Bloqueo del ramo posterior del nervio espinal lumbar L5

Introducción

El  bloqueo del ramo posterior del nervio raquídeo lumbar L5 es una  técnica englobada dentro  del  bloqueo de las facetas lumbares  .  Más específicamente, es un procedimiento cuyo objetivo es denervar las facetas lumbares mediante la infiltración del ramo posterior del nervio raquídeo lumbar L5 -   es un  ramo  constantemente localizado entre el pilar pilar articular superior de la vértebra sacra S1  y el ala del sacro  -  cuando se pretenden denervar las  facetas lumbares L4-L5 o L5-S1

En esta técnica la diana terapéutica  el el  surco formado por el proceso articular  superior de la vértebra sacra S1  y el sala sacra  

Figura 1. Bloqueo del  ramo posterior del nervio raquídeo lumbar L5 . El objetivo de este bloqueo es denervar las   facetas lumbares L4-L5 o L5-S1. Para ello se aborda el ramo posterior del nervio raquídeo lumbar L5 -  el ramo primario posterior se origina en el nervio espinal por fuera del foramen intervertebral y se divide en : 1)  un ramo medial  que inerva los  músculos  y aponeurosis ( músculo multífidus y   músculo erector de la columna)   así  como a las facetas lumbares  ;  y  2)  un ramo lateral que inerva los músculos propios de la espalda -.   Es interesante reseñar que el ramo medial  del  ramo  posterior del nervio raquídeo lumbar L5 no existe como tal, es más bien el ramo primario posterior de  L5 .  En este sentido  el   ramo  primario dorsal de L5 es más largo  que las ramas posteriores de  los  nervios raquídeos lumbares L1-L4 y durante su  trayecto  no discurre sobre ninguna apófisis tranversa de las vértebras lumbares, sino sobre la escotadura existente entre el  proceso articular  superior de la vértebra sacra S1  y el sala sacra  1 . En  este caso su rama medial surge y se engancha medialmente alrededor del extremo caudal de la articulación lumbosacra    Es por ello que se  suele  considerar como  diana el surco formado por el  proceso articular  superior de la vértebra sacra S1  y el sala sacra  

 

 

 

 

Tabla 1. Inervación de las facetas lumbares L4-L5 y L5-S1. Cada ramo medial del ramo primario posterior de los nervios raquídeos envía filamentos articulares a las articulaciones facetarias adyacentes. De esta forma, cada articulación está inervada por dos (y a veces tres) nervios adyacentes, que deben bloquearse para interrumpir la transmisión de las fibras sensoriales de una articulación en particular En  este caso , debido  a  que 1) se  suele considerar  que el ramo medial  de un  nervio raquídeo lumbar inerva la articulación facetaria del mismo nivel y por otra parte da una rama hacia la articulación inferior; y  2)   existe una  incierta inervación  de las facetas lumbares  :  1º :  el bloqueo de la faceta lumbar L4-L5   implica  que  se actúe  como  diana  sobre los  ramos mediales  de los nervios raquídeos lumbares L3 y L4   ( ver bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares L1,L2,L3 y L4)  y  el   ramo posterior del nervio raquídeo lumbar L5 ;  2º: el bloqueo  de la faceta lumbar L5-S1 implica  que  se  actúe   como  diana sobre el  ramo medial  del  ramo posterior del   nervio raquídeo lumbar L4  ( ver bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares L1,L2,L3 y L4) , el    ramo posterior del nervio raquídeos lumbares L5   y el  ramo medial  del ramo posterior del nervio sacro S1

Articulación zigoapofisaria	Ramos  mediales  involucrados  en la  inervación
L4-L5	L3,L4,L5
L5-S1	L4,L5,S1

 

 

Este  procedimiento  es uno  de los  procedimientos no farmacológicos realizados sobre facetas articulares para el alivio del dolor en la zona lumbar, columna lumbar ,  sacro y cóccix  para el alivio del  dolor facetario lumbar    Más  específicamente  los   BLOQUEOS DE LOS RAMOS MEDIALES DE LAS RAMAS POSTERIORES DE LOS NERVIOS ESPINALES LUMBARES  se consideran de  elección  frente a los BLOQUEOS INTRAARTICULARES DE LA ARTICULACIÓN CIGOAPOFISARIA LUMBAR     a la hora de realizar el  bloqueo diagnóstico  o terapéutico  en el  dolor facetario lumbar

Figura  2.  Visualización de las zonas  de  dolor facetario lumbar (modificado  de 2 ) El dolor facetario lumbar  se  caracteriza por ser un dolor lumbar  fijo  y/o en glúteo a veces con irradiación no metamérica . Más específicamente , los parámetros clínicos clásicos son: 1) dolor lumbaruni o bilateral con dolor referido tipo pseudociatalgia (  no llega hasta los pies  ) , empeoramiento con los movimientos de extensión, rotación y al estar de pie , movimientos bruscos y reposo prolongado;  2) Mejora al caminar, acostarse con rodillas flexionadas y no se asocia a signos y síntomas neurológicos en principio. 3) Dolor brusco a la palpación de la articulación cigoapofisaria lumbar ; 4) Disminución de la movilidad lumbar en todos los planos, especialmente la extensión y la extensión más rotación lumbar.; 5) Exploración neurológica y maniobra de Valsalva negativos.; 6) Signo facetario lumbar de Acevedo3

Esta técnica  suele  realizarse  junto  al bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares L1,L2,L3 y L4

Esta técnica puede ser suplida con la  realización de:

1) un bloqueo de la articulación cigoapofisaria lumbar de forma intraarticular;

• En la actualidad se considera que la mejor elección es realizar un bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios raquídeos lumbares   vs al bloqueo de la articulación cigoapofisaria lumbar de forma intraarticular ya que el tratamiento de mayor duración del  dolor facetario lumbar  es la denervación por radiofrecuencia de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares L1,L2,L3 y L4 o la criodenervación4. En consecuencia , lo más adecuado es realizar un bloqueo de lo que posteriormente se tratará. Además, los bloqueos diagnósticos de  las  ramas mediales del ramo primario posterior de los nervios raquídeos lumbares  han sido validados, mientras que los bloqueos intrafacetarios no5. Por último, dado que el tamaño y la complejidad histológica de las facetas lumbares  su penetración por la aguja de bloqueo podría degenerar aún más una articulación probablemente ya degenerada, al igual que demostró Carragee con las discografías diagnósticas6

2) Otros como los bloqueos radiculares selectivos de las raíces lumbares   ( ejm  el Bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L5 vía transforaminal  o el bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L1 - L5 vía caudal)

Palabas clave : 

•  Medial branch block (MBB)

Anatomía