Bloqueo del ramo posterior del nervio espinal lumbar L5

Última actualización el 06/09/2023

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Introducción

El  bloqueo del ramo posterior del nervio raquídeo lumbar L5 es una  técnica englobada dentro  del  bloqueo de las facetas lumbares  .  Más específicamente, es un procedimiento cuyo objetivo es denervar las facetas lumbares mediante la infiltración del ramo posterior del nervio raquídeo lumbar L5 -   es un  ramo  constantemente localizado entre el pilar pilar articular superior de la vértebra sacra S1  y el ala del sacro  -  cuando se pretenden denervar las  facetas lumbares L4-L5 o L5-S1

En esta técnica la diana terapéutica  el el  surco formado por el proceso articular  superior de la vértebra sacra S1  y el sala sacra  

Figura 1. Bloqueo del  ramo posterior del nervio raquídeo lumbar L5 . El objetivo de este bloqueo es denervar las   facetas lumbares L4-L5 o L5-S1. Para ello se aborda el ramo posterior del nervio raquídeo lumbar L5 -  el ramo primario posterior se origina en el nervio espinal por fuera del foramen intervertebral y se divide en : 1)  un ramo medial  que inerva los  músculos  y aponeurosis ( músculo multífidus y   músculo erector de la columna)   así  como a las facetas lumbares  ;  y  2)  un ramo lateral que inerva los músculos propios de la espalda -.   Es interesante reseñar que el ramo medial  del  ramo  posterior del nervio raquídeo lumbar L5 no existe como tal, es más bien el ramo primario posterior de  L5 .  En este sentido  el   ramo  primario dorsal de L5 es más largo  que las ramas posteriores de  los  nervios raquídeos lumbares L1-L4 y durante su  trayecto  no discurre sobre ninguna apófisis tranversa de las vértebras lumbares, sino sobre la escotadura existente entre el  proceso articular  superior de la vértebra sacra S1  y el sala sacra  1 . En  este caso su rama medial surge y se engancha medialmente alrededor del extremo caudal de la articulación lumbosacra    Es por ello que se  suele  considerar como  diana el surco formado por el  proceso articular  superior de la vértebra sacra S1  y el sala sacra  

 

 

 

 

Tabla 1. Inervación de las facetas lumbares L4-L5 y L5-S1. Cada ramo medial del ramo primario posterior de los nervios raquídeos envía filamentos articulares a las articulaciones facetarias adyacentes. De esta forma, cada articulación está inervada por dos (y a veces tres) nervios adyacentes, que deben bloquearse para interrumpir la transmisión de las fibras sensoriales de una articulación en particular En  este caso , debido  a  que 1) se  suele considerar  que el ramo medial  de un  nervio raquídeo lumbar inerva la articulación facetaria del mismo nivel y por otra parte da una rama hacia la articulación inferior; y  2)   existe una  incierta inervación  de las facetas lumbares  :  1º :  el bloqueo de la faceta lumbar L4-L5   implica  que  se actúe  como  diana  sobre los  ramos mediales  de los nervios raquídeos lumbares L3 y L4   ( ver bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares L1,L2,L3 y L4)  y  el   ramo posterior del nervio raquídeo lumbar L5 ;  2º: el bloqueo  de la faceta lumbar L5-S1 implica  que  se  actúe   como  diana sobre el  ramo medial  del  ramo posterior del   nervio raquídeo lumbar L4  ( ver bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares L1,L2,L3 y L4) , el    ramo posterior del nervio raquídeos lumbares L5   y el  ramo medial  del ramo posterior del nervio sacro S1

Articulación zigoapofisaria

Ramos  mediales  involucrados  en la  inervación 

L4-L5

L3,L4,L5

L5-S1

L4,L5,S1

 

 

Este  procedimiento  es uno  de los  procedimientos no farmacológicos realizados sobre facetas articulares para el alivio del dolor en la zona lumbar, columna lumbar ,  sacro y cóccix  para el alivio del  dolor facetario lumbar    Más  específicamente  los   BLOQUEOS DE LOS RAMOS MEDIALES DE LAS RAMAS POSTERIORES DE LOS NERVIOS ESPINALES LUMBARES  se consideran de  elección  frente a los BLOQUEOS INTRAARTICULARES DE LA ARTICULACIÓN CIGOAPOFISARIA LUMBAR     a la hora de realizar el  bloqueo diagnóstico  o terapéutico  en el  dolor facetario lumbar

Figura  2.  Visualización de las zonas  de  dolor facetario lumbar (modificado  de 2 ) El dolor facetario lumbar  se  caracteriza por ser un dolor lumbar  fijo  y/o en glúteo a veces con irradiación no metamérica . Más específicamente , los parámetros clínicos clásicos son: 1) dolor lumbaruni o bilateral con dolor referido tipo pseudociatalgia (  no llega hasta los pies  ) , empeoramiento con los movimientos de extensión, rotación y al estar de pie , movimientos bruscos y reposo prolongado;  2) Mejora al caminar, acostarse con rodillas flexionadas y no se asocia a signos y síntomas neurológicos en principio. 3) Dolor brusco a la palpación de la articulación cigoapofisaria lumbar ; 4) Disminución de la movilidad lumbar en todos los planos, especialmente la extensión y la extensión más rotación lumbar.; 5) Exploración neurológica y maniobra de Valsalva negativos.; 6) Signo facetario lumbar de Acevedo3

Esta técnica  suele  realizarse  junto  al bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares L1,L2,L3 y L4

Esta técnica puede ser suplida con la  realización de:

1) un bloqueo de la articulación cigoapofisaria lumbar de forma intraarticular;

2) Otros como los bloqueos radiculares selectivos de las raíces lumbares   ( ejm  el Bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L5 vía transforaminal  o el bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L1 - L5 vía caudal)

Palabas clave : 

  •  Medial branch block (MBB)

Anatomía

Es  importante  conocer :

1.- La  columna  vertebral lumbar     

2.-  La  anatomía de la faceta lumbar

 

Recordar : Con respecto a la  rama primaria posterior del nervio  raquídeo lumbar L5,  esta rama  no discurre sobre ninguna apófisis transversa, sino sobre la escotadura existente entre el proceso articular  superior de la vértebra sacra S1  y el ala sacra 7

Figura  1. Rama primaria posterior del nervio  raquídeo lumbar L5

 

Figura 2. Imagen coronal oblicua de TC que muestra la teórica localización del ramo medial  del  ramo  posterior del nervio raquídeo lumbar L5 (flecha), situada en la escotadura entre el ala sacra  y la proceso articular  superior de la vértebra sacra S1 

 

 

 

Tabla 1. Inervación de las facetas lumbares L4-L5 y L5-S1. Cada ramo medial del ramo primario posterior de los nervios raquídeos envía filamentos articulares a las articulaciones facetarias adyacentes. De esta forma, cada articulación está inervada por dos (y a veces tres) nervios adyacentes, que deben bloquearse para interrumpir la transmisión de las fibras sensoriales de una articulación en particular En  este caso , debido  a  que 1) se  suele considerar  que el ramo medial  de un  nervio raquídeo lumbar inerva la articulación facetaria del mismo nivel y por otra parte da una rama hacia la articulación inferior; y  2)   existe una  incierta inervación  de las facetas lumbares  :  1º :  el bloqueo de la faceta lumbar L4-L5   implica  que  se actúe  como  diana  sobre los  ramos mediales  de los nervios raquídeos lumbares L3 y L4   ( ver bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares L1,L2,L3 y L4)  y  el  amo posterior del nervio raquídeo lumbar L5  ;  2º: el bloqueo  de la faceta lumbar L5-S1 implica  que  se  actúe   como  diana sobre el  ramo medial  del  ramo posterior del   nervio raquídeo lumbar L4  ( ver Bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares L1,L2,L3 y L4) , el    ramo posterior del nervio raquídeos lumbares L5   y el  ramo medial  del ramo posterior del nervio sacro S1

Articulación zigoapofisaria

Ramos  mediales  involucrados  en la  inervación 

L4-L5

L3,L4,L5

L5-S1

L4,L5,S1

 

 

Figura 3. Esquema de la inervación dual facetaria a nivel L4-S1 en el que se aprecian las ramas mediales de los ramos dorsales encargados de su inervación sensitiva.

 

 

Posición y Preparación del Paciente

Posición del paciente 

  • El paciente se coloca en decúbito prono (si el paciente se encuentra más cómodo de puede facilitar una almohada o rodillo que se colocará en la parte inferior del abdomen para facilitar la flexión de la transición lumbosacra y así asemejarse a una posición de "navaja" o kraske). y los pies en rotación externa para facilitar el acceso caudal.  Si las características del paciente hacen imposible adoptar esta posición, se puede valorar la realización de la técnica con el paciente en decúbito lateral.

Figura 1.  Paciente en decúbito prono.  Se coloca con una almohada bajo el abdomen de modo que disminuya la curvatura de la columna vertebral. Los pies en rotación externa para facilitar el acceso caudal

 

Preparación del paciente 

  • El procedimiento se realiza con el paciente despierto
  • Previo a la realización de la técnica se informará al paciente y se firmará el consentimiento informado. 
  • Antes de realizar la punción es recomendado disponer un hemograma y coagulación dentro de los límites de normalidad. Además, se debe seguir el protocolo habitual de cada unidad en los casos en que haya tratamiento con fármacos antiagregantes y anticoagulantes.
  • Es adecuado que el paciente venga en ayunas, dado que el procedimiento puede emplear contraste radiológico, y acompañado por un adulto responsable
  • Desinfección de la piel con una solución antiséptica, uso de paños estériles, mascarilla  y guantes estériles
    • La esterilidad es esencial para la prevención de infecciones importantes como la meningitis y el absceso epidural. Por ello, las guías son muy estrictas y estipulan, además de las clásicas medidas preventivas de esterilidad, el uso de una bata quirúrgica estéril durante todos los procedimientos epidurales.1011
    • En  relación  a  qué antiséptico utilizar  ha  habido  polémica.  En la  actualidad ,  basándose en la superioridad de la clorhexidina como agente antiséptico, se opta  por usar esta sustanica como primera opción a la hora  de realizar bloqueos nerviosos perimedulares   12. No obstante, hay preocupación con respecto a la posibilidad que las soluciones de clorhexidina / alcohol, puedan causar aracnoiditis. Sin embargo, el vínculo causal no está claro. Por el contrario, un estudio de cohorte retrospectivo en el que participaron más de 12.000 pacientes no logró demostrar un mayor riesgo de complicaciones neuroaxiales al usar clorhexidina como desinfectante de la piel. Además, un estudio in vitro ha mostrado que el uso de clorhexidina en concentraciones clínicas no era más citotóxico que povidona yodada, y esa posible clorhexidina residual (si se le daba tiempo para secarse) que alcanzaba el espacio epidural a través de la punta de la aguja se diluyó hasta 1: 145.000.  .
  • Debe de llevar un catéter intravenoso insertado.
  • Monitorización estándar.
  • No se utiliza  de rutina  profilaxis antibiótica  
  • Deberán estar disponibles : 1 ) el O2 y equipo de ventilación con presión positiva y material de intubación ; 2 ) fármacos para proporcionar apoyo hemodinámico ( atropina, efedrina ).

Material

Equipamiento
  • Paños, gasas y guantes estériles 
  • Agujas subcutánea e intramuscular 
  • Agujas de cargar  
  • Jeringas de medicación  y medio de contraste ( en caso  radioscopia ) 
  • Conexiones para las jeringas. Recomendado ya que permiten  que la  aguja  se movilice menos a la hora  de realizar procedimiento   o,  ,  en  caso   de  realizarlo mediante radioscopia , inyectar medio de contraste durante visualización fluoroscópica para confirmar la adecuada posición anatómica y extra-vascular de la aguja.
  • Fluoroscopia con posibilidad de realizar copias o guardar imágenes digitales.     En caso de utilizar ecógrafo : sonda de baja frecuencia, ajustar la profundidad entre 7-10 cm
  • Aguja 22 G  80-100mm
  • Marcador cutáneo en  caso  radioscopia (opcional).
  • Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).
Fármacos
  • Anestésicos locales  para infiltración  de la piel  (  ejm : lidocaína  1 % ) 
  • En caso  de usar  radioscopia : Contraste no-ionico, compatible para mielograma. Es esencial para confirmar la posición intra-articular y extra- vascular de la aguja. Una mínima cantidad (0,1-0,3 ml) son suficientes. Se usa para realizar un artrograma antes de inyectar cualquier medicación. Ejemplos: Omnipaque 240 e Isovue 300/370.
  • Sedación o antibióticos no son obligatorios.
  • Solución  analgésica :   Ver  más  adelante en el partado de sustancias  a  administrar 

Descripción del Procedimiento

Perlas Clínicas

Figura 1 .  Bloqueo del  ramo posterior del nervio raquídeo lumbar L5.  El objetivo de esta técnica intervencionista para el tratamiento del dolor es denervar las facetas lumbares L4-L5 o L5-S1. Para ello se aborda  la rama primaria posterior del nervio  raquídeo lumbar L5 - el ramo primario posterior se origina en el nervio espinal por fuera del foramen intervertebral y se divide en: 1) un ramo medial que inerva los  músculos  y aponeurosis ( músculo multífidus y  músculo erector de la columna) así  como a las facetas lumbares  ;  y  2)  un ramo lateral que inerva los músculos propios de la espalda -.  Es interesante reseñar que el ramo medial  del  ramo  posterior del nervio raquídeo lumbar L5 no existe como tal, es más bien el ramo primario posterior de  L5 .  En este sentido  el   ramo  primario dorsal de L5 es más largo  que las ramas posteriores de  los  nervios raquídeos lumbares L1-L4 y durante su  trayecto  no discurre sobre ninguna apófisis tranversa de las vértebras lumbares, sino sobre la escotadura existente entre el  proceso articular  superior de la vértebra sacra S1  y el sala sacra  1 . En  este caso su rama medial surge y se engancha medialmente alrededor del extremo caudal de la articulación lumbosacra  para posteriormente terminar en la región muscular del músculo multífido lumbar .  . Es por ello que se  suele  considerar como diana el surco formado por el  proceso articular  superior de la vértebra sacra S1  y el ala sacra 

Localización del punto diana
Mediante Radioscopia
Recordar : A nivel del  ramo posterior del nervio raquídeo lumbar L5 sólo hay un ligamento mamillo-accesorio (MAL) rudimentario,y la cresta ilíaca interferirá con el posicionamiento oblicuo de la aguja. Por lo tanto, el ángulo de trayectoria oblicua estará cerca de 0 grados.
  • Pasos  a realizar : 

1º  Realizar una   RX de columna lumbar en proyección anteroposterior (AP) y  movilizar  craneocaudalmente el arco en C  con el fin de obtener  una  imagen clara de las vértebras lumbares    El primer paso para localizar la diana sobre la que realizar el procedimiento es obtener una proyección AP con una  imagen clara de las vértebras lumbares. En esta proyecciión:  A) hay que eliminar el doble contorno  de las placas terminales  del cuerpo vertebral haciendo que aparezcan como una línea recta en lugar de una estructura elíptica). Esto se hace angulando el intensificador  de imagen, que está en el eje AP, un poco caudalmente. En esta maniobra: 1) Alinear preferentemente la parte superior del cuerpo vertebral en vez de la placa terminal inferior: ello favorecerá una trayectoria de la aguja de inferior a superior (con la posición final de la punta de la aguja más probable que apunte a la ubicación supraneural) ; 2)  De manera ocasional  se elimina el doble contorno terminal moviendo el eje del  arco del intensificador de imagen un poco más cranealmente.  B) La apófisis espinosa de las vértebra lumbar LV debe quedar en el centro y los pedículos de las vértebras lumbares equidistantes de la línea media 

Figura 1. RX de columna lumbar en proyección anteroposterior (AP). Eliminación del doble contorno (modificado  de 13).

 

2º.   No se  suele  oblicuar  el  rayo  ya que el abordaje oblícuo puede  verse  interferirse por la cresta ilíaca. No obstantre  ocasionalmetne  se  realiza  una oblicuidad ipsilateral de 15-20 grados para visualizar el proceso articular  superior de la vértebra sacra S1  por detrás de esta estructura .  Si la  cresta ilíaca  puede  obstaculizar  aún  la trayectoria puede ser necesario rotar el arco  en C más cefalocaudalmente

 

Mediante Ecografía

Figura 1. Posición de la sonda ecográfica y punción del  bloqueo ecoguiado del ramo primario posterior  común del   nervio raquídeo lumbar   (  Modificado  de 14)  El bloqueo de la rama dorsal L5 suele realizarse  en plano con la sonda en una posición transversal  .  El abordaje anatómico se realiza de la misma forma que el   bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares L1,L2,L3 y L4, pero buscando el borde superior del sacro en lugar de la apófisis transversa de las vértebras lumbares y teniendo presente la proximidad y relación con la cresta ilíaca..No obstente puede ser técnicamente difícil debido a que la cresta ilíacas se puede interponer  en el ángulo  de entrada . Si  es  así  la inyección  se puede  hacer  usando  un  enfoque fuera  de plano  buscando una imagen más oblicua o colocando la sonda longitudinal

  • Procedimiento a realizar


1.-Estudio de la  columna lumbar  mediante corte longitudinal  y  paramedial tal  y como se explica en las imágenes ecográficas de las facetas lumbares

Figura 1.  Corte longitudinal paramedial  a nivel de las facetas lumbares (  modificado  de 15 ) .  Mediante  este corte  se  aprecia que  las superficies articulares de las  facetas lumbares  son  curvas, las facetas superiores ( verde claro en las imágenes de RM  sagital y axial) tienen una superficie articular cóncava y las facetas inferiores ) color rosa en las imágenes sagital y axial T2)  tienen una suerficie convexa  . Es el  corte   donde  se  aprecia la  imagen en ?jorobas de camello? ( representan los procesos articulares articulando uno sobre otro ) 

Figura 2.  Corte longitudinal paramedial  a nivel de las facetas lumbares  con identificación estructuras(  modificado  de 15 )   . Las estructuras visualizadas son, de arriba abajo: el ligamento amarillo, el canal medular, la duramadre anterior y el cuerpo vertebral.

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2.- Tras  obtención  de  dicho  corte , nos desplazaremos en este corte longitudinal hacia caudal para buscar la cara posterior del sacro. Si bien todas las láminas se visualizan como líneas hiperecoicas discontínuas, la cara posterior delsacro se visualizará como una línea contínua hiperecoica que nos permitirá distinguirla y poder marcar cranealmente los diferentes niveles lumbares. 

3.-Posterioremente colocaremos la sonda en una posición transversal a nivel  del  sacro y la desplazaremos en dirección craneal hasta visualizar el espacio L5-S1. En esta posición, al desplazar la sonda lateralmente (=Corte transversal  paramedial )  buscaremos la imagen  de los procesos articulares  superiores  de la  vértebra sacra  S1   y la  escotadura  vertebral . Para facilitar  su localización  rotaremos  el  transductor de forma oblicua  dejando  el  borde  medial  más craneal que el  borde lateral :  gracias  a este corte  (Corte transversal  paramedial oblicuo para la punción de la rama posterior del nervio raquídeo lumbar L5 )  se podrá  visualizar  de forma simultánea  todos los puntos de referencia  para  la  realización del procedimiento que son  , de lateral  a medial la cresta ilíaca, el ala  sacra   (  donde  se  encuentra la  diana de  este  bloqueo  que es el surco formado por el proceso articular superior de la vértebra sacra SI  y el ala del sacro

 Figura 3.  Corte paramedial oblicuo para la punción de la rama posterior del nervio raquídeo lumbar L5   (  medial  es  más craneal que lateral ). En  este  corte se visualizan  de forma simultánea  todos los puntos de referencia  para  la  realización del procedimiento que son  , de lateral  a medial la cresta ilíaca, el ala  sacra   (  donde  se  encuentra la  diana de  este  bloqueo  que es el surco formado por el proceso articular de la  vértebra sacra   S1 y el ala del sacro) , la faceta L5-S1 y el proceso  espinoso de la vértebra lumbar LV  o  el ligamento interespinoso

 

*  Si  colocamos la  sonda  en una posición longitudinal    (en  caso  de  realizar la  punción   en plano  introduciendo la agija  desde  el  extremo proximal  de la sonda  )  la imagen  es   la  siguiente : 

 Figura . Corte longitudinal paramedial a nivel de la escotadura lumbosacra para la punción de la rama posterior del nervio raquídeo lumbar L5  . La imagen muestra la escotadura vertebral en un plano longitudinal Esta proyección  suele  realizarse  para verificar  la correcta posición  de la  aguja    tras  colocación  en corte  transversal . También cuando las crestas ilíacas dificultan la punción  en plano con la sonda en una posición transversal . En  este  corte  se  debe visualizar la punta de la  aguja en la parte más craneal y más superficial del ala sacra

 

  • Reseñar :
  1. Durante la visualización en eje axial, oblicuar la sonda ecográfica en dirección craneal, puede ayudar a alinear mejor el proceso transverso con la articulación, facilitando la realización de la técnica. En  este  sentido  un abordaje oblicuo forzado  permie  ver el proceso espinoso de la vértebra lumbar LV ,  continuándose con la lámina y el proceso articular inferior, la articulación y la tranversa como una línea hiperecoica.
  2. Puede ser recomendable realizar una medición previa de la profundidad a la que se encuentra el proceso transverso. De esta forma evitaríamos, si estamos algo craneales al borde del proceso, contactar con la raíz que se desliza por craneal y anterior a este.
  3. La hidrolocalización, administrando 0,5-1 mL de suero fisiológico, puede ser útil en caso de mala visualización de la punta.
  4. La cresta ilíaca puede  interferir con la colocación de la aguja en la rama dorsal L5. Para ello girar la sonda para obtener una trayectoria de la aguja sin obstrucciones.

 

 

 

Realización técnica propiamente dicha
Punción

1.- En caso de utilizar radioscopia

  • Tras obtener la imagen idónea en proyección AP introducir la aguja visión bajo en túnel directamente sobre el objetivo que es el surco formado por el  proceso articular  superior de la vértebra sacra S1  y el ala sacra   . Tras llegar al hueso  se orienta el bisel de las aguja hacia medial e inferior con el fin que la solución  inyectada  difunda  hacia la diana   y lejos del agujero neural  por donde sale el nervio raquídeo lumbar L5 

Figura 1.  Bloqueo del ramo posterior del nervio espinal lumbar L5 bajo radioscopia

2.-En caso de utilizar ecografía

Figura 2.  Bloqueo del ramo posterior del nervio espinal lumbar L5 bajo ecografía

    Verificación de la correcta posición de la aguja

    1.- En caso de utilizar radioscopia

     

    • En proyección lateral . Comprobar localización final de la aguja. No avanzar más allá del macizo articular

    Figura 1.  RX  columna lumbar en proyección lateral.

     

     

     

    • En proyección oblicua

    Figura 1.  RX  columna lumbar en proyección oblicua

    • La comprobación de la localización con la administración de 0,1-0,3 ml de contraste  es necesaria para advertir la presencia de una punción vascular o una punción subdural que contraindicaría la administración  de la solución analgésica. Es de vital importancia ver el flujo de contraste, ya que hipotéticamente el anestésico local que posteriormente se emplee en el diagnóstico tendrá una misma distribución

    Figura 2 . Proyección «declinada» con contraste. Imagen que muestra la adecuada distribución del contraste excepto en la aguja correspondiente al RMND de L2 (la más craneal), en la que el contraste se distribuye lateralmente, debiéndose de recolocar antes de administrar el  anestésico local. ( modificado  de  16 ).  La proyección declinada  es una proyección AP  con el emisor del aparato de fluoroscopia craneal y el colimador caudal con respecto al paciente. Esta  proyección  permita visualizar la  diana  con respecto  al ramo posterior del nervio raquídeo lumbar L5  en la unión del proceso articular superior de S1 con el ala sacra (aguja más caudal)  Gracias  a ella  se aprecia  el contraste debe bordear levemente  la unión del proceso articular superior de S1 con el ala sacra sin penetrar en el foramen intervertebral  ni tener una distribución epidural o vascular.  Si esto no se consigue se debe reajustar la posición de la aguja. Si no hay contraste en la imagen de fluoroscopia significa que probablemente se esté intravascular, hecho que ocurre hasta en un 3,7% de los casos17, aunque también cabe la posibilidad de estar intraóseo, ya que la prevalencia del dolor facetario lumbar es mayor en pacientes de edad avanzada, en los que la prevalencia de la osteoporosis es también mayor18

     

    2.-En caso de utilizar ecografía

    • Se puede  comprobar la correcta ubicación de la punta de la aguja en un plano longitudinal paramedial al visualizar la  aguja  ,en la parte más craneal y más superficial del ala sacra

    Figura  Corte longitudinal paramedial a nivel de la escotadura lumbosacra. La imagen muestra la escotadura vertebral en un plano longitudinal. Esta proyección  suele  realizarse  para verificar  la correcta posición  de la  aguja    tras  colocación  en corte  transversal . También cuando las crestas ilíacas dificultan la punción  en plano con la sonda en una posición transversal . En  este  corte  se  debe visualizar la punta de la  aguja en la parte más craneal y más superficial del ala sacra

    •  Una vez comprobado, podremos proceder con la infiltración de AL (con/sin corticoide) o, si procede, con la radiofrecuencia
    Sustancias a administrar o Protocolo a Utilizar

    Corticoides

    • Ejm de corticoides utilizados  :  triamcinolona  10-20mg  triamcinolona.
    • Cuidado: Saber que la concentración sérica máxima de triamcinolona  tras  bloqueo de la articulación cigoapofisaria lumbar de forma intraarticular ocurre dentro de las 24 horas. La mediana de la vida media de eliminación terminal fue de 213 horas, pero los niveles de cortisol iniciales se suprimen durante un promedio de 4,4 días. Esta vida media prolongada conlleva tener que vigilar los efectos endocrinos de la triamcinolona y el posible riesgo de interacciones farmacológicas graves en pacientes que tomen medicamentos que inhiben el metabolismo de los corticosteroides.19

    Anestésicos locales  

    • Los anestésicos locales (lidocaína y/o bupivacaína) actúan bloqueando transmisión neuronal y, en cierta medida, también puede tener un efecto antiinflamatorio20
    • Ejm sustancias  administradas  :  bupivacaína 0,5 % , lidocaína 2 %
    • Reseñar :

    1.-Importante  :  en  caso  de  realizar   un bloqueo  diagnóstico  de  faceta lumbar  en sentido  estricto hay que  saber que  en  estos  casos  se  debe  emplear   únicamente anestésico local, sin  corticoides, puesto que este último puede alterar el resultado del mismo21

    2.-Aunque estas sustancias tienen una acción corta se ha  evidenciado que el efecto analgésico de los anestésicos locales puede ser superior a la farmacocinética de los anestésicos locales empleados22, En este sentido  Manchikanti y cols. han descrito el fenómeno en detalle y escrito extensamente sobre los efectos terapéuticos de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos lumbares con anestésicos locales, con o sin  esteroides 232425  .   Apoyando  esto  Liu et al26 encontraron que el 35 % de los pacientes experimentan un alivio prolongado del dolor lumbar después de un  bloqueo diagnóstico . El mecanismo  para esta respuesta prolongada en el alivio del dolor no se conoce .De entre las hipótesis señalar :  1) Hipótesis  de los puntos  trigger profundos: Este procedimiento puede  considerarse como una forma de terapia de puntos gatillo profundos , ya que implica dirigir agujas hacia las articulaciones facetarias lumbares atravesando numerosas capas de musculatura paraespinal lumbar. Por lo tanto, la respuesta obtenida puede ser una consecuencia indirecta de inyecciones simultáneas en puntos gatillo profundos durante el procedimiento ;  2) Hipótesis  de la lisis de las  adhesiones: Tras el procedimiento se anima a los pacientes a reanudar las actividades de la vida diaria,  específicamente las que normalmente producen dolor. El efecto inmediato de alivio del dolor de los anestésicos locales aplicados junto con la reanudación de las  actividades que le producen dolor imita la  técnica de manipulación bajo anestesia (MUA) utilizada para romper tejido fibroso o cicatriz. En este caso se produce una lisis de adhesión a las articulaciones facetarias lumbares y en consecuencia una  mejora una respuesta al movimiento ;  3)  Hipótesis  de la  hipersensibilidad de la rama medial.: La sensibilización central en el dolor  y la sensibilización periférica en el dolor    provocan síntomas de hiperalgesia y alodinia en una variedad de condiciones que producen dolor, incluido el dolor lumbar crónico  . En  este caso el estímulo nóxico repetido afecta a la rama medial lumbar periférica provocando dichos fenómenos  Posiblemente,el bloqueo del nervio de la rama medial puede interrumpir este ciclo de dolor y  reducir  los mecanismos  de sensibilización en el dolor  ;  4) Hipótesis  de la neurolisis química producida por el anestésico local   . Los  bajos volúmenes y las concentraciones más altas de anestésicos locales utilzadas  para  aumentar la especificidad de los bloqueos  diagnósticos  de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos lumbares  pueden  asociarse a una neurotoxicidad local27,28 imitando la de la radiofrecuencia térmica  de las facetas lumbares 

    • SE  CONSIDERA  RESULTAD POSITIVO SI  :  0.5 ml de lidocaína al 1%  reducen el dolor de un 80% durante al menos dos horas y 0.5 ml de Bupivacaína al 0.25%  producen un  alivio del dolor del 80% durante al menos 3 horas

     

     

     

    Volumen

    •  0,5- 1 ml de solución  por cada   faceta lumbar para disminuir la posibilidad  de falsos positivos
    SE  CONSIDERA  RESULTADO POSITIVO    si  0.5 ml de lidocaína al 1% con reducción del dolor de un 80% durante al menos dos horas y 0.5 ml de Bupivacaína al 0.25% con alivio del 80% durante al menos 3 horas

    * Hay  bibliografía   que   sugiere incluso  utilizar  volúmenes más pequeños :  Wahezi  y cols.29  describen que 0.25 mL de volumen total para un bloqueo de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos lumbares puede proporcionar una mayor especificidad para la planificación de la ablación por radiofrecuencia, porque un volumen inyectado de 0,5 ml durante este tipo de bloqueo , en seis cadáveres, afectaría a las ramas distales de las ramas mediales adyacentes, en comparación con volumen de inyección de 0,25 ml. Además, Kennedy et al  30   encontraron que con  sustracción digital  hay captación vascular inadvertida en 27 de los 344 bloqueos, a excepción de otros 34 pacientes descubiertos por fluoroscopia en vivo.

    Número  e intervalo de inyecciones 

    • No existen estudios clínicos que examinen el número ideal de  inyecciones  de Corticoides epidurales Numerosas guías clínicas determinan que no hay base para realizar una serie de inyecciones repetidas sin observar primero la respuesta, por tanto el número de inyecciones se debe individualizar a la respuesta clínica
    • Se ha llegado a un consenso de que los tratamientos adicionales sólo se pueden administrar después de un intervalo de 2 semanas para permitir una evaluación adecuada y minimizar los efectos secundarios endocrinos
    • Se recomienda que el intervalo entre las infi ltraciones sea de al menos 2 meses, siempre que el alivio del dolor a las 6 semanas sea  mayor  del 50%. Si las infi ltraciones se realizan en diferentes regiones, se debe guardar un intervalo entre 1 y 2 semanas, mientras que si es en la misma región debería de ser de 2 meses. No se recomienda realizar más de 6 infi ltraciones al año salvo que haya una lesión recurrente

    Otras 

    1.-Agentes neurolíticos

     

    Cuidados Posteriores

    • Advertir al paciente sobre el acorchamiento temporal  y la debilidad de la extremidad debido  al anestésico local  .
    • No  se puede dar de alta al paciente hasta que esté  seguro que puede caminar sin  ayuda
    • Se  debe  de advertir al paciente  sobre el dolor residual , que puede durar 2  semanas  .  Habitualmente  responde rápidamente al  tratamiento  con  AINEs
    • Una vez realizado el bloqueo, si este es positivo (según los valores que establezcamos como tales) se puede realizar una técnica de alivio del dolor más duradera en el tiempo como es la radiofrecuencia de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares L1,L2,L3 y L4 o la criodenervación33. Si no fuese positivo el bloqueo diagnóstico deberíamos de buscar otras posibles causas de dolor lumbar 

    Indicaciones

    Contraindicaciones

    Complicaciones

    Generalidades 

    • Son extremadamente raras 3435, y en su mayoría relacionadas con la colocación de agujas y administración de diversos fármacos

    Especificaciones 

    • Infección (celulitis y osteomielitis con potencial propagación y provocar absceso epidural, discitis, meningitis, aracnoiditis, sepsis)
    • Hemorragia (hematoma epidural y subdural)
    • Cardiovascular: arritmias, insuficiencia cardíaca, hipotensión arterial, bradicardia, reacción vasovagal
    • Sobresedación
    • Retención o incontinencia urinaria
    • Daño neurológico: trauma nervioso directo o por compresión, inyección intraarterial, convulsiones
    • Punción dural: cefalea, herniación uncal, aracnoiditis, bloqueo espinal
    • Reacciones adversas derivadas de fármacos: ansiedad, parestesias periorales, ...
    • Efectos secundarios de corticoides:
      • flushing facial, atrofia subcutánea, aumento de apetito, retención de líquidos, gastritis, insomnio, dolor de cabeza, inmnosupresión, meningitis aséptica, ....
      • Saber que la concentración sérica máxima de triamcinolona después de las inyecciones de articulación facetaria intraarticular ocurre dentro de las 24 horas. La  vida media de eliminación es de 213 horas, pero los niveles de cortisol iniciales se suprimen durante un promedio de 4.4 días. Clínicamente, la vida media prolongada y los efectos endocrinos de la triamcinolona podrían aumentar el riesgo de interacciones medicamentosas graves en pacientes que toman medicamentos que inhiben el metabolismo de los corticosteroides36

    • Reacción alérgica

    Anexo

    Actitud  frente antiagregación - anticoagulación  

    Consentimiento informado 

    Referencias bibliográficas del artículo

    1. Bogduk N, Wilson AS, Tynan W. , por The human lumbar dorsal rami. en J Anat. Vol. Mar;134(Pt 2) , en las páginas 383-97 , año 1982
    2. Pain originating from the lumbar facet joints , por van Kleef M, Vanelderen P, Cohen SP, Lataster A, Van Zundert J, Mekhail N. en Pain Pract. Vol. Sep-Oct;10(5) , en las páginas 459-69. , año 2010
    3. Síndrome facetario lumbar. Nuevo signo de diagnóstico clínico. , por Acevedo JC en Rehabilitación Vol. 38 , en las páginas 168-74. , año 2004;
    4. Percutaneous cryodenervation of lumbar facet joints: a prospective clinical trial. , por Birkenmaier C, Veihelmann A, Trouillier H, Hausdorf J, Devens C, Wegener B, Jansson V, von Schulze Pellengahr C. en Int Orthop. Vol. Aug;31(4) , en las páginas 525-30. , año 2007
    5. Diagnostic value of lumbar facet joint injection: a prospective triple cross-over study. , por Schütz U, Cakir B, Dreinhöfer K, Richter M, Koepp H. en PLoS One. Vol. 6(11) , en las páginas e27991. , año 2011;
    6. 2009 ISSLS Prize Winner: Does discography cause accelerated progression of degeneration changes in the lumbar disc: a ten-year matched cohort study. , por Carragee EJ, Don AS, Hurwitz EL, Cuellar JM, Carrino JA, Herzog R. en Spine (Phila Pa 1976). Vol. Oct 1;34(21) , en las páginas 2338-45. , año 2009
    7. Bogduk N, Wilson AS, Tynan W. , por The human lumbar dorsal rami. en J Anat. Vol. Mar;134(Pt 2) , en las páginas 383-97 , año 1982
    8. Lumbar Facet Joint Interventions. , por Poddar K, Gulati R. en J Recent Adv Pain. Vol. 3(1) , en las páginas 36-40. , año 2017;
    9. Anatomía de la inervación lumbar. , por Gómez, J., Acevedo-Gónzales J. en Universitas. Vol. 56 (3) , en las páginas 300–11 , año 2015
    10. Standards of good practice for spinal interventional procedures in pain medicine. , por British Pain Society and Faculty of Pain Medicine of the Royal College of Anaesthetists. , año 2015
    11. por Werkgroep Infectie Preventie
    12. The Second ASRA Practice Advisory on Neurologic Complications Associated With Regional Anesthesia and Pain Medicine: Executive Summary 2015. , por Neal JM, Barrington MJ, Brull R, Hadzic A, Hebl JR, Horlocker TT, Huntoon MA, Kopp SL, Rathmell JP, Watson JC. en Reg Anesth Pain Med. Vol. Sep-Oct;40(5) , en las páginas 401-30 , año 2015
    13. Radiofrequency neurolysis. , por Golovac S en Neuroimaging Clin N Am. Vol. May;20(2) , en las páginas 203-14. , año 2010
    14. Ultrasound-Guided Approach for L5 Dorsal Ramus Block and Fluoroscopic Evaluation in Unpreselected Cadavers. , por Greher M, Moriggl B, Peng PW, Minella CE, Zacchino M, Eichenberger U. en Reg Anesth Pain Med. Vol. Nov-Dec;40(6) , en las páginas 713-7. . , año 2015
    15. Ecografía y anestesias perimedulares: técnica, interés e indicaciones , por C. Dubost, J.-V. Schaal y C. Heriche en EMC - Anestesia-Reanimación Vol. 37 ( 2) , en las páginas 1-4 , año 201
    16. Bloqueos diagnósticos en el manejo del paciente con lumbalgia secundaria a síndrome facetario , por J. de Andrés Ares , F. Gilsanz en Rev Esp Anestesiol Reanim Vol. 66 ( 4 ) , en las páginas 213-221 , año 2019
    17. The incidence of intravascular penetration in medial branch blocks: cervical, thoracic, and lumbar spines. , por Verrills P, Mitchell B, Vivian D, Nowesenitz G, Lovell B, Sinclair C. en Spine (Phila Pa 1976). Vol. Mar 15;33(6) , en las páginas E174-7. , año 2008
    18. Prevalence of osteoporosis in patients requiring spine surgery: incidence and significance of osteoporosis in spine disease. , por Chin DK, Park JY, Yoon YS, Kuh SU, Jin BH, Kim KS, Cho YE. en Osteoporos Int Vol. Sep;18(9) , en las páginas 1219-24. , año . 2007
    19. Corticosteroid and Cortisol Serum Levels Following Intra-articular Triamcinolone Acetonide Lumbar Facet Joint Injections. , por Dickson RR, Reid JM, Nicholson WT, Lamer TJ, Hooten WM. en Pain Pract. Vol. Sep;18(7) , en las páginas 864-870. , año 2018
    20. Management of facet joints osteoarthritis associated with chronic low back pain: A systematic review. , por Baroncini A, Maffulli N, Eschweiler J, Knobe M, Tingart M, Migliorini F. en Surgeon. Vol. Dec;19(6) , en las páginas e512-e518. , año 2021
    21. The diagnostic validity and therapeutic value of lumbar facet joint nerve blocks with or without adjuvant agents. , por Manchikanti L, Pampati V, Fellows B, Bakhit CE. en Curr Rev Pain. Vol. 4(5) , en las páginas 337-44. , año 2000
    22. Clinical pharmacokinetics of local anaesthetics. , por Tucker GT, Mather LE. en Clin Pharmacokinet. Vol. Jul-Aug;4(4) , en las páginas 241-78 , año 1979
    23. Low Back Pain and Diagnostic Lumbar Facet Joint Nerve Blocks: Assessment of Prevalence, False-Positive Rates, and a Philosophical Paradigm Shift from an Acute to a Chronic Pain Model. , por Manchikanti L, Kosanovic R, Pampati V, Cash KA, Soin A, Kaye AD, Hirsch JA. en Pain Physician. Vol. Sep;23(5) , en las páginas 519-530. , año 2020
    24. Effectiveness of lumbar facet joint nerve blocks in chronic low back pain: a randomized clinical trial. , por Manchikanti L, Pampati V, Bakhit CE, Rivera JJ, Beyer CD, Damron KS, Barnhill RC. en Pain Physician. Vol. Jan;4(1) , en las páginas 101-17 , año 2001
    25. Evaluation of lumbar facet joint nerve blocks in managing chronic low back pain: a randomized, double-blind, controlled trial with a 2-year follow-up. , por Manchikanti L, Singh V, Falco FJ, Cash KA, Pampati V. en Int J Med Sci. Vol. May 28;7(3) , en las páginas 124-35 , año 2010
    26. Chronic low back pain: the therapeutic benefits of diagnostic medial branch nerve blocks. , por Liu M, Shaparin N, Nair S, Kim RS, Hascalovici JR. en Pain Phys. Vol. 24(4) , en las páginas E521–e528 , año 2021;
    27. Local Anesthetic-Induced Neurotoxicity. , por Verlinde M, Hollmann MW, Stevens MF, et al. en Int J Mol Sci Vol. 17 , en las páginas 339 , año 2016;
    28. Apoptosis induction by different local anaesthetics in a neuroblastoma cell line. , por Werdehausen R, Fazeli S, Braun S, et al. en British journal of anaesthesia Vol. 103 , en las páginas 711-718. , año 2009;
    29. Lumbar Medial Branch Block Volume-Dependent Dispersion Patterns as a Predictor for Ablation Success: A Cadaveric Study. , por Wahezi SE, Alexeev E, Georgy JS, et al. en PM R. Vol. Jun;10(6) , en las páginas 616-622. , año 2018
    30. Detection of Intravascular Injection During Lumbar Medial Branch Blocks: A Comparison of Aspiration, Live Fluoroscopy, and Digital Subtraction Technology. , por Kennedy DJ, Mattie R, Scott Hamilton A, Conrad B, Smuck M. en Pain Med. Vol. Jun;17(6) , en las páginas 1031-1036. , año 2016
    31. Lumbar Facet Joint Radiofrequency Denervation Therapy for Chronic Low Back Pain: Enhanced Outcome Compared With Chemical Neurolysis (Ethyl Alcohol 95% or Glycerol 20%). , por Afifi A, Ringe M, Sobottke R, Oikonomidis S, Michel Paul Johan Teuben. en Int J Spine Surg. Vol. Feb;16(1) , en las páginas 33-41. , año 2022
    32. Comparison of alcohol ablation with repeated thermal radiofrequency ablation in medial branch neurotomy for the treatment of recurrent thoracolumbar facet joint pain , por Joo YC, Park JY, Kim KH. en J Anesth. Vol. Jun;27(3) , en las páginas 390-5. , año 2013
    33. Percutaneous cryodenervation of lumbar facet joints: a prospective clinical trial. , por Birkenmaier C, Veihelmann A, Trouillier H, Hausdorf J, Devens C, Wegener B, Jansson V, von Schulze Pellengahr C. en Int Orthop. Vol. Aug;31(4) , en las páginas 525-30. , año 2007
    34. A Systematic Review and Best Evidence Synthesis of the Effectiveness of Therapeutic Facet Joint Interventions in Managing Chronic Spinal Pain. , por Manchikanti L, Kaye AD, Boswell MV, Bakshi S, Gharibo CG, Grami V, Grider JS, Gupta S, Jha SS, Mann DP, Nampiaparampil DE, Sharma ML, Shroyer LN, Singh V, Soin A, Vallejo R,, Wargo BW, Hirsch JA. en Pain Physician. Vol. Jul-Aug;18(4) , en las páginas E535-82. , año 2015
    35. Complications of fluoroscopically directed facet joint nerve blocks: a prospective evaluation of 7,500 episodes with 43,000 nerve blocks. , por Manchikanti L, Malla Y, Wargo BW, Cash KA, Pampati V, Fellows B. en Pain Physician Vol. 15 , en las páginas E143-50. , año 2012;
    36. Corticosteroid and Cortisol Serum Levels Following Intra-articular Triamcinolone Acetonide Lumbar Facet Joint Injections. , por Dickson RR,, Reid JM, Nicholson WT, Lamer TJ Hooten WM1. en Pain Pract. Vol. Sep;18(7) , en las páginas 864-870. , año 2018

    Última actualización el 06/09/2023

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