Introducción
El bloqueo del tercer nervio occipital o bloqueo de la rama superficial del ramo posterior del nervio raquídeo cervical C3 es un bloqueo nervioso periférico englobado dentro de las técnicas sobre nervios periféricos para el alivio del dolor en el cuello y técnicas sobre nervios periféricos para el alivio del dolor en la cabeza Ello se debe a que este nervio, junto a los nervio occipital mayor - es la continuación del ramo dorsal del nervio raquídeo cervical C2 aunque también tiene un componente C3- y el nervio occipital menor o nervio mastoideo - es una rama del plexo cervical superficial- conforman la trama nerviosa encargada de la inervación sensitiva y motora de la región occipital. Además, el tercer nervio occipital :1) es responsable de la inervación sensitiva de la piel de la nuca en la zona media ; 2) inerva la faceta cervical CII-CIII
Figura 1.Tercer nervio occipital (TNO) El tercer nervio occipital es una rama directa del nervio raquídeo cervical C3. Más especificamente, es el ramo medial superficial de la rama posterior del nervio raquídeo cervical C3 .
* La rama posterior del tercer nervio raquídeo cervical se divide en 2 ramas : 1) la medial , que a su vez se divide en 2: a) una profunda : inerva parcialmente la articulación facetaria CIII-CIV ; y 2) una superficial (ES EL TERCER NERVIO OCCIPITAL): es un ramo más largo que el anterior . Este ramo sigue un trayecto diferente al de otros ramos cervicales . En este caso se curva lateralmente y posteriormente a la articulación facetaria CII-CIII que inerva . En su localización lateral y unos 2 mm superficial a la articulación facetaria CII-CIII se puede visualizar y bloquear . Proporciona la inervación a la faceta cervical CII-CIII y la piel de la nuca en la zona media . 2) la lateral .
Figura 2. Inervación del área cutánea del cuello en función de los nervios. I) La piel en la parte posterior del cuello es inervada segmentariamente por los nervios cutáneos, originados por las ramas dorsales de los nervios raquídeos cervicales C2, C3 y C4 II.-La piel en la parte frontal y lateral del cuello en cada lado es irrigada por 4 nervios cutáneos originados por ramas ventrales de los nervios raquídeos cervicalesC2 a C4 a través de las ramas del plexo cervical superficial . : 1) El nervio occipital menor o nervio mastoideo ( C2 ) ; 2) El nervio auricular mayor ( C2 y C3 ) ; 3) El nervio cervical transverso( C2 y C3 ) . ; y 4) El nervio supraclavicular ( C3 y C4 )
Este bloqueo nervioso es denominado en inglés como TON Block (third occipital nerve block) y se engloba dentro de los bloqueos de los nervios occipitales ( los otros nervios occipitales son el nervio occipital mayor - es la continuación del ramo dorsal del nervio espinal C2 aunque también tiene un componente C3- y el nervio occipital menor o nervio mastoideo - es una rama del plexo cervical superficial ) .
Figura 3. Columna cervical y disposición de los nervio occipital mayor y el tercer nervio occipital
El bloqueo del tercer nervio occipital se realiza principalmente para el diagnóstico y / o tratamiento del dolor facetario secundario a la afectación de la articulación facetaria CII-CIII - * El bloqueo de la rama profunda del ramo posterior del nervio raquídeo cervical C3 , se realiza para el diagnóstico y / o tratamiento del dolor axial en el cuello que puede surgir de la afectación de la articulación facetaria CIII-CIV por ejemplo, después de una lesión por latigazo cervical.y para la cefalea cervicogénica -
Figura 4 Patrones de dolor facetario cervical
Este bloqueo se considera una técnica avanzada tanto con fluoroscopia como con ecografía .
Figura 5 . Bloqueo de la rama superficial de nervio raquídeo cervical C3 (o también llamado bloqueo del tercer nervio occipital o TON block ) .
. En el caso de utilizar radioscopia : se utilizan 3 puntos diana para asegurar una infiltración adecuada de este nervio . Los tres puntos diana están están en una línea vertical que divide en dos la unión C2-3.
.Punción para realización de infiltración bajo control radioscópico en proyección lateral de la columna cervical . TON: tercer nervio occipital. Puntos negros: lugar por dónde pasa el TON
. En el caso de utilzar ecografía : El objetivo es localizar el nervio , de aproximadamente 1-2 mm , en posición superficial a la articulación facetaria CII-CIII en visión longitudinal con la sonda perpendicular a todos los planos y unos 2-3 cm posterior a la apófisis mastoides y 0,5 cm posterior e inferior a la arteria vertebral. Para ello se utiliza una sonda lineal en visión longitudinal . El acceso fuera de plano o en plano dependerá de la ergonomía que nos ofrezca el paciente . Se debe de utilizar modo Doppler para localizar estructuras vasculares como la rama inferior de la arteria occipital , que puede confundir en su posición medial por ser una estructura hipoecogénica de un tamaño similar , aunque sin el aspecto moteado del panal típico de los nervios . Sonográficamente, el TNO aparece hipoecoico con una arquitectura interna con un borde exterior hiperecoico . El nervio se encuentra por encima de la articulación facetaria C2-C3, pero es importante tener en cuenta que la brecha articular facetaria no se ve con regularidad.
- Punción para realización del bloqueo del TNO en posición longitudinal
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Anatomía
- El tercer nervio occipital es una rama directa del nervio raquídeo cervical C3. Más especificamente es el ramo medial superficial de la rama posterior del nervio raquídeo cervical C3 .
* La rama posterior del tercer nervio raquídeo cervical se divide en 2 ramas : 1) la medial , que a su vez se divide en 2: a) una profunda : inerva parcialmente la articulación facetaria CIII-CIV ; y 2) una superficial (ES EL TERCER NERVIO OCCIPITAL): es un ramo más largo que el anterior . Este ramo sigue un trayecto diferente al de otros ramos cervicales . En este caso se curva lateralmente y posteriormente a la articulación facetaria CII-CIII que inerva . En su localización lateral y unos 2 mm superficial a la articulación facetaria CII-CIII se puede visualizar y bloquear . Proporciona la inervación a la faceta cervical CII-CIII y la piel de la nuca en la zona media . 2) la lateral .
Figura 1.Tercer nervio occipital (TNO)
Figura 2. Inervación del área cutánea del cuello en función de los nervios. I) La piel en la parte posterior del cuello es inervada segmentariamente por los nervios cutáneos, originados por las ramas dorsales de los nervios raquídeos cervicales C2, C3 y C4 II.-La piel en la parte frontal y lateral del cuello en cada lado es irrigada por 4 nervios cutáneos originados por ramas ventrales de los nervios raquídeos cervicalesC2 a C4 a través de las ramas del plexo cervical superficial . : 1) El nervio occipital menor o nervio mastoideo ( C2 ) ; 2) El nervio auricular mayor ( C2 y C3 ) ; 3) El nervio cervical transverso( C2 y C3 ) . ; y 4) El nervio supraclavicular ( C3 y C4 )
- Este nervio tiene un tamaño mayor que el de las otras ramas que inervan el resto de articulaciones facetarias .
- Recorrido y ramas :
- Tras nacer de la rama dorsal del nervio raquídeo cervical C3, el TNO se curva dorsal y medialmente alrededor del pilar articular superior del cuerpo vertebral de la vertebra cervical CIII, cruzando la articulación facetaria CII-CIII, ya sea justo debajo de la articulación o al nivel de la articulación. El TNO corre transversalmente medialmente a través del tejido fibroadiposo debajo del músculo oblicuo mayor ( inferior ) de la cabeza y dorsal a la lámina de la vertebra cervical CII.
- A esta altura una rama del TNO inerva el músculo semiespinoso de la cabeza ( Complexo Mayor) , que se encuentra superficial a ella. También emite una rama comunicante al nervio occipital mayor (GON). Esta rama surge justo por encima del nivel del proceso espinoso C2.
- El TNO luego pasa dorsalmente y perfora la músculo semiespinoso de la cabeza ( Complexo Mayor) y el músculo esplenio, girando rostralmente para perforar el Músculo trapecio, que se encuentra sobre él.
- La rama terminal más medial irriga la piel del cuello rostral y el occipucio debajo de la protuberancia occipital externa. Más ramas laterales viajan hacia el proceso mastoideo, comunicándose con las ramas cutáneas del nervio occipital mayor (GON) y los nervios occipitales menores o nervios mastoideos .
Figura 3 . Recorrido del tercer nervio occipital (TNO )
- La diana a la hora de realizar procedimientos sobre este nervio está a la altura donde se envuelve dorsalmente y medialmente alrededor del centro de la cintura del pilar articular de C3 (centro del trapecio óseo). A medida que se mueve más medialmente, el TNO se relaciona con el músculo multífido cervical.
Figura 4 . Diana para la realización de procedimientos intervencionistas sobre el tercer nervio occipital (TNO ) . CorP= plano coronal ; TRP= plano transverso
Figura 5. Planos musculares que se observan a la hora de realizar un corte longitudinal bajo control ecográfico
Posición y Preparación del Paciente
A.-EN CASO DE UTILIZAR RADIOSCOPIA
I.- ABORDAJE LATERAL CON EL PACIENTE EN DECÚBITO SUPINO.
- Es la proyección más utilizada para realizar el bloqueo del tercer nervio occipital o TON BLOCK - buscamos denervar la faceta cervical CII-CIII - y la de los bloqueos de los ramos mediales del ramo posterior de los nervios cervicales C4-C7
- Este abordaje es difícil de hacer en los segmentos más caudales ya que los hombros pueden oscurecer la visualización del objetivo en esta proyección lateral y en las vista anteroposterior (AP)
- Paciente colocado en decúbito supino, aconsejando una ligera hiperextensión del cuello y el apoyo de la cabeza sobre un apoyo radiotransparente que permita un acceso completo al cuello
Figura 1. Posición del paciente para realización del bloqueo de facetas cervicales mediante abordaje lateral . Visualización de la columna cervical (modificado de 1) . El arco del intensificador de imagen se debe de colocar con el intensificador mirando el lado a tratar . El tubo de rayos X mira al lado opuesto al que se trata .
II.- ABORDAJE POSTERIOR CON EL PACIENTE EN DECÚBITO PRONO
- En comparación con el abordaje lateral, el abordaje posterior: 1) permite el acceso a las facetas cervicales a múltiples niveles en ambos lados de la columna cervical . 2) evita tener que reposicionar al paciente o al brazo en C cuando realiza inyecciones bilaterales.
- En este abordaje, el haz de rayos X se coloca inicialmente en el eje posteroanterior
B.-EN CASO DE UTILIZAR ECOGRAFÍA
I.- ABORDAJE ANTEROLATERAL CON PACIENTE EN DECÚBITO LATERAL
- Es la proyección más utilizada para realizar el bloqueo del tercer nervio occipital o TON BLOCK y la de los bloqueos de los ramos mediales del ramo posterior de los nervios cervicales C4-C7 bajo control ecográfico. El paciente se coloca en decúbito lateral con la cabeza en la posición neutral sostenida por una almohada y el lado a tratar en la parte de arriba .
Figura 1. Paciente en decúbito lateral
II.- ABORDAJE POSTERIOR CON PACIENTE EN DECÚBITO PRONO
- También se puede colocar el paciente en decúbito prono en caso que se realice un abordaje posterior . En este caso de coloca el transductor en la cara posterior del cuello con el fin de realizar un abordaje sagital
- Se necesita monitorizacion básica y acceso intravenoso
Material
- Fluoroscopia con posibilidad de realizar copias o guardar imágenes digitales. En caso de utilizar ecógrafo transductor lineal ( 6-13 MHz) : Utilizar el transductor de frecuencia más alto posible ya que el tercer nervio occipital es de pequeño calibre . La obtención de imágenes de un paciente con un IMC alto puede ser un desafío cuando se requiere un transductor de frecuencia más baja.
- Aguja 22 G 50 mm
- Jeringas para medicación y medio de contraste ( en caso radioscopia ) .
- Conexiones para las jeringas. Recomendado ya que permiten que la aguja se movilice menos a la hora de realizar procedimiento o, , en caso de realizarlo mediante radioscopia , inyectar medio de contraste durante visualización fluoroscópica para confirmar la adecuada posición anatómica y extra-vascular de la aguja.
- Monitorización.
- Marcador cutáneo en caso radioscopia (opcional).
- Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).
- Anestésicos locales ( 0.3 ml de bupivacaína al 0.5% o lidocaína al 2% )
- Corticosteroides : CUIDADO : EN LA ACTUALIDAD uso controvertido. Considere usar para facilitar una atención conservadora más agresiva y no como un tratamiento aislado
- Medio de contraste : El medio de contraste radiográfico es esencial para confirmar la colocación extravascular e intraarticular de la aguja. Una cantidad nominal (0.1-0.3 ml) es suficiente. Se usa para obtener un artrograma antes de cualquier inyección posterior. Los ejemplos incluyen Omnipaque 240 e Isovue 300/370.
- Soluciones intravenosas : sedación o antibióticos no son obligatorios
Descripción del Procedimiento
- Referencias óseas externas palpables útiles para localizar el terner nervio occipital son:
- El proceso mastoideo: aproximadamente es el nivel de la vértebra cervical CI)
- El ángulo de la mandíbula : aproximadamente es el nivel de la articulación facetaria CII-CIII.
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Este nervio se localiza aproximadamente a 1 mm de distancia de la superficie ósea de la articulación facetaria CII-CIII 2
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En caso de utilizar radioscopia
- Si utilizamos un abordaje lateral el tercer nervio occipital se sitúa encima de la articulación facetaria CII-CIII - localizada inmediatamente posterior al foramen intervertebral CII-CIII por donde sale el nervio raquídeo cervical C3 - . En este caso, para asegurar una infiltración adecuada de este nervio se utilizan tres puntos diana (recordar que este nervio tiene una ubicación variable con respecto a la articulación facetaria CII-CIII , y es más gruesa que las ramas medias medianas) . Estos puntos están en una línea vertical que divide en dos la articulación facetaria CII-CIII ( ver más adelante )
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En caso de utilizar ecografía
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Se utiliza sonda lineal de frecuenca alta ( 6-13 MHz ) .
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Los puntos de referencia internos útilies para localizar este nervio son 1) Los procesos transversos de las vértebras cervicales CI-CIII; 2) la arteria vertebral; 3) La articulación facetaria CII-CIII .
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La visualización de estas estructuras con ecografía suele ser muy difícil, especialmente en los pacientes obesos, y requiere una curva de aprendizaje mayor que para otras técnicas.
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Puede ser difícil localizar el proceso transverso de la vértebra cervical CII al ser muy rudimentario. Lo mejor es utilizar el proceso transverso de la vértebra cervical CI y la arteria vertebral como puntos de referencia para localizar el TNO.
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Hay líneas hiperecoicas por encima de las ramas medial que corresponden a la parte tendinosa del músculo erector de la columna
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Dada la proximidad de la arteria vertebral es muy importante controlar, en modo Doplpler, el avance de la aguja para evitar lapunción y posible inyección intravascular . Asimismo , se debe de utilizar modo Doppler para localizar estructuras vasculares como la rama inferior de la arteria occipital , que puede confundir en su posición medial por ser una estructura hipoecogénica de un tamaño similar , aunque sin el aspecto moteado del panal típico de los nervios .
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I.- UTILIZANDO UN ABORDAJE LATERAL : PACIENTE EN DECÚBITO SUPINO
- Es la proyección más utilizada para realizar el bloqueo del tercer nervio occipital o TON BLOCK - buscamos denervar la faceta cervical CII-CIII - , y la de los bloqueos de los ramos mediales del ramo posterior de los nervios cervicales C4-C7
- Con el paciente en decúbito lateral y el cuello en ligera hiperextensión se identifica el nivel la vértebra cervical CII.
Figura 1. Posición del paciente para realización del bloqueo de facetas cervicales mediante abordaje lateral . Visualización de la columna cervical (modificado de 1) . El arco del intensificador de imagen se debe de colocar con el intensificador mirando el lado a tratar . El tubo de rayos X mira al lado opuesto al que se trata .
- Se debe de obtener una proyección lateral clara de la columna cervical - en la que se superpongan las siluetas de las articulaciones facetarias cervicales con las contralaterales.- Para obtener esta proyección se recomienda manipular la imagen observando una imagen que coincida exactamente con la posición del paciente, es decir, la columna mostrada horizontalmente con la cabeza en el extremo superior de la imagen, los hombros en la parte inferior y las apófisis espinosas señalando hacia abajo. Para asegurar esta vista lateral absoluta se suele rotar el intensificador de imágenes en oblicuo anterior, lo que provoca que la silueta de la articulación ipsilateral se mueva radiográficamente posterior en relación con la silueta de la articulación cigoapofisaria contralateral. Si es necesario, también se puede inclinar el fluoroscopio ligeramente en dirección craneal o caudal para superponer las articulaciones facetarias ipsilateral y contralateral y el pilar articular ( se borra el doble contorno de las vértebras ). Un truco para saber si la proyección es correcta es utilizar como referencia los arcos mandibulares haciendo desaparecer el doble contorno .
- Anatómicamente, el tercer nervio occipital se sitúa encima de la articulación facetaria CII-CIII - localizada inmediatamente posterior al foramen intervertebral CII-CIII por donde sale el nervio raquídeo cervical C3 - . En este caso , para asegurar una infiltración adecuada de este nervio se utilizan tres puntos diana (recordar que este nervio tiene una ubicación variable con respecto a la articulación facetaria CII-CIII , y es más gruesa que las ramas medias medianas) . Estos puntos están en una línea vertical que divide en dos la articulación facetaria CII-CIII : 1) Punto 1: en el centro de la articulación facetaria CII-CIII ; 2) Punto 2 : en la placa subcondral de la apófisis articular inferior de la vértebra cervical CII ; 3) Punto 3 : en la placa subcondral de la apófisis articular superior de la vértebra cervical CIII
Figura 2 . Proyección lateral de la columna cervical y puntos diana para el tercer nervio occipital ( TNO ) . TON: tercer nervio occipital. Puntos negros: lugar dónde realizar infiltración de TNO (modificado de 3)
Figura 3. Puntos diana para el tercer nervio occipital ( TNO ) . A: en línea axial que bisecciona los pilares articulares de C2 y C3. B: Los tres puntos diana están en la intersección de la línea axial y líneas transversas a través del apex del proceso articular superior de C3, tangencial a la parte inferior de foramen C2-C3, y a mitad de camino entre estas dos primeras líneas
II.- UTILIZANDO UN ABORDAJE POSTERIOR : PACIENTE EN DECÚBITO PRONO
- En este abordaje, el haz de rayos X se coloca inicialmente en el eje posteroanterior. Después se debe inclinar el intensificador de imagen del fluoroscopio oblicualmente 30 grados hacia el lado sintomático (el lado izquierdo, en este caso).
Figura 1. Posición del paciente para realización del bloqueo de facetas cervicales mediante abordaje posterior con el paciente en decúbito prono Visualización de la columna cervical (modificado de 1) .
- Anatómicamente, el tercer nervio occipital se sitúa a lo largo del margen lateral de la articulación facetaria CII-CIII
Figura 4. Imagen fluoroscópica utilizando un abordaje posterior con paciente en decúbito prono con trayectoria de la aguja hacia el tercer nervio occipital (TNO ) izquierdo (modificado de 4)
I.-UTILIZANDO UN ABORDAJE ANTEROLATERAL CON PACIENTE EN DECÚBITO LATERAL CON EL LADO A INFILTRAR EN PARTE SUPERIOR
- Para localizar el tercer nervio occipital (TNO) a nivel de la articulación facetaria CII-CIII se utiliza una sonda lineal . El acceso fuera de plano o en plano así como el plano que se utilizará en la punción dependerá de la ergonomía que nos ofrezca el paciente .
Figura 1 . Diana para la realización de procedimientos intervencionistas sobre el tercer nervio occipital (TNO ) . CorP= plano coronal o longitudinal ; TRP= plano transverso
- Habitualmente , el primer paso es apoyar en transductor en la cara lateral del cuello con una orientación longitudinal obteniendo una proyección coronal (o frontal o longitudinal) de la columna cervical. . La apófisis mastoides , el proceso transverso de la vértebra cervical CI y la arteria vertebral son visibles en esta posición. Desde esta posición, las articulaciones facetarias se identifican consecutivamente moviendo de forma caudal el transductor. Los procesos articulares superior e inferior que forman la articulación facetaria aparecen como señales hiperecoicas con el espacio articular en el medio como una brecha anecoica. Los puntos más altos de la reflexión ósea de los pilares articulares representan las articulaciones facetarias y los ramos mediales se pueden visualizar en el punto más profundo en los pilares articulares entre las dos articulaciones, a excepción del ramo medial posterior del nivel C3 (tercer nervio occipital), que se localiza sobre la articulación facetaria CII-CIII
Figura 1. Imagen ecográfica con el paciente en decúbito lateral y corte longitudinal a nivel de las facetas cervicales CII-CIII y CIII-CIV con el borde justo por debajo de la apófisis mastoides : Se visualiza la arteria vertebral a medida que avanza entre las vértebras cervicales CII y CI - nos sirve para verificar el nivel en el que estamos bajo ultrasonido . Recordar : puede ser necesaria un ligero desplazamiento anterior para visualizar mejor la arteria a medida que avanza desde el agujero vertebral de CII hasta el agujero vertebral CI
Figura 2. Imagen ecográfica con el paciente en decúbito lateral y corte longitudinal a nivel de las facetas cervicales CII-CIII y CIII-CIV visualizando el tercer nervio occipital ( TNO ) . . Sonográficamente, el tercer nervio occipital se identifica como una estructura oval hipoecoica con un punteado hiperecoico justo craneal o sobre la articulación facetaria CII-CIII con una arquitectura interna con un borde exterior hiperecoico . Su forma dependerá de la sección y el trayecto examinado. Es importante reseñar que la brecha articular facetaria no se ve con regularidad. También que si movemos el transductor más caudalmente se puede visualizar la rama medial de C4 sobre el surco entre los procesos articulares de C4.
- Para llegar a la imagen de bloqueo del TNO es útil primero identificar la apófisis mastoides y deslizar la sonda posterior y caudalmente unos 2 cm visualizando las apófisis transversas de vértebras cervicales CI-CIII. En el movimiento de deslizamiento posterior es recomendable identificar la arteria vertebrall cervical ascendente y cervical profunda para evitarlas durante el procedimiento de punción . Recordar que la apófisis transversa de la vértebra cervical CI es significativamente más grande y más superficial que la de vértebra cervical CII - puede ser un desafío ubicar la apófisis transversa de la vértebra cervical CII- . La apófisis transversa de la vértebra cervical CIII es más grande y superficial que la de la vértebra cervical CII
Figura 2. Ecografía visualizando apófisis mastoides
Figura 3. Ecografía visualizando las apófisis transversas de C1 y C2
Figura 4. Ecografía visualizando las apófisis transversas de C2 y C3
- Posteriormente , hay que mover el transductor hacia atrás para capturar una vista longitudinal de los pilares articulares de la articulación facetaria CII-CIII . La articulación facetaria CII-III es generalmente la articulación facetaria más craneal identificada en la exploración longitudinal. Hay una abrupta "caída" craneal debido a la ausencia de la articulación facetaria CI /II.
Figura 4. Ecografía visualizando TNO y faceta cervical C2-C3 . El TNO tiene una localización diferente y más superficial que la de otros ramos mediales del ramo posterior de los nervios raquídeos cervicales-
- Tras identificar el TNO superficialmente a la articulación facetaria CII-CIII se gira la sonda a la posición transversa sobre la articulación facetaria CII-CIII -en esta posición axial se puede identificar el pilar articular inferior de la vértebra cervical CII y la apófisis transversa de la vértebra cervical CII - y se pasa a modo Doppler para comprobar que no existe ningún vaso en el trayecto que va a seguir la aguja .
Figura 5.- Imagen ecográfica con el paciente en decúbito lateral y corte transversal sobre la articulación facetaria CII-CIII : Se pueden identificar el pilar articular inferior de CII y la apófisis transversa de CII
II.-UTILIZANDO UN ABORDAJE POSTERIOR CON PACIENTE EN DECÚBITO PRONO
- No se suele realizar
- En construcción
I.-EN CASO DE UTILIZAR RADIOSCOPIA
1.- EN CASO DE PUNCIÓN DEL TNO MEDIANTE ABORDAJE LATERAL CON PACIENTE EN DECÚBITO SUPINO
- Tras localizar nuestras dianas en la proyección lateral introducimos la aguja en el centro de la articulación facetaria CII-CIII - localizada inmediatamente posterior al foramen intervertebral CII-CIII por donde sale el nervio raquídeo cervical C3-
- Se debe evitar la desviación anterior de la aguja, lo que podría conducir a una punción inadvertida de la arteria vertebral y el nervio raquídeo cervical u otras estructuras dentro del eje neural. Asimismo debe evitarse la desviación de la aguja demasiado superior o inferiormente en la articulación intraarticular
Figura 2. Imagen fluoroscópica de una vista con trayectoria hacia los puntos diana para el tercer nervio occipital ( TNO ) . izquierdo. La aguja se coloca paralela al haz fluoroscópico dirigiendo la punta hacia la parte posterior del agujero de conjunción - . Los puntos diana están en una línea vertical que divide en dos la articulación facetaria CII-CIII : 1) Punto 1: en el centro de la articulación facetaria CII-CIII ; 2) Punto 2 : en la placa subcondral de la apófisis articular inferior de la vértebra cervical CII ; 3) Punto 3 : en la placa subcondral de la apófisis articular superior de la vértebra cervical CIII Anatómicamente, hay que tener en cuenta que la arteria vertebral y el nervio raquídeo cervical ocupa la parte anterior-
- Se introduce aguja hasta que obtenemos contacto óseo
- A la hora de introducir la aguja podemos ayudarnos intercalando la proyección lateral con proyecciones oblicuas ipsilaterales ( ver más adelante : en verificación correcta posición de la aguja )
2.- EN CASO DE PUNCIÓN DEL TNO MEDIANTE ABORDAJE POSTERIOR CON PACIENTE EN DECÚBITO PRONO
- Tras colocar inicialmente el arco en C el eje posteroanterior y oblicuar el intensificador de imagen del fluoroscopio 30 grados hacia el lado sintomático (el lado izquierdo, en este caso) se introduce la aguja dirigiendo la punta hacia el margen lateral de la articulación facetaria CII-CIII
Figura 3. Imagen fluoroscópica utilizando un abordaje posterior con paciente en decúbito prono con trayectoria de la aguja hacia el tercer nervio occipital ( TNO ) zquierdo ( modificado de 4). Anatómicamente, el tercer nervio occipital se sitúa a lo largo del margen lateral de la articulación facetaria CII-CIII
- En la introducción de la aguja podemos ayudarnos intercalando la proyección descrita con proyecciones AP y laterales ( ver más adelante : en verificación correcta posición de la aguja )
II.- EN CASO DE UTILIZAR ECOGRAFÍA
1.- EN CASO DE PUNCIÓN DEL TNO MEDIANTE ABORDAJE POSTEROLATERAL CON PACIENTE EN DECÚBITO LATERAL
- Tras localización de la diana utilizando un plano longitudinal a la altura de la columna de las facetas cervicales y haber girado la sonda a la posición transversa sobre la articulación facetaria CII-CIII -en esta posición axial se puede identificar el pilar articular inferior de la vértebra cervical CII y la apófisis transversa de la vértebra cervical CII - se introduce la aguja hacia la la articulación facetaria CII-CIII utilizando una técnica en plano y un abordaje posterolateral hasta hacer contacto con el periostio de la vértebra cervical CII
Figura 1. Punción para realización del bloqueo del TNO en posición transversa
2.- EN CASO DE PUNCIÓN DEL TNO MEDIANTE ABORDAJE ANTEROPOSTERIOR CON PACIENTE EN DECÚBITO LATERAL
- Tras localizar el punto diana en un plano longitudinal a la altura de la columna de las facetas cervicales se recomienda un abordaje de la aguja fuera de plano con la aguja apuntando de anterior a posterior . Ello se debe a que se quiere que la aguja apunte hacia afuera de la arteria vertebral que está anterior a los procesos articulares. Para ello : 1) Colocar el transductor lineal de 15-18 MHz en el plano longitudinal en la parte superior del cuello para capturar una vista larga de los procesos articulares y las articulaciones facetarias.; 2) Usando la técnica de hidrolocalización con solución salina, insertar una aguja biselada corta de 5 cm y aguja de 24 G fuera del plano para aproximarse a la TNO en la dirección anterior a posterior ; 3) Intente ver la distensión del espacio que rodea el TNO y la elevación del plano del tejido hiperecoico (la parte tendinosa del músculo erector de la columna vertebral) en el momento de la hidrodisección.
Figura 1. Punción para realización del bloqueo del TNO en posición longitudinal
I.-EN CASO DE UTILIZAR RADIOSCOPIA
1.- EN CASO DE PUNCIÓN DEL TNO MEDIANTE ABORDAJE LATERAL CON PACIENTE EN DECÚBITO SUPINO
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En una visión anteroposterior (AP) -
- El brazo en C se mueve en posición (AP) para optimizar la visualización del pilar articular y la articulación facetaria (la vista del pilar articular). Para optimizar la imagen: 1) el intensificador de imagen se suele rotar caudalmente y la fuente de imagen se gira en sentido cefálico en relación con el paciente dejando en la línea media los procesos espinosos de las vértebras cervicales , y la apófisis odontoides ; 2) Una vista con la boca abierta puede optimizar la visualización cuando la dentadura se superpone a las estructuras
- Hay que verificar que la punta de la aguja no sobrepasa los macizos articulares Más específicamente la punta de la aguja se sitúa en el centro de la ?cintura?, en la punta del macizo articular (parte cóncava) .
- Esta proyección comprueba la profundidad que se ha introducido la punta de la aguja para asegurarnos que no estamos en el canal espinal cervical
Figura 1. Visión en AP de la columna cervical con la posición ideal de la aguja apuntando a la rama superficial de C3 o TON del lado izquierdo (modificado de 3) . La punta de la aguja no debe sobrepasar los macizos articulares
.
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En una proyección oblicua ipsilateral .
- Se gira el intensificador de imagen oblicuamente haciendo que la silueta de la articulación ipsilateral se mueva radiográficamente en sentido posterior con respecto a la silueta zigoapofisaria contralateral.
- Esta proyección separa los pilares articulares ipsilateral y contralateral de superponerse entre sí y permite una mejor visualización de los agujeros de conjunción con sus estructuras radiolúcidas neurales y vasculares (arterias vertebrales) asociadas, que pueden quedar oscurecidas por los hombros en una vista lateral.
- La punta de la aguja nunca debe de estar por delante de una línea imaginaria que pasa a través del borde posterior del foramen intervertebral
- Nuestra diana se encuentra posterior al agujeros de conjunción ipsilateral.
Figura 2. Visión oblicua ipsilateral de la columna cervical con la posición ideal de la aguja apuntando a la rama superficial de C3 o TON del lado izquierdo (modificado de 5) . La proyección oblicua ipsilateral separa los pilares articulares ipsilaterales y contralaterales / masas laterales para que no se superpongan entre sí.
- La inyección de contraste confirma que la punción no se realiza intravascularmente
Figura 4. Imagen fluoroscópica AP de los ramos mediales del ramo posterior de los nervios raquídeos cervicales C3 , C4 y C5 del lado izquierdo con contraste (modificado de 6)
2.- EN CASO DE PUNCIÓN DEL TNO MEDIANTE ABORDAJE POSTERIOR CON PACIENTE EN DECÚBITO PRONO
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II.- EN CASO DE UTILIZAR ECOGRAFÍA
- En caso de haber realizado un abordaje sobre : Se vuelve a colocar la sonda en plano coronal y se compruba que la punta de la aguja está en las inmediaciones del nervio o sobre la articulación facetaria CII-CIII
- Realización Doppler para evitar administración sustancias intravasculares
- Se administran 0.25 ml de anestésico local alrededor de la TNO ( 0.3 ml para las ramas mediales ) . En caso de utilizar ecografía las ramas se hacen más visibles visualmente después de la inyección de anestésico local.
Cuidados Posteriores
- Advertir al paciente sobre las parestesias transitorias y la debilidad de la extremidad por el anestésico local .
- No se debe de dar de alta hasta que nos aseguremos que el paciente se puede manejar bien
- Se debe de advertir al paciente del dolor residual , que puede durar dos semanas. Habitualmente responde bien al tto con AINEs
- Tras completar la inyección, se les debe de pedir a los pacientes que califiquen su alivio del dolor mientras intentan provocar sus sintomatología. El alivio significativo del dolor (75-100%) con una duración igual o superior a la duración esperada de la anestesia sugiere una respuesta positiva.
Indicaciones
1.- En cefalea cervicogénica
2.- En dolor facetario cervical
Figura 1. Patrones de dolor facetario cervical
Contraindicaciones
ABSOLUTAS
- infección bacteriana localizada en el sitio de la inyección
- Diátesis hemorrágica: debido a anticoagulantes o enfermedad hematológica
- El paciente no puede o no quiere dar su consentimiento para el procedimiento
RELATIVAS
- infección bacteriana sistémica
- Alergia a los inyectantes
- Medicación antiagregante / anticoagulante
Complicaciones
- Las complicaciones propias son punción dural, meningitis química y difusión dural, peridural o subdural.
- Los más frecuentes son reacciones vaso-vagales , sensación temporal de ataxia y dolor
- En el sitio de inyección, destello radicular, corticosteroide)
- Dolor de cabeza (corticosteroides, punción dural)
- Las complicaciones potenciales incluyen,
- Infección (celulitis, osteomielitis con extensión potencial para incluir absceso epidural, discitis, meningitis, aracnoiditis, sepsis)
- Sangrado (potencial de hematoma epidural y subdural)
- Cardiovascular (disrritmias, insuficiencia cardíaca congestiva, hipotensión, bradicardia, reacción vasovagal)
- Respiratorio (sobresedación, trauma del sistema nervioso central)
- Lesión neurológica (trauma neural directo, compresión de un hematoma o absceso, trauma de la arteria radicular o vertebral, inyección de partículas arteriales, lesión de la médula espinal, convulsiones)
- punción dural (cefalea espinal, hernia no local, aracnoiditis, bloqueo espinal)
- Reacción adversa al medicamento anestésico local (SNC y toxicidad cardiovascular, inquietud, ansiedad, habla incoherente, aturdimiento, parestesias periorales, visión borrosa, temblores, somnolencia, convulsiones, paro cardíaco, inyección anestésica local intratecal o epidural excesiva que resulta en bloqueo espinal o debilidad de la pierna)
- Reacción esteroidea adversa (enrojecimiento facial, hipopigmentación en el lugar de la inyección, atrofia subcutánea de grasa, aumento del apetito, retención de líquidos, gastritis, malestar general, euforia, insomnio, dolor de cabeza, inmunosupresión, meningitis aséptica, aracnoiditis, insuficiencia cardíaca congestiva, aumento de las presiones intraoculares, insuficiencia suprarrenal, miopatía esteroidea, manía, hiperglucemia, hipertensión, lipomatosis epidural, irregularidad menstrual)
- Reacción alérgica (a alergia al agente de contraste no iónico, anestesia local, corticosteroides o látex que causa urticaria, edema laríngeo, broncoespasmo, anafilaxia)
Referencias bibliográficas del artículo
- Manual de técnicas de radiofrecuencia , por Gauci en Editorial Flivopress , año 2006
- Percutaneous radio-frequency neurotomy for chronic cervical zygapophyseal-joint pain. , por Lord SM, Barnsley L, Wallis BJ, McDonald GJ, Bogduk N. en N Engl J Med. Vol. 335(23) , en las páginas 1721-1726. , año 1996;
- Cervical Zygapophysial Joint Nerve (Medial Branch) Injection—Lateral Approach: Fluoroscopic Guidance , por Tejas N. Parikh, Bradly S. Goodman y Michael B. Furman en Atlas of Image-Guided Spinal Procedures, , en las páginas Chapter 30D, 471-480 , año 2018
- Cervical Zygapophysial Joint Nerve (Medial Branch) Radiofrequency Neurotomy and Nerve Injection, Posterior Approach: Fluoroscopic Guidance , por Tejas N. Parikh, Isaac Cohen, Luis D. Baez-Cabrera y Michael B. Furman en Atlas of Image-Guided Spinal Procedures. Second Edition , en las páginas Chapter 30A, 453-458 , año 2018
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Última actualización el 05/08/2020