Introducción
El bloqueo en el plano del músculo erector de la columna (erector spinae plane -ESP- block ) es un bloqueo fascial descrito inicialmente por Forero en 20161 sobre los músculos de la pared torácica posterior en el plano profundo con la finalidad de generar un bloqueo sensitivo desde T2 a T9 al administrarse un volumen de anestésico local (AL) en el plano interfascial profundo del músculo erector de la columna . Ello se debe a que la distribución del anestésico local (AL) no es sólo craneocaudal a lo largo de la fascia, sino que la solución administrada accede posteriormente al espacio paravertebral torácico a través de aberturas existentes en la pared de la fascia anterior que actúan como conductos para los anestésicos locales inyectados . La diana sobre la que se ejerce la acción son los ramos dorsal y ventral de los nervios raquídeos torácicos a múltiples niveles 2
Figura 1. Ubicación del bloqueo en el plano del músculo erector de la columna torácica (erector spinae plane -ESP- block ) en una sección transversal de la pared torácica a nivel T5 ? T7 . El bloqueo en el plano del músculo erector de la columna torácica es un bloqueo fascial realizado en la pared torácica posterior en el que la solución analgésica es inyectada entre el músculo erector de la columna y el proceso transverso de la vértebra torácica , donde emerge el ramo dorsal de los nervios raquídeos torácicos, alcanzando anestesia de la región posterior del tórax. No obstante, al igual que el bloqueo retrolaminar , hay estudios que afirman la existencia de un bloqueo somático adicional por afectación del ramo ventral del nervios raquídeos torácico así como una inhibición del componente simpático por su supuesta difusión en el espacio paravertebral. torácico y difusión del anestésico a través del "complejo de tejido conectivo intertransverso" - este entramado de estructuras musculares y ligamentosas constituiría una barrera porosa que permitiría el paso de anestésico local desde el plano del erector de la espina hasta el espacio paravertebral subyacente- y afectación de estructuras neurales como el tronco simpático torácico ) . El mecanismo de acción es aún controvertido y no claramente definido aunque se piensa que el efecto clínico puede explicarse por la extensión foraminal epidural y neural del anestésico local. Adicionalmente , el bloqueo ESP puede producirse por diseminación intercostal adicional, lo que puede contribuir a analgesia más extensa 3
Figura 2.-Distribución del efecto anestésico y lugar de acción del bloqueo en el plano del músculo erector de la columna (erector spinae plane -ESP- block ) a nivel de la columna dorsal o torácica . El primer artículo que describe la técnica4 afirma que la punción de este bloqueo 3 cm lateral a la apófisis espinosa de la vértebra torácica V con 20 ml de bupivacaína 0,25% genera un bloqueo sensitivo desde T2 a T9 en dirección cefalocaudal con un área que cubre desde los 3 cm lateral a la columna torácica a la línea medioclavicular en una dirección anteroposterior en el que la axila y zona medial de la parte superior del brazo puede verse afectado . En estudios posteriores se ha confirmado que existe una extensión cefalocaudal extensa y diseminación lateral en un plano profundo y superficial al músculo erector de la columna aunque no una diseminación a la zona anterior del espacio paravertebral. torácico que involucre los orígenes de las ramas ventral y dorsal de los nervios raquídeos torácicos ni los ganglios dela raíz dorsal de los nervios raquídeos torácicos . En estos casos la afectación de la rama dorsal es posterior al foramen costotransverso5
Es importante reseñar que desde que fuera descrito originalmente como una opción terapéutica alternativa al BLOQUEO PARAVERTEBRAL TORÁCICO en dolor crónico torácico son múltiples los artículos que describen nuevas aplicaciones y lugares de realización , tanto para el alivio del dolor crónico como para el dolor agudo postoperatorio. (Ejemplo. el bloqueo en el plano del músculo erector de la columna cervical, el bloqueo en el plano del músculo erector de la columna lumbar )
Este artículo se centra en la descripción del bloqueo en el plano del músculo erector a nivel de la columna dorsal o torácica .como estategia analgésica en el control del dolor agudo y estrategia analgésica ene l control del dolor crónico . En el primer caso se ha descrito su uso para el alivio del dolor postoperatorio en cirugía de tórax 6 , el dolor postoperatorio en cirugía de abdomen y pelvis -ejm: cirugía bariátrica, en hernirrafias inguinales- e incluso para el alivio del dolor postperatorio tras cirugía de columna , También hay bibliografía para el tratamiento del dolor tras fracturas costales- En cuanto al alivio del dolor crónico se considera una opción terapéutica dentro de las técnicas intervencionistas en el abdomen o las técnicas intervencionista en el tórax
Figura 3 . Bloqueo en el plano del músculo erector de la columna (erector spinae plane -ESP block-). La punción se realiza tomando como referencia la apófisis transversa de la vértebra torácica elegida en función de la localicación de la patología o procedimiento quirúrgico - Ejm: para una analgesia torácica se suele realizar la punción a nivel de la apófisis transversa de la vértebra torácica TV . En cambio , para conseguir una analgesia abdominal , el bloqueo se realiza a nivel de la apófisis transversa de la vértebra torácica TVII con el fin que la solución administrada difunda hasta nivel L2- L3- . Se busca el plano interfascial profundo del músculo erector de la columna. La diana sobre la que se ejerce la acción son los ramos dorsal y ventral de los ervios raquídeos torácicos a múltiples niveles 2. Cualquier inyección más profunda a la pared de la fascia anterior no permite la diseminación del anestésico local más allá de un espacio intertransverso, debido a la sujeción de la vaina a los procesos transversales.
Este bloqueo puede plantearse como alternativa a las indicaciones terapéuticas de la técnica epidural torácica , el bloqueo paravertebral torácico y el bloqueo de los nervios intercostales También se puede emplear frente a otras técnicas englobadas con el término de bloqueos fasciales ( ejm:1) otros bloqueos fasciales realizados en la pared torácica posterior como el bloqueo retrolaminar ; 2) bloqueos fasciales realizados en la pared abdominal posterior como el bloqueo del músculo cuadrado lumbar ; 3) bloqueos fasciales realizados en la pared abdominal anterolateral como el bloqueo TAP o bloqueo del plano transverso del abdomen .
Palabras clave: erector spinae plane (ESP) block
Anatomía
El bloqueo en el plano del músculo erector de la columna torácica es un bloqueo fascial realizado en la pared torácica posterior en el que la solución analgésica es inyectada entre el músculo erector de la columna y el proceso transverso de la vértebra torácica , donde emerge el ramo dorsal de los nervios raquídeos torácicos, alcanzando anestesia de la región posterior y anterolateral del tórax
Figura 1. Bloqueo en el plano del músculo erector de la columna torácica a nivel TV
La diana sobre la que se ejerce la acción son los ramos dorsal y ventral de los nervios raquídeos torácicos a múltiples niveles 2 .En este sentido , se postula que en este bloqueo la solución analgésica migra al espacio paravertebral torácico , lo que va asociado a una analgesia truncal amplia. ( Ejm . la punción a nivel de la apófisis transversa de la vértebra torácica TIII anestesia ramos dorsal y ventral de las nervios raquídeos torácicos y de nervios raquídeos cervicales - C4 a T5 - lo que provoca analgesia al actuar sobre el plexo braquial y el plexo cervical superficial ) 7 No obstante, el mecanismo de acción no se ha dilicudado - a día de hoy se describen diferentes mecanismos como el bloqueo nerviso e inhibición central por diseminación directa de anestésico local en el espacio paravertebral torácico o el espacio epidural; la analgesia sistémica mediada debida a concentraciones elevadas tras la absorción sistémica; los efectos inmunomoduladores de los anestésicos locales; y un efecto mediado por las propiedades mecanosensoriales de fascia toracolumbar. 8.
Figura 1. Anatomía del bloqueo en el plano del músculo erector de la columna vertebral a nivel de la vértebra torácica TV (modificado de 9 )
En comparación con otras técnicas anestésicas regionales comúnmente utilizadas, como el bloqueo paravertebral torácico y las técnicas epidurales torácicas, el bloqueo en el plano del músculo erector de la columna torácica se realiza en un plano alejado de la pleura y las estructuras neuroaxiales 10
Posición y Preparación del Paciente
La posición del paciente y la elección del transductor más adecuado dependerán del nivel al que se realice el abordaje y de las preferencias del operador para realizar la técnica con comodidad y seguridad. La posición de sedestación, decúbito lateral y decúbito prono son posiciones empleadas con frecuencia.
- En el abordaje torácico bajo ( y en el lumbar ) parece presentar más ventajas emplear un transductor convexo con el paciente en posición de decúbito prono con los brazos colgando a cada lado de la camilla.
- En el abordaje torácico alto la posición de sedestación y transductor lineal son los más empleados
Material
- Marcador indeleble y regla (para identificar los reparos anatómicos)
- Aguja ecogénica de bisel corto y longitud 80-90 cm 22G
- Equipo de ultrasonidos con sonda recta . No obstante , dependiendo de la profundidad a la que se encuentre el plexo, utilizaremos una sonda curva
- Gel de conductor estéril.
- Funda y apósito estériles para protección de la sonda ecográfica.
- Jeringas
- Paños estériles
- Anestésico local para infiltración
- Solución analgésica : Ver más adelante en el partado de sustancias a administrar
Descripción del Procedimiento
- El objetivo diana suele estar 3 cm de la apófisis espinosa de la vértebra torácica
- El bloqueo se realiza utilizando un ecógrafo buscando el plano interfascial profundo del músculo erector de la columna. En este caso la exploración ecográfica puede realizarse sobre un plano transversal o sagital. Se prefiere realizar la punción en plano
- Aunque se recomienda el contacto de la aguja con la apófisis transversa de la vértebra torácica ( ésta no suele estar más profunda de 4-5 cm ) no es esencial si la punta de la aguja y los planos musculares son identificables
- Desde que fuera descrito originalmente como una opción terapéutica alternativa al BLOQUEO PARAVERTEBRAL TORÁCICO en dolor crónico torácico son múltiples los artículos que describen nuevas aplicaciones y lugares de realización , tanto en dolor crónico como para dolor agudo postoperatorio. ( Ejemplo . el bloqueo en el plano del músculo erector de la columna cervical , bloqueo en el plano del músculo erector de la columna lumbar )
- Puede proveer tanto analgesia somática como visceral
- Es una técnica susceptible de colocarse un catéter interfascial.
Vídeo a considerar : ESP block realizado pr Dr Roqués
La exploración ecográfica puede realizarse sobre un plano transversal o sagital.
A.-Abordaje sobre el plano transversal
- Es un abordaje que permite identificar claramente la punta de la apófisis transversa de la vértebra torácica y el punto donde debe girarse el transductor a un plano sagital paramedial para continuar con la exploración11.
- El plano transversal se emplea en fases de aprendizaje, cuando el operador no tiene gran experiencia en la técnica, y puede ayudar a la orientación espacial inicial y para identificar con precisión la punta de la apófisis transversa de la vértebra torácica .
Figura 1 . Imagen ecográfica para el abordaje sobre el plano transversal del bloqueo en el plano del músculo erector de la columna a nivel de la vértebra torácica TV . Deben identificarse apófisis espinosa, lámina y finalmente apófisis transversa de la vértebra torácica, articulación costotransversa y costilla
Figura 7. Imagen ecográfica de los músculos de la pared torácica posterior en un corte transversal a la altura de las apófisis transversas de las vértebras torácicas inferiores ( TX-TXII )
B.-Abordaje sobre el plano longitudinal (o sagital) paramedial
- Abordaje más práctico y efectivo ya que será el plano sobre el que se realizará el abordaje.
- El plano diana, sobre el que se realiza la punción, es aquel que permite una visualización simultánea de varias apófisis transversas de las vértebras torácicas en su parte más distal y pueda diferenciarse con claridad la fascia anterior del músculo erector de la columna
Figura 2 . Imagen ecográfica para el abordaje sobre el plano sagital paramedial del bloqueo en el plano del músculo erector de la columna a nivel de la vértebra torácica TV. Se deben de visualizar simultáneamente varias apófisis transversas de las vértebras torácicas en su parte más distal y diferenciar con claridad la fascia anterior del músculo erector de la columna
- Para su realización se recomienda realizar la exploración de lateral a medial , es decir , comenzando sobre la parrilla costal visualizando la sombra acústica de las costillas, para posteriormete buscar sucesivamente las articulaciones costotransversas , las apófisis transversa de las vértebras torácicas en su parte más distal y las láminas de las vértebras torácicas
1º.-Colocar el transductor sobre la pared torácica a la altura de la parrilla costal visualizando la sombra acústica de las costillas
2º.- Mover el transductor hacia la la columna dorsal o torácica visualizando las articulaciones costotransversas
3º . Mover más medialmente visualizando simultáneamente varias apófisis transversas de las vértebras torácicas en su parte más distal y pueda diferenciarse con claridad la fascia anterior del músculo erector de la columna . Es el plano que hay que buscar a la hora de realizar la punción en este procedimiento
4º.- Es útil terminar la exploración visualizando las láminas de las vértebras torácicas . En este plano se pueden apreciar las cápsulas de las facetas torácicas
- El sitio de punción es dependiente del área que se pretenda anestesiar :
- 1.- punción a nivel de la apófisis transversa de la vértebra torácica TIII cuando la intención es cubrir el área del cuello y del hombro 12
Figura 1 . Imagen ecográfica sobre el plano transversal para el bloqueo en el plano del músculo erector de la columna a nivel de la vértebra torácica T III. En la imagen se adjunta un dibujo con los músculos de la pared torácica posterior donde se aprecian a la derecha los músculos de la pared torácica posterior en el plano superficial y músculos de la pared torácica posterior en el plano intermedio y a la izquierda los músculos de la pared torácica posterior en el plano profundo
Figura 2 . Imagen ecográfica para el abordaje sobre el plano sagital paramedial del bloqueo en el plano del músculo erector de la columna a nivel de la vértebra torácica T III. En la imagen se adjunta un dibujo con los músculos de la pared torácica posterior donde se aprecian a la derecha los músculos de la pared torácica posterior en el plano superficial y músculos de la pared torácica posterior en el plano intermedio y a la izquierda los músculos de la pared torácica posterior en el plano profundo
2.- punción a nivel de la apófisis transversa de la vértebra torácica TV cuando la intención es cubrir un área T2-T9 1
Figura 1 . Imagen ecográfica sobre el plano sagital paramedial para el bloqueo en el plano del músculo erector de la columna a nivel de la vértebra torácica T V. En la imagen se adjunta un dibujo con los músculos de la pared torácica posterior donde se aprecian a la derecha los músculos de la pared torácica posterior en el plano superficial y músculos de la pared torácica posterior en el plano intermedio y a la izquierda los músculos de la pared torácica posterior en el plano profundo
3.- punción a nivel de la apófisis transversa de la vértebra torácica TVII cuando la intención es obtener analgesia en un área que cubra el abdomen 13
- Una vez obtengamos una imagen adecuada en la que se identifiquen las estructuras musculares (Ejm para el bloqueo en el plano del músculo erector de la columna a nivel de la vértebra torácica TV. el músculo trapecio, músculo erector de la columna, con/sin músculo romboides apoyadas sobre la punta de las apófisis transversas de las vértebras torácicas ) estaremos en disposición de realizar la punción.
- La punción se realiza en plano, con aguja ecogénica de bisel corto y longitud 80-90 cm. Es conveniente visualizar el trayecto de la aguja en todo su recorrido hasta percibir el contacto óseo con la punta de la apófisis transversa de las vértebra torácica elegida. Ello implica que se introduzca la aguja con ángulo bastante poco profundo ( 30-45º) . Tras percibir contacto con transversa, se inyecta una pequeña cantidad de suero fisiológico para observar la correcta hidrodisección del plano muscular del músculo erector de la columna, con elevación de su fascia anterior y difusión de la solución en la dirección que marca la aguja. Si lo que se observa es una difusión intramuscular de la solución inyectada, reorientaremos la aguja hasta acercarnos más a periostio apofisario para observar este abombamiento fascial.
Figura 1. Punción en el bloqueo en el plano del músculo erector de la columna (Erector spinae plane-ESP- block) a nivel de la vértebra torácica TV
- Este procedimiento es susceptible de colocación de un catéter interfascial con la finalidad de mantener una analgesia continua gracias a la infusión de una solución analgésica 14
- Comprobación mediante hidrodisección con 0,5-1 ml de suero salino de elevación de la fascia anterior del músculo erector de la columna y difusión de la solución en la dirección que marca la aguja
Figura 1. Verificación correcta posición punta de la aguja en el bloqueo en el plano del músculo erector de la columna (Erector spinae plane-ESP- block)
1.-Para alivio de dolor postoperatorio
-
Anestésico local
- Generalidades : Se aconseja emplear fármacos de duración prolongada (bupivacaina, levobupivacaina, ropivacaina), ya que no se produce bloqueo motor y el principal objetivo de la técnica es una adecuada analgesia postoperatoria de larga duración
-
Especificaciones :
-
En punción única : 20 ML bupivacaína 0,25 % ( son ramas sensitivas por lo que no son necesarias concentraciones altas )
- Aún faltan estudios que comparen diferentes volúmenes y concentraciones para poder sacar conclusiones de cuál es el volumen y la concentración idónea de cada fármaco 15. Como en la mayoría de bloqueos fasciales se establecen ?20 ml? como volumen standard necesario para permitir una difusión correcta de hasta 8 metámeras
- La duración e intensidad del bloqueo es variable
-
En punción única : 20 ML bupivacaína 0,25 % ( son ramas sensitivas por lo que no son necesarias concentraciones altas )
-
Empleando catéteres 14 : Son preferibles los bolos repetidos a las perfusiones continuas.
- Ejm pautas a utilizar
- Modo administración PCA . Solución a administrar bupivacaína 0,250 % Parámetros a usar : infusión 8 ml /h ; bolos 5 ml , Intervalo de bloqueo 60 min
- Modo administración bolos .Solución a administrar bupivacaína 0,125 % Parámetors a utilizar : bolos 15 ml cada 12 h
- Ejm pautas a utilizar
2.-Para alivio de dolor crónico
- En punción única : 20 ML bupivacaína 0,5 % + 40 mg de metilprednisollona 12
Cuidados Posteriores
- Tras realizar el procedimiento, se debe mantener al paciente en observación durante al menos dos horas, con monitorización básica de las constantes vitales.
- Se debe documentar el alivio del dolor que presenta al paciente tras el procedimiento.
- En caso de sospecharse un neumotórax se debe realizar una radiografía de tórax urgente.
Indicaciones
- Sus indicaciones son las mismas que las de los bloqueo paravertebrales y bloqueos retrolaminares , con la ventaja de obtener excelentes resultados con mínima iatrogenia y de forma sencilla
- Más específicamente podemos desglosar las indicaciones en función del lugar de punción :
- Punción a nivel de la apófisis transversa de la vértebra torácica TII : Dolor crónico hombro , síndrome de latigazo cervical ( Whiplash injury ) , cefalea cervicogénica
Figura 1. Distribución de la solución analgésica tras administración de 20 ml a nivel de la apófisis transversa de la vértebra torácica TII ( modificado de 12 )
- Punción a nivel de la apófisis transversa de la vértebra torácica TIII : Cirugía mamaria con linfadenectomía axilar
- Punción a nivel de la apófisis transversa de la vértebra torácica TV : Fracturas costales ( bloqueo unilateral o bilateral ) , Toracotomia abierta y lobectomía mediante videotoracoscopia , rescate tras fallo de bloqueo epidural torácico ) , cirugía cardíaca - esternotomía ( bloqueo bilateral ) , neuralgia postherpética , dolor cronico postoracotomía , metátasis en costillas
- Punción a nivel de la apófisis transversa de la vértebra torácica TVIII -TX : Para alivio de dolores abdominales . Ejm : para alivio del dolor postoperatorio de nefrectomías ( bloqueo unilateral ) , Histerectomías ( bloqueo bilateral ) , herniorrafia inguinal , laparotomías ( bloqueo bilateral ) , neuralgia postherpética , cirugía espinal lumbosacra
Contraindicaciones
- La única contraindicación de la técnica es la negativa del paciente o alergia conocida a los anestésicos locales.
Complicaciones
- Las mismas que las de un BLOQUEO PARAVERTEBRAL TORÁCICO
- Por otra parte , al tratarse de un bloqueo simétrico (en la mayoría de los casos es necesario realizar una doble punción a cada lado de la columna) la masa total de fármaco empleada puede ser ele- vado y por tanto la posibilidad de toxicidad es una complicación posible, al ser depositado sobre zonas altamente vascularizadas. Conviene ajustar adecuadamente la concentración del fármaco para no sobrepasar las dosis tóxicas establecidas por peso
Anexo
Artículos de revisión
- 16,
Actitud frente antiagregación - anticoagulación
- Es un procedimiento de riesgo moderado de complicaciones hemorrágicas . Ello implica tener que seguir las RECOMENDACIONES PARA LA RETIRADA/REINTRODUCCIÓN DE ANTIAGREGANTES Y/O ANTICOAGULANTES PERIPROCEDIMIENTO
Consentimiento informado
Referencias bibliográficas del artículo
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Última actualización el 25/08/2022