Bloqueo paravertebral torácico por pérdida de resistencia

• La técnica clásica  describe la inserción de la aguja perpendicular a la piel  en un punto  2,5 cm. lateral a la línea que une las apófisis espinosas de las  vértebras torácicas  mediante una  aguja  de Tuhoy  montada sobre una jeringa de 10 ml  que  contiene suero fisiológico. y avanzar hasta obtener contacto con la apófisis transversa  la  vértebra torácica. La profundidad es variable  y  dependerá de la complexión y edad del paciente.
• Una vez identificada dicha estructura, se recomienda retirar la  aguja , dar una angulación de 10-15° y cabalgar por el borde superior o inferior de ésta, avanzando no más de 2 cm, aunque para la mayoría con 1 cm bastaría, dado que independiente de la complexión del paciente , las variaciones en la distancia desde la apófisis al espacio paravertebral son mínimas . En este punto se atraviesa el ligamento costovertebral, lo que puede o no dar la sensación de un ?pop? y si se utiliza una jeringa de baja resistencia, se podría objetivar la pérdida de esta. Sin embargo, ambas sensaciones por ser de alta subjetividad, no debieran superar la premisa de solo avanzar lo previamente recomendado y así minimizar el riesgo de complicaciones

Figura 1.- Bloqueo paravertebral torácico  mediante   técnica de pérdida  de resistencia   : Para  localizar  el  espacio paravertebral torácico    puede utilizarse la técnica  de pérdida  de resistencia conectando  a la aguja   una   jeringa con  SF: la pérdida  de resistencia  se produce cuando  la aguja  atraviesa el ligamento  costo transverso  superior  y  entra  en contacto  con  el espacio paravertebral . También se ha descrito la utilización del  estimulador nervioso ( Lang ) para mejorar el porcentaje de bloqueos exitosos , sobre todo cuando  puede haber dificultades técnicas ( obesidadf o anatomía torácica alterada )

• Para evitar complicaciones con la punción se recomienda no dirigir la aguja hacia medial para evitar acercarse al neuroeje y minimizar las consecuencias de una inyección anestésica a este nivel, ya sea peridural o intratecal  . También se recomienda que idealmente el cabalgamiento sea inferior, sobre todo en punciones bajo T7, dado que al haber mayor proximidad de la pleura parietal a este nivel, con este ángulo disminuiría la posibilidad de punción de esta estructura 
• La distancia piel-apófisis transversa puede ser el doble a nivel de T1-2 o lumbar que a nivel torácico medio
• ¿  Se  realiza una única punción   o  múltiples punciones  ?
  • Para conseguir un adecuado bloqueo se plantea qué estrategia es la más adecuada, si realizar una punción única depositando en un solo espacio paravertebral torácico   la totalidad de la solución  a  administrar, o bien distribuirla por punción múltiple en todos los espacios que deseamos bloquear. Esta   cuestión  se  debe  a   que  la distri­bución de las soluciones  tras punción única no sigue siempre idénticos patrones: lo ideal sería una propa­gación caudal-cefálica pero en ocasiones se propaga en forma de ?nube? alcanzando solo unos pocos dermatomas. En un estudio Naja el al. afirman que con una inyección única, si el AL es depositado en la parte más ventral del EPV, es decir anterior a la fascia endotorácica la propa­gación sigue un trayecto mas longitudinal con mayor numero de segmentos bloqueados ,si la inyección es dorsal a la fascia el resultado es menos predecible con menor números de derma­tomas afectados por el anestésico 1también puede propagarse lateralmente a través del es­pacio intercostal, o medialmente hasta el espacio epidural provocando una anestesia epidural
  • Al elegir la punción múltiple se fracciona la dosis de anestésico local ( AL ) .  Con ello se minimizan las complicaciones que pueden ocurrir con la inyección única, como podría ser una inyección intratecal masiva de AL por punción accidental de la dura, a su vez se reducen las posibilidades de propagación epidural que son mayores con volúmenes altos, la inyección accidental intravascular de un gran volumen de A L se evitaría con el fraccionamiento del AL., así como una propagación insuficiente.
  • En la  actualidad    se  considera  que   con  la multipunción se consigue un bloqueo más preciso de los dermatomas que se desean anestesiar y una menor incidencia de complica­ciones potencialmente graves2, 3.  No  obstante ,  aunque la punción multinivel daría un mejor bloqueo, se reporta que la duración analgésica de este bloqueo sería en promedio de 10 horas, comparado con la inyección única que puede alcanzar hasta 18 horas 4 . Por lo tanto, cuando lo que se busca es analgesia postoperatoria sin una infusión continua, la inyección en un nivel sería lo más adecuado, debiéndose determinar a qué altura tendría mayor rendimiento.

• Cateterización  del espacio paravertebral torácico 
  • Cuando se requiere prolongar la analgesia por más de 24 horas, lo más adecuado es colocar un catéter que permita administrar una infusión continua 5, 6 uno o dos niveles bajo la lesión y cuando el objetivo del bloqueo y analgesia es más amplio una inserción a nivel intermedio
  • En lo técnico, una vez alcanzado el espacio paravertebral con la aguja de Tuhoy , se  crea un bolsillo con unos 15-20 ml de solución salina o, en caso de utilizar neuroestimulación, dextrosa 5%. Luego se avanza el catéter idealmente con el bisel de la aguja orientado hacia craneal, y principalmente evitando la dirección medial, teóricamente para evitar la introducción peridural de este, aun cuando la efectividad de esta maniobra todavía no se ha podido demostrar. Se recomienda avanzar unos 5 cm, distal a la punta de la aguja y en este punto realizar una prueba con unos 6-8 ml de anestésico local y sólo una vez corroborado el efecto deseado, evidenciando el bloqueo autonómico o sensitivo, se podrá completar la dosis total y fijar el catéter.

• Una  vez localizado el   espacio paravertebral torácico   , aspiraremos  a través  de la aguja para asegurarnos que no hemos llegado  a pulmón  o pleura,  estamos  en un vaso sanguíneo o  hemos puncionado  el manguito dural .
  • Situaciones :

1. contacto óseo  es probable  que se trate  del cuerpo vertebral
2. parestesias : se sabrá  que estamos en el espacio  paravertebral

• Para   verificar  la  correcta colocación  de la aguja   se ha descrito la utilización del  estimulador nervioso sobre todo cuando  puede haber dificultades técnicas ( obesidad o anatomía torácica alterada ) -  la respuesta motora que se objetiva, según el nivel de la punción, en una contracción del músculo intercostal correspondiente o de los músculos de la pared abdominal (músculo transverso abdominal  o músculo oblicuo mayor del abdomen)-  .

  • Se utiliza  una corriente de 2,5 mA hasta encontrar respuesta, luego disminuirla hasta mantener contracción muscular con 0,5 mA y entonces proceder con la inyección.

  • La neuroestimulación se enfrenta al riesgo que por perseguir una respuesta muscular se pierda la premisa de mantener un margen de seguridad en la profundidad de la punción. Por lo tanto, aún falta más análisis y series de mayor tamaño que muestren un real beneficio del uso de esta técnica antes de que sea un estándar como en otras técnicas regionales.

• En condiciones ideales  , el bloqueo  paravertebral torácico se  debe de efectuar bajo  control  radiológico  por el riesgo  de inyección intratecal o  epidural , como consecuencia de la entrada  de la  aguja en el conducto  vertebral  a través del los orificios intervertebrales o por la extensión del manguito  de duramadre  fuera  del  conducto hasta el espacio paravertebral . Tras obtener la posición ideal , se inyecta una pequeña cantidad de colorante radioopaco para confirmar la posición

Figura 1.  Radiografía de tórax con extensión de  contraste  tras realización de bloqueo paravertebral torácico

• A la  hora  de  realizar   un   BLOQUEO PARAVERTEBRAL TORÁCICO     es posible   administrar    diferentes  FÁRMACOS ANALGÉSICOS.  Más específicamente   ,  para   saber   qué opciones   tenemos  a nuestra disposición   es   útil  conocer  cuáles  son las    SUSTANCIAS ADMINISTRADAS A TRAVÉS DE LOS BLOQUEOS PARAVERTEBRALES  .   
• Para  conocer las  dosis   y  pautas analgésicas  ver  DOSIS Y PAUTAS DE LOS ANALGÉSICOS ADMINISTRADOS EN EL BLOQUEO PARAVERTEBRAL TORÁCICO