Introducción
El bloqueo nasal es uno de los BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS englobado dentro de los BLOQUEOS DE RAMOS TERMINALES DEL NERVIO TRIGÉMINO
En este BLOQUEO NERVIOSO las dianas terapéuticas son :
1.- Ramas del NERVIO OFTÁLMICO O V1 : el Nervio nasociliar ( con sus ramos nervio infratroclear y nervios etmoidales anterior ) y el Nervio frontal ( con su ramo supratroclear )
2.- Ramas del NERVIO MAXILAR O V2 : el Nervio infraorbitario que anestesia el párpado inferior, las alas nasales y el labio inferior y el Nervio pterigopalatino o nervio esfenopalatino ( con sus ramos nasales posteriores superiores y mediales, nasopalatino, palatinos mayor y menor y faríngeo ) .
Figura 1 .- Bloqueo nasal
En este artículo se detalla este procedimiento
Este bloqueo suele indicarse en los procedimientos sobre la nariz Asimismo, en el contexto urgente, este bloqueo es útil en las fracturas nasales (asociado al bloqueo nasal).
Anatomía
En este BLOQUEO NERVIOSO las dianas terapéuticas son :
1.- Ramas del NERVIO OFTÁLMICO O V1 : el Nervio nasociliar ( con sus ramos nervio infratroclear y nervios etmoidales anterior y posterior ) y el Nervio frontal ( con su ramo supratroclear )
2.- Ramas del NERVIO MAXILAR O V2 : el Nervio infraorbitario que anestesia el párpado inferior, las alas nasales y el labio inferior y el Nervio pterigopalatino o nervio esfenopalatino ( con sus ramos nasales posteriores superiores y mediales, nasopalatino, palatinos mayor y menor y faríngeo ) .
Tabla 1 . Bloqueo nasal
Figura 1 .- Bloqueo nasal
Figura 2.- Inervación del septum
Figura 3.- Inervación de la pared lateral de la fosa nasal . La pared lateral del tabique y seno maxilar son inervados por ramas del NERVIO MAXILAR O V2.
Posición y Preparación del Paciente
Paciente en posición supina mirando hacia adelante
Material
- El material que se utiliza es una aguja intradérmica (calibre 26 G) conectada a una jeringa con cierre Luer mediante un prolongador, o bien una aguja con bisel corto de 25 mm de tipo neuroestimulación
- Ver más adelante
Descripción del Procedimiento
- Antes de realizar el bloqueo nasal propiamente dicho se procede a realizar una infiltración mediante tampones embebidos en lidocaína al 2 % de forma intranasal en el dorso ( con ello se consigue anestesiar el nervio etmoidal anterior ) , en el meato medio entre el cornete inferior y el cornete medio ( este último se lleva bien posterior hasta el fondo para anestesiar el ganglio esfenopalatino y bloquear los ramos nerviosos que salen de él para inervar parte lateral ) , en el septum en su pared medial para reforzar la anestesia de los ramos nasales internos del nervio etmoidal anterior y otro en el piso nasal para reforzar la anestesia del nervio nasopalatino
- Posteriormente se realiza el BLOQUEO NERVIOSOS PERIFÉRICO de las RAMAS TERMINALES DEL NERVIO TRIGÉMINO que intervienen en la inervación sensitiva de la nariz
1.-Bloqueo del nervio infraorbitario
2.-Bloqueo del nervio nasociliar y de sus ramas
- Existen 2 posibilidades de realizar el bloqueo nasociliar :
1) de forma INTRAORBITARIA ( vía de Peickart ) : el bloqueo del Nervio nasociliar se realiza de forma semejante a los de los bloqueos peribulbares en oftalmología.
- ACTUALMENTE EN DESUSO por sus complicaciones .
- Se inserta una aguja de 5 cm, 25 Ga en el aspecto más interno de la órbita (aproximadamente a 1,3 cm por encima de comisura interno). La aguja sigue el periostio de la pared interna de la órbita hasta una profundidad de 1.5 cm que es necesario respetar. A este nivel que corresponde al conducto etmoidal anterior se inyectan de 1 a 2 ml. del anestésico local. A medida que se retira la aguja hacia el exterior, se inyectan pequeñas cantidades adicionales de anestésico
Figura 1. Bloqueo del nervio nasal de forma intraorbitaria
2) de forma EXTRAORBITARIA : Sobre ramas terminales del nervio nasociliar de forma percutánea
- Es una técnica sencilla , inocua y eficaz , con una relación beneficio-riesgo elevada.
- Se trazan dos puntos de punción, donde se realizan las inyecciones:
- 1º .Sobre el nervio infratroclear :
Para bloquear el nervio infratroclear se utiliza una jeringa de 1ml con una aguja de 30 G.
La aguja se introduce unos milímetros en el ángulo interno de la órbita, justo por encima de la carúncula lagrimal.
Seguidamente, se inyectan 0,5ml de la solución anestésica
Figura 2 . Bloqueo del nervio infratroclear ( modificado de 1 )
- 2º .Sobre el nervio etmoidal anterior ( más específicamente sobre rama denominada nervio nasal externo
El nervio nasal externo se puede bloquear en la superficie, en el punto de salida del nervio. Para ello se emplea una jeringa de 1ml y una aguja de 30 G.
La aguja se inserta entre el hueso nasal y el cartílago nasal lateral, a unos 7 mm de la línea media. A continuación, se introduce en sentido craneal y a través del tejido subcutáneo, por delante del hueso nasal.
Finalmente, se inyectan 0,5ml de la solución anestésica
Figura 3 . Bloqueo del nervio etmoidal anterior ( modificado de 2 )
*El nervio etmoidal anterior y sus ramas también se pueden bloquear mediante la instilación intranasal de un anestésico local. Sin embargo, el efecto de la instilación intranasal puede ser más breve que el de la inyección anestésica
3.-Bloqueo del nervio supratroclear
- No suele realizarse
- La inyección debe ser especialmente lenta, porque es un poco dolorosa: 1 ml en el primer punto y 1,5 ml de solución anestésica en el segundo
- Las anestésicos locales a utilizar pueden ser los siguientes :
- la lidocaína al 1 o al 1,5% para las intervenciones breves (urgencia, ámbito ambulatorio);
- la bupivacaína al 0,25%, que debe evitarse debido al riesgo tóxico neurológico y cardíaco;
- la mepivacaína al 1 o al 1,5% para las intervenciones de duración media; presenta la peculiaridad de difundirse de forma adecuada a las estructuras nerviosas, de ser poco tóxica y de tener una desaparición del efecto de bloqueo bastante rápido (ámbito ambulatorio);
- la ropivacaína al 0,50 y al 0,75% para las intervenciones de duración media y para prolongar la analgesia postoperatoria; es menos tóxica que la bupivacaína y se presta muy bien a los bloqueos de la cara (predominio del bloqueo sensitivo, acción vasoconstrictora);
- la levobupivacaína al 0,25 %
- El uso de un adyuvante asociado a los anestésicos locales se realiza de forma generalizada . Los adyuvantes que se utilizan son:
- la adrenalina al 1/200.000, presente en algunas soluciones comerciales; prolonga la duración del bloqueo y disminuye la hemorragia; no obstante, se debe respetar la contraindicación referente a las arterias terminales y a la cavidad orbitaria
- la clonidina, que puede utilizarse en la dosis de 0,5 μg/kg ; tiene pocos efectos secundarios. Su acción es similar a la de la adrenalina, con excepción de la vasoconstricción, por lo que puede utilizarse en la cara.
Cuidados Posteriores
- Tras retirar la aguja, un masaje suave favorece la difusión del producto
Indicaciones
- Las indicaciones en cirugía engloban a todos los procedimientos quirúrgicos cutáneos nasales (asociado al bloqueo de los nervios infraorbitario y bloqueo del nervio supratroclear) y las rinoplastias (asociado a una anestesia general).
- En el contexto urgente, estos bloqueos son eficaces en el marco de una fractura nasal o de lesiones nasales.
- Estos bloqueos proporcionan además una analgesia postoperatoria de calidad en la cirugía nasal bajo anestesia general.
Contraindicaciones
Complicaciones
- Generales : ver COMPLICACIONES DE LOS BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR
- Las complicaciones relacionadas con la técnica extraorbitaria son casi nulas, excepto la punción cutánea y el contacto con el hueso, que siguen siendo muy dolorosos: se recomienda administrar sedación.
Referencias bibliográficas del artículo
Última actualización el 14/08/2017