Bloqueo del tobillo

Última actualización el 01/03/2019

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Introducción

El bloqueo de tobillo  es una técnica anestésica utilizada en la cirugía que se lleva a cabo en el pie, especialmente en el ámbito ambulatorio, en el  que  se  realiza   :1)  el  BLOQUEO DE LOS RAMOS TERMINALES DEL NERVIO CIÁTICO EN TOBILLO Y PIE ;2)  el  BLOQUEO DE LOS RAMOS TERMINALES DEL NERVIO FEMORAL

El  bloqueo  del  pie  es un procedimiento  fácil de realizar, con mínimo riesgo para el paciente y sin producir bloqueo motor por lo que permite una deambulación inmediata. Sólo presentan el inconveniente del disconfort del paciente al ser necesarios 5 punciones para un bloqueo completo del pie.

Es  importante  reseñar   que   con  este concepto  no  suele  hacerse  referencia  a la  Infiltración articular del tobillo  .  En este último  caso   la inyección, intrarticular o en elementos no articulares, de sustancias con efecto antiainflamatorio y analgésico  se considera dentro  de las  TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN LAS EXTREMIDADES INFERIORESen búsqueda  del  alivio del   DOLOR DE TOBILLO

Esta   técnica  permite    colocar un torniquete a nivel del tobillo (venda de Esmarch) y ser muy bien tolerado por el paciente.

 

Anatomía

Los  nervios que inervan el pie  son  5 :   4 proceden del NERVIO CIÁTICO: 1.-el  nervio tibial posterior(  con  3  ramas  terminales :  nervio plantar lateral,  nervio plantar medial  y nervio medial del calcáneo)  ; 2.-el  nervio sural o nervio safeno externo  ; 3) el  nervio peroneo profundo o nervio tibial anterior  (rama  del nervio peroneo común o nervio poplíteo externo )   ;  4- nervio peroneo superficial o nervio musculocutáneo  (rama  del nervio peroneo común o nervio poplíteo externo   . 1   procede  del  NERVIO FEMORAL:  el nervio safeno

Figura 1. Esquema de la inervación del pie:  

 

Figura  2  . Inervación sensitiva del pie           

 

Posición y Preparación del Paciente

En función  del   BLOQUEO DE LOS RAMOS TERMINALES DEL NERVIO CIÁTICO EN TOBILLO Y PIE o el  BLOQUEO DE LOS RAMOS TERMINALES DEL NERVIO FEMORAL  que  pretendamos  hacer   iremos  variando la postura  del paciente  

Material

Equipamiento

Generalidades  :  Ver   MATERIAL UTILIZADO EN LOS BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS

Especificaciones  

  • AGUJAS-
    • Para las infiltraciones subcutáneas se utilizan agujas biseladas (la lesión nerviosa es improbable y la punción resulta menos dolorosa) 27g de 65 mm.
    • Para los nervios tibial posterior, peroneo común y profundo puede emplearse agujas de bisel corto, preparadas para neuroestimulación.
  • JERINGAS
    • Aunque para la anestesia regional es habitual el empleo de jeringas de 10 ml, nosotros recomendamos las de 5 ml. Al realizarse numerosas infiltraciones superficiales, la presión de salida del anestésico local es directamente proporcional al dolor que siente el paciente durante la misma.
  • NEUROESTIMULADOR- Sólo recomendado para el bloqueo de los nervios tibial posterior, peroneo común y peroneo profundo.
  • CATÉTERES- Únicamente utilizados para el N. tibial y peroneo común en caso de requerirse analgesia postoperatoria.
Fármacos

Generalidades  : Ver   SUSTANCIAS ADMINISTRADAS EN LOS BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS

Especificaciones Puede utilizarse cualquier anestésico local:

o Mepivacaína al 2%
o Lidocaína 2%
o Bupivacaína 0.25%
o Ropivacaína 0.5 %
o Levobupivacaína 0.5%

Descripción del Procedimiento

Perlas Clínicas

El bloqueo del tobillo es esencialmente un  BLOQUEO DE LOS RAMOS TERMINALES DEL NERVIO CIÁTICO EN TOBILLO Y PIE, excepto por el BLOQUEO DEL NERVIO SAFENO INTERNO(rama sensitiva del  NERVIO FEMORAL)  

Figura  1   .  Disposición de los nervios implicados en el bloqueo nervioso a nivel del tobillo en un corte transversal a nivel intermaleolar.

Si  lo  que   pretendemos   es  el BLOQUEO DE LOS RAMOS TERMINALES DEL NERVIO CIÁTICO EN TOBILLO Y PIE   ir a

  1. Bloqueo del nervio tibial posterior (  con  2  ramas  terminales : plantar externo  e interno  ) 
  2. Bloqueo del nervio sural o nervio safeno externo
  3. Bloqueo del nervio peroneo profundo o nervio tibial anterior  (rama  del nervio peroneo  común) 
  4. Bloqueo del nervio peroneo superficial o nervio músculocutáneo   (rama  del nervio peroneo  común) 

Si  lo  que   pretendemos   es  el bloqueo  del    NERVIO SAFENO INTERNO(rama sensitiva del  NERVIO FEMORAL)  ir a  BLOQUEO DEL NERVIO SAFENO INTERNO

 

No es habitual   realizar una  cateterización  nerviosa   . Únicamente utilizados para el N. tibial y peroneo común en caso de requerirse analgesia postoperatoria. Perfusión de Ropivacaína al 0.2% o Bupivacaína al 0.125% a 5 ml/h

Localización del punto diana
Mediante Ecografía

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Realización técnica propiamente dicha
Punción

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Verificación de la correcta posición de la aguja

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Sustancias a administrar o Protocolo a Utilizar

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Cuidados Posteriores

El tiempo de latencia promedio es de 15 minutos aproximadamente, dependiendo la concentración del anestésico local utilizado. El bloqueo sensitivo se instala más rápido que el bloqueo motor. 

Indicaciones

  • Este tipo de bloqueos estarán indicados para cirugía del pie, siempre y cuando se realice por debajo del tobillo.
  • Para cirugía en la que se necesite manguito de isquemia, éste podrá colocarse a 5 cm de ambos maleolos. Distintos estudios demuestran una buena tolerancia del manguito por parte de los enfermos, siempre y cuando se bloqueen los 5 nervios.
  • Con este tipo de técnicas conseguimos un bloqueo sensitivo completo sin bloqueo motor, por lo que muchos cirujanos no lo consideran adecuado por la escasa

Contraindicaciones

  • Negativa por parte del enfermo
  • Infección local
  • Alergia conocida al anestésico local
  • Se recomienda evitar A.L. con adrenalina en enfermos de edad con enfermedad vascular periférica.

Complicaciones

Las mismas que otras técnicas, siendo muy reducido el riesgo de lesión nerviosa en la punción de nervios superficiales

Última actualización el 01/03/2019

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