Introducción
A la hora de realizar un BLOQUEO DE LAS FACETAS LUMBARES existe la opción de realizar un bloqueo del ramo posterior del nervio raquídeo lumbar L5 - es un ramo constantemente localizado entre el pilar articular superior de la vértebra sacra S1 y el ala del sacro - cuando se pretenden denervar las facetas lumbares L4-L5 o L5-S1
Figura 1 .- Bloqueo de los ramo posterior del nervio raquídeo lumbar L5. El objetivo de este bloqueo es denervar las facetas lumbares L4-L5 o L5-S1 . Para ello se aborda el ramo primario posterior del nervio raquídeo lumbar L5 - el ramo primario posterior se origina en el nervio espinal por fuera del foramen intervertebral y se divide en : 1) un ramo medial que inerva los músculos y aponeurosis ( músculo multífidus y músculo erector de la columna) así como a las facetas lumbares ; y 2) un ramo lateral que inerva los músculos propios de la espalda -. Es interesante ecordar que el ramo medial del del ramo posterior del nervio raquídeo lumbar L5 no existe como tal, es más bien el ramo primario posterior de L5 . Este ramo está constantemente localizado entre el pilar articular superior de la vértebra sacra S1 y el ala del sacro- . Es por ello que se suele considerar como diana el surco formado por el proceso articular de la vértebra sacra S1 y el ala del sacro
Tabla 1. Inervación de las facetas lumbares L4-L5 y L5-S1 . Cada ramo medial del ramo primario posterior de los nervios raquídeos envía filamentos articulares a las articulaciones facetarias adyacentes . De esta forma, cada articulación está inervada por dos (y a veces tres) nervios adyacentes, que deben bloquearse para interrumpir la transmisión de las fibras sensoriales de una articulación en particular En este caso , debido a que 1) se suele considerar que el ramo medial de un nervio raquídeo lumbar inerva la articulación facetaria del mismo nivel y por otra parte da una rama hacia la articulación inferior; y 2) existe una incierta inervación de las facetas lumbares : 1º : el bloqueo de la faceta lumbar L4-L5 implica que se actúe como diana sobre los ramos mediales de la ramas posteriores de los nervios raquídeos lumbares L3 y L4 ( ver Bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares L1,L2,L3 y L4 ) y el ramo posterior del nervio raquídeo lumbar L5 ; 2) el bloqueo de la faceta L5-S1 implica que se actúe como diana sobre los ramos mediales de la ramas posteriores de los nervios raquídeos lumbares L4 ( ver Bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares L1,L2,L3 y L4 ) , el ramo posterior del nervio raquídeo lumbar L5 y la rama posterior S1.
Articulación zigoapofisaria |
Ramos mediales involucrados en la inervación |
L4-L5 |
L3,L4,L5 |
L5-S1 |
L4,L5,S1 |
Este bloqueo es una de las POSIBILIDADES DE BLOQUEO DE LAS FACETAS LUMBARES en caso del dolor facetario lumbar bajo Más específicamente los BLOQUEOS DE LOS RAMOS MEDIALES DE LAS RAMAS POSTERIORES DE LOS NERVIOS ESPINALES LUMBARES se consideran de elección frente a los BLOQUEOS INTRAARTICULARES DE LA ARTICULACIÓN CIGOAPOFISARIA LUMBAR a la hora de realizar el bloqueo diagnóstico o terapéutico en el dolor facetario lumbar
Este procedimiento se puede realizar bajo control radioscópico o ecográfico
Anatomía
- El objetivo de este bloqueo es denervar las facetas lumbares L4-L5 o L5-S1 . Para ello se aborda el ramo primario posterior del nervio raquídeo lumbar L5 - el ramo primario posterior se origina en el nervio espinal por fuera del foramen intervertebral y se divide en : 1) un ramo medial que inerva los músculos y aponeurosis ( músculo multífidus y músculo erector de la columna) así como a las facetas lumbares ; y 2) un ramo lateral que inerva los músculos propios de la espalda -. Es interesante recordar que el ramo medial del del ramo posterior del nervio raquídeo lumbar L5 no existe como tal, es más bien el ramo primario posterior de L5 . Este ramo está constantemente localizado entre el pilar articular superior de la vértebra sacra S1 y el ala del sacro- . Es por ello que se suele considerar como diana el surco formado por el proceso articular de la vértebra sacra S1 y el ala del sacro
Figura 1 .- Bloqueo de los ramo posterior del nervio raquídeo lumbar L5.
Tabla 1. Inervación de las facetas lumbares L4-L5 y L5-S1 . Cada ramo medial del ramo primario posterior de los nervios raquídeos envía filamentos articulares a las articulaciones facetarias adyacentes . De esta forma, cada articulación está inervada por dos (y a veces tres) nervios adyacentes, que deben bloquearse para interrumpir la transmisión de las fibras sensoriales de una articulación en particular En este caso , debido a que 1) se suele considerar que el ramo medial de un nervio raquídeo lumbar inerva la articulación facetaria del mismo nivel y por otra parte da una rama hacia la articulación inferior; y 2) existe una incierta inervación de las facetas lumbares : 1º : el bloqueo de la faceta lumbar L4-L5 implica que se actúe como diana sobre los ramos mediales de la ramas posteriores de los nervios raquídeos lumbares L3 y L4 ( ver Bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares L1,L2,L3 y L4 ) y el ramo posterior del nervio raquídeo lumbar L5 ; 2) el bloqueo de la faceta L5-S1 implica que se actúe como diana sobre los ramos mediales de la ramas posteriores de los nervios raquídeos lumbares L4 ( ver Bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares L1,L2,L3 y L4 ) , el ramo posterior del nervio raquídeo lumbar L5 y la rama posterior S1.
Articulación zigoapofisaria |
Ramos mediales involucrados en la inervación |
L4-L5 |
L3,L4,L5 |
L5-S1 |
L4,L5,S1 |
- La presencia de las crestas ilíacas puede dificultar la punción en plano de las apófisis transversas de la vértebra lumba L V y de la rama posterior del l nervio raquídeo lumbar L5
Posición y Preparación del Paciente
- Se colocará al paciente en decúbito prono, preferiblemente con una almohada o soporte bajo su abdomen para disminuir la lordosis lumbar fisiológica.
- Tras una adecuada asepsia y desinfección cutánea se realizará el procedimiento
- El pocedimiento se realiza con el paciente despierto
Material
- Fluoroscopia con posibilidad de realizar copias o guardas imágenes digitales: obligatorio.
- Aguja 22 G 80-100mm
- Jeringas para medicación y medio de contraste.
- Conexiones para las jeringas. Recomendado ya que de esta forma se puede inyectar medio de contraste durante visualización fluoroscópica para confirmar la adecuada posición anatómica y extra-vascular de la aguja.
- Monitorización.
- Marcador cutáneo (opcional).
- Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).
- En caso de utilizar ecógrafo : sonda de baja frecuencia, ajustar la profundidad entre 7-10 cm
- Anestésicos locales:
- Bupivacaina 0.5%.
- lidocaina 2%.
- Contraste no-ionico, compatible para mielograma. Es esencial para confirmar la posición intra-articular y extra- vascular de la aguja. Una mínima cantidad (0,1-0,3 ml) son suficientes. Se usa para realizar un artrograma antes de inyectar cualquier medicación. Ejemplos: Omnipaque 240 e Isovue 300/370.
- Corticoides s/n
- Sedación o antibióticos no son obligatorios
Descripción del Procedimiento
La diana de este bloqueo es el ramo posterior del nervio raquídeo lumbar L5 . Este ramo está constantemente localizado entre el pilar articular superior de la vértebra sacra S1 y el ala del sacro
Figura 1 .- Bloqueo de los ramo posterior del nervio raquídeo lumbar L5. El objetivo de este bloqueo es denervar las facetas lumbares L4-L5 o L5-S1 . Para ello se aborda el ramo primario posterior del nervio raquídeo lumbar L5 - el ramo primario posterior se origina en el nervio espinal por fuera del foramen intervertebral y se divide en : 1) un ramo medial que inerva los músculos y aponeurosis ( músculo multífidus y músculo erector de la columna) así como a las facetas lumbares ; y 2) un ramo lateral que inerva los músculos propios de la espalda -. Es interesante ecordar que el ramo medial del del ramo posterior del nervio raquídeo lumbar L5 no existe como tal, es más bien el ramo primario posterior de L5 . Este ramo está constantemente localizado entre el pilar articular superior de la vértebra sacra S1 y el ala del sacro- . Es por ello que se suele considerar como diana el surco formado por el proceso articular de la vértebra sacra S1 y el ala del sacro
- No se utiliza visión oblicua para L5-S1. El ramo posterior de L5 se aborda siguiendo las mismas referencias , pero en este caso la zona súpero-interna de la apófisis transversa será sustituida por igual posición del ala sacra
- Previa a su realización es necesario conocer las Imágenes ecográficas de las facetas lumbares
- La diana sobre la que se actúa es el ramo primario posterior común del nervio raquídeo lumbar L5 . Ello se debe a que la localización del ramo medial del ramo primario posterior del nervio raquídeo lumbar L5 puede ser muy difícil por su variabilidad anatómica y su compleja distribución. Por ello, en el nivel L5 se prefiere muchas veces tratar el ramo primario posterior común del nervio raquídeo lumbar L5 .
Figura 1. Posición de la sonda ecográfica y punción del bloqueo ecoguiado del ramo primario posterior común del nervio raquídeo lumbar ( Modificado de 1) El bloqueo de la rama dorsal L5 suele realizarse en plano con la sonda en una posición transversal . El abordaje anatómico se realiza de la misma forma que el bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares L1,L2,L3 y L4, pero buscando el borde superior del sacro en lugar de la transversa de las vértebras lumbares y teniendo presente la proximidad y relación con la pala ilíaca..No obstente puede ser técnicamente difícil debido a que la cresta ilíaca se puede interponer en el ángulo de entrada . Si es así la inyección se puede hacer usando un enfoque fuera de plano , buscando una imagen más oblicua o colocando la sonda longitudinal
- Procedimiento a realizar
1.-Estudio de la columna lumbar mediante corte longitudinal y paramedial tal y como se explica en las imágenes ecográficas de las facetas lumbares
Figura 1. Corte longitudinal paramedial a nivel de las facetas lumbares ( modificado de 2 ) . Mediante este corte se aprecia que las superficies articulares de las facetas lumbares son curvas, las facetas superiores ( verde claro en las imágenes de RM sagital y axial) tienen una superficie articular cóncava y las facetas inferiores ) color rosa en las imágenes sagital y axial T2) tienen una suerficie convexa . Es el corte donde se aprecia la imagen en ?jorobas de camello? ( representan los procesos articulares articulando uno sobre otro )
Figura 2. Corte longitudinal paramedial a nivel de las facetas lumbares con identificación estructuras( modificado de 2 ) . Las estructuras visualizadas son, de arriba abajo: el ligamento amarillo, el canal medular, la duramadre anterior y el cuerpo vertebral.
.
2.- Tras obtención de dicho corte , nos desplazaremos en este corte longitudinal hacia caudal para buscar la cara posterior del sacro. Si bien todas las láminas se visualizan como líneas hiperecoicas discontínuas, la cara posterior delsacro se visualizará como una línea contínua hiperecoica que nos permitirá distinguirla y poder marcar cranealmente los diferentes niveles lumbares.
3.-Posterioremente colocaremos la sonda en una posición transversal a nivel del sacro y la desplazaremos en dirección craneal hasta visualizar el espacio L5-S1. En esta posición, al desplazar la sonda lateralmente (=Corte transversal paramedial ) buscaremos la imagen de los procesos articulares superiores de la vértebra sacra S1 y la escotadura vertebral . Para facilitar su localización rotaremos el transductor de forma oblicua dejando el borde medial más craneal que el borde lateral : gracias a este corte ( Corte transversal paramedial oblicuo para la punción de la rama posterior del nervio raquídeo lumbar L5 ) se podrá visualizar de forma simultánea todos los puntos de referencia para la realización del procedimiento que son , de lateral a medial la cresta ilíaca, el ala sacra ( donde se encuentra la diana de este bloqueo que es el surco formado por el proceso articular de la vértebra sacra S1 y el ala del sacro) , la faceta L5-S1 y el proceso espinoso de la vértebra lumbar LV o el ligamento interespinoso
Figura . Corte paramedial oblicuo para la punción de la rama posterior del nervio raquídeo lumbar L5 ( medial es más craneal que lateral ). En este corte se visualizan de forma simultánea todos los puntos de referencia para la realización del procedimiento que son , de lateral a medial la cresta ilíaca, el ala sacra ( donde se encuentra la diana de este bloqueo que es el surco formado por el proceso articular de la vértebra sacra S1 y el ala del sacro) , la faceta L5-S1 y el proceso espinoso de la vértebra lumbar LV o el ligamento interespinoso
* Si colocamos la sonda en una posición longitudinal ( en caso de realizar la punción en plano introduciendo la agija desde el extremo proximal de la sonda ) la imagen es la siguiente :
Figura . Corte longitudinal paramedial a nivel de la escotadura lumbosacra para la punción de la rama posterior del nervio raquídeo lumbar L5 . La imagen muestra la escotadura vertebral en un plano longitudinal Esta proyección suele realizarse para verificar la correcta posición de la aguja tras colocación en corte transversal . También cuando las crestas ilíacas dificultan la punción en plano con la sonda en una posición transversal . En este corte se debe visualizar la punta de la aguja en la parte más craneal y más superficial del ala sacra
- Reseñar :
- Durante la visualización en eje axial, oblicuar la sonda ecográfica en dirección craneal, puede ayudar a alinear mejor el proceso transverso con la articulación, facilitando la realización de la técnica. En este sentido un abordaje oblicuo forzado permie ver el proceso espinoso de la vértebra lumbar LV, continuándose con la lámina y el proceso articular inferior, la articulación y la tranversa como una línea hiperecoica.
- Puede ser recomendable realizar una medición previa de la profundidad a la que se encuentra el proceso transverso. De esta forma evitaríamos, si estamos algo craneales al borde del proceso, contactar con la raíz que se desliza por craneal y anterior a este.
- La hidrolocalización, administrando 0,5-1 mL de suero fisiológico, puede ser útil en caso de mala visualización de la punta.
1.- En caso de utilizar radioscopia
2.-En caso de utilizar ecografía
- Tras localización del surco formado por el proceso articular de la vértebra sacra S1 y el ala del sacro con el corte transversal paramedial oblicuo para la punción de la rama posterior del nervio raquídeo lumbar L5 se realiza punción con aguja 22 G 80-10 0mm en direción oblicua fuera de plano desde craneolateral a craneomedial hasta entrar en contacto óseo el surco formado por el proceso articular de la vértebra sacra S1 y el ala del sacro)
1.- En caso de utilizar radioscopia
2.-En caso de utilizar ecografía
- Se puede comprobar la correcta ubicación de la punta de la aguja en un plano longitudinal paramedial al visualizar la aguja ,en la parte más craneal y más superficial del ala sacra
Figura Corte longitudinal paramedial a nivel de la escotadura lumbosacra. La imagen muestra la escotadura vertebral en un plano longitudinal. Esta proyección suele realizarse para verificar la correcta posición de la aguja tras colocación en corte transversal . También cuando las crestas ilíacas dificultan la punción en plano con la sonda en una posición transversal . En este corte se debe visualizar la punta de la aguja en la parte más craneal y más superficial del ala sacra
- Una vez comprobado, podremos proceder con la infiltración de AL (con/sin corticoide) o, si procede, con la radiofrecuencia
--
Cuidados Posteriores
--
Indicaciones
--
Contraindicaciones
--
Complicaciones
---
Anexo
Actitud frente antiagregación - anticoagulación
--
Consentimiento informado
--
Referencias bibliográficas del artículo
- Ultrasound-Guided Approach for L5 Dorsal Ramus Block and Fluoroscopic Evaluation in Unpreselected Cadavers. , por Greher M, Moriggl B, Peng PW, Minella CE, Zacchino M, Eichenberger U. en Reg Anesth Pain Med. Vol. Nov-Dec;40(6) , en las páginas 713-7. . , año 2015
- Ecografía y anestesias perimedulares: técnica, interés e indicaciones , por C. Dubost, J.-V. Schaal y C. Heriche en EMC - Anestesia-Reanimación Vol. 37 ( 2) , en las páginas 1-4 , año 201
Última actualización el 21/05/2019