Introducción
El bloqueo del plexo hipogástrico superior es un bloqueo nervioso sobre el sistema nervioso autónomo englobado dentro de los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE GANGLIOS Y CADENA SIMPÁTICAS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA REGIÓN PÉLVICA que suele indicarse como estrategia analgésica en el control del dolor crónico para el alivio de dolor pélvico cuya etiología son los órganos pélvicos (este plexo está involucrado en la transmisión de la información nociceptiva de órganos como la vejiga urinaria, el útero, la vagina, la próstata, los testículos, la uretra, el colon descendente y el recto.)
*Recordar : la información nociceptiva de los órganos de la cavidad abdominal ubicados en el abdomen superior (entre ellos se incluyen el páncreas, el tracto biliar, el uréter, el bazo y el intestino hasta la primera parte del colon transverso) depende del plexo celíaco.
En esta técnica la diana terapéutica es un plexo perteneciente a los ganglios del grupo prevertebral o lexo prevertebral abdominal : el plexo hipogástrico superior
Figura 1. Plexo hipogástrico superior. El plexo hipogástrico superior es acúmulo de fibras nerviosas y de ganglios interconectados pertenecientes a los ganglios del grupo prevertebral situado retroperitonealmente sobre los cuerpos vertebrales de la vértebra lumbar LV y la vértebra sacra SI (entre el tercio inferior de la vértebra lumbar LV y el tercio superior de la vértebra sacra SI) justo por debajo de la bifurcación de la aorta. Está formado por la unión de numerosas fibras, las cuales descienden a ambos lados del plexo aórticoabdominalo intermesentérico, así como también de nervios esplácnicos lumbares. Se divide luego de un corto trayecto en dos porciones laterales, las cuales viajan inferiormente y son llamados en conjunto los nervios hipogástricos. Estos nervios hipogástricos derecho e izquierdo unen el plexo hipogástrico superior con el plexo hipogástrico inferior. El plexo hipogástrico superior da fibras para los plexos ureteral y plexo testicular, y un plexo a cada arteria ilíaca común. Relaciones: Este plexo es la continuación del plexo celíaco y del plexo aórticoabdiminal o intermesentérico . Su localización es retroperitoneal, ligeramente oblicuo a la derecha, sobre los cuerpos vertebrales de la vértebra lumbar LV y la vértebra sacra SI (entre el tercio inferior de la vértebra lumbar LV y el tercio superior de la vértebra sacra SI) justo por debajo de la bifurcación de la aorta. Cruza la arteria ilíaca común izquierda y la vena ilíaca común. A veces está oculto medialmente por la raíz primaria, mediana del mesocolon sigmoide.El uréter está justo lateral Papel en el dolor : Sus fibras simpáticas preganglionares derivan de T10 a L2 y las aferencias viscerales están involucradas en la transmisión de la información nociceptiva de los órganos pélvicos (Ejm vejiga urinaria, útero, vagina, próstata, testículos, vesículas seminales , uretra, el colon descendente y el recto.)
Figura 2. Contenido y conexiones del plexo hipogástrico superior. Contenido: El plexo hipogástrico superior superior es una estructura nerviosa formada por cuerpos celulares de nervios aferentes, cuerpos celulares de nervios eferentes, y axones neuronales que están interconectados entre sí. En él se combinan las fibras nerviosas del SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO SIMPÁTICO y del SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO PARASIMPÁTICO . Conexiones : Este plexo recibe : 1) Fibras simpáticas preganglionares de los nervios esplácnicos lumbares ) . 2) Fibras parasimpáticas que se originan en las raíces anteriores de los nervios raquídeos sacros S2- S4 . Por otra parte al plexo hipogástrico superior se hallan conectados numerosos plexos secundarios como los plexos ureteral y testicular, y un plexo a cada arteria ilíaca común. Asimismo , el plexo hipogástrico superior se divide luego de un corto trayecto en dos porciones laterales, las cuales viajan inferiormente y son llamados en conjunto los nervios hipogástricos. Estos nervios hipogástricos derecho e izquierdo unen el plexo hipogástrico superior con el plexo hipogástrico inferior.
| Plexo | Ganglios | Subplexo | Distribución |
|---|---|---|---|
| Plexo hipogástrico superior | -- | Nervios hipogástricos | Vísceras pélvicas |
Existen diferentes técnicas desde que en 1990 se describió un procedimiento percutáneo, con acceso posterior y bilateral guiado por fluoroscopia por.Plancarte y cols1 como técnica para el manejo del dolor pélvico refractario, particularmente de origen neoplásico2 , pero también susceptible de utilizarse en otras patologías benignas. Así, Waldman y cols publicaron en 1991 el abordaje unilateral posterior guidado por TAC3 para el acceso al plexo en caso de abordaje difícil con una mayor precisión que con la fluoroscopía simple. Otras posibilidades son el abordaje anterior unilateral guiado por TAC descrito Kanazi y cols en 19994 , el abordaje paramedial posterior transintervertebral descrito por Ina en 1996 - es un abordaje transdiscal -5 y el abordaje discal transintervertebral medial descrito por Turker y cols 6 . Cada uno de estos abordajes tiene sus ventajas y sus desventajas. El método tradicional de Plancarte es similar al bloqueo del plexo celíaco realizado por Moore1. Las desventajas de este método son que es necesario colocar 2 agujas, que es difícil evitar contactar con las apófisis transversa de las vértebras lumbares, y la dificultad para colocar la aguja en la posición correcta.
El bloqueo del plexo hipogástrico superior es de utilidad en casos de dolor pélvico de origen visceral.
Es importante reseñar que, a pesar de que los términos «bloqueo» y «neurólisis» se utilizan indistintamente, el primero se refiere al uso de esteroides y/o anestésicos locales con el objetivo de inhibir de forma temporal las funciones del plexo en pacientes con una enfermedad benigna , mientras que el segundo hace referencia a las técnicas que inyectan alcohol o fenol a los pacientes con una enfermedad maligna . Por otra parte , se han descrito numerosas técnicas para localizar y acceder al plexo hipogástrico (percutáneas y quirúrgicas), sin que ninguna de ellas haya demostrado ser claramente mejor que las demás tanto en seguridad como en eficacia.
Este bloqueo puede acompañarse de la realización de una radiofrecuencia del plexo hipogástrico .
Este bloqueo puede asociarse : 1) al bloqueo del ganglio impar para el alivio del dolor pélvico y dolor perineal 7; 2) al Bbloqueo del plexo celíaco en dolor abdominal incapacitante 8
Palabras clave: superior hypogastric plexus (SHGP) block/neurolysis
Anatomía
Para realizar este bloqueo es necesario conocer :
1) La anatomía del plexo hipogástrico superior
2) La anatomía de la columna lumbar
- El objetivo de esta técnica intervencionista para el tratamiento del dolor es colocar de la punta de la aguja en el plexo hipogástrico superior situado retroperitonealmente sobre los cuerpos vertebrales de la vértebra lumbar LV y la vértebra sacra SI (entre el tercio inferior de la vértebra lumbar LV y el tercio superior de la vértebra sacra SI) justo por debajo de la bifurcación de la aorta.
Figura 1. Plexo hipogástrico superior. El plexo hipogástrico superior es acúmulo de fibras nerviosas y de ganglios interconectados pertenecientes a los ganglios del grupo prevertebral situado retroperitonealmente sobre los cuerpos vertebrales de la vértebra lumbar LV y la vértebra sacra SI (entre el tercio inferior de la vértebra lumbar LV y el tercio superior de la vértebra sacra SI) justo por debajo de la bifurcación de la aorta. Está formado por la unión de numerosas fibras, las cuales descienden a ambos lados del plexo aórticoabdominalo intermesentérico, así como también de nervios esplácnicos lumbares. Se divide luego de un corto trayecto en dos porciones laterales, las cuales viajan inferiormente y son llamados en conjunto los nervios hipogástricos. Estos nervios hipogástricos derecho e izquierdo unen el plexo hipogástrico superior con el plexo hipogástrico inferior. El plexo hipogástrico superior da fibras para los plexos ureteral y plexo testicular, y un plexo a cada arteria ilíaca común. Relaciones: es retroperitoneal, ligeramente oblicuo a la derecha. Cruza la arteria ilíaca común izquierda y la vena ilíaca común. A veces está oculto medialmente por la raíz primaria, mediana del mesocolon sigmoide. Papel en el dolor : Este plexo está involucrado en la transmisión de la información nociceptiva de los órganos pélvicos (Ejm vejiga urinaria, útero, vagina, próstata, testículos, uretra, el colon descendente y el recto.)
Figura 2 Contenido y conexiones del plexo hipogástrico superior. Contenido: El plexo hipogástrico superior es una estructura nerviosa formada por cuerpos celulares de nervios aferentes, cuerpos celulares de nervios eferentes, y axones neuronales que están interconectados entre sí. En él se combinan las fibras nerviosas del SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO SIMPÁTICO y del SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO PARASIMPÁTICO . Conexiones : Este plexo recibe: 1) Fibras simpáticas preganglionares de los nervios esplácnicos lumbares ) . 2) Fibras parasimpáticas que se originan en las raíces anteriores de los nervios raquídeos sacros S2-S4 . Por otra parte al plexo hipogástrico superior se hallan conectados numerosos plexos secundarios como los plexos ureteral y plexo testicular, y un plexo a cada arteria ilíaca común. Asimismo , el plexo hipogástrico superior se divide luego de un corto trayecto en dos porciones laterales, las cuales viajan inferiormente y son llamados en conjunto los nervios hipogástricos. Estos nervios hipogástricos derecho e izquierdo unen el plexo hipogástrico superior con el plexo hipogástrico inferior.
| Plexo | Ganglios | Subplexo | Distribución |
|---|---|---|---|
| Plexo hipogástrico superior | -- | Nervios hipogástricos | Vísceras pélvicas |
Posición y Preparación del Paciente
-
En caso de abordaje posterior :
- Decúbito prono . Almohada bajo la pelvis para disminuir la lordosis lumbar y abrir espacio discal ( esto último en caso de abordaje transdiscal )
- Cabeza del paciente se coloca girada hacia un lado
- Los brazos se ponen a los lados de la cabeza
Figura 1. Colocación paciente
-
En caso abordaje anterior :
- Decúbito supino .
- Cabeza del paciente se coloca girada hacia un lado
- Los brazos se ponen a los lados de la cabeza
-
En caso abordaje lateral :
- Decúbito lateral .
- La vejiga debe vaciarse previamente. También es recomendable y necesario que el paciente ayune antes del procedimiento. Se debe descartar la posibilidad de embarazo en pacientes apropiadas.
- La evacuación intestinal antes del bloqueo puede ayudar a minimizar el contenido de gas y mejorar la fluoroscopia
- En todos los casos
- Acceso iv. Oxigenoterapia con gafas nasales.
- Monitorización no invasiva: EKG, PA, Sat 02
- Analgesia-sedación: fentanilo, midazolam, y /o propofol según se considere oportuno
- Preparación y asepsia del área a tratar
Material
- Paños, gasas y guantes estériles
- Aguja de punción : 1) En caso de abordaje anterior: Aguja 22G de10 cm ó una agua de Chiba; 2) En caso de abordaje posterior : agujas 18 G 15 cm de longitud . En todos los casos el uso de una aguja de punta roma es razonable y podría minimizar los riesgos y las complicaciones ( ejm : vasculares )
- Agujas subcutánea e intramuscular
- Jeringas de medicación
- Agujas de cargar
- Alagardera venosa, con el fin de evitar manipulaciones innecesarias de la cánula cuando se administran diferentes agentes (ej salino,contraste, corticoides ) en diferentes jeringas.
- Rotulador de piel (opcional).
- En caso de utilizar radioscopia : arco en C
- Anestésicos locales para infiltración de la piel ( ejm : lidocaína 1 % )
- Medio de contraste para uso intratecal (ej. Omnipaque o Isovue 300/370) en caso de radioscopia
- Sedación
- Antibióticos . En caso de abordaje anterior , debido al riesgo de punción de asas de intestino delgado, se recomienda iniciar profilaxis antibiótica antes de realizar la técnica.
- Solución analgésica : Ver más adelante en el partado de sustancias a administrar
Descripción del Procedimiento
Se han descrito diversas técnicas debido a los obstáculos anatómicos que representan una cresta ilíaca alta o una apófisis transversa grande de la vértebra lumbar LV . Así, es posible realizar el bloqueo del plexo hipogástrico superior mediante un abordaje posterior mediante: 1) la inserción de la aguja en una dirección paravertebral oblicua anterior al cuerpo vertebral de LV; y 2) un abordaje transdiscal a través del disco intervertebral L5-S1 -de ésta última existe la posibilidad de complicaciones graves como infección de disco o ruptura de disco-. Asimismo es posible actuar sobre el plexo hipogástrico superior mediante un abordaje anterior - ya sea bajo control radioscópico 9 o TC10, 11 - y un abordaje lateral 12.
realizar, es hacerlo de manera unilateral usando un catéter epidural 15
En pacientes oncológicos, el abordaje del plexo hipogástrico superior se complica por la invasión tumoral de los tejidos circundantes y las metástasis asociadas. 17.
Habitualmente se realiza utilizando radioscopia . No obstante pueden utilizarse otras técnicas de imagen como la ecografía y el TAC18
En caso de dificultad de realización de punción bilateral por vía posterior por barreras anatómicas debido a cambios degenerativos o no posibilidad de acceso por vía anterior puede realizarse un abordaje unilateral utilizando un catéter epidural19
La localización del punto diana variará según realicemos : 1) un abordaje posterior : en este caso la inserción de la aguja puede realizarse : I) en una dirección paravertebral oblicua anterior al cuerpo vertebral de L5; y II) Realizando un abordaje transdiscal a través del disco intervertebral L5-S1 - ; 2) un abordaje anterior
1.-Mediante un abordaje posterior
- Existen 2 posibilidades de realizar el bloqueo del plexo hipogástrico superior :mediante un abordaje posterior 1) Mediante la inserción de la aguja en una dirección paravertebral oblicua anterior al cuerpo vertebral de L5; y 2) Realizando un abordaje transdiscal a través del disco intervertebral L5-S1 -
I.-Utilizando un abordaje paravertebral oblicuo anterior ( es el abordaje clásico descrito por Plancarte1 , también llamado retroperitoneal lateral )
- Tras colocación de paciente en decúbito porno se busca en una proyección posteroanterior el espacio intervertebral de la columna lumbar L4- L5 , marcando la apófisis espinosa de L5 y trazando una línea que pase entre L4 y L5 y se extienda 7 cm a ambos lados de la línea media. Los 2 puntos marcados (izquierdo y derecho ) serán los puntos de acceso en piel para el abordaje del plexo
Figura 1. Posición del arco del intensificador para realizar el bloqueo del plexo hipogástrico superior mediante un abordaje paravertebral oblicuo anterior . Visualización de la columna lumbar en una proyección anteroposterior. Se identifican la apófisis espinosa de la vértebra de LIV y la apófisis espinosas de la vértebra de LV. El punto de entrada de la aguja para la punción del plexo hipogástrico superior mediante un abordaje paravertebral oblicuo anterior está situado a 5-7 cm bilateral de la línea media . La ruta adecuada de la aguja se visualiza como un "triángulo" radiotransparente que se puede ver desde una vista fluoroscópica caudomedial ipsilateral