Bloqueo del ramo posterior del nervio espinal lumbar L5

• No se utiliza visión oblicua para L5-S1. El ramo posterior de L5 se aborda siguiendo las mismas referencias , pero en este caso la zona súpero-interna de la apófisis transversa será sustituida por igual posición del ala sacra

• Previa a su  realización  es necesario  conocer las  Imágenes ecográficas de las facetas lumbares
• La  diana   sobre la que se actúa  es el ramo primario posterior  común del   nervio raquídeo lumbar  L5 . Ello se  debe  a  que  la localización del ramo medial del ramo primario posterior del   nervio raquídeo lumbar  L5  puede ser muy difícil por su variabilidad anatómica y su compleja distribución. Por ello, en el nivel L5 se prefiere muchas veces tratar el ramo primario posterior  común del   nervio raquídeo lumbar  L5 .   

Figura 1. Posición de la sonda ecográfica y punción del  bloqueo ecoguiado del ramo primario posterior  común del   nervio raquídeo lumbar   (  Modificado  de 1)  El bloqueo de la rama dorsal L5 suele realizarse  en plano con la sonda en una posición transversal  .  El abordaje anatómico se realiza de la misma forma que el   bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares L1,L2,L3 y L4, pero buscando el borde superior del sacro en lugar de la transversa de las vértebras lumbares y teniendo presente la proximidad y relación con la pala ilíaca..No obstente puede ser técnicamente difícil debido a que la cresta ilíaca se puede interponer  en el ángulo  de entrada . Si  es  así  la inyección  se puede  hacer  usando  un  enfoque fuera  de plano  , buscando una imagen más oblicua o colocando la sonda longitudinal

• Procedimiento a realizar

1.-Estudio de la  columna lumbar  mediante corte longitudinal  y  paramedial tal  y como se explica en las imágenes ecográficas de las facetas lumbares

Figura 1.  Corte longitudinal paramedial  a nivel de las facetas lumbares (  modificado  de 2 ) .  Mediante  este corte  se  aprecia que  las superficies articulares de las  facetas lumbares  son  curvas, las facetas superiores ( verde claro en las imágenes de RM  sagital y axial) tienen una superficie articular cóncava y las facetas inferiores ) color rosa en las imágenes sagital y axial T2)  tienen una suerficie convexa  . Es el  corte   donde  se  aprecia la  imagen en ?jorobas de camello? ( representan los procesos articulares articulando uno sobre otro ) 

Figura 2.  Corte longitudinal paramedial  a nivel de las facetas lumbares  con identificación estructuras(  modificado  de 2 )   . Las estructuras visualizadas son, de arriba abajo: el ligamento amarillo, el canal medular, la duramadre anterior y el cuerpo vertebral.

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2.- Tras  obtención  de  dicho  corte , nos desplazaremos en este corte longitudinal hacia caudal para buscar la cara posterior del sacro. Si bien todas las láminas se visualizan como líneas hiperecoicas discontínuas, la cara posterior delsacro se visualizará como una línea contínua hiperecoica que nos permitirá distinguirla y poder marcar cranealmente los diferentes niveles lumbares. 

3.-Posterioremente colocaremos la sonda en una posición transversal a nivel  del  sacro y la desplazaremos en dirección craneal hasta visualizar el  espacio L5-S1.  En  esta posición, al desplazar la sonda lateralmente (=Corte transversal  paramedial )   buscaremos la imagen  de los procesos articulares  superiores  de la  vértebra sacra  S1   y la  escotadura  vertebral . Para facilitar  su localización  rotaremos  el  transductor de forma oblicua  dejando  el  borde  medial  más craneal que el  borde lateral :  gracias  a este  corte  (  Corte transversal  paramedial oblicuo para la punción de la rama posterior del  nervio raquídeo lumbar L5 )  se podrá  visualizar  de forma simultánea  todos los puntos de referencia  para  la  realización del procedimiento que son  , de lateral  a medial la cresta ilíaca, el ala  sacra   (  donde  se  encuentra la  diana de  este  bloqueo  que es el surco formado por el proceso articular de la  vértebra sacra   S1 y el ala del sacro) , la faceta L5-S1 y el proceso  espinoso de la vértebra lumbar LV  o  el ligamento interespinoso

 Figura .  Corte paramedial oblicuo para la punción de la rama posterior del  nervio raquídeo lumbar L5  (  medial  es  más craneal que lateral ). En  este  corte se visualizan  de forma simultánea  todos los puntos de referencia  para  la  realización del procedimiento que son  , de lateral  a medial la cresta ilíaca, el ala  sacra   (  donde  se  encuentra la  diana de  este  bloqueo  que es el surco formado por el proceso articular de la  vértebra sacra   S1 y el ala del sacro) , la faceta L5-S1 y el proceso  espinoso de la vértebra lumbar LV  o  el ligamento interespinoso

*  Si  colocamos la  sonda  en una posición longitudinal    (   en  caso  de  realizar la  punción   en plano  introduciendo la agija  desde  el  extremo proximal  de la sonda  )  la imagen  es   la  siguiente : 

 Figura .  Corte  longitudinal paramedial a nivel  de la escotadura lumbosacra  para la punción de la rama posterior del  nervio raquídeo lumbar L5   . La imagen muestra la escotadura vertebral en un plano longitudinal Esta proyección  suele  realizarse  para verificar  la correcta posición  de la  aguja    tras  colocación  en corte  transversal . También cuando las crestas ilíacas dificultan la punción  en plano con la sonda en una posición transversal . En  este  corte  se  debe visualizar la punta de la  aguja en la parte más craneal y más superficial del ala sacra

• Reseñar :

1. Durante la visualización en eje axial, oblicuar la sonda ecográfica en dirección craneal, puede ayudar a alinear mejor el proceso transverso con la articulación, facilitando la realización de la técnica. En  este  sentido  un abordaje oblicuo forzado  permie  ver el proceso espinoso de la  vértebra lumbar LV,  continuándose con la lámina y el proceso articular inferior, la articulación y la tranversa como una línea hiperecoica.
2. Puede ser recomendable realizar una medición previa de la profundidad a la que se encuentra el proceso transverso. De esta forma evitaríamos, si estamos algo craneales al borde del proceso, contactar con la raíz que se desliza por craneal y anterior a este.
3. La hidrolocalización, administrando 0,5-1 mL de suero fisiológico, puede ser útil en caso de mala visualización de la punta.

1.- En caso de utilizar radioscopia

2.-En caso de utilizar ecografía

• Tras localización del  surco formado por el proceso articular de la  vértebra sacra   S1 y el ala del sacro con el corte transversal  paramedial oblicuo para la punción de la rama posterior del  nervio raquídeo lumbar L5  se realiza punción  con aguja 22  G 80-10 0mm  en  direción oblicua fuera  de plano  desde craneolateral a craneomedial hasta  entrar en contacto óseo   el surco formado por el proceso articular de la  vértebra sacra   S1 y el ala del sacro)

1.- En caso de utilizar radioscopia

2.-En caso de utilizar ecografía

• Se puede  comprobar la correcta ubicación de la punta de la aguja en un plano longitudinal paramedial al visualizar la  aguja  ,en la parte más craneal y más superficial del ala sacra

Figura  Corte longitudinal paramedial a nivel de la escotadura lumbosacra. La imagen muestra la escotadura vertebral en un plano longitudinal. Esta proyección  suele  realizarse  para verificar  la correcta posición  de la  aguja    tras  colocación  en corte  transversal . También cuando las crestas ilíacas dificultan la punción  en plano con la sonda en una posición transversal . En  este  corte  se  debe visualizar la punta de la  aguja en la parte más craneal y más superficial del ala sacra

•  Una vez comprobado, podremos proceder con la infiltración de AL (con/sin corticoide) o, si procede, con la radiofrecuencia

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