Introducción
El bloqueo del ramo posterior del nervio raquídeo lumbar L5 es una técnica englobada dentro del bloqueo de las facetas lumbares . Más específicamente, es un procedimiento cuyo objetivo es denervar las facetas lumbares mediante la infiltración del ramo posterior del nervio raquídeo lumbar L5 - es un ramo constantemente localizado entre el pilar pilar articular superior de la vértebra sacra S1 y el ala del sacro - cuando se pretenden denervar las facetas lumbares L4-L5 o L5-S1
En esta técnica la diana terapéutica el el surco formado por el proceso articular superior de la vértebra sacra S1 y el sala sacra
Figura 1. Bloqueo del ramo posterior del nervio raquídeo lumbar L5 . El objetivo de este bloqueo es denervar las facetas lumbares L4-L5 o L5-S1. Para ello se aborda el ramo posterior del nervio raquídeo lumbar L5 - el ramo primario posterior se origina en el nervio espinal por fuera del foramen intervertebral y se divide en : 1) un ramo medial que inerva los músculos y aponeurosis ( músculo multífidus y músculo erector de la columna) así como a las facetas lumbares ; y 2) un ramo lateral que inerva los músculos propios de la espalda -. Es interesante reseñar que el ramo medial del ramo posterior del nervio raquídeo lumbar L5 no existe como tal, es más bien el ramo primario posterior de L5 . En este sentido el ramo primario dorsal de L5 es más largo que las ramas posteriores de los nervios raquídeos lumbares L1-L4 y durante su trayecto no discurre sobre ninguna apófisis tranversa de las vértebras lumbares, sino sobre la escotadura existente entre el proceso articular superior de la vértebra sacra S1 y el sala sacra 1 . En este caso su rama medial surge y se engancha medialmente alrededor del extremo caudal de la articulación lumbosacra Es por ello que se suele considerar como diana el surco formado por el proceso articular superior de la vértebra sacra S1 y el sala sacra
Tabla 1. Inervación de las facetas lumbares L4-L5 y L5-S1. Cada ramo medial del ramo primario posterior de los nervios raquídeos envía filamentos articulares a las articulaciones facetarias adyacentes. De esta forma, cada articulación está inervada por dos (y a veces tres) nervios adyacentes, que deben bloquearse para interrumpir la transmisión de las fibras sensoriales de una articulación en particular En este caso , debido a que 1) se suele considerar que el ramo medial de un nervio raquídeo lumbar inerva la articulación facetaria del mismo nivel y por otra parte da una rama hacia la articulación inferior; y 2) existe una incierta inervación de las facetas lumbares : 1º : el bloqueo de la faceta lumbar L4-L5 implica que se actúe como diana sobre los ramos mediales de los nervios raquídeos lumbares L3 y L4 ( ver bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares L1,L2,L3 y L4) y el ramo posterior del nervio raquídeo lumbar L5 ; 2º: el bloqueo de la faceta lumbar L5-S1 implica que se actúe como diana sobre el ramo medial del ramo posterior del nervio raquídeo lumbar L4 ( ver bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares L1,L2,L3 y L4) , el ramo posterior del nervio raquídeos lumbares L5 y el ramo medial del ramo posterior del nervio sacro S1
Articulación zigoapofisaria |
Ramos mediales involucrados en la inervación |
L4-L5 |
L3,L4,L5 |
L5-S1 |
L4,L5,S1 |
Este procedimiento es uno de los procedimientos no farmacológicos realizados sobre facetas articulares para el alivio del dolor en la zona lumbar, columna lumbar , sacro y cóccix para el alivio del dolor facetario lumbar Más específicamente los BLOQUEOS DE LOS RAMOS MEDIALES DE LAS RAMAS POSTERIORES DE LOS NERVIOS ESPINALES LUMBARES se consideran de elección frente a los BLOQUEOS INTRAARTICULARES DE LA ARTICULACIÓN CIGOAPOFISARIA LUMBAR a la hora de realizar el bloqueo diagnóstico o terapéutico en el dolor facetario lumbar
Figura 2. Visualización de las zonas de dolor facetario lumbar (modificado de 2 ) El dolor facetario lumbar se caracteriza por ser un dolor lumbar fijo y/o en glúteo a veces con irradiación no metamérica . Más específicamente , los parámetros clínicos clásicos son: 1) dolor lumbaruni o bilateral con dolor referido tipo pseudociatalgia ( no llega hasta los pies ) , empeoramiento con los movimientos de extensión, rotación y al estar de pie , movimientos bruscos y reposo prolongado; 2) Mejora al caminar, acostarse con rodillas flexionadas y no se asocia a signos y síntomas neurológicos en principio. 3) Dolor brusco a la palpación de la articulación cigoapofisaria lumbar ; 4) Disminución de la movilidad lumbar en todos los planos, especialmente la extensión y la extensión más rotación lumbar.; 5) Exploración neurológica y maniobra de Valsalva negativos.; 6) Signo facetario lumbar de Acevedo3
Esta técnica suele realizarse junto al bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares L1,L2,L3 y L4
Esta técnica puede ser suplida con la realización de:
1) un bloqueo de la articulación cigoapofisaria lumbar de forma intraarticular;
- En la actualidad se considera que la mejor elección es realizar un bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios raquídeos lumbares vs al bloqueo de la articulación cigoapofisaria lumbar de forma intraarticular ya que el tratamiento de mayor duración del dolor facetario lumbar es la denervación por radiofrecuencia de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares L1,L2,L3 y L4 o la criodenervación4. En consecuencia , lo más adecuado es realizar un bloqueo de lo que posteriormente se tratará. Además, los bloqueos diagnósticos de las ramas mediales del ramo primario posterior de los nervios raquídeos lumbares han sido validados, mientras que los bloqueos intrafacetarios no5. Por último, dado que el tamaño y la complejidad histológica de las facetas lumbares su penetración por la aguja de bloqueo podría degenerar aún más una articulación probablemente ya degenerada, al igual que demostró Carragee con las discografías diagnósticas6
2) Otros como los bloqueos radiculares selectivos de las raíces lumbares ( ejm el Bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L5 vía transforaminal o el bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L1 - L5 vía caudal)
Palabas clave :
- Medial branch block (MBB)
Anatomía
Es importante conocer :
1.- La columna vertebral lumbar
2.- La anatomía de la faceta lumbar
- El objetivo de esta técnica intervencionista para el tratamiento del dolor es denervar las facetas lumbares L4-L5 o L5-S1. Para ello se aborda la rama primaria posterior del nervio raquídeo lumbar L5 - el ramo primario posterior se origina en el nervio espinal por fuera del foramen intervertebral y se divide en : 1) un ramo medial que inerva los músculos y aponeurosis ( músculo multífidus y músculo erector de la columna) así como a las facetas lumbares ; y 2) un ramo lateral que inerva los músculos propios de la espalda -. Es interesante reseñar que el ramo medial del ramo posterior del nervio raquídeo lumbar L5 no existe como tal, es más bien el ramo primario posterior de L5 . En este sentido el ramo primario dorsal de L5 es más largo que las ramas posteriores de los nervios raquídeos lumbares L1-L4 y durante su trayecto no discurre sobre ninguna apófisis tranversa de las vértebras lumbares, sino sobre la escotadura existente entre el proceso articular superior de la vértebra sacra S1 y el sala sacra 1 . En este caso su rama medial surge y se engancha medialmente alrededor del extremo caudal de la articulación lumbosacra para posteriormente terminar en la región muscular del músculo multífido lumbar . . Es por ello que se suele considerar como diana el surco formado por el proceso articular superior de la vértebra sacra S1 y el ala sacra
Figura 1. Rama primaria posterior del nervio raquídeo lumbar L5