Introducción
El bloqueo del ramo posterior del nervio raquídeo lumbar L5 es una técnica englobada dentro del bloqueo de las facetas lumbares . Más específicamente, es un procedimiento cuyo objetivo es denervar las facetas lumbares mediante la infiltración del ramo posterior del nervio raquídeo lumbar L5 - es un ramo constantemente localizado entre el pilar pilar articular superior de la vértebra sacra S1 y el ala del sacro - cuando se pretenden denervar las facetas lumbares L4-L5 o L5-S1
En esta técnica la diana terapéutica el el surco formado por el proceso articular superior de la vértebra sacra S1 y el sala sacra
Figura 1. Bloqueo del ramo posterior del nervio raquídeo lumbar L5 . El objetivo de este bloqueo es denervar las facetas lumbares L4-L5 o L5-S1. Para ello se aborda el ramo posterior del nervio raquídeo lumbar L5 - el ramo primario posterior se origina en el nervio espinal por fuera del foramen intervertebral y se divide en : 1) un ramo medial que inerva los músculos y aponeurosis ( músculo multífidus y músculo erector de la columna) así como a las facetas lumbares ; y 2) un ramo lateral que inerva los músculos propios de la espalda -. Es interesante reseñar que el ramo medial del ramo posterior del nervio raquídeo lumbar L5 no existe como tal, es más bien el ramo primario posterior de L5 . En este sentido el ramo primario dorsal de L5 es más largo que las ramas posteriores de los nervios raquídeos lumbares L1-L4 y durante su trayecto no discurre sobre ninguna apófisis tranversa de las vértebras lumbares, sino sobre la escotadura existente entre el proceso articular superior de la vértebra sacra S1 y el sala sacra 1 . En este caso su rama medial surge y se engancha medialmente alrededor del extremo caudal de la articulación lumbosacra Es por ello que se suele considerar como diana el surco formado por el proceso articular superior de la vértebra sacra S1 y el sala sacra
Tabla 1. Inervación de las facetas lumbares L4-L5 y L5-S1. Cada ramo medial del ramo primario posterior de los nervios raquídeos envía filamentos articulares a las articulaciones facetarias adyacentes. De esta forma, cada articulación está inervada por dos (y a veces tres) nervios adyacentes, que deben bloquearse para interrumpir la transmisión de las fibras sensoriales de una articulación en particular En este caso , debido a que 1) se suele considerar que el ramo medial de un nervio raquídeo lumbar inerva la articulación facetaria del mismo nivel y por otra parte da una rama hacia la articulación inferior; y 2) existe una incierta inervación de las facetas lumbares : 1º : el bloqueo de la faceta lumbar L4-L5 implica que se actúe como diana sobre los ramos mediales de los nervios raquídeos lumbares L3 y L4 ( ver bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares L1,L2,L3 y L4) y el ramo posterior del nervio raquídeo lumbar L5 ; 2º: el bloqueo de la faceta lumbar L5-S1 implica que se actúe como diana sobre el ramo medial del ramo posterior del nervio raquídeo lumbar L4 ( ver bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares L1,L2,L3 y L4) , el ramo posterior del nervio raquídeos lumbares L5 y el ramo medial del ramo posterior del nervio sacro S1
Articulación zigoapofisaria |
Ramos mediales involucrados en la inervación |
L4-L5 |
L3,L4,L5 |
L5-S1 |
L4,L5,S1 |
Este procedimiento es uno de los procedimientos no farmacológicos realizados sobre facetas articulares para el alivio del dolor en la zona lumbar, columna lumbar , sacro y cóccix para el alivio del dolor facetario lumbar Más específicamente los BLOQUEOS DE LOS RAMOS MEDIALES DE LAS RAMAS POSTERIORES DE LOS NERVIOS ESPINALES LUMBARES se consideran de elección frente a los BLOQUEOS INTRAARTICULARES DE LA ARTICULACIÓN CIGOAPOFISARIA LUMBAR a la hora de realizar el bloqueo diagnóstico o terapéutico en el dolor facetario lumbar
Figura 2. Visualización de las zonas de dolor facetario lumbar (modificado de 2 ) El dolor facetario lumbar se caracteriza por ser un dolor lumbar fijo y/o en glúteo a veces con irradiación no metamérica . Más específicamente , los parámetros clínicos clásicos son: 1) dolor lumbaruni o bilateral con dolor referido tipo pseudociatalgia ( no llega hasta los pies ) , empeoramiento con los movimientos de extensión, rotación y al estar de pie , movimientos bruscos y reposo prolongado; 2) Mejora al caminar, acostarse con rodillas flexionadas y no se asocia a signos y síntomas neurológicos en principio. 3) Dolor brusco a la palpación de la articulación cigoapofisaria lumbar ; 4) Disminución de la movilidad lumbar en todos los planos, especialmente la extensión y la extensión más rotación lumbar.; 5) Exploración neurológica y maniobra de Valsalva negativos.; 6) Signo facetario lumbar de Acevedo3
Esta técnica suele realizarse junto al bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares L1,L2,L3 y L4
Esta técnica puede ser suplida con la realización de:
1) un bloqueo de la articulación cigoapofisaria lumbar de forma intraarticular;
- En la actualidad se considera que la mejor elección es realizar un bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios raquídeos lumbares vs al bloqueo de la articulación cigoapofisaria lumbar de forma intraarticular ya que el tratamiento de mayor duración del dolor facetario lumbar es la denervación por radiofrecuencia de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares L1,L2,L3 y L4 o la criodenervación4. En consecuencia , lo más adecuado es realizar un bloqueo de lo que posteriormente se tratará. Además, los bloqueos diagnósticos de las ramas mediales del ramo primario posterior de los nervios raquídeos lumbares han sido validados, mientras que los bloqueos intrafacetarios no5. Por último, dado que el tamaño y la complejidad histológica de las facetas lumbares su penetración por la aguja de bloqueo podría degenerar aún más una articulación probablemente ya degenerada, al igual que demostró Carragee con las discografías diagnósticas6
2) Otros como los bloqueos radiculares selectivos de las raíces lumbares ( ejm el Bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L5 vía transforaminal o el bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L1 - L5 vía caudal)
Palabas clave :
- Medial branch block (MBB)
Anatomía
Es importante conocer :
1.- La columna vertebral lumbar
2.- La anatomía de la faceta lumbar
- El objetivo de esta técnica intervencionista para el tratamiento del dolor es denervar las facetas lumbares L4-L5 o L5-S1. Para ello se aborda la rama primaria posterior del nervio raquídeo lumbar L5 - el ramo primario posterior se origina en el nervio espinal por fuera del foramen intervertebral y se divide en : 1) un ramo medial que inerva los músculos y aponeurosis ( músculo multífidus y músculo erector de la columna) así como a las facetas lumbares ; y 2) un ramo lateral que inerva los músculos propios de la espalda -. Es interesante reseñar que el ramo medial del ramo posterior del nervio raquídeo lumbar L5 no existe como tal, es más bien el ramo primario posterior de L5 . En este sentido el ramo primario dorsal de L5 es más largo que las ramas posteriores de los nervios raquídeos lumbares L1-L4 y durante su trayecto no discurre sobre ninguna apófisis tranversa de las vértebras lumbares, sino sobre la escotadura existente entre el proceso articular superior de la vértebra sacra S1 y el sala sacra 1 . En este caso su rama medial surge y se engancha medialmente alrededor del extremo caudal de la articulación lumbosacra para posteriormente terminar en la región muscular del músculo multífido lumbar . . Es por ello que se suele considerar como diana el surco formado por el proceso articular superior de la vértebra sacra S1 y el ala sacra
Figura 1. Rama primaria posterior del nervio raquídeo lumbar L5
Figura 2. Imagen coronal oblicua de TC que muestra la teórica localización del ramo medial del ramo posterior del nervio raquídeo lumbar L5 (flecha), situada en la escotadura entre el ala sacra y la proceso articular superior de la vértebra sacra S1
- En este caso la diana es la escotadura existente entre el proceso articular superior de la vértebra sacra S1 y el ala sacra 7
- Es importante recordar que cada articulación cigoapofisaria recibe una inervación doble proveniente de 2 ramos mediales del ramo primario posterior de los nervios raquídeos8, 9: la rama medial del nivel correspondiente y del nivel inmediatamente superior. .
Tabla 1. Inervación de las facetas lumbares L4-L5 y L5-S1. Cada ramo medial del ramo primario posterior de los nervios raquídeos envía filamentos articulares a las articulaciones facetarias adyacentes. De esta forma, cada articulación está inervada por dos (y a veces tres) nervios adyacentes, que deben bloquearse para interrumpir la transmisión de las fibras sensoriales de una articulación en particular En este caso , debido a que 1) se suele considerar que el ramo medial de un nervio raquídeo lumbar inerva la articulación facetaria del mismo nivel y por otra parte da una rama hacia la articulación inferior; y 2) existe una incierta inervación de las facetas lumbares : 1º : el bloqueo de la faceta lumbar L4-L5 implica que se actúe como diana sobre los ramos mediales de los nervios raquídeos lumbares L3 y L4 ( ver bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares L1,L2,L3 y L4) y el amo posterior del nervio raquídeo lumbar L5 ; 2º: el bloqueo de la faceta lumbar L5-S1 implica que se actúe como diana sobre el ramo medial del ramo posterior del nervio raquídeo lumbar L4 ( ver Bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares L1,L2,L3 y L4) , el ramo posterior del nervio raquídeos lumbares L5 y el ramo medial del ramo posterior del nervio sacro S1
Articulación zigoapofisaria |
Ramos mediales involucrados en la inervación |
L4-L5 |
L3,L4,L5 |
L5-S1 |
L4,L5,S1 |
Figura 3. Esquema de la inervación dual facetaria a nivel L4-S1 en el que se aprecian las ramas mediales de los ramos dorsales encargados de su inervación sensitiva.
- La presencia de las crestas ilíacas puede dificultar la punción en plano de la rama posterior del nervio raquídeo lumbar L5
Posición y Preparación del Paciente
Posición del paciente
- El paciente se coloca en decúbito prono (si el paciente se encuentra más cómodo de puede facilitar una almohada o rodillo que se colocará en la parte inferior del abdomen para facilitar la flexión de la transición lumbosacra y así asemejarse a una posición de "navaja" o kraske). y los pies en rotación externa para facilitar el acceso caudal. Si las características del paciente hacen imposible adoptar esta posición, se puede valorar la realización de la técnica con el paciente en decúbito lateral.
Figura 1. Paciente en decúbito prono. Se coloca con una almohada bajo el abdomen de modo que disminuya la curvatura de la columna vertebral. Los pies en rotación externa para facilitar el acceso caudal
Preparación del paciente
- El procedimiento se realiza con el paciente despierto
- Previo a la realización de la técnica se informará al paciente y se firmará el consentimiento informado.
- Antes de realizar la punción es recomendado disponer un hemograma y coagulación dentro de los límites de normalidad. Además, se debe seguir el protocolo habitual de cada unidad en los casos en que haya tratamiento con fármacos antiagregantes y anticoagulantes.
- Es adecuado que el paciente venga en ayunas, dado que el procedimiento puede emplear contraste radiológico, y acompañado por un adulto responsable
-
Desinfección de la piel con una solución antiséptica, uso de paños estériles, mascarilla y guantes estériles
- La esterilidad es esencial para la prevención de infecciones importantes como la meningitis y el absceso epidural. Por ello, las guías son muy estrictas y estipulan, además de las clásicas medidas preventivas de esterilidad, el uso de una bata quirúrgica estéril durante todos los procedimientos epidurales.10, 11
- En relación a qué antiséptico utilizar ha habido polémica. En la actualidad , basándose en la superioridad de la clorhexidina como agente antiséptico, se opta por usar esta sustanica como primera opción a la hora de realizar bloqueos nerviosos perimedulares 12. No obstante, hay preocupación con respecto a la posibilidad que las soluciones de clorhexidina / alcohol, puedan causar aracnoiditis. Sin embargo, el vínculo causal no está claro. Por el contrario, un estudio de cohorte retrospectivo en el que participaron más de 12.000 pacientes no logró demostrar un mayor riesgo de complicaciones neuroaxiales al usar clorhexidina como desinfectante de la piel. Además, un estudio in vitro ha mostrado que el uso de clorhexidina en concentraciones clínicas no era más citotóxico que povidona yodada, y esa posible clorhexidina residual (si se le daba tiempo para secarse) que alcanzaba el espacio epidural a través de la punta de la aguja se diluyó hasta 1: 145.000. .
- Debe de llevar un catéter intravenoso insertado.
- Monitorización estándar.
- No se utiliza de rutina profilaxis antibiótica
- Deberán estar disponibles : 1 ) el O2 y equipo de ventilación con presión positiva y material de intubación ; 2 ) fármacos para proporcionar apoyo hemodinámico ( atropina, efedrina ).
Material
- Paños, gasas y guantes estériles
- Agujas subcutánea e intramuscular
- Agujas de cargar
- Jeringas de medicación y medio de contraste ( en caso radioscopia )
- Conexiones para las jeringas. Recomendado ya que permiten que la aguja se movilice menos a la hora de realizar procedimiento o, , en caso de realizarlo mediante radioscopia , inyectar medio de contraste durante visualización fluoroscópica para confirmar la adecuada posición anatómica y extra-vascular de la aguja.
- Fluoroscopia con posibilidad de realizar copias o guardar imágenes digitales. En caso de utilizar ecógrafo : sonda de baja frecuencia, ajustar la profundidad entre 7-10 cm
- Aguja 22 G 80-100mm
- Marcador cutáneo en caso radioscopia (opcional).
- Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).
- Anestésicos locales para infiltración de la piel ( ejm : lidocaína 1 % )
- En caso de usar radioscopia : Contraste no-ionico, compatible para mielograma. Es esencial para confirmar la posición intra-articular y extra- vascular de la aguja. Una mínima cantidad (0,1-0,3 ml) son suficientes. Se usa para realizar un artrograma antes de inyectar cualquier medicación. Ejemplos: Omnipaque 240 e Isovue 300/370.
- Sedación o antibióticos no son obligatorios.
- Solución analgésica : Ver más adelante en el partado de sustancias a administrar
Descripción del Procedimiento
- La diana de este procedimiento es el ramo posterior del nervio raquídeo lumbar L5. Este ramo está constantemente localizado en el surco formado por el proceso articular superior de la vértebra sacra S1 y el ala sacra y discurre sobre el ala sacra siguiendo un trayecto similar al de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos lumbares L1 -L4 . En este caso la diana está ubicada en el medio de la base del proceso articular superior de la vértebra sacra S1 y, por lo tanto, ligeramente por debajo del ala sacra
Figura 1 . Bloqueo del ramo posterior del nervio raquídeo lumbar L5. El objetivo de esta técnica intervencionista para el tratamiento del dolor es denervar las facetas lumbares L4-L5 o L5-S1. Para ello se aborda la rama primaria posterior del nervio raquídeo lumbar L5 - el ramo primario posterior se origina en el nervio espinal por fuera del foramen intervertebral y se divide en: 1) un ramo medial que inerva los músculos y aponeurosis ( músculo multífidus y músculo erector de la columna) así como a las facetas lumbares ; y 2) un ramo lateral que inerva los músculos propios de la espalda -. Es interesante reseñar que el ramo medial del ramo posterior del nervio raquídeo lumbar L5 no existe como tal, es más bien el ramo primario posterior de L5 . En este sentido el ramo primario dorsal de L5 es más largo que las ramas posteriores de los nervios raquídeos lumbares L1-L4 y durante su trayecto no discurre sobre ninguna apófisis tranversa de las vértebras lumbares, sino sobre la escotadura existente entre el proceso articular superior de la vértebra sacra S1 y el sala sacra 1 . En este caso su rama medial surge y se engancha medialmente alrededor del extremo caudal de la articulación lumbosacra para posteriormente terminar en la región muscular del músculo multífido lumbar . . Es por ello que se suele considerar como diana el surco formado por el proceso articular superior de la vértebra sacra S1 y el ala sacra
- La presencia de las crestas ilíacas puede dificultar la punción en plano de la rama posterior del nervio raquídeo lumbar L5
- Para localizar el ramo posterior del nervio raquídeo lumbar L5 no se utiliza una proyección oblicua como la que se emplea en el caso del bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares L1,L2,L3 y L4. El ramo posterior del nervio raquídeo lumbar L5 se aborda en proyección anteroposterior en el surco formado por el proceso articular superior de la vértebra sacra S1 y el ala sacra . Esta hendidura está aproximadamente 5mm por debajo del proceso articular superior de la vértebra sacra S1 en su unión con el ala sacra
- Pasos a realizar :
1º Realizar una RX de columna lumbar en proyección anteroposterior (AP) y movilizar craneocaudalmente el arco en C con el fin de obtener una imagen clara de las vértebras lumbares El primer paso para localizar la diana sobre la que realizar el procedimiento es obtener una proyección AP con una imagen clara de las vértebras lumbares. En esta proyecciión: A) hay que eliminar el doble contorno de las placas terminales del cuerpo vertebral haciendo que aparezcan como una línea recta en lugar de una estructura elíptica). Esto se hace angulando el intensificador de imagen, que está en el eje AP, un poco caudalmente. En esta maniobra: 1) Alinear preferentemente la parte superior del cuerpo vertebral en vez de la placa terminal inferior: ello favorecerá una trayectoria de la aguja de inferior a superior (con la posición final de la punta de la aguja más probable que apunte a la ubicación supraneural) ; 2) De manera ocasional se elimina el doble contorno terminal moviendo el eje del arco del intensificador de imagen un poco más cranealmente. B) La apófisis espinosa de las vértebra lumbar LV debe quedar en el centro y los pedículos de las vértebras lumbares equidistantes de la línea media
Figura 1. RX de columna lumbar en proyección anteroposterior (AP). Eliminación del doble contorno (modificado de 13).
2º. No se suele oblicuar el rayo ya que el abordaje oblícuo puede verse interferirse por la cresta ilíaca. No obstantre ocasionalmetne se realiza una oblicuidad ipsilateral de 15-20 grados para visualizar el proceso articular superior de la vértebra sacra S1 por detrás de esta estructura . Si la cresta ilíaca puede obstaculizar aún la trayectoria puede ser necesario rotar el arco en C más cefalocaudalmente
- Previa a su realización es necesario conocer las Imágenes ecográficas de las facetas lumbares
- La diana sobre la que se actúa es el ramo primario posterior común del nervio raquídeo lumbar L5 . Ello se debe a que la localización del ramo medial del ramo primario posterior común del nervio raquídeo lumbar L5 puede ser muy difícil por su variabilidad anatómica y su compleja distribución. Por ello, en el nivel L5 se prefiere muchas veces tratar el ramo primario posterior común del nervio raquídeo lumbar L5 .
Figura 1. Posición de la sonda ecográfica y punción del bloqueo ecoguiado del ramo primario posterior común del nervio raquídeo lumbar ( Modificado de 14) El bloqueo de la rama dorsal L5 suele realizarse en plano con la sonda en una posición transversal . El abordaje anatómico se realiza de la misma forma que el bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares L1,L2,L3 y L4, pero buscando el borde superior del sacro en lugar de la apófisis transversa de las vértebras lumbares y teniendo presente la proximidad y relación con la cresta ilíaca..No obstente puede ser técnicamente difícil debido a que la cresta ilíacas se puede interponer en el ángulo de entrada . Si es así la inyección se puede hacer usando un enfoque fuera de plano buscando una imagen más oblicua o colocando la sonda longitudinal
- Procedimiento a realizar
1.-Estudio de la columna lumbar mediante corte longitudinal y paramedial tal y como se explica en las imágenes ecográficas de las facetas lumbares
Figura 1. Corte longitudinal paramedial a nivel de las facetas lumbares ( modificado de 15 ) . Mediante este corte se aprecia que las superficies articulares de las facetas lumbares son curvas, las facetas superiores ( verde claro en las imágenes de RM sagital y axial) tienen una superficie articular cóncava y las facetas inferiores ) color rosa en las imágenes sagital y axial T2) tienen una suerficie convexa . Es el corte donde se aprecia la imagen en ?jorobas de camello? ( representan los procesos articulares articulando uno sobre otro )
Figura 2. Corte longitudinal paramedial a nivel de las facetas lumbares con identificación estructuras( modificado de 15 ) . Las estructuras visualizadas son, de arriba abajo: el ligamento amarillo, el canal medular, la duramadre anterior y el cuerpo vertebral.
.
2.- Tras obtención de dicho corte , nos desplazaremos en este corte longitudinal hacia caudal para buscar la cara posterior del sacro. Si bien todas las láminas se visualizan como líneas hiperecoicas discontínuas, la cara posterior delsacro se visualizará como una línea contínua hiperecoica que nos permitirá distinguirla y poder marcar cranealmente los diferentes niveles lumbares.
3.-Posterioremente colocaremos la sonda en una posición transversal a nivel del sacro y la desplazaremos en dirección craneal hasta visualizar el espacio L5-S1. En esta posición, al desplazar la sonda lateralmente (=Corte transversal paramedial ) buscaremos la imagen de los procesos articulares superiores de la vértebra sacra S1 y la escotadura vertebral . Para facilitar su localización rotaremos el transductor de forma oblicua dejando el borde medial más craneal que el borde lateral : gracias a este corte (Corte transversal paramedial oblicuo para la punción de la rama posterior del nervio raquídeo lumbar L5 ) se podrá visualizar de forma simultánea todos los puntos de referencia para la realización del procedimiento que son , de lateral a medial la cresta ilíaca, el ala sacra ( donde se encuentra la diana de este bloqueo que es el surco formado por el proceso articular superior de la vértebra sacra SI y el ala del sacro)
Figura 3. Corte paramedial oblicuo para la punción de la rama posterior del nervio raquídeo lumbar L5 ( medial es más craneal que lateral ). En este corte se visualizan de forma simultánea todos los puntos de referencia para la realización del procedimiento que son , de lateral a medial la cresta ilíaca, el ala sacra ( donde se encuentra la diana de este bloqueo que es el surco formado por el proceso articular de la vértebra sacra S1 y el ala del sacro) , la faceta L5-S1 y el proceso espinoso de la vértebra lumbar LV o el ligamento interespinoso
* Si colocamos la sonda en una posición longitudinal (en caso de realizar la punción en plano introduciendo la agija desde el extremo proximal de la sonda ) la imagen es la siguiente :
Figura . Corte longitudinal paramedial a nivel de la escotadura lumbosacra para la punción de la rama posterior del nervio raquídeo lumbar L5 . La imagen muestra la escotadura vertebral en un plano longitudinal Esta proyección suele realizarse para verificar la correcta posición de la aguja tras colocación en corte transversal . También cuando las crestas ilíacas dificultan la punción en plano con la sonda en una posición transversal . En este corte se debe visualizar la punta de la aguja en la parte más craneal y más superficial del ala sacra
- Reseñar :
- Durante la visualización en eje axial, oblicuar la sonda ecográfica en dirección craneal, puede ayudar a alinear mejor el proceso transverso con la articulación, facilitando la realización de la técnica. En este sentido un abordaje oblicuo forzado permie ver el proceso espinoso de la vértebra lumbar LV , continuándose con la lámina y el proceso articular inferior, la articulación y la tranversa como una línea hiperecoica.
- Puede ser recomendable realizar una medición previa de la profundidad a la que se encuentra el proceso transverso. De esta forma evitaríamos, si estamos algo craneales al borde del proceso, contactar con la raíz que se desliza por craneal y anterior a este.
- La hidrolocalización, administrando 0,5-1 mL de suero fisiológico, puede ser útil en caso de mala visualización de la punta.
- La cresta ilíaca puede interferir con la colocación de la aguja en la rama dorsal L5. Para ello girar la sonda para obtener una trayectoria de la aguja sin obstrucciones.
1.- En caso de utilizar radioscopia
- Tras obtener la imagen idónea en proyección AP introducir la aguja visión bajo en túnel directamente sobre el objetivo que es el surco formado por el proceso articular superior de la vértebra sacra S1 y el ala sacra . Tras llegar al hueso se orienta el bisel de las aguja hacia medial e inferior con el fin que la solución inyectada difunda hacia la diana y lejos del agujero neural por donde sale el nervio raquídeo lumbar L5
Figura 1. Bloqueo del ramo posterior del nervio espinal lumbar L5 bajo radioscopia
2.-En caso de utilizar ecografía
- Tras localización del surco formado por el proceso articular superior de la vértebra sacra S1 y el ala del sacro con el corte transversal paramedial oblicuo para la punción de la rama posterior del nervio raquídeo lumbar L5 se realiza punción con aguja 22 G 80-10 0mm en direción oblicua fuera de plano desde craneolateral a craneomedial hasta entrar en contacto óseo el surco formado por el proceso articular de la vértebra sacra S1 y el ala del sacro)
Figura 2. Bloqueo del ramo posterior del nervio espinal lumbar L5 bajo ecografía
1.- En caso de utilizar radioscopia
- En proyección lateral . Comprobar localización final de la aguja. No avanzar más allá del macizo articular
Figura 1. RX columna lumbar en proyección lateral.
- En proyección oblicua
Figura 1. RX columna lumbar en proyección oblicua
- La comprobación de la localización con la administración de 0,1-0,3 ml de contraste es necesaria para advertir la presencia de una punción vascular o una punción subdural que contraindicaría la administración de la solución analgésica. Es de vital importancia ver el flujo de contraste, ya que hipotéticamente el anestésico local que posteriormente se emplee en el diagnóstico tendrá una misma distribución
Figura 2 . Proyección «declinada» con contraste. Imagen que muestra la adecuada distribución del contraste excepto en la aguja correspondiente al RMND de L2 (la más craneal), en la que el contraste se distribuye lateralmente, debiéndose de recolocar antes de administrar el anestésico local. ( modificado de 16 ). La proyección declinada es una proyección AP con el emisor del aparato de fluoroscopia craneal y el colimador caudal con respecto al paciente. Esta proyección permita visualizar la diana con respecto al ramo posterior del nervio raquídeo lumbar L5 en la unión del proceso articular superior de S1 con el ala sacra (aguja más caudal) Gracias a ella se aprecia el contraste debe bordear levemente la unión del proceso articular superior de S1 con el ala sacra sin penetrar en el foramen intervertebral ni tener una distribución epidural o vascular. Si esto no se consigue se debe reajustar la posición de la aguja. Si no hay contraste en la imagen de fluoroscopia significa que probablemente se esté intravascular, hecho que ocurre hasta en un 3,7% de los casos17, aunque también cabe la posibilidad de estar intraóseo, ya que la prevalencia del dolor facetario lumbar es mayor en pacientes de edad avanzada, en los que la prevalencia de la osteoporosis es también mayor18
2.-En caso de utilizar ecografía
- Se puede comprobar la correcta ubicación de la punta de la aguja en un plano longitudinal paramedial al visualizar la aguja ,en la parte más craneal y más superficial del ala sacra
Figura Corte longitudinal paramedial a nivel de la escotadura lumbosacra. La imagen muestra la escotadura vertebral en un plano longitudinal. Esta proyección suele realizarse para verificar la correcta posición de la aguja tras colocación en corte transversal . También cuando las crestas ilíacas dificultan la punción en plano con la sonda en una posición transversal . En este corte se debe visualizar la punta de la aguja en la parte más craneal y más superficial del ala sacra
- Una vez comprobado, podremos proceder con la infiltración de AL (con/sin corticoide) o, si procede, con la radiofrecuencia
Corticoides
- Ejm de corticoides utilizados : triamcinolona 10-20mg triamcinolona.
- Cuidado: Saber que la concentración sérica máxima de triamcinolona tras bloqueo de la articulación cigoapofisaria lumbar de forma intraarticular ocurre dentro de las 24 horas. La mediana de la vida media de eliminación terminal fue de 213 horas, pero los niveles de cortisol iniciales se suprimen durante un promedio de 4,4 días. Esta vida media prolongada conlleva tener que vigilar los efectos endocrinos de la triamcinolona y el posible riesgo de interacciones farmacológicas graves en pacientes que tomen medicamentos que inhiben el metabolismo de los corticosteroides.19
Anestésicos locales
- Los anestésicos locales (lidocaína y/o bupivacaína) actúan bloqueando transmisión neuronal y, en cierta medida, también puede tener un efecto antiinflamatorio20
- Ejm sustancias administradas : bupivacaína 0,5 % , lidocaína 2 %
- Reseñar :
1.-Importante : en caso de realizar un bloqueo diagnóstico de faceta lumbar en sentido estricto hay que saber que en estos casos se debe emplear únicamente anestésico local, sin corticoides, puesto que este último puede alterar el resultado del mismo21
2.-Aunque estas sustancias tienen una acción corta se ha evidenciado que el efecto analgésico de los anestésicos locales puede ser superior a la farmacocinética de los anestésicos locales empleados22, En este sentido Manchikanti y cols. han descrito el fenómeno en detalle y escrito extensamente sobre los efectos terapéuticos de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos lumbares con anestésicos locales, con o sin esteroides 23, 24, 25 . Apoyando esto Liu et al26 encontraron que el 35 % de los pacientes experimentan un alivio prolongado del dolor lumbar después de un bloqueo diagnóstico . El mecanismo para esta respuesta prolongada en el alivio del dolor no se conoce .De entre las hipótesis señalar : 1) Hipótesis de los puntos trigger profundos: Este procedimiento puede considerarse como una forma de terapia de puntos gatillo profundos , ya que implica dirigir agujas hacia las articulaciones facetarias lumbares atravesando numerosas capas de musculatura paraespinal lumbar. Por lo tanto, la respuesta obtenida puede ser una consecuencia indirecta de inyecciones simultáneas en puntos gatillo profundos durante el procedimiento ; 2) Hipótesis de la lisis de las adhesiones: Tras el procedimiento se anima a los pacientes a reanudar las actividades de la vida diaria, específicamente las que normalmente producen dolor. El efecto inmediato de alivio del dolor de los anestésicos locales aplicados junto con la reanudación de las actividades que le producen dolor imita la técnica de manipulación bajo anestesia (MUA) utilizada para romper tejido fibroso o cicatriz. En este caso se produce una lisis de adhesión a las articulaciones facetarias lumbares y en consecuencia una mejora una respuesta al movimiento ; 3) Hipótesis de la hipersensibilidad de la rama medial.: La sensibilización central en el dolor y la sensibilización periférica en el dolor provocan síntomas de hiperalgesia y alodinia en una variedad de condiciones que producen dolor, incluido el dolor lumbar crónico . En este caso el estímulo nóxico repetido afecta a la rama medial lumbar periférica provocando dichos fenómenos Posiblemente,el bloqueo del nervio de la rama medial puede interrumpir este ciclo de dolor y reducir los mecanismos de sensibilización en el dolor ; 4) Hipótesis de la neurolisis química producida por el anestésico local . Los bajos volúmenes y las concentraciones más altas de anestésicos locales utilzadas para aumentar la especificidad de los bloqueos diagnósticos de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos lumbares pueden asociarse a una neurotoxicidad local27,28 imitando la de la radiofrecuencia térmica de las facetas lumbares
- SE CONSIDERA RESULTAD POSITIVO SI : 0.5 ml de lidocaína al 1% reducen el dolor de un 80% durante al menos dos horas y 0.5 ml de Bupivacaína al 0.25% producen un alivio del dolor del 80% durante al menos 3 horas
Volumen
- 0,5- 1 ml de solución por cada faceta lumbar para disminuir la posibilidad de falsos positivos
* Hay bibliografía que sugiere incluso utilizar volúmenes más pequeños : Wahezi y cols.29 describen que 0.25 mL de volumen total para un bloqueo de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos lumbares puede proporcionar una mayor especificidad para la planificación de la ablación por radiofrecuencia, porque un volumen inyectado de 0,5 ml durante este tipo de bloqueo , en seis cadáveres, afectaría a las ramas distales de las ramas mediales adyacentes, en comparación con volumen de inyección de 0,25 ml. Además, Kennedy et al 30 encontraron que con sustracción digital hay captación vascular inadvertida en 27 de los 344 bloqueos, a excepción de otros 34 pacientes descubiertos por fluoroscopia en vivo.
Número e intervalo de inyecciones
- No existen estudios clínicos que examinen el número ideal de inyecciones de Corticoides epidurales Numerosas guías clínicas determinan que no hay base para realizar una serie de inyecciones repetidas sin observar primero la respuesta, por tanto el número de inyecciones se debe individualizar a la respuesta clínica
- Se ha llegado a un consenso de que los tratamientos adicionales sólo se pueden administrar después de un intervalo de 2 semanas para permitir una evaluación adecuada y minimizar los efectos secundarios endocrinos
- Se recomienda que el intervalo entre las infi ltraciones sea de al menos 2 meses, siempre que el alivio del dolor a las 6 semanas sea mayor del 50%. Si las infi ltraciones se realizan en diferentes regiones, se debe guardar un intervalo entre 1 y 2 semanas, mientras que si es en la misma región debería de ser de 2 meses. No se recomienda realizar más de 6 infi ltraciones al año salvo que haya una lesión recurrente
Otras
1.-Agentes neurolíticos
- El uso de técnicas de neurólisis química puede ser una método para lograr una lesión más grande y completa en comparación con la ablación por radiofrecuencia
- A día de hoy rara vez son utilizados debido a complicaciones asociadas al uso de sustancias neurolíticas,
- La sustancia más utilizada es el fenol al 4 % aunque se han empleado otras como el alcohol etílico o etanol 31, 32
Cuidados Posteriores
- Advertir al paciente sobre el acorchamiento temporal y la debilidad de la extremidad debido al anestésico local .
- No se puede dar de alta al paciente hasta que esté seguro que puede caminar sin ayuda
- Se debe de advertir al paciente sobre el dolor residual , que puede durar 2 semanas . Habitualmente responde rápidamente al tratamiento con AINEs
- Una vez realizado el bloqueo, si este es positivo (según los valores que establezcamos como tales) se puede realizar una técnica de alivio del dolor más duradera en el tiempo como es la radiofrecuencia de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares L1,L2,L3 y L4 o la criodenervación33. Si no fuese positivo el bloqueo diagnóstico deberíamos de buscar otras posibles causas de dolor lumbar
Indicaciones
Contraindicaciones
Complicaciones
Generalidades
- Son extremadamente raras 34, 35, y en su mayoría relacionadas con la colocación de agujas y administración de diversos fármacos
Especificaciones
- Infección (celulitis y osteomielitis con potencial propagación y provocar absceso epidural, discitis, meningitis, aracnoiditis, sepsis)
- Hemorragia (hematoma epidural y subdural)
- Cardiovascular: arritmias, insuficiencia cardíaca, hipotensión arterial, bradicardia, reacción vasovagal
- Sobresedación
- Retención o incontinencia urinaria
- Daño neurológico: trauma nervioso directo o por compresión, inyección intraarterial, convulsiones
- Punción dural: cefalea, herniación uncal, aracnoiditis, bloqueo espinal
- Reacciones adversas derivadas de fármacos: ansiedad, parestesias periorales, ...
- Efectos secundarios de corticoides:
- flushing facial, atrofia subcutánea, aumento de apetito, retención de líquidos, gastritis, insomnio, dolor de cabeza, inmnosupresión, meningitis aséptica, ....
-
Saber que la concentración sérica máxima de triamcinolona después de las inyecciones de articulación facetaria intraarticular ocurre dentro de las 24 horas. La vida media de eliminación es de 213 horas, pero los niveles de cortisol iniciales se suprimen durante un promedio de 4.4 días. Clínicamente, la vida media prolongada y los efectos endocrinos de la triamcinolona podrían aumentar el riesgo de interacciones medicamentosas graves en pacientes que toman medicamentos que inhiben el metabolismo de los corticosteroides36
- Reacción alérgica
Anexo
Actitud frente antiagregación - anticoagulación
- Es un procedimiento considerado de riesgo intermedio de complicaciones hemorrágicas. Ello implica tener que seguir las RECOMENDACIONES PARA LA RETIRADA/REINTRODUCCIÓN DE ANTIAGREGANTES Y/O ANTICOAGULANTES PERIPROCEDIMIENTO
Consentimiento informado
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Última actualización el 06/09/2023