebra cervical CIV ( a este nivel las ramas superficiales del plexo cervical que surgen. de los tejidos profundos pasan por este espacio después de perforar la fascia prevertebral,, saliendo a la piel y tejidos superficiales a través de la borde posterior del músculo esternocleidomastoideo) 4
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En 2003 Pandit el al. 5 hipotetizaron que existe una comunicación entre los espacios superficiales y profundos del cuello a través de la fascia prevertebral, lo que puede explicar por qué la eficacia del bloqueo del plexo cervical superficial es comparable a la del bloqueo del plexo cervical profundo y a la combinación del bloqueo del plexo cervical profundo y el bloqueo del plexo cervical superficial durante la cirugía carotídea 6, 7
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En este bloqueo la punta de la aguja se coloca profunda a la capa superficial de la fascia cervical profunda pero superficial a la hoja prevertebral con el fin de realizar el bloqueo del plexo cervical superficial 3 ,8. No obstante, la solución puede extenderse a tejidos profundos a través de la hoja prevertebral, y por lo tanto, el bloqueo intermedio del plexo cervical puede tener efectos similares a una bloqueo del plexo cervical profundo aunque no ha habido ningún estudio clínico que verifique la permeabilidad de la fascia prevertebral.9, 10
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Posición y Preparación del Paciente
- El paciente se coloca en decúbito supino con la cabeza y el cuello girados hacia el lado contrario que se va a bloquear.
- El anestesiólogo debe situarse a un costado del paciente, aproximadamente a la altura del hombro.
Material
- Aguja 22G de 5 cm de largo o bien una aguja con bisel corto de 50 mm de tipo neuroestimulación
Descripción del Procedimiento
Desde la descripción de este bloqueo utilizando ecografía 11 dirigido al espacio entre el músculo esternocleidomastoideo y músculos escalenos para este bloqueo se ha vuelto más popular porque se puede realizar de forma segura y precisa hacia la diana 12.
- Se coloca la sonda lineal de alta frecuencia (8-13 MHz) de forma transversal, en el punto medio del borde posterior del músculo esternocleidomastoideo (aproximadamente al nivel del polo superior del cartílago tiroides - corresponde con la apófisis transversa de la vértebra cervical CIV ),. Nos desplazamos lateralmente hasta que el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo se estrecha (adopta forma triangular).
- La punción se realiza con aguja en plano (de lateral a medial) para ver la trayectoria de la aguja. La aguja se progresa hasta el borde posterolateral del músculo esternocleidomastoideo depositando inicialmente de 1 a 2 ml de anestésico local, para confirmar el adecuado lugar de la inyección.
- A continuación, se va avanzando por debajo del vientre cónico del músculo hacia el arteria carótida , es decir , en el espacio interfascial entre el músculo esternocleidomastoideo y los músculos prevertebrles
- La diana para conseguir el bloqueo del plexo cervical intermedio ecoguiado es el es espacio cervical posterior a la atura de la la vértebra cervical CIV . O sea, la punta de la aguja se coloca profunda a la capa superficial de la fascia cervical profunda pero superficial a la hoja prevertebral con el fin de realizar el bloqueo del plexo cervical superficial 3 ,8. No obstante, la solución puede extenderse a tejidos profundos a través de la hoja prevertebral, y por lo tanto, el bloqueo intermedio del plexo cervical puede tener efectos similares a una bloqueo del plexo cervical profundo aunque no ha habido ningún estudio clínico que verifique la permeabilidad de la fascia prevertebral.9, 10
Figura 1. Abordaje del bloqueo del plexo cervical intermedio .
- Aspiración negativa previa adminitración solución anestésica para evitar inyección en vaso sanguíneo ( recordar relación con arteria vertebral )
- La guía ecográfica nos permitirá observar la propagación del anestésico local en el espacio paravertebral.
- Generalidades : Para saber los fármacos a emplear ver SUSTANCIAS A ADMINISTRAR EN EL BLOQUEO DEL PLEXO CERVICAL
- Especificaciones :
- Si se hace una inyección única a nivel de la apófisis transversa de la vértebra cervical CIV 10-12 ml de solución anestésica
Cuidados Posteriores
- Los propios de cualquier otro BLOQUEO NERVIOSO PERIFÉRICO
Indicaciones
- Ver INDICACIONES DEL BLOQUEO DEL PLEXO CERVICAL EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR
- Especificaciones :
1.- Control del dolor agudo
- Cirugías de cuello que involucren los músculos infrahioideos y / o el músculo esternocleidomastoideo
- Las mismas que las del bloqueo del plexo cervical profundo
2.-Control del dolor crónico
- Dolor cervical crónico ( Ejm :: El dolor asociado con el músculo esternocleidomastoideo, como en el síndrome miofascial del SCM 13, 14)
Contraindicaciones
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Ver CONTRAINDICACIONES DEL BLOQUEO DEL PLEXO CERVICAL EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR
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Específicas : la parálisis diafragmática contralateral, paresia de cuerda vocal contralateral.
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Por otra parte, si bien no es una contraindicación , la presencia de catéteres centrales, vías de hidratación o diálisis deben considerarse ,si son ipsilaterales ,como dificultades adicionales en la ejecución de este tipo de bloqueos.
Complicaciones
- Generales : ver COMPLICACIONES DEL BLOQUEO DEL PLEXO CERVICAL EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR
- Específicas : Puede producir importantes complicacioness como son la inyección intravascular, inyección epidural o subaracnoidea y parálisis del nervio frénico, debido a ser la punción profunda ; sin embargo, con la introducción de la ecografía, el bloqueo del plexo cervical profundo se ha convertido en un procedimiento relativamente seguro y simple
- El bloqueo del plexo cervical profundo suele acompañarse de un bloqueo del nervio frénico, al menos parcial, de modo que los bloqueos bilaterales deben usarse con precaución
- Punción vascular :por proximidad de la arteria vertebral
- Punción estructuras neuroaxiales.
- Toxicidad de los AL en el SNC.(recordar su proximidad a grandes vasos Yugulares, Carotida, Vertebral.
- Anestesi epidural (por difución asociada a grandes volúmenes de AL) o subaracnoidea por punción dural inadvertida (recordar la inyección fraccionada con control aspirativo intermitente.)
Anexo
Actitud frente antiagregación - anticoagulación
- Es un procedimiento de bajo riesgo de complicaciones hemorrágicas .
Consentimiento informado
Referencias bibliográficas del artículo
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Última actualización el 08/11/2020
