Bloqueo del tercer nervio occipital o TON BLOCK

I.-  UTILIZANDO UN ABORDAJE  LATERAL : PACIENTE  EN  DECÚBITO SUPINO 

• Es la proyección más utilizada para realizar el  bloqueo del tercer nervio occipital o TON BLOCK  -  buscamos denervar  la   faceta cervical CII-CIII -  ,  y  la de los  bloqueos de los ramos mediales del ramo posterior de los nervios cervicales C4-C7
• Con el paciente en decúbito lateral y el cuello en ligera hiperextensión se identifica el nivel la  vértebra cervical CII. 

Figura 1. Posición del paciente para realización del bloqueo de facetas cervicales mediante abordaje lateral . Visualización de la  columna cervical  (modificado de 1) . El arco del intensificador de imagen se debe de colocar con el intensificador mirando el lado a tratar . El tubo de rayos X mira al lado opuesto al que se trata .  

• Se debe de obtener una proyección lateral clara de la  columna cervical -  en la que se superpongan las siluetas de las  articulaciones facetarias  cervicales  con las contralaterales.-   Para obtener esta proyección  se recomienda  manipular la imagen observando una imagen  que coincida exactamente con la posición del paciente, es decir, la columna mostrada horizontalmente con la cabeza en el extremo superior de la imagen, los hombros en la parte inferior y las apófisis espinosas señalando hacia abajo.  Para  asegurar  esta  vista lateral absoluta  se  suele  rotar el intensificador de imágenes en oblicuo anterior, lo que provoca que la silueta de la articulación ipsilateral se mueva radiográficamente posterior en relación con la silueta de la articulación cigoapofisaria  contralateral. Si es necesario, también  se puede inclinar el fluoroscopio ligeramente en dirección craneal o caudal para superponer las articulaciones facetarias ipsilateral y contralateral y el pilar articular  (  se borra el doble contorno de las vértebras ).  Un  truco para  saber  si la proyección  es correcta  es  utilizar como  referencia    los  arcos  mandibulares   haciendo desaparecer   el  doble  contorno .
• Anatómicamente, el tercer nervio occipital se sitúa encima de la articulación facetaria CII-CIII - localizada  inmediatamente posterior al foramen intervertebral CII-CIII  por donde sale el nervio raquídeo cervical C3 - .  En este  caso ,  para  asegurar  una  infiltración  adecuada  de  este nervio se utilizan tres  puntos diana (recordar  que  este nervio  tiene una ubicación variable con respecto a la  articulación facetaria CII-CIII , y es más gruesa que las ramas medias medianas) .  Estos puntos están  en una línea vertical que divide en dos la  articulación facetaria CII-CIII  :  1)  Punto 1:  en el centro  de la  articulación facetaria CII-CIII   ;  2) Punto  2 :  en la placa subcondral de la apófisis articular inferior de   la    vértebra  cervical CII ; 3) Punto  3 :   en la placa subcondral de la apófisis articular superior de   la    vértebra  cervical CIII

Figura  2  . Proyección lateral  de la   columna cervical   y   puntos diana  para el  tercer nervio occipital  ( TNO )   . TON: tercer nervio occipital. Puntos negros: lugar dónde  realizar infiltración  de   TNO   (modificado  de 3)

Figura 3. Puntos diana  para el  tercer nervio occipital  (  TNO )   . A: en línea axial que bisecciona los pilares articulares de C2 y C3.    B: Los tres puntos diana están en la intersección de la línea axial y líneas transversas a través del apex del proceso articular superior de C3, tangencial a la parte inferior de foramen C2-C3, y a mitad de camino entre estas dos primeras líneas

II.-  UTILIZANDO UN ABORDAJE POSTERIOR : PACIENTE  EN  DECÚBITO PRONO

• En este abordaje, el haz de rayos X se coloca inicialmente en el eje posteroanterior. Después se debe inclinar el intensificador de imagen del fluoroscopio oblicualmente  30 grados hacia el lado sintomático (el lado izquierdo, en este caso).

Figura 1. Posición del paciente para realización del bloqueo de facetas cervicales mediante abordaje  posterior con el paciente en decúbito prono     Visualización de la  columna cervical  (modificado de 1) . 

• Anatómicamente, el tercer nervio occipital se sitúa  a lo largo del margen lateral  de la articulación facetaria CII-CIII

Figura  4. Imagen fluoroscópica utilizando un abordaje posterior con paciente en decúbito prono con  trayectoria de la aguja hacia el tercer nervio occipital  (TNO ) izquierdo (modificado  de 4)

I.-UTILIZANDO UN ABORDAJE ANTEROLATERAL CON  PACIENTE EN DECÚBITO LATERAL CON EL LADO A INFILTRAR  EN PARTE SUPERIOR 

• Para localizar el  tercer nervio occipital (TNO) a nivel de la  articulación facetaria CII-CIII   se utiliza una sonda lineal .  El  acceso fuera de plano  o  en plano así   como  el  plano  que  se  utilizará en la punción  dependerá de la ergonomía que nos ofrezca el paciente .

Figura  1 . Diana  para la realización  de procedimientos intervencionistas  sobre el  tercer nervio occipital (TNO ) .  CorP= plano coronal o longitudinal ;  TRP= plano transverso 

• Habitualmente ,  el primer paso es apoyar en transductor  en la cara lateral del cuello  con una orientación longitudinal obteniendo una proyección coronal  (o  frontal o longitudinal)  de la columna cervical.  .  La apófisis mastoides , el  proceso transverso  de la vértebra cervical CI y la  arteria vertebral son visibles en esta posición.  Desde esta posición, las articulaciones facetarias se identifican consecutivamente moviendo de forma caudal el transductor. Los procesos articulares superior e inferior que forman la articulación facetaria aparecen como señales hiperecoicas con el espacio articular en el medio como una brecha anecoica. Los puntos más altos de la reflexión ósea de los pilares articulares representan las articulaciones facetarias y los ramos mediales se pueden visualizar en el punto más profundo en los pilares articulares entre las dos articulaciones, a excepción del ramo medial posterior del nivel C3 (tercer nervio occipital), que se localiza sobre la articulación facetaria CII-CIII  

Figura 1.  Imagen ecográfica con el paciente en  decúbito lateral y corte longitudinal a nivel de las facetas cervicales CII-CIII y CIII-CIV  con el borde justo por debajo de la apófisis mastoides :  Se visualiza la  arteria vertebral a medida que avanza entre las vértebras  cervicales CII y CI  -  nos  sirve para  verificar el nivel en el que  estamos  bajo ultrasonido . Recordar :  puede ser necesaria un ligero desplazamiento anterior para visualizar mejor la arteria a medida que avanza desde el agujero vertebral de CII hasta el agujero vertebral CI

Figura 2.  Imagen ecográfica con el paciente en  decúbito lateral y corte longitudinal a nivel de las facetas cervicales CII-CIII y CIII-CIV  visualizando  el  tercer nervio occipital ( TNO )  . . Sonográficamente, el tercer nervio occipital se identifica como una estructura oval hipoecoica con un punteado hiperecoico justo craneal o  sobre la articulación facetaria CII-CIII con una arquitectura interna con un borde exterior hiperecoico . Su  forma dependerá de la sección y el trayecto examinado.  Es importante  reseñar que la brecha articular facetaria no se ve con regularidad.  También  que  si  movemos  el transductor más  caudalmente  se puede  visualizar la rama medial de C4 sobre el surco entre los procesos articulares de C4.

• Para llegar a la imagen de bloqueo del TNO es útil primero identificar la apófisis mastoides  y  deslizar la sonda posterior  y caudalmente unos  2  cm  visualizando  las  apófisis transversas de vértebras cervicales CI-CIII. En el movimiento  de deslizamiento posterior es recomendable identificar la arteria vertebrall cervical ascendente y cervical profunda para evitarlas durante el procedimiento de punción .  Recordar  que la apófisis transversa de  la vértebra cervical CI es significativamente más grande y  más superficial que la de vértebra cervical CII -   puede ser un desafío ubicar  la  apófisis transversa de la vértebra cervical CII-  .  La  apófisis  transversa de la vértebra cervical CIII   es  más  grande y superficial que la de  la  vértebra cervical CII 

Figura 2. Ecografía  visualizando apófisis mastoides

Figura  3.  Ecografía visualizando las apófisis transversas de C1 y C2 

Figura  4.  Ecografía visualizando las apófisis transversas de C2 y C3

• Posteriormente ,   hay que  mover el transductor hacia atrás para capturar una vista longitudinal de los pilares articulares de la articulación facetaria CII-CIII . La articulación facetaria CII-III es generalmente la articulación facetaria más craneal identificada en la exploración longitudinal. Hay una abrupta "caída" craneal debido a la ausencia de la articulación facetaria CI /II.

Figura 4. Ecografía  visualizando TNO y  faceta cervical C2-C3  . El TNO tiene una localización diferente y más superficial que la de otros ramos mediales del ramo posterior  de los  nervios raquídeos cervicales-

• Tras identificar el TNO superficialmente a la articulación facetaria CII-CIII se gira la sonda a la posición transversa sobre la articulación facetaria CII-CIII -en esta posición axial se puede identificar el pilar articular inferior de la vértebra cervical CII y la apófisis transversa de la vértebra cervical CII - y se  pasa a modo Doppler para comprobar que no existe ningún vaso en el  trayecto  que  va  a seguir la aguja  .

Figura  5.-  Imagen  ecográfica  con  el paciente  en  decúbito lateral   y  corte transversal   sobre la  articulación facetaria CII-CIII   :  Se pueden  identificar  el  pilar  articular inferior de  CII  y la apófisis transversa  de CII  

II.-UTILIZANDO UN ABORDAJE POSTERIOR CON  PACIENTE EN DECÚBITO PRONO

• No se suele  realizar
• En construcción 

I.-EN CASO DE UTILIZAR RADIOSCOPIA

1.-  EN CASO DE PUNCIÓN DEL TNO  MEDIANTE ABORDAJE LATERAL CON  PACIENTE EN DECÚBITO SUPINO 

• Tras localizar nuestras dianas en la proyección lateral introducimos la aguja  en  el centro  de la articulación facetaria CII-CIII - localizada  inmediatamente posterior al foramen intervertebral CII-CIII  por donde sale el nervio raquídeo cervical C3- 

• Se debe evitar la desviación anterior de la aguja, lo que podría conducir a una punción inadvertida de la  arteria vertebral  y el  nervio raquídeo cervical  u otras estructuras dentro del eje neural.  Asimismo  debe  evitarse la desviación de la  aguja demasiado superior o inferiormente en la articulación intraarticular 

Figura  2. Imagen fluoroscópica de una vista con  trayectoria hacia los  puntos diana  para el  tercer nervio occipital  ( TNO )   .  izquierdo.   La aguja se coloca paralela al haz fluoroscópico dirigiendo la punta  hacia la parte posterior del agujero de conjunción - .  Los  puntos  diana están  en una línea vertical que divide en dos la  articulación facetaria CII-CIII  :  1)  Punto 1:  en el centro  de la  articulación facetaria CII-CIII   ;  2) Punto  2 :  en la placa subcondral de la apófisis articular inferior de   la    vértebra  cervical CII ; 3) Punto  3 :   en la placa subcondral de la apófisis articular superior de   la    vértebra  cervical CIII   Anatómicamente, hay que tener en cuenta que la  arteria vertebral  y el  nervio raquídeo cervical    ocupa la parte anterior-

• Se introduce aguja  hasta que obtenemos contacto óseo 
• A la  hora  de introducir  la  aguja  podemos  ayudarnos  intercalando  la  proyección  lateral con  proyecciones oblicuas ipsilaterales  ( ver  más adelante  :  en verificación correcta posición de la aguja ) 

2.-  EN CASO DE PUNCIÓN DEL TNO MEDIANTE ABORDAJE POSTERIOR CON  PACIENTE EN DECÚBITO PRONO

• Tras  colocar inicialmente el  arco en C el eje posteroanterior  y oblicuar  el intensificador de imagen del fluoroscopio  30 grados hacia el lado sintomático (el lado izquierdo, en este caso) se introduce  la  aguja  dirigiendo la punta  hacia el  margen lateral  de la articulación facetaria CII-CIII

Figura  3. Imagen fluoroscópica utilizando un abordaje posterior con paciente en decúbito prono con  trayectoria de la aguja hacia  el  tercer nervio occipital  ( TNO ) zquierdo ( modificado  de   4).   Anatómicamente, el tercer nervio occipital se sitúa  a lo largo del margen lateral  de la articulación facetaria CII-CIII

• En la  introducción de la aguja   podemos  ayudarnos  intercalando  la  proyección descrita  con  proyecciones AP  y laterales   ( ver  más adelante  :  en verificación correcta posición de la aguja ) 

II.- EN CASO DE UTILIZAR ECOGRAFÍA   

1.-  EN CASO DE PUNCIÓN DEL TNO  MEDIANTE ABORDAJE POSTEROLATERAL CON  PACIENTE EN DECÚBITO LATERAL 

• Tras localización  de  la diana  utilizando un plano longitudinal a la altura de la columna de las facetas cervicales      y  haber girado la sonda  a la  posición transversa  sobre la articulación facetaria CII-CIII -en esta posición axial se puede identificar el pilar articular inferior de la vértebra cervical CII y la apófisis transversa de la vértebra cervical CII -  se introduce la  aguja hacia la la articulación facetaria CII-CIII utilizando una técnica en plano y un abordaje posterolateral hasta hacer  contacto con el periostio de  la  vértebra cervical CII

Figura 1. Punción  para  realización  del  bloqueo  del  TNO en posición  transversa

2.-  EN CASO DE PUNCIÓN DEL TNO  MEDIANTE ABORDAJE ANTEROPOSTERIOR CON  PACIENTE EN DECÚBITO LATERAL 

• Tras localizar el punto diana  en un plano longitudinal  a la altura de la columna de las facetas cervicales  se recomienda un abordaje de la aguja  fuera de plano  con la aguja apuntando de anterior a posterior . Ello  se  debe   a que  se quiere que la  aguja apunte hacia afuera de la  arteria vertebral que está anterior a los procesos articulares. Para ello  : 1) Colocar  el transductor lineal de 15-18 MHz en el plano longitudinal en la parte superior del cuello para capturar una vista larga de los procesos articulares y las articulaciones facetarias.;  2) Usando la técnica de hidrolocalización con solución salina, insertar una aguja biselada corta de 5 cm y aguja de 24 G fuera del plano para aproximarse a la TNO en la dirección anterior a posterior ;  3) Intente ver la distensión del espacio que rodea el TNO y la elevación del plano del tejido hiperecoico (la parte tendinosa del músculo erector de la columna vertebral) en el momento de la hidrodisección.

Figura 1. Punción  para  realización  del  bloqueo  del  TNO en posición longitudinal

I.-EN CASO DE UTILIZAR RADIOSCOPIA

1.-  EN CASO DE PUNCIÓN DEL TNO  MEDIANTE ABORDAJE LATERAL CON  PACIENTE EN DECÚBITO SUPINO 

• En una visión  anteroposterior (AP)     - 

  • El brazo en C se mueve en posición (AP) para optimizar la visualización del pilar articular y la articulación facetaria (la vista del pilar articular). Para optimizar la imagen: 1)  el intensificador de imagen se suele rotar caudalmente y la fuente de imagen se gira en sentido cefálico en relación con el paciente  dejando en  la línea media los procesos espinosos de las vértebras cervicales  , y la apófisis odontoides ; 2) Una vista con la boca abierta puede optimizar la visualización cuando la dentadura  se superpone a las estructuras
  • Hay que verificar que la punta de la aguja no sobrepasa los macizos articulares   Más  específicamente  la punta de la  aguja se sitúa en el centro de la ?cintura?, en la punta del macizo articular (parte cóncava) .
  • Esta proyección comprueba la profundidad que se ha introducido la punta de la aguja  para asegurarnos que no estamos en el canal espinal cervical

Figura 1. Visión en AP de la columna cervical con la posición ideal de la aguja apuntando  a la   rama superficial de C3  o  TON     del lado izquierdo  (modificado  de 3) .  La punta de la aguja no debe sobrepasar los macizos articulares

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• En una  proyección oblicua  ipsilateral .
  • Se  gira  el intensificador de imagen  oblicuamente haciendo que la silueta de la articulación ipsilateral se mueva radiográficamente en sentido posterior con respecto a la silueta zigoapofisaria  contralateral.
  • Esta proyección separa los pilares articulares ipsilateral y contralateral de superponerse entre sí y permite una mejor visualización de los  agujeros de conjunción  con sus estructuras radiolúcidas neurales y vasculares (arterias vertebrales) asociadas, que pueden quedar oscurecidas por los hombros en una vista lateral. 
  • La  punta  de la  aguja  nunca  debe  de  estar por delante de una línea imaginaria que pasa  a través del  borde posterior del  foramen intervertebral 
  • Nuestra diana  se encuentra posterior al  agujeros de conjunción ipsilateral.

Figura 2. Visión oblicua ipsilateral de la columna cervical con la posición ideal de la aguja apuntando  a la   rama superficial de C3  o  TON   del lado izquierdo  (modificado  de 5) .   La proyección oblicua ipsilateral separa los pilares articulares ipsilaterales y contralaterales / masas laterales para que no se superpongan entre sí.

• La inyección  de  contraste   confirma  que   la   punción  no  se  realiza intravascularmente 

Figura  4. Imagen fluoroscópica  AP de los  ramos mediales  del ramo posterior  de los nervios raquídeos cervicales C3 , C4 y C5    del lado izquierdo con contraste (modificado  de 6)

2.-  EN CASO DE PUNCIÓN DEL TNO  MEDIANTE ABORDAJE POSTERIOR CON  PACIENTE EN DECÚBITO PRONO

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II.- EN CASO DE UTILIZAR ECOGRAFÍA   

• En caso  de  haber  realizado un  abordaje sobre   :   Se  vuelve a colocar la sonda en plano coronal y  se compruba que  la punta de la aguja está en las inmediaciones del nervio o sobre la   articulación facetaria CII-CIII  

• Realización  Doppler para  evitar  administración  sustancias intravasculares 

• Se  administran   0.25 ml de anestésico local alrededor de la TNO   (  0.3 ml para las ramas mediales )  . En caso  de   utilizar  ecografía   las ramas se hacen  más visibles visualmente después de la inyección de anestésico local.