Bloqueo en el plano del músculo erector de la columna lumbar

El bloqueo en el plano del músculo erector de la columna lumbar (erector spinae plane -ESP- block) es un bloqueo fascial realizado en la pared abdominal posterior en el que la solución analgésica es inyectada entre el músculo erector de la columna lumbar y la apófisis transversa de la vértebra lumbar , donde emerge el ramo dorsal de los nervios raquídeos lumbares, alcanzando anestesia de la región lumbar

Previa  a  su  realización  es  importante  conocer  

1.-En  relación  al  músculo erector de la columna lumbar

• Es un músculo que se extiende más o menos verticalmente a lo largo de la columna lumbar - dentro de la músculos de la pared abdominal posterior en un plano posterior a la columna lumbar - .
• Por encima de este músculo se encuentran   los  músculos de la pared abdominal posterior en un plano posterior a la columna lumbar: el músculo dorsal ancho; 2) el músculo serrato posterior inferior . POr debajo de este músculo se encuentran los músculos espinales lumbares -intertransversos, interespinosos, multifidos y rotadores. 

Figura 1. Ubicación del bloqueo en el plano del músculo erector de la columna lumbar (erector spinae plane -ESP- block) en una sección transversal de la pared posterior del abdomen a nivel de la vértebra lumbar LIII . El bloqueo  en el plano del músculo erector de la columna lumbar  es un bloqueo fascial realizado en la pared abdominal posterior en el que la solución analgésica es inyectada entre el músculo erector de la columna lumbar y el proceso transverso de la apófisis transversa de la vértebra lumbar  , donde emerge el ramo dorsal de los nervios raquídeos lumbares, alcanzando anestesia de la región lumbar.

Figura 2 . Ubicación del bloqueo en el plano del músculo erector de la columna lumbar (erector spinae plane -ESP- block )  en una sección transversal de la pared posterior del abdomen a  nivel de la vértebra lumbar LIII 

• Se justifica  la  realización  de  este   bloqueo  debido  a que la relación del músculo erector de la columna con el espacio paravertebral lumbar y las estructuras adyacentes como  la  fascia  toracolumbar  no se modifica entre la región torácica y la lumbar,

La diana sobre la que se ejerce la acción  son  los ramos dorsales y  anteriores  de los nervios raquídeos lumbares  . En  este  sentido  ,  se postula  que  en este bloqueo la solución analgésica migra al  espacio paravertebral lumbar   , lo que va asociado a una  analgesia truncal amplia.  No  obstante, el mecanismo  de acción no  se ha dilucidado  : a  día  de  hoy se describen diferentes mecanismos  como  el bloqueo nerviso  e inhibición central por diseminación directa de anestésico local en el  espacio paravertebral lumbar    y  de  aquí  al  plexo lumbar   2 o  el  espacio epidural . Tampoco  se debe de descartar  la analgesia  sistémica mediada debida a concentraciones elevadas tras la absorción sistémica; los efectos inmunomoduladores de los anestésicos locales; y un efecto mediado por las propiedades mecanosensoriales de fascia toracolumbar. 3. en el plano interfascial profundo del músculo erector de la columna lumbar . 

Posición

A)  Del paciente 

• Se puede realizar con el paciente en posición sentada, lateral ( posición de Sims ) con el lado a bloquear hacia arriba  o prona. Los puntos de referencia de la superficie se pueden identificar  y marcar con un marcador de piel antes de realizar el bloqueo. Las apófisis espinosas de la vértebras  de la  columna lumbar representan la línea media interespinosa,  la línea  entre las crestas ilíacas corresponde al interespacio L3-L4 y la punta de la escápula corresponde a la apófisis espinosa T7. También se hacen marcas en la piel 2.5 cm laterales a la línea media en los niveles que se van a bloquear

Figura 1. Posición de Sims . Es una posición entre decúbito lateral y  decúbito prono. Recostado sobre un lateral de su cuerpo, con la cabeza ligeramente ladeada, el brazo inferior atrás, extendido, el superior flexionado hacia adelante y arriba, y las piernas flexionadas, más la superior que la inferior.  Se coloca una almohada bajo: la cabeza; el brazo superior, flexionado, apoyándolo a la altura del hombro; la pierna superior flexionada a la altura de la cadera.  Se  recomienda  que  la espalda se curve hacia atrás, borrando la lordosis lumbar. La extremidad a bloquear se coloca arriba con la cadera y rodilla flexionada unos 50-70º (posición de Sims).   Esta posición   es la recomendable si precisamos abordar además el nervio ciático, aunque tiene como contrapartida que podemos perder la perpendicularidad de la aguja y penetrar en el espacio peridural o intratecal. 

B)  Del facultativo

• El facultativo  se sienta o se pone detrás del paciente  con la máquina de ultrasonido colocada  directamente al frente en el lado contralateral.

Preparación del paciente 

• Monitorización del paciente  (pulsioxímetro, electrocardiograma, presión arterial) 
• Sedación del paciente no  suele ser necesaria
• Desinfección  zona de punción  :Preferiblemente clorhexidina y soluciones a base de alcohol.

• Marcador indeleble y regla (para identificar los reparos anatómicos)
• Aguja ecogénica de bisel corto y longitud 80-90 cm 22G
• Equipo de ultrasonidos con sonda curva .,  es  decir , un  transductor curvo de baja frecuencia (2-5 MHz)
• Gel de conductor estéril.
• Funda y apósito estériles para protección de la sonda ecográfica.
• Guantes estériles, gasas, agujas para cargar e infiltar localmente, jeringas para anestésicos locales (5ml ó 10ml). 

• Anestésicos locales para infiltración .
• Sedación o antibióticos no son obligatorios..
• Solución  analgésica :   Ver  más  adelante en el partado de sustancias  a  administrar .

• Cuando pretendamos este bloqueo el abordaje lo haremos a nivel de las apófisis transversas de las vértebras lumbares LII y LIV  entre 3 y 4cm  lateral  a  la línea interespinosa. 

Figura 1. Punto de referencia para el abordaje del bloqueo en el plano del músculo erector de la columna lumbar (erector spinae plane -ESP- block) . El  punto de referencia para este bloqueo es un punto a 4 cm de la línea interespinosa a lo largo de la línea intercrestas . Recordar : 1.-  Las apófisis espinosas de la vértebras  de la  columna lumbar representan la línea media interespinosa (A), 2.- La línea entre las crestas ilíacas (B) corresponde al interespacio L3-L4; 3.-La  línea para escaneo  con el  ecógrafo en eje longitudinal (C)  está a unos  4 cm  de la  línea media interespinosa.