Bloqueo del plexo hipogástrico superior

Última actualización el 05/06/2022

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Introducción

El bloqueo del plexo hipogástrico superior es un bloqueo nervioso sobre el sistema nervioso autónomo englobado dentro de los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE GANGLIOS Y CADENA SIMPÁTICAS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA REGIÓN PÉLVICA  que suele indicarse como estrategia analgésica en el control del dolor crónico para el alivio  de  dolor  pélvico  cuya  etiología  son los  órganos pélvicos  (este plexo está involucrado  en la transmisión de la información nociceptiva de órganos  como la vejiga urinaria, el útero, la vagina, la próstata, los testículos, la uretra, el colon descendente y el  recto.) 

*Recordar : la información nociceptiva de los órganos de la cavidad abdominal ubicados en el abdomen superior  (entre ellos se incluyen el páncreas, el tracto biliar, el uréter, el  bazo y el  intestino hasta la primera parte  del colon transverso)  depende  del  plexo celíaco.

En esta técnica la  diana terapéutica es un plexo perteneciente a los ganglios del grupo prevertebral o lexo prevertebral abdominal : el plexo hipogástrico superior 

  Figura 1. Plexo hipogástrico superior. El plexo hipogástrico superior  es acúmulo de fibras nerviosas y  de ganglios interconectados pertenecientes a los  ganglios del grupo prevertebral   situado retroperitonealmente sobre los cuerpos vertebrales  de la  vértebra lumbar LV  y la vértebra sacra SI (entre el tercio inferior de la vértebra lumbar LV  y el tercio superior de la vértebra sacra SI) justo por debajo de la bifurcación de la aorta.   Está formado por la unión de numerosas fibras, las cuales descienden a ambos lados del plexo aórticoabdominalo intermesentérico, así como también de nervios esplácnicos lumbares. Se divide luego de un corto trayecto en dos porciones laterales, las cuales viajan inferiormente y son llamados en conjunto los nervios hipogástricos. Estos nervios hipogástricos derecho e izquierdo unen el  plexo hipogástrico superior  con el plexo hipogástrico  inferior. El plexo hipogástrico superior da fibras para los plexos ureteral y plexo testicular, y un plexo a cada arteria ilíaca común. Relaciones: Este plexo es la continuación del plexo celíaco  y del  plexo aórticoabdiminal  o intermesentérico .  Su localización es  retroperitoneal, ligeramente oblicuo a la derecha,  sobre los cuerpos vertebrales  de la  vértebra lumbar LV  y la vértebra sacra SI (entre el tercio inferior de la vértebra lumbar LV  y el tercio superior de la vértebra sacra SI) justo por debajo de la bifurcación de la aorta. Cruza la arteria ilíaca común izquierda y la vena ilíaca común. A veces está oculto medialmente por la raíz primaria, mediana del mesocolon sigmoide.El uréter  está justo lateral   Papel  en el dolor : Sus fibras simpáticas preganglionares derivan  de T10 a L2 y las aferencias viscerales están involucradas  en la transmisión de la información nociceptiva de los órganos pélvicos (Ejm vejiga urinariaúterovagina, próstatatestículos, vesículas seminales ,   uretra, el colon descendente y el  recto.) 

Figura 2. Contenido y conexiones del plexo hipogástrico superior. Contenido: El  plexo hipogástrico superior  superior es una estructura nerviosa  formada por cuerpos celulares de nervios aferentes, cuerpos celulares de nervios eferentes, y axones neuronales  que  están interconectados entre sí. En él se combinan las fibras nerviosas del SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO SIMPÁTICO y del SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO PARASIMPÁTICO .  Conexiones :  Este plexo  recibe : 1) Fibras simpáticas  preganglionares de los  nervios esplácnicos lumbares   ) . 2) Fibras parasimpáticas  que  se originan  en las raíces anteriores  de  los  nervios raquídeos sacros   S2- S4  .    Por otra parte   al plexo  hipogástrico  superior   se hallan conectados  numerosos  plexos  secundarios  como  los plexos ureteral y testicular, y un plexo a cada arteria ilíaca común.  Asimismo , el  plexo hipogástrico superior  se divide luego de un corto trayecto en dos porciones laterales, las cuales viajan inferiormente y son llamados en conjunto los nervios hipogástricos.  Estos nervios hipogástricos derecho e izquierdo unen el plexo hipogástrico superior  con el plexo hipogástrico  inferior

Plexo  Ganglios Subplexo Distribución 
Plexo hipogástrico superior -- Nervios hipogástricos  Vísceras pélvicas

Existen diferentes técnicas desde que en 1990 se describió un procedimiento percutáneo, con acceso posterior y bilateral  guiado por fluoroscopia por.Plancarte y cols1 como técnica para el manejo  del dolor pélvico refractario, particularmente de origen neoplásico2 , pero también  susceptible de utilizarse en otras patologías benignas. Así, Waldman y cols publicaron en 1991 el abordaje unilateral posterior guidado por TAC3  para  el acceso  al  plexo  en caso  de  abordaje difícil con una mayor precisión que con la fluoroscopía simple.  Otras posibilidades son  el abordaje anterior unilateral guiado por TAC descrito Kanazi y cols en 19994 , el abordaje paramedial posterior transintervertebral descrito por Ina en 1996 - es un  abordaje transdiscal -5 y el  abordaje discal  transintervertebral  medial  descrito  por  Turker y cols 6  .  Cada uno de estos abordajes tiene sus ventajas y sus desventajas. El método tradicional de Plancarte es similar al bloqueo del plexo celíaco realizado por Moore1. Las desventajas de este método son que es necesario colocar 2 agujas, que es difícil evitar contactar con las apófisis transversa de las vértebras lumbares, y la dificultad para colocar la aguja en la posición correcta.

El bloqueo del plexo hipogástrico superior es de utilidad en casos de dolor pélvico  de origen visceral.

Es importante reseñar  que,  a pesar de que los términos «bloqueo» y «neurólisis» se utilizan indistintamente, el primero se refiere al uso de esteroides y/o anestésicos locales con el objetivo de inhibir de forma temporal las funciones del plexo  en pacientes con una enfermedad benigna , mientras que el segundo hace referencia a las técnicas que inyectan alcohol o fenol a los pacientes con una enfermedad maligna . Por  otra  parte , se han descrito numerosas técnicas para localizar y acceder al plexo hipogástrico (percutáneas y quirúrgicas), sin que ninguna de ellas haya demostrado ser claramente mejor que las demás tanto en seguridad como en eficacia.

Este bloqueo puede  acompañarse  de  la  realización de  una  radiofrecuencia del plexo hipogástrico   .

Este bloqueo puede asociarse  : 1)  al  bloqueo del ganglio impar para el  alivio del dolor pélvico  y  dolor perineal 7; 2) al Bbloqueo del plexo celíaco  en  dolor  abdominal  incapacitante 8

 

Palabras clave:  superior hypogastric plexus (SHGP) block/neurolysis

Anatomía

Para  realizar  este  bloqueo  es necesario  conocer   :

1) La anatomía del plexo hipogástrico superior

2) La  anatomía  de la columna lumbar

 

Figura 1. Plexo hipogástrico superior. El plexo hipogástrico superior  es acúmulo de fibras nerviosas y  de ganglios interconectados pertenecientes a los  ganglios del grupo prevertebral   situado retroperitonealmente sobre los cuerpos vertebrales  de la  vértebra lumbar LV  y la vértebra sacra SI (entre el tercio inferior de la vértebra lumbar LV  y el tercio superior de la vértebra sacra SI) justo por debajo de la bifurcación de la aorta.   Está formado por la unión de numerosas fibras, las cuales descienden a ambos lados del plexo aórticoabdominalo intermesentérico, así como también de nervios esplácnicos lumbares. Se divide luego de un corto trayecto en dos porciones laterales, las cuales viajan inferiormente y son llamados en conjunto los nervios hipogástricos. Estos nervios hipogástricos derecho e izquierdo unen el plexo hipogástrico superior  con el plexo hipogástrico  inferior. El plexo hipogástrico superior da fibras para los plexos ureteral y plexo testicular, y un plexo a cada arteria ilíaca común. Relaciones:  es  retroperitoneal, ligeramente oblicuo a la derecha. Cruza la arteria ilíaca común izquierda y la vena ilíaca común. A veces está oculto medialmente por la raíz primaria, mediana del mesocolon sigmoide. Papel  en el dolor :  Este plexo está involucrado  en la transmisión de la información nociceptiva de los órganos pélvicos  (Ejm  vejiga urinariaútero,  vaginapróstatatestículos,  uretra, el colon descendente y el  recto.) 

Figura 2  Contenido y conexiones  del plexo hipogástrico superior. Contenido:  El plexo hipogástrico superior  es una estructura  nerviosa  formada por cuerpos celulares de nervios aferentes, cuerpos celulares de nervios eferentes, y axones neuronales  que  están interconectados entre sí. En él se combinan las fibras nerviosas del SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO SIMPÁTICO y del SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO PARASIMPÁTICO . Conexiones : Este plexo recibe: 1) Fibras simpáticas  preganglionares de los  nervios esplácnicos lumbares   ) . 2) Fibras parasimpáticas  que  se originan  en las raíces anteriores  de  los  nervios raquídeos sacros S2-S4 .    Por otra parte   al plexo  hipogástrico  superior   se hallan conectados  numerosos  plexos  secundarios  como  los plexos ureteral y plexo testicular, y un plexo a cada arteria ilíaca común.  Asimismo , el  plexo hipogástrico superior  se divide luego de un corto trayecto en dos porciones laterales, las cuales viajan inferiormente y son llamados en conjunto los nervios hipogástricos.  Estos nervios hipogástricos derecho e izquierdo unen el plexo hipogástrico superior  con el plexo hipogástrico  inferior

Plexo  Ganglios Subplexo Distribución 
Plexo hipogástrico superior -- Nervios hipogástricos  Vísceras pélvicas

 

Posición y Preparación del Paciente

  • En  caso  de abordaje posterior   : 
    • Decúbito prono .  Almohada bajo la pelvis para disminuir la lordosis lumbar y abrir espacio discal ( esto último en caso de abordaje transdiscal  ) 
    • Cabeza del paciente se coloca girada hacia un lado
    • Los brazos se ponen a los lados de la cabeza

Figura 1.  Colocación paciente 

 

 

  • En caso abordaje  anterior   :
    • Decúbito supino . 
    • Cabeza del paciente se coloca girada hacia un lado
    • Los brazos se ponen a los lados de la cabeza
  • En caso abordaje  lateral   :
    • Decúbito lateral . 

 

  • La vejiga debe vaciarse previamente. También es recomendable y necesario que el paciente ayune antes del procedimiento. Se debe descartar la posibilidad de embarazo en pacientes apropiadas.
  • La evacuación intestinal antes del bloqueo puede ayudar a minimizar el contenido de gas y mejorar la fluoroscopia
  • En todos los  casos 
    • Acceso iv. Oxigenoterapia con gafas nasales.
    • Monitorización no invasiva: EKG, PA, Sat 02
    • Analgesia-sedación: fentanilo, midazolam, y /o propofol según se considere oportuno 
    • Preparación y asepsia del área  a tratar

 

 

 

 

Material

Equipamiento
  • Paños, gasas y guantes estériles
  • Aguja  de punción  :   1)  En caso de abordaje anterior:  Aguja 22G  de10 cm ó una agua de Chiba;  2)  En  caso de abordaje posterior : agujas  18 G   15 cm  de longitud  .   En  todos los  casos  el uso de una aguja  de punta roma  es razonable y podría minimizar los riesgos y las complicaciones ( ejm :  vasculares ) 
  • Agujas subcutánea e intramuscular 
  • Jeringas de medicación 
  • Agujas de cargar 
  • Alagardera venosa, con el fin de evitar manipulaciones innecesarias de la cánula cuando se administran diferentes agentes (ej salino,contraste, corticoides ) en diferentes jeringas. 
  •  Rotulador de piel (opcional).
  • En  caso  de utilizar  radioscopia :  arco en C

 

Fármacos
  • Anestésicos locales  para infiltración  de la piel  (  ejm : lidocaína  1 % ) 
  • Medio de contraste  para uso intratecal  (ej. Omnipaque o Isovue 300/370)  en  caso  de  radioscopia
  • Sedación
  • Antibióticos .  En  caso  de  abordaje anterior  , debido al riesgo de punción de asas de intestino delgado, se recomienda iniciar profilaxis antibiótica antes de realizar la técnica. 
  • Solución  analgésica :   Ver  más  adelante en el partado de sustancias  a  administrar 

Descripción del Procedimiento

Perlas Clínicas

Se han descrito diversas  técnicas debido a los obstáculos anatómicos que  representan una  cresta ilíaca alta o una apófisis transversa  grande de la vértebra lumbar LV . Así, es posible realizar el bloqueo del plexo hipogástrico superior mediante un abordaje posterior mediante: 1)  la inserción de la aguja en una dirección paravertebral oblicua anterior al cuerpo vertebral de LV;  y  2)  un  abordaje  transdiscal a través del disco intervertebral L5-S1 -de ésta última existe la posibilidad de complicaciones graves como infección de disco o ruptura de disco-. Asimismo es posible actuar sobre el plexo hipogástrico superior mediante un abordaje anterior - ya  sea  bajo control radioscópico 9  o TC1011 -  y  un  abordaje lateral 12.

El abordaje tradicional es la inserción de 2 agujas  bilaterales en dirección paravertebral oblicua anterior al cuerpo vertebral de LV13.En este caso el abordaje puede verse dificultado porque el proceso transverso de la vértebra LV y la cresta ilíaca pueden dificultar el  avance14 . Esto pasa  especialmente  en pacientes ancianos o con patología vertebral. En  estos  casos ,  una opción para realizar el bloqueo mediante un abordaje posterior  cuando el abordaje bilateral convencional es difícil de
realizar,  es  hacerlo de manera unilateral usando un catéter epidural  15
Una técnica alternativa que se considera más segura y sencilla es el abordaje transdiscal a través del disco intervertebral L5-S1.  Este  abordaje transdiscal  debe de considerarse  antes que  el  abordaje posterior clásico cuando la pelvis ósea está estrecho en relación con el cuerpo vertebral de destino16 .No obstante, existe la posibilidad de complicaciones graves como infección discal o rotura discal. Se  realiza cuando la cresta ilíaca o  las apófisis dificultan el acceso  en una dirección paravertebral oblicua anterior al cuerpo vertebral de LV
El  abordaje anterior   es otra  opción   a  considerar  

 

En pacientes oncológicos, el abordaje del plexo hipogástrico superior  se complica por la invasión tumoral de los tejidos circundantes y las metástasis asociadas. 17

Habitualmente  se  realiza  utilizando radioscopia . No  obstante pueden utilizarse  otras técnicas de imagen como la ecografía  y el TAC18  

En  caso  de  dificultad  de  realización  de punción  bilateral  por vía posterior  por barreras anatómicas debido a cambios degenerativos o  no posibilidad  de acceso por vía  anterior  puede realizarse un abordaje unilateral utilizando un catéter epidural19

Localización del punto diana
Mediante Radioscopia

La localización  del punto  diana variará  según  realicemos :  1)  un  abordaje posterior :   en este  caso  la  inserción de la aguja puede  realizarse :  I)  en una dirección paravertebral oblicua anterior al cuerpo vertebral de L5;  y  II)  Realizando un  abordaje  transdiscal a través del disco intervertebral L5-S1  -  ;  2)  un  abordaje  anterior 

1.-Mediante un  abordaje posterior 

  • Existen 2 posibilidades de realizar el bloqueo del plexo hipogástrico superior :mediante un abordaje posterior  1)  Mediante la inserción de la aguja en una dirección paravertebral oblicua anterior al cuerpo vertebral de L5;  y 2)  Realizando un  abordaje  transdiscal a través del disco intervertebral L5-S1  - 

I.-Utilizando  un  abordaje  paravertebral  oblicuo anterior  ( es  el abordaje  clásico  descrito por Plancarte1 ,  también llamado retroperitoneal lateral ) 

  • Tras colocación de paciente en decúbito porno se busca en una proyección posteroanterior el espacio intervertebral  de la columna lumbar L4- L5 , marcando la apófisis espinosa de L5 y trazando una línea que pase entre L4 y L5  y se extienda 7 cm  a  ambos lados de la línea media.   Los  2 puntos marcados  (izquierdo  y  derecho )  serán los puntos de acceso en piel  para el  abordaje  del plexo

Figura 1. Posición del arco del intensificador para realizar el bloqueo del plexo hipogástrico superior  mediante un  abordaje  paravertebral  oblicuo anterior . Visualización de la columna lumbar en una proyección anteroposterior.   Se identifican la apófisis espinosa de la vértebra de LIV  y la apófisis espinosas de  la vértebra de LV.  El  punto de entrada de la aguja para la punción del plexo hipogástrico superior  mediante un  abordaje  paravertebral  oblicuo anterior está situado a 5-7 cm  bilateral de la línea media . La ruta adecuada de la aguja se visualiza como un "triángulo" radiotransparente que se puede ver desde una vista fluoroscópica caudomedial ipsilateral