Bloqueo del ramo posterior del nervio espinal lumbar L5

Última actualización el 21/05/2019

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Introducción

A la hora de realizar un   BLOQUEO DE LAS FACETAS LUMBARES  existe la opción  de  realizar  un  bloqueo del ramo posterior del  nervio raquídeo lumbar L5 -   es un  ramo  constantemente localizado entre el pilar articular superior de la vértebra sacra S1 y el ala del sacro -  cuando se pretenden denervar las  facetas lumbares L4-L5 o  L5-S1 

Figura 1 .- Bloqueo de los ramo posterior del  nervio raquídeo lumbar L5. El objetivo de este bloqueo es denervar las  facetas lumbares L4-L5 o  L5-S1 . Para ello se aborda el ramo primario posterior del nervio raquídeo lumbar L5 -  el ramo primario posterior se origina en el nervio espinal por fuera del foramen intervertebral y se divide en : 1)  un ramo medial  que inerva los  músculos  y aponeurosis ( músculo multífidus y   músculo erector de la columna)   así  como a las facetas lumbares  ;  y  2)  un ramo lateral que inerva los músculos propios de la espalda  -.   Es interesante ecordar que el ramo medial del  del ramo posterior del  nervio raquídeo lumbar L5 no existe como tal, es más bien el ramo primario posterior de  L5 . Este ramo está constantemente localizado entre el pilar articular superior de la vértebra sacra  S1 y el ala del sacro- . Es por ello que se  suele  considerar  como  diana el surco formado por el proceso articular de la  vértebra sacra   S1 y el ala del sacro

Tabla 1. Inervación de las facetas lumbares L4-L5 y L5-S1  . Cada ramo medial del ramo primario posterior de los  nervios raquídeos envía filamentos articulares a las articulaciones facetarias adyacentes   . De esta forma, cada articulación está inervada por dos (y a veces tres) nervios adyacentes, que deben bloquearse para interrumpir la transmisión de las fibras sensoriales de una articulación en particular    En  este caso ,   debido  a  que 1)   se  suele   considerar  que el ramo medial  de un  nervio raquídeo lumbar inerva la articulación facetaria del mismo nivel y por otra parte  da una rama hacia la articulación inferior; y  2)   existe una  incierta inervación  de las facetas lumbares  : 1º   :  el bloqueo de la faceta lumbar L4-L5  implica  que  se  actúe   como  diana   sobre los  ramos mediales de la ramas posteriores  de los  nervios raquídeos lumbares   L3 y L4  (   ver Bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares L1,L2,L3 y L4  )  y  el   ramo posterior del  nervio raquídeo lumbar L5 ;  2)  el bloqueo  de la faceta L5-S1 implica  que  se  actúe   como  diana   sobre los  ramos mediales de la ramas posteriores  de los  nervios raquídeos lumbares   L4  (   ver Bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares L1,L2,L3 y L4  )  ,  el   ramo posterior del  nervio raquídeo lumbar L5  y la  rama  posterior   S1.

Articulación zigoapofisaria

Ramos  mediales  involucrados  en la  inervación 

L4-L5

L3,L4,L5

L5-S1

L4,L5,S1

 

Este bloqueo es una  de las  POSIBILIDADES DE BLOQUEO DE LAS FACETAS LUMBARES en  caso  del  dolor facetario lumbar bajo    Más  específicamente  los   BLOQUEOS DE LOS RAMOS MEDIALES DE LAS RAMAS POSTERIORES DE LOS NERVIOS ESPINALES LUMBARES  se consideran de  elección  frente a los BLOQUEOS INTRAARTICULARES DE LA ARTICULACIÓN CIGOAPOFISARIA LUMBAR     a la hora de realizar el  bloqueo diagnóstico  o terapéutico  en el   dolor facetario lumbar

Este procedimiento se puede realizar  bajo  control radioscópico o ecográfico 

Anatomía

Figura 1 .- Bloqueo de los ramo posterior del  nervio raquídeo lumbar L5. 

Tabla 1. Inervación de las facetas lumbares L4-L5 y L5-S1  . Cada ramo medial del ramo primario posterior de los  nervios raquídeos envía filamentos articulares a las articulaciones facetarias adyacentes   . De esta forma, cada articulación está inervada por dos (y a veces tres) nervios adyacentes, que deben bloquearse para interrumpir la transmisión de las fibras sensoriales de una articulación en particular    En  este caso ,   debido  a  que 1)   se  suele   considerar  que el ramo medial  de un  nervio raquídeo lumbar inerva la articulación facetaria del mismo nivel y por otra parte  da una rama hacia la articulación inferior; y  2)   existe una  incierta inervación  de las facetas lumbares  : 1º   :  el bloqueo de la faceta lumbar L4-L5  implica  que  se  actúe   como  diana   sobre los  ramos mediales de la ramas posteriores  de los  nervios raquídeos lumbares   L3 y L4  (   ver Bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares L1,L2,L3 y L4  )  y  el   ramo posterior del  nervio raquídeo lumbar L5 ;  2)  el bloqueo  de la faceta L5-S1 implica  que  se  actúe   como  diana   sobre los  ramos mediales de la ramas posteriores  de los  nervios raquídeos lumbares   L4  (   ver Bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares L1,L2,L3 y L4  )  ,  el   ramo posterior del  nervio raquídeo lumbar L5  y la  rama  posterior   S1.

Articulación zigoapofisaria

Ramos  mediales  involucrados  en la  inervación 

L4-L5

L3,L4,L5

L5-S1

L4,L5,S1

 

Posición y Preparación del Paciente

  • Se colocará al paciente en decúbito prono, preferiblemente con una almohada o soporte bajo su abdomen para disminuir la lordosis lumbar fisiológica. 
  • Tras una adecuada asepsia y desinfección cutánea se realizará el procedimiento
  • El pocedimiento se realiza con el paciente despierto

Material

Equipamiento
  • Fluoroscopia con posibilidad de realizar copias o guardas imágenes digitales: obligatorio.
  • Aguja 22  G 80-100mm
  • Jeringas para medicación y medio de contraste.
  • Conexiones para las jeringas. Recomendado ya que de esta forma se puede inyectar medio de contraste durante visualización fluoroscópica para confirmar la adecuada posición anatómica y extra-vascular de la aguja.
  • Monitorización.
  • Marcador cutáneo (opcional).
  • Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).
  • En caso de utilizar ecógrafo : sonda de baja frecuencia, ajustar la profundidad entre 7-10 cm
Fármacos
  • Anestésicos locales:
    • Bupivacaina 0.5%.
    • lidocaina 2%.
  • Contraste no-ionico, compatible para mielograma. Es esencial para confirmar la posición intra-articular y extra- vascular de la aguja. Una mínima cantidad (0,1-0,3 ml) son suficientes. Se usa para realizar un artrograma antes de inyectar cualquier medicación. Ejemplos: Omnipaque 240 e Isovue 300/370.
  • Corticoides s/n
  • Sedación o antibióticos no son obligatorios

Descripción del Procedimiento

Perlas Clínicas

La diana de  este bloqueo  es  el ramo posterior del  nervio raquídeo lumbar L5 . Este    ramo está  constantemente localizado entre el pilar articular superior de la vértebra sacra S1 y el ala del sacro 

Figura 1 .- Bloqueo de los ramo posterior del  nervio raquídeo lumbar L5. El objetivo de este bloqueo es denervar las  facetas lumbares L4-L5 o  L5-S1 . Para ello se aborda el ramo primario posterior del nervio raquídeo lumbar L5 -  el ramo primario posterior se origina en el nervio espinal por fuera del foramen intervertebral y se divide en : 1)  un ramo medial  que inerva los  músculos  y aponeurosis ( músculo multífidus y   músculo erector de la columna)   así  como a las facetas lumbares  ;  y  2)  un ramo lateral que inerva los músculos propios de la espalda  -.   Es interesante ecordar que el ramo medial del  del ramo posterior del  nervio raquídeo lumbar L5 no existe como tal, es más bien el ramo primario posterior de  L5 . Este ramo está constantemente localizado entre el pilar articular superior de la vértebra sacra  S1 y el ala del sacro- . Es por ello que se  suele  considerar  como  diana el surco formado por el proceso articular de la  vértebra sacra   S1 y el ala del sacro

 

Localización del punto diana
Mediante Radioscopia
  • No se utiliza visión oblicua para L5-S1. El ramo posterior de L5 se aborda siguiendo las mismas referencias , pero en este caso la zona súpero-interna de la apófisis transversa será sustituida por igual posición del ala sacra
Mediante Ecografía

Figura 1. Posición de la sonda ecográfica y punción del  bloqueo ecoguiado del ramo primario posterior  común del   nervio raquídeo lumbar   (  Modificado  de 1)  El bloqueo de la rama dorsal L5 suele realizarse  en plano con la sonda en una posición transversal  .  El abordaje anatómico se realiza de la misma forma que el   bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares L1,L2,L3 y L4, pero buscando el borde superior del sacro en lugar de la transversa de las vértebras lumbares y teniendo presente la proximidad y relación con la pala ilíaca..No obstente puede ser técnicamente difícil debido a que la cresta ilíaca se puede interponer  en el ángulo  de entrada . Si  es  así  la inyección  se puede  hacer  usando  un  enfoque fuera  de plano  , buscando una imagen más oblicua o colocando la sonda longitudinal

  • Procedimiento a realizar


1.-Estudio de la  columna lumbar  mediante corte longitudinal  y  paramedial tal  y como se explica en las imágenes ecográficas de las facetas lumbares

Figura 1.  Corte longitudinal paramedial  a nivel de las facetas lumbares (  modificado  de 2 ) .  Mediante  este corte  se  aprecia que  las superficies articulares de las  facetas lumbares  son  curvas, las facetas superiores ( verde claro en las imágenes de RM  sagital y axial) tienen una superficie articular cóncava y las facetas inferiores ) color rosa en las imágenes sagital y axial T2)  tienen una suerficie convexa  . Es el  corte   donde  se  aprecia la  imagen en ?jorobas de camello? ( representan los procesos articulares articulando uno sobre otro ) 

Figura 2.  Corte longitudinal paramedial  a nivel de las facetas lumbares  con identificación estructuras(  modificado  de 2 )   . Las estructuras visualizadas son, de arriba abajo: el ligamento amarillo, el canal medular, la duramadre anterior y el cuerpo vertebral.

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2.- Tras  obtención  de  dicho  corte , nos desplazaremos en este corte longitudinal hacia caudal para buscar la cara posterior del sacro. Si bien todas las láminas se visualizan como líneas hiperecoicas discontínuas, la cara posterior delsacro se visualizará como una línea contínua hiperecoica que nos permitirá distinguirla y poder marcar cranealmente los diferentes niveles lumbares. 

3.-Posterioremente colocaremos la sonda en una posición transversal a nivel  del  sacro y la desplazaremos en dirección craneal hasta visualizar el  espacio L5-S1.  En  esta posición, al desplazar la sonda lateralmente (=Corte transversal  paramedial )   buscaremos la imagen  de los procesos articulares  superiores  de la  vértebra sacra  S1   y la  escotadura  vertebral . Para facilitar  su localización  rotaremos  el  transductor de forma oblicua  dejando  el  borde  medial  más craneal que el  borde lateral :  gracias  a este  corte  (  Corte transversal  paramedial oblicuo para la punción de la rama posterior del  nervio raquídeo lumbar L5 )  se podrá  visualizar  de forma simultánea  todos los puntos de referencia  para  la  realización del procedimiento que son  , de lateral  a medial la cresta ilíaca, el ala  sacra   (  donde  se  encuentra la  diana de  este  bloqueo  que es el surco formado por el proceso articular de la  vértebra sacra   S1 y el ala del sacro) , la faceta L5-S1 y el proceso  espinoso de la vértebra lumbar LV  o  el ligamento interespinoso

 Figura .  Corte paramedial oblicuo para la punción de la rama posterior del  nervio raquídeo lumbar L5  (  medial  es  más craneal que lateral ). En  este  corte se visualizan  de forma simultánea  todos los puntos de referencia  para  la  realización del procedimiento que son  , de lateral  a medial la cresta ilíaca, el ala  sacra   (  donde  se  encuentra la  diana de  este  bloqueo  que es el surco formado por el proceso articular de la  vértebra sacra   S1 y el ala del sacro) , la faceta L5-S1 y el proceso  espinoso de la vértebra lumbar LV  o  el ligamento interespinoso

 

*  Si  colocamos la  sonda  en una posición longitudinal    (   en  caso  de  realizar la  punción   en plano  introduciendo la agija  desde  el  extremo proximal  de la sonda  )  la imagen  es   la  siguiente : 

 Figura .  Corte  longitudinal paramedial a nivel  de la escotadura lumbosacra  para la punción de la rama posterior del  nervio raquídeo lumbar L5   . La imagen muestra la escotadura vertebral en un plano longitudinal Esta proyección  suele  realizarse  para verificar  la correcta posición  de la  aguja    tras  colocación  en corte  transversal . También cuando las crestas ilíacas dificultan la punción  en plano con la sonda en una posición transversal . En  este  corte  se  debe visualizar la punta de la  aguja en la parte más craneal y más superficial del ala sacra

 

  • Reseñar :
  1. Durante la visualización en eje axial, oblicuar la sonda ecográfica en dirección craneal, puede ayudar a alinear mejor el proceso transverso con la articulación, facilitando la realización de la técnica. En  este  sentido  un abordaje oblicuo forzado  permie  ver el proceso espinoso de la  vértebra lumbar LV,  continuándose con la lámina y el proceso articular inferior, la articulación y la tranversa como una línea hiperecoica.
  2. Puede ser recomendable realizar una medición previa de la profundidad a la que se encuentra el proceso transverso. De esta forma evitaríamos, si estamos algo craneales al borde del proceso, contactar con la raíz que se desliza por craneal y anterior a este.
  3. La hidrolocalización, administrando 0,5-1 mL de suero fisiológico, puede ser útil en caso de mala visualización de la punta.

 

 

 

Realización técnica propiamente dicha
Punción

1.- En caso de utilizar radioscopia

  •  

2.-En caso de utilizar ecografía

  • Tras localización del  surco formado por el proceso articular de la  vértebra sacra   S1 y el ala del sacro con el corte transversal  paramedial oblicuo para la punción de la rama posterior del  nervio raquídeo lumbar L5  se realiza punción  con aguja 22  G 80-10 0mm  en  direción oblicua fuera  de plano  desde craneolateral a craneomedial hasta  entrar en contacto óseo   el surco formado por el proceso articular de la  vértebra sacra   S1 y el ala del sacro)

    Verificación de la correcta posición de la aguja

    1.- En caso de utilizar radioscopia

    •  

    2.-En caso de utilizar ecografía

    • Se puede  comprobar la correcta ubicación de la punta de la aguja en un plano longitudinal paramedial al visualizar la  aguja  ,en la parte más craneal y más superficial del ala sacra

    Figura  Corte longitudinal paramedial a nivel de la escotadura lumbosacra. La imagen muestra la escotadura vertebral en un plano longitudinal. Esta proyección  suele  realizarse  para verificar  la correcta posición  de la  aguja    tras  colocación  en corte  transversal . También cuando las crestas ilíacas dificultan la punción  en plano con la sonda en una posición transversal . En  este  corte  se  debe visualizar la punta de la  aguja en la parte más craneal y más superficial del ala sacra

    •  Una vez comprobado, podremos proceder con la infiltración de AL (con/sin corticoide) o, si procede, con la radiofrecuencia
    Sustancias a administrar o Protocolo a Utilizar

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    Cuidados Posteriores

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    Indicaciones

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    Contraindicaciones

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    Complicaciones

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    Anexo

    Actitud  frente antiagregación - anticoagulación  

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    Consentimiento informado 

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    Última actualización el 21/05/2019

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