Dolopedia
Mi Perfil

Bloqueo del tercer nervio occipital o TON BLOCK

Última actualización el 19/11/2023

0
Imprimir
Solicitar nuevo artículo Solicitar modificación
Bloqueo del tercer nervio occipital o TON BLOCK
  1. Introducción
  2. Anatomía
  3. Posición y Preparación del Paciente
  4. Material
  5. Descripción del Procedimiento
  6. Cuidados Posteriores
  7. Indicaciones
  8. Contraindicaciones
  9. Complicaciones

Introducción

El bloqueo del tercer nervio occipital o bloqueo de la rama superficial del ramo posterior del nervio raquídeo cervical C3  es un bloqueo nervioso periférico   englobado dentro de las  técnicas sobre nervios periféricos  para el alivio del dolor en el cuello   y técnicas sobre nervios periféricos para el alivio del dolor en  la cabeza  Ello se debe  a que este nervio, junto a los nervio occipital mayor  - es la continuación del ramo dorsal del  nervio raquídeo cervical C2   aunque también tiene un componente C3-  y el nervio occipital menor o nervio mastoideo  -  es una rama del plexo cervical superficial-  conforman la trama nerviosa encargada de la inervación sensitiva y motora de la región occipital. Además, el tercer nervio occipital :1)  es responsable de la inervación sensitiva  de la piel  de la nuca en la zona media ; 2)   inerva la  faceta cervical CII-CIII  

Figura 1.Tercer nervio occipital (TNO) El tercer nervio occipital es una rama directa del nervio raquídeo cervical C3. Más  especificamente, es  el  ramo medial superficial  de la  rama  posterior  del  nervio raquídeo cervical C3   . 

*  La  rama posterior del tercer nervio  raquídeo cervical se  divide  en  2 ramas : 1) la medial , que  a su  vez se  divide  en  2:  a) una profunda : inerva parcialmente la  articulación facetaria CIII-CIV ;  y 2)   una superficial  (ES EL TERCER NERVIO OCCIPITAL): es un ramo  más largo  que   el anterior  . Este  ramo sigue   un  trayecto  diferente  al   de otros  ramos  cervicales . En este  caso  se  curva lateralmente  y posteriormente  a la   articulación facetaria CII-CIII que inerva .  En su localización  lateral  y  unos  2 mm  superficial  a la  articulación facetaria CII-CIII  se puede  visualizar  y   bloquear   .   Proporciona  la inervación  a la   faceta cervical CII-CIII y la piel  de la nuca en la zona media  .  2) la lateral .

Figura 2. Inervación  del área cutánea del  cuello en función de los nervios.  I)  La piel en la parte posterior del cuello es inervada segmentariamente por los nervios cutáneos, originados por las ramas dorsales de los nervios raquídeos cervicales C2, C3 y C4    II.-La piel en la parte frontal y lateral del cuello en cada lado es irrigada por 4 nervios cutáneos originados por  ramas ventrales de los nervios raquídeos cervicalesC2 a C4 a través de las ramas del  plexo cervical superficial . :  1)  El   nervio occipital menor o nervio mastoideo ( C2 )   ;  2) El  nervio auricular mayor ( C2 y C3 ) ;  3)    El   nervio cervical transverso( C2 y C3 ) . ;  y  4)  El  nervio supraclavicular (  C3 y  C4 ) 

Este  bloqueo nervioso es denominado en  inglés como TON Block  (third occipital nerve block) y se engloba dentro de los bloqueos de los  nervios occipitales   ( los otros  nervios   occipitales son  el  nervio occipital mayor  -  es la continuación del ramo dorsal del nervio  espinal  C2 aunque también tiene un componente C3- y el  nervio occipital menor o nervio mastoideo  - es una  rama  del   plexo cervical superficial  ) .

Figura  3.  Columna  cervical  y  disposición de los   nervio occipital mayor   y   el  tercer nervio occipital 

El bloqueo del  tercer  nervio occipital se realiza principalmente para el diagnóstico y / o tratamiento del dolor facetario  secundario  a la  afectación de la articulación facetaria CII-CIII  -  * El bloqueo de la rama profunda del ramo posterior del nervio raquídeo cervical C3 , se realiza para el diagnóstico y / o tratamiento del dolor axial en el cuello que puede surgir de la afectación de la articulación facetaria CIII-CIV por ejemplo, después de una lesión por latigazo cervical.y para la cefalea cervicogénica -

Figura  4  Patrones de dolor  facetario cervical 

 

Este  bloqueo se  considera una técnica  avanzada tanto con fluoroscopia como con ecografía . 

Figura  5 .  Bloqueo  de  la  rama  superficial de nervio raquídeo cervical  C3  (o  también llamado bloqueo del  tercer nervio occipital o TON block )  .

.  En el  caso  de   utilizar  radioscopia  : se  utilizan   3 puntos  diana  para  asegurar  una infiltración adecuada de este nervio   .   Los tres puntos diana están  están  en una línea vertical que divide en dos la unión C2-3.

.Punción  para realización  de  infiltración  bajo  control radioscópico  en proyección lateral  de la   columna cervical  .  TON: tercer nervio occipital. Puntos negros: lugar  por dónde  pasa el TON

. En el  caso  de  utilzar    ecografía  :    El objetivo  es localizar el  nervio ,  de aproximadamente 1-2 mm , en posición  superficial a la  articulación facetaria CII-CIII  en visión longitudinal con la sonda perpendicular  a todos los planos  y unos  2-3  cm  posterior  a la  apófisis mastoides    y 0,5  cm  posterior e inferior a la   arteria vertebral.  Para ello se utiliza  una sonda lineal  en  visión longitudinal .    El  acceso  fuera de plano  o  en plano dependerá de la ergonomía que nos ofrezca el paciente .  Se  debe  de utilizar  modo  Doppler para localizar  estructuras  vasculares  como la  rama inferior de la  arteria occipital , que puede confundir en su posición medial por ser una  estructura  hipoecogénica de un tamaño similar  , aunque  sin  el aspecto moteado del panal  típico  de los  nervios  . Sonográficamente, el TNO aparece hipoecoico con una arquitectura interna con un borde exterior hiperecoico . El nervio se encuentra por encima de la articulación facetaria C2-C3, pero es importante tener en cuenta que la brecha articular facetaria no se ve con regularidad.

-  Punción  para  realización  del  bloqueo  del  TNO en posición longitudinal

            

 

 

?

 

Anatomía

*  La  rama posterior del tercer nervio  raquídeo cervical se  divide  en  2 ramas : 1) la medial , que  a su  vez se  divide  en  2:  a) una profunda : inerva parcialmente la  articulación facetaria CIII-CIV ;  y 2)   una superficial  (ES EL TERCER NERVIO OCCIPITAL): es un ramo  más largo  que   el anterior  . Este  ramo sigue   un  trayecto  diferente  al   de otros  ramos  cervicales . En este  caso  se  curva lateralmente  y posteriormente  a la   articulación facetaria CII-CIII que inerva .  En su localización  lateral  y  unos  2 mm  superficial  a la  articulación facetaria CII-CIII  se puede  visualizar  y   bloquear   .   Proporciona  la inervación  a la   faceta cervical CII-CIII y la piel  de la nuca en la zona media  .  2) la lateral .

Figura 1.Tercer nervio occipital (TNO)

Figura 2.   Inervación  del área cutánea  del  cuello en función de los nervios.   I)  La piel en la parte posterior del cuello es inervada segmentariamente por los nervios cutáneos, originados por las ramas dorsales de los nervios raquídeos cervicales C2, C3 y C4    II.-La piel en la parte frontal y lateral del cuello en cada lado es irrigada por 4 nervios cutáneos originados por  ramas ventrales de los nervios raquídeos cervicalesC2 a C4 a través de las ramas del  plexo cervical superficial . :  1)  El   nervio occipital menor o nervio mastoideo ( C2 )   ;  2) El  nervio auricular mayor ( C2 y C3 ) ;  3)    El   nervio cervical transverso( C2 y C3 ) . ;  y  4)  El  nervio supraclavicular (  C3 y  C4 ) 

Figura  3 . Recorrido  del tercer nervio occipital (TNO ) 

  • La  diana a la hora de realizar procedimientos sobre este nervio está a la altura donde se envuelve dorsalmente y medialmente alrededor del  centro de la cintura del pilar articular de C3   (centro del trapecio óseo)..  Está por debajo  del  músculo semiespinoso de la cabeza ( Complexo Mayor) .  A medida que se mueve más medialmente, el TNO   se relaciona  con  el músculo multífido cervical. 

Figura  4 . Diana  para la realización  de procedimientos intervencionistas  sobre el  tercer nervio occipital (TNO ) .  CorP= plano coronal ;  TRP= plano transverso 

 

Figura  5.  Planos  musculares  que  se observan  a la  hora  de  realizar un  corte longitudinal   bajo  control  ecográfico.  Estará por  debajo

 

Posición y Preparación del Paciente

A.-EN  CASO  DE  UTILIZAR  RADIOSCOPIA    

I.- ABORDAJE LATERAL CON EL PACIENTE  EN DECÚBITO SUPINO.

  • Es la proyección más utilizada para realizar el  bloqueo del tercer nervio occipital o TON BLOCK  -  buscamos denervar  la   faceta cervical CII-CIII -  y la de los  bloqueos de los ramos mediales del ramo posterior de los nervios cervicales C4-C7
  • Este abordaje es difícil de hacer en los segmentos más caudales ya que los hombros pueden oscurecer la visualización del objetivo en esta proyección lateral y  en las vista anteroposterior (AP)
  • Paciente colocado en decúbito supino, aconsejando una ligera hiperextensión del cuello y el apoyo de la cabeza sobre un apoyo radiotransparente que permita  un acceso completo al cuello 

Figura 1. Posición del paciente para realización del bloqueo de facetas cervicales mediante abordaje lateral . Visualización de la  columna cervical  (modificado de 1) . El arco del intensificador de imagen se debe de colocar con el intensificador mirando el lado a tratar . El tubo de rayos X mira al lado opuesto al que se trata .  

II.- ABORDAJE   POSTERIOR  CON EL PACIENTE  EN  DECÚBITO PRONO

  • En comparación con el abordaje lateral, el abordaje posterior: 1) permite el acceso a las facetas cervicales a múltiples niveles en ambos lados de la columna  cervical . 2)   evita  tener que reposicionar al paciente o al brazo en C cuando realiza inyecciones bilaterales.
  • En  este abordaje, el haz de rayos X se coloca inicialmente en el eje posteroanterior 

    B.-EN  CASO  DE  UTILIZAR  ECOGRAFÍA       

    I.- ABORDAJE ANTEROLATERAL CON  PACIENTE EN DECÚBITO LATERAL

    Figura  1.    Paciente  en  decúbito  lateral 

     

    II.- ABORDAJE POSTERIOR CON  PACIENTE EN DECÚBITO PRONO

    • También  se puede  colocar el paciente  en  decúbito prono  en  caso  que   se  realice un  abordaje posterior  . En  este  caso   de  coloca  el transductor  en  la  cara posterior  del cuello   con  el  fin  de realizar  un  abordaje  sagital  

     

     

    • Se necesita monitorizacion básica y acceso intravenoso

    Material

    Equipamiento
    • Fluoroscopia con posibilidad de realizar copias o guardar imágenes digitales.     En caso de utilizar ecógrafo  transductor lineal ( 6-13 MHz)  :  Utilizar el  transductor  de  frecuencia más alto posible  ya que  el  tercer  nervio occipital es de  pequeño  calibre .  La obtención de imágenes de un paciente con un IMC alto puede ser un desafío cuando se requiere un transductor de frecuencia más baja.
    • Aguja 22 G  50 mm
    • Jeringas para medicación y medio de contraste ( en caso  radioscopia ) .
    • Conexiones para las jeringas. Recomendado ya que permiten  que la  aguja  se movilice menos a la hora  de realizar procedimiento   o,  ,  en  caso   de  realizarlo mediante radioscopia , inyectar medio de contraste durante visualización fluoroscópica para confirmar la adecuada posición anatómica y extra-vascular de la aguja.
    • Monitorización.
    • Marcador cutáneo en  caso  radioscopia (opcional).
    • Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).

     

    Fármacos
    • Anestésicos locales  (  0.3 ml de bupivacaína al 0.5% o lidocaína al 2% )
    • Corticosteroides  :  CUIDADO :  EN LA    ACTUALIDAD   uso  controvertido. Considere usar para facilitar una atención conservadora más agresiva y no como un tratamiento aislado
    • Medio de contraste :  El medio de contraste radiográfico es esencial para confirmar la colocación extravascular e intraarticular de la aguja. Una cantidad nominal (0.1-0.3 ml) es suficiente. Se usa para obtener un artrograma antes de cualquier inyección posterior. Los ejemplos incluyen Omnipaque 240 e Isovue 300/370.
    •  Soluciones intravenosas : sedación o antibióticos no son obligatorios

    Descripción del Procedimiento

    Perlas Clínicas
    • Referencias  óseas  externas palpables útiles para localizar el terner nervio occipital  son:
    1. El proceso mastoideo:  aproximadamente es el  nivel de la vértebra cervical CI)
    2. El ángulo de la mandíbula : aproximadamente es el nivel de la  articulación facetaria CII-CIII.

    • Este nervio se localiza aproximadamente a 1 mm de distancia de la superficie ósea de la  articulación facetaria CII-CIII 2

    • En  caso de utilizar  radioscopia 
    • En caso  de utilizar  ecografía 

      • Se utiliza sonda lineal de frecuenca alta ( 6-13 MHz ) .

      • Los puntos de referencia internos útilies  para localizar este nervio  son   1)  Los procesos transversos de las vértebras cervicales CI-CIII; 2)  la arteria vertebral;  3)  La   articulación facetaria CII-CIII  .

      • La visualización de estas estructuras con ecografía suele ser muy difícil, especialmente en los pacientes obesos, y requiere una curva de aprendizaje mayor que para otras técnicas.

      • Puede ser difícil localizar el proceso transverso de  la  vértebra cervical CII al  ser  muy   rudimentario. Lo mejor es utilizar el  proceso transverso  de la vértebra cervical CI y la arteria vertebral como puntos de referencia para localizar el TNO.

      • Hay líneas hiperecoicas por encima de las ramas medial  que  corresponden a  la parte tendinosa del músculo erector de la columna

      • Dada la proximidad de la arteria vertebral   y la  arteria cervical profunda es muy importante controlar, en modo Doplpler, el avance de la aguja para evitar la punción y posible inyección  intravascular   .   Asimismo ,  se debe  de utilizar  modo Doppler para localizar estructuras  vasculares  como la  rama inferior de la  arteria occipital , que puede confundir en su posición medial por ser una  estructura  hipoecogénica de un tamaño similar  , aunque  sin  el aspecto moteado del panal  típico  de los  nervios  .

    Localización del punto diana
    Mediante Radioscopia

    I.-  UTILIZANDO UN ABORDAJE  LATERAL : PACIENTE  EN  DECÚBITO SUPINO 

    Figura 1. Posición del paciente para realización del bloqueo de facetas cervicales mediante abordaje lateral . Visualización de la  columna cervical  (modificado de 1) . El arco del intensificador de imagen se debe de colocar con el intensificador mirando el lado a tratar . El tubo de rayos X mira al lado opuesto al que se trata .  

    • Se debe de obtener una proyección lateral clara de la  columna cervical -  en la que se superpongan las siluetas de las  articulaciones facetarias  cervicales  con las contralaterales.-   Para obtener esta proyección  se recomienda  manipular la imagen observando una imagen  que coincida exactamente con la posición del paciente, es decir, la columna mostrada horizontalmente con la cabeza en el extremo superior de la imagen, los hombros en la parte inferior y las apófisis espinosas señalando hacia abajo.  Para  asegurar  esta  vista lateral absoluta  se  suele  rotar el intensificador de imágenes en oblicuo anterior, lo que provoca que la silueta de la articulación ipsilateral se mueva radiográficamente posterior en relación con la silueta de la articulación cigoapofisaria  contralateral. Si es necesario, también  se puede inclinar el fluoroscopio ligeramente en dirección craneal o caudal para superponer las articulaciones facetarias ipsilateral y contralateral y el pilar articular  (  se borra el doble contorno de las vértebras ).  Un  truco para  saber  si la proyección  es correcta  es  utilizar como  referencia    los  arcos  mandibulares   haciendo desaparecer   el  doble  contorno .
    • Anatómicamente, el tercer nervio occipital se sitúa encima de la articulación facetaria CII-CIII - localizada  inmediatamente posterior al foramen intervertebral CII-CIII  por donde sale el nervio raquídeo cervical C3 - .  En este  caso ,  para  asegurar  una  infiltración  adecuada  de  este nervio se utilizan tres  puntos diana (recordar  que  este nervio  tiene una ubicación variable con respecto a la  articulación facetaria CII-CIII , y es más gruesa que las ramas medias medianas) .  Estos puntos están  en una línea vertical que divide en dos la  articulación facetaria CII-CIII  :  1)  Punto 1:  en el centro  de la  articulación facetaria CII-CIII   ;  2) Punto  2 :  en la placa subcondral de la apófisis articular inferior de   la    vértebra  cervical CII ; 3) Punto  3 :   en la placa subcondral de la apófisis articular superior de   la    vértebra  cervical CIII

    Figura  2  . Proyección lateral  de la   columna cervical   y   puntos diana  para el  tercer nervio occipital  ( TNO )   . TON: tercer nervio occipital. Puntos negros: lugar dónde  realizar infiltración  de   TNO   (modificado  de 3)

    Figura 3. Puntos diana  para el  tercer nervio occipital  (  TNO )   . A: en línea axial que bisecciona los pilares articulares de C2 y C3.    B: Los tres puntos diana están en la intersección de la línea axial y líneas transversas a través del apex del proceso articular superior de C3, tangencial a la parte inferior de foramen C2-C3, y a mitad de camino entre estas dos primeras líneas

     

     

    II.-  UTILIZANDO UN ABORDAJE POSTERIOR : PACIENTE  EN  DECÚBITO PRONO

    • En este abordaje, el haz de rayos X se coloca inicialmente en el eje posteroanterior. Después se debe inclinar el intensificador de imagen del fluoroscopio oblicualmente  30 grados hacia el lado sintomático (el lado izquierdo, en este caso).

    Figura 1. Posición del paciente para realización del bloqueo de facetas cervicales mediante abordaje  posterior con el paciente en decúbito prono     Visualización de la  columna cervical  (modificado de 1) . 

    Figura  4. Imagen fluoroscópica utilizando un abordaje posterior con paciente en decúbito prono con  trayectoria de la aguja hacia el tercer nervio occipital  (TNO ) izquierdo (modificado  de 4)

    Mediante Ecografía

    I.-UTILIZANDO UN ABORDAJE ANTEROLATERAL CON  PACIENTE EN DECÚBITO LATERAL CON EL LADO A INFILTRAR  EN PARTE SUPERIOR 

    • Para localizar el  tercer nervio occipital (TNO) a nivel de la  articulación facetaria CII-CIII   se utiliza una sonda lineal .  El  acceso fuera de plano  o  en plano así   como  el  plano  que  se  utilizará en la punción  dependerá de la ergonomía que nos ofrezca el paciente .

    Figura  1 . Diana  para la realización  de procedimientos intervencionistas  sobre el  tercer nervio occipital (TNO ) .  CorP= plano coronal o longitudinal ;  TRP= plano transverso 

     

    • Habitualmente ,  el primer paso es apoyar en transductor  en la cara lateral del cuello  con una orientación longitudinal obteniendo una proyección coronal  (o  frontal o longitudinal)  de la columna cervical.  .  La apófisis mastoides , el  proceso transverso  de la vértebra cervical CI y la  arteria vertebral son visibles en esta posición.  Desde esta posición, las articulaciones facetarias se identifican consecutivamente moviendo de forma caudal el transductor. Los procesos articulares superior e inferior que forman la articulación facetaria aparecen como señales hiperecoicas con el espacio articular en el medio como una brecha anecoica. Los puntos más altos de la reflexión ósea de los pilares articulares representan las articulaciones facetarias y los ramos mediales se pueden visualizar en el punto más profundo en los pilares articulares entre las dos articulaciones, a excepción del ramo medial posterior del nivel C3 (tercer nervio occipital), que se localiza sobre la articulación facetaria CII-CIII  

    Figura 1.  Imagen ecográfica con el paciente en  decúbito lateral y corte longitudinal a nivel de las facetas cervicales CII-CIII y CIII-CIV  con el borde justo por debajo de la apófisis mastoides :  Se visualiza la  arteria vertebral a medida que avanza entre las vértebras  cervicales CII y CI  -  nos  sirve para  verificar el nivel en el que  estamos  bajo ultrasonido . Recordar :  puede ser necesaria un ligero desplazamiento anterior para visualizar mejor la arteria a medida que avanza desde el agujero vertebral de CII hasta el agujero vertebral CI

    Figura 2.  Imagen ecográfica con el paciente en  decúbito lateral y corte longitudinal a nivel de las facetas cervicales CII-CIII y CIII-CIV  visualizando  el  tercer nervio occipital ( TNO )  . . Sonográficamente, el tercer nervio occipital se identifica como una estructura oval hipoecoica con un punteado hiperecoico justo craneal o  sobre la articulación facetaria CII-CIII con una arquitectura interna con un borde exterior hiperecoico . Su  forma dependerá de la sección y el trayecto examinado.  Es importante  reseñar que la brecha articular facetaria no se ve con regularidad.  También  que  si  movemos  el transductor más  caudalmente  se puede  visualizar la rama medial de C4 sobre el surco entre los procesos articulares de C4.

      

    Figura 3.  Plano longitudinal para localización de  ramos  mediales de los ramor posteriores de los nervios raquídeos cervicales C3 a C6    . Los procesos articulares superior e inferior que forman la  faceta cervical  aparecen como señales hiperecoicas con el espacio articular en el medio como una brecha anecoica. Los puntos más altos de la reflexión ósea de los pilares articulares representan las  articulaciones facetarias cervicales y los ramos  mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales  se pueden visualizar en el punto más profundo en los pilares articulares entre las dos articulaciones, a excepción del ramo medial posterior del nivel C3 (tercer nervio occipital), que se localiza sobre la  articulación facetaria CII-CIII cervical  .  Es fundamental utilizar el Doppler para identificar y evitar los vasos pequeños, ya que de lo contrario pueden ser confundidos con los pequeños ramos mediales  Los  músculos  que observaremos  en este plano  serán  ,  de  superficial a profundo .el  músculo trapecio? ,  músculo esplenio  y músculo semiespinoso de la cabeza ( Complexo Mayor) . Craneal  a  la  articulación facetaria cervical CII-CIIveremos  el   el  músculo oblicuo mayor de la cabeza  (  en  este  caso  el  múscuo no  se  ve negro   como  cuando  realizamos  el  plano  transverso  de la columna  cervical  cuando  vamos  a  hacer el Bloqueo del nervio occipital mayor a nivel de C2 )  

     

     

     

    Figura 4. Ecografía  visualizando apófisis mastoides

     

    Figura  5.  Ecografía visualizando las apófisis transversas de C1 y C2 

     

    Figura  6.  Ecografía visualizando las apófisis transversas de C2 y C3

     

    • Posteriormente ,   hay que  mover el transductor hacia atrás para capturar una vista longitudinal de los pilares articulares de la articulación facetaria CII-CIII . La articulación facetaria CII-III es generalmente la articulación facetaria más craneal identificada en la exploración longitudinal. Hay una abrupta "caída" craneal debido a la ausencia de la articulación facetaria CI /II.

    Figura 4. Ecografía  visualizando TNO y  faceta cervical C2-C3  . El TNO tiene una localización diferente y más superficial que la de otros ramos mediales del ramo posterior  de los  nervios raquídeos cervicales-

    El TNO se identifica superficialmente a la articulación facetaria CII-CIII. Sonográficamente, el tercer nervio occipital se identifica como una estructura oval hipoecoica con un punteado hiperecoico justo craneal o  sobre la articulación facetaria CII-CIII con una arquitectura interna con un borde exterior hiperecoico . Su  forma dependerá de la sección y el trayecto examinado.  Es importante  reseñar que la brecha articular facetaria no se ve con regularidad.    También  que  si  movremos  el transductor más  caudalmente   se puede  visualizar la rama medial de C4 sobre el surco entre los procesos articulares de C4.

    Figura  5.-  Imagen  ecográfica  con  el paciente  en  decúbito lateral   y  corte transversal   sobre la  articulación facetaria CII-CIII   :  Se pueden  identificar  el  pilar  articular inferior de  CII  y la apófisis transversa  de CII  

     

    II.-UTILIZANDO UN ABORDAJE POSTERIOR CON  PACIENTE EN DECÚBITO PRONO

    • No se suele  realizar
    • En construcción 
    Realización técnica propiamente dicha
    Punción

    I.-EN CASO DE UTILIZAR RADIOSCOPIA

    1.-  EN CASO DE PUNCIÓN DEL TNO  MEDIANTE ABORDAJE LATERAL CON  PACIENTE EN DECÚBITO SUPINO 

    Figura 1,  Diana  para  punción del  TON  bajo control radioscópico 

    • Se debe evitar la desviación anterior de la aguja, lo que podría conducir a una punción inadvertida de la  arteria vertebral  y el  nervio raquídeo cervical  u otras estructuras dentro del eje neural.  Asimismo  debe  evitarse la desviación de la  aguja demasiado superior o inferiormente en la articulación intraarticular 

    Figura  2. Imagen fluoroscópica de una vista con  trayectoria hacia los  puntos diana  para el  tercer nervio occipital  ( TNO )   .  izquierdo.   La aguja se coloca paralela al haz fluoroscópico dirigiendo la punta  hacia la parte posterior del agujero de conjunción - .  Los  puntos  diana están  en una línea vertical que divide en dos la  articulación facetaria CII-CIII  :  1)  Punto 1:  en el centro  de la  articulación facetaria CII-CIII   ;  2) Punto  2 :  en la placa subcondral de la apófisis articular inferior de   la    vértebra  cervical CII ; 3) Punto  3 :   en la placa subcondral de la apófisis articular superior de   la    vértebra  cervical CIII   Anatómicamente, hay que tener en cuenta que la  arteria vertebral  y el  nervio raquídeo cervical    ocupa la parte anterior-

    • Se introduce aguja  hasta que obtenemos contacto óseo 
    • A la  hora  de introducir  la  aguja  podemos  ayudarnos  intercalando  la  proyección  lateral con  proyecciones oblicuas ipsilaterales  ( ver  más adelante  :  en verificación correcta posición de la aguja ) 

    2.-  EN CASO DE PUNCIÓN DEL TNO MEDIANTE ABORDAJE POSTERIOR CON  PACIENTE EN DECÚBITO PRONO

    • Tras  colocar inicialmente el  arco en C el eje posteroanterior  y oblicuar  el intensificador de imagen del fluoroscopio  30 grados hacia el lado sintomático (el lado izquierdo, en este caso) se introduce  la  aguja  dirigiendo la punta  hacia el  margen lateral  de la articulación facetaria CII-CIII

    Figura  3. Imagen fluoroscópica utilizando un abordaje posterior con paciente en decúbito prono con  trayectoria de la aguja hacia  el  tercer nervio occipital  ( TNO ) zquierdo ( modificado  de   4).   Anatómicamente, el tercer nervio occipital se sitúa  a lo largo del margen lateral  de la articulación facetaria CII-CIII

    • En la  introducción de la aguja   podemos  ayudarnos  intercalando  la  proyección descrita  con  proyecciones AP  y laterales   ( ver  más adelante  :  en verificación correcta posición de la aguja ) 

    II.- EN CASO DE UTILIZAR ECOGRAFÍA   

    1.-  EN CASO DE PUNCIÓN DEL TNO  MEDIANTE ABORDAJE POSTEROLATERAL CON  PACIENTE EN DECÚBITO LATERAL 

    Figura 4. Punción  para  realización  del  bloqueo  del  TNO en posición  transversa.  El tercer nervio occipital ( TON) lo  deberías abordar lo más  anterior posible   pero ello implica más  riesgo . 

     

    Cuidado  :  en  esta proyección  la  arteria vertebral queda  escondida por el  tubérculo posterior  de la apófisis transversa

    • Como  regla  a  recordar  tenemos  que  pinchar el lomo  de un  brontosaurio

    Figura  5 .  Punción  para  realización  del  bloqueo  del  TNO en posición  transversa. 

    • Importante  La orientación de la  sonda  no  es  transversal  total    sino  que hay  oblicuar un porco la sonda  en orientació  craneal  para abordar mejor la  diana