Bloqueo periumbilical y de grandes rectos

Última actualización el 20/11/2020

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Introducción

El  bloqueo  periumbilical  y de grandes rectos  (o  bloqueo  de la vaina de los rectos )  es un  bloqueo fascial   englobado dentro  de  las infiltraciones de la pared abdominal .

El objetivo de esta técnica es bloquear las ramas terminales de los nervios toracoabdominales T9 a T11   . Para ello  se  deposita la solución anestésica entre el músculo recto anterior abdominal  y la fascia posterior (formada por la lámina posterior del músculo oblicuo interno del abdomen y la lámina anterior y posterior del músculo transverso del abdomen). de la vaina de los rectos por encima de la línea arqueada  . Debido a que las intersecciones tendinosas del músculo recto anterior abdominal están presentes en su superficie anterior y no en la posterior, la administración del anestésico en este espacio anatómico posterior dará lugar a una diseminación teórica en dirección craneal y caudal

Figura1 . Representación esquemática del plano fascial donde se deposita el anestésico al realizar el bloqueo de la vaina de los rectos   .  La solución se   deposita  entre el músculo recto anterior abdominal  y la fascia posterior (formada por la lámina posterior del músculo oblicuo interno del abdomen y la lámina anterior y posterior del músculo transverso del abdomen). de la vaina de los rectos por encima de la línea arqueada  .    En la  ecografía   

 

con un diagrama esquemático correspondiente que muestra la fascia.
y capas aponeuróticas

 

 

Las extensiones aponeuróticas de los músculos laterales de la pared abdominal anterolateral originan la envoltura fascial del músculo recto anterior abdominal. Esta envoltura fascial está constituida por : 1)  una lámina anterior y 2) una lámina posterior. Estas  láminas   tienen  diferente constitución  en función  si  consideramos  si estamos  por encima o por debajo   de la línea arqueada.  Por  encima  de la  línea  arqueada  :   1)  la lámina anterior procede de la fusión de las extensiones aponeuróticas de los músculo oblicuo externo del abdomen y  músculo oblicuo interno del abdomen ;  2) la lámina posterior procede de la fusión de las extensiones aponeuróticas de los músculo oblicuo interno del abdomen y músculo transverso del abdomen,.   Por  debajo  de la  línea  arqueada  : 2)  la lámina posterior está constituida por la fascia transversalis y el peritoneo. Ambas láminas se fusionan en la línea media constituyendo la línea Alba.   

Los 5  nervios toracoabdominales ( T7-T11)   -   son    nervios intercostales - ,  el   nervio subcostal ( T12 ) - es un    nervio intercostal  y los  nervios  iliohipogástrico e ilioguinal  (L1)  ,  tras  un  recorrido  por  el espacio  entre el  músculo oblicuo interno del abdomen y el  músculo transverso del abdomen  -  este espacio se denomina plano transverso del abdomen (TAP)-  alcanzan la parte posterolateral de la vaina de los rectos  , la perforan  y  discurren  en el plano virtual  situado  entre el por el borde lateral del músculo recto anterior del abdomen hacia la línea media.. Aproximadamente, a nivel del borde lateral del músculo recto anterior del abdomen, los nervios intercostales perforan la capa posterior vientre posterior del músculo recto anterior del abdomen (entre el vientre muscular y la hoja posterior de su vaina), para posteriormente atravesar el cuerpo del músculo recto anterior del abdomeny la hoja anterior de su vaina hasta llegar a la superficie de la pared abdominal para inervar la piel alrededor del ombligo.

 

 

Este bloqueo  es  un  bloqueo fascial realizado en la pared abdominolateral  que provee analgesia sobre la línea media anterior de la pared abdominal  desde la apófisis xifoides del  esternón  hasta la sínfisis del pubis inferiormente

Figura 1.  Distribución del bloqueo de la vaina de los rectos 

 

Como limitaciones   reseñar la incapacidad para proporcionar analgesia visceral.

 

Este bloqueo  fue descrito inicialmente por Schleich 1 como componente anestésico para proporcionar relajación muscular y analgesia de la pared abdominal   - En la actualidad   se  usa  como técnica analgésica en hernias umbilicales en cirugía infantil , en cirugía laparoscópica, laparotomía media y como técnica anestésica en cirugía paraumbilical en pacientes con importantes comorbilidades . 

 

Palabra  clave : Rectus sheath block , Bilateral rectus sheath blocks (BRSB)

Anatomía

La vaina de los  rectos  es el compartimento fibroso, fuerte e incompleto, de los músculos rectos anteriores del abdomen y músculo piramidal (pared abdominal).   Este compartimento se forma a partir de las aponeurosis de los tres músculos de la pared anterolateral del abdomen  (el músculo oblicuo externo del abdomen, el  músculo oblicuo interno del abdomen y el músculo transverso del abdomen), que se unen a nivel del borde  lateral del músculo recto anterior del abdomen, en la llamada línea semilunar. Luego se desdoblan en dos fascias que cubrirán al músculo recto anterior del abdomen: 1) la fascia anterior (formada por la lámina anterior y posterior del músculo oblicuo externo del abdomen y la lámina anterior del músculo oblicuo interno del abdomen) y 2)  la fascia posterior (formada por la lámina posterior del músculo oblicuo interno del abdomen y la lámina anterior y posterior del músculo transverso del abdomen). En el borde medial del músculo recto anterior del abdomen ambas fascias se unen a nivel de la línea alba y se continúan con el borde medial del músculo recto anterior del abdomen contralateral.

Figura 1  . Vaina de los rectos . La vaina del músculo recto del abdomen está formada por las aponeurosis entrelazadas y decusadas de los anterolaterales del abdomen . La aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen contribuye a la pared anterior de la vaina en toda su longitud. Los dos tercios superiores de la aponeurosis del músculo oblicuo interno del abdomen se dividen en dos hojas (láminas) en el borde lateral delmúsculo recto anterior del abdomen:  una lámina pasa por delante del músculo y la otra por detrás. La hoja anterior se une a la aponeurosis del oblicuo externo, formando la lámina anterior de la vaina del recto. La hoja posterior se une a la aponeurosis del transverso abdominal, formando la lámina posterior de la vaina del recto. 

Importante : 

  • Los dos tercios superiores de la aponeurosis del oblicuo interno se dividen en dos hojas (láminas) en el borde lateral del recto del abdomen; una lámina pasa por delante del músculo y la otra por detrás. La hoja anterior se une a la aponeurosis del oblicuo externo, formando la lámina anterior de la vaina del recto. La hoja posterior se une a la aponeurosis del transverso abdominal, formando la lámina posterior de la vaina del recto
  • Desde aproximadamente un tercio de la distancia entre el ombligo y la cresta del pubis, las aponeurosis de los tres músculos planos pasan anteriores al recto del abdomen para formar la lámina anterior de la vaina del músculo recto del abdomen, y sólo la fascia transversal, relativamente delgada, cubre posteriormente el recto del abdomen. Una línea arqueada  marca la transición entre la pared aponeurótica posterior de la vaina, que cubre los tres cuartos superiores del recto del abdomen, y la fascia transversal que cubre el cuarto inferior. En toda la longitud de la vaina, las fibras de sus hojas anterior y posterior se entrelazan en la línea media anterior para formar la compleja línea alba. 
Es importante destacar que en el tercio inferior de la pared abdominal, la fascia posterior del músculo recto anterior del abdomen cambia su curso y pasa a cubrir la superficie anterior del músculo. Por lo tanto, el compartimento posterior a este nivel está formado sólo por la la fascia profunda de la pared abdominal anterolateral (fascia transversalis)). Este punto de transición (aproximadamente en el punto medio entre el ombligo y la sínfisis púbica) se conoce como línea arcuata, por debajo de la cuál no se podrá realizar el bloqueo. 

Contenido : 

  • Las arterias y venas epigástricas superior e inferior, vasos linfáticos 
  • Las ramas terminales de los   ramos  anteriores  de los   nervios raquídeos torácicos   (T7 - T12  )   y  del    nervio raquídeo lumbar L1  discurren por la fascia posterior del músculo recto anterior del abdomen en proximidad a los vasos epigástricos inferiores. Luego atraviesan el borde posterior del músculo para dar las ramas musculares del recto anterior y las ramas cutáneas que inervan la piel superficial

 

 

Recordar  : 

  • A la hora  de  realizar este  bloqueo  hay que conocer :

1) La  inervación de la pared anterolateral del abdomen  :  Los músculos de la pared abdominal anterolateral   reciben inervación multisegmentaria a través de los  ramos  anteriores  de los   nervios raquídeos torácicos   (T7 - T12  )   y  del    nervio raquídeo lumbar L1 .  Estos  ramos pasan separadamente a los músculos como 5 nervios toracoabdominales ( T7-T11)  -son   nervios intercostales -,  un   nervio subcostal (T12) - es un   nervio intercostal  y los   nervios  iliohipogástrico e ilioguinal  (L1) ,  que discurren por el plano neuro-fascial entre el  músculo oblicuo interno del abdomen y el  músculo transverso del abdomen  -  este espacio se denomina plano transverso del abdomen (TAP)-  para luego meterse por el borde lateral del músculo recto anterior del abdomen hacia la línea media. Aproximadamente, a nivel del borde lateral del músculo recto anterior del abdomen, los nervios intercostales perforan la capa posterior de la aponeurosis del  músculo oblicuo interno del abdomenI y se emplazan justo detrás del músculo recto anterior del abdomen (entre el vientre muscular y la hoja posterior de su vaina), para posteriormente atravesar el cuerpo del músculo recto anterior del abdomeny la hoja anterior de su vaina hasta llegar a la superficie de la pared abdominal para inervar la piel alrededor del ombligo.

2) La anatomía de los  músculos rectos anteriores abdominales   : Los  músculos rectos anteriores del abdomen se extienden a lo largo de toda la    pared anterior del abdomen y están separados a nivel de la línea media por la línea alba. Superficialmente están unidos a la fascia anterior mediante tres inserciones intertendinosas. En la pared posterior de los  músculos rectos anteriores del abdomen no existen estas inserciones con la fascia posterior, permitiendo así una fácil distribución del anestésico local.

 

 

  • El músculo recto anterior del abdomen y su vaina se encuentran interrumpidos transversalmente en su cara anterior por 3 intersecciones tendinosas que no atraviesan completamente todo el grueso del vientre muscular, existiendo así un espacio potencial con comunicación libre entre el vientre posterior del músculo recto anterior del abdomen y la hoja posterior de su vaina.
  • La hoja posterior de la vaina del músculo recto también está ausente por encima del arco costal debido a que el transverso del abdomen se continúa superiormente como músculo transverso del tórax, que se sitúa internamente respecto a los cartílagos costales , y a que el recto del abdomen se fija al arco costal. Por tanto, superior al arco costal el recto del abdomen descansa directamente sobre la pared torácica 

Posición y Preparación del Paciente

  • Paciente en decúbito supino y el anestesiólogo se sitúa lateral al paciente, en el lado a bloquear
  • Tras una adecuada asepsia y desinfección cutánea se realizará el procedimiento
  • El pocedimiento se realiza con el paciente despierto

Material

Equipamiento
  • En caso de utilizar ecógrafo : sonda  lineal de alta frecuencia (6-15 MHz)
  • Aguja 22 G  50-80 mm
  • Jeringas para medicación 
  • Conexiones para las jeringas. Recomendado ya que permiten  que la  aguja  se movilice menos a la hora  de realizar procedimiento  
  • Monitorización.
  • Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).
Fármacos
  • Anestésicos locales  para infiltración  de la piel  (  ejm : lidocaína  1 % ) 
  • Sedación o antibióticos no son obligatorios.
  • Solución  analgésica :   Ver  más  adelante en el partado de sustancias  a  administrar 

Descripción del Procedimiento

Perlas Clínicas
  • La profundidad del campo es de 2 a 6 cm .
  • En caso de utilizar ecografía :  1)  Es preferible la punción en plano de lateral a medial observando la correcta difusión del anestésico local.; 2) El empleo del doppler color puede ayudarnos a identificar vasos y evitar su punción.
  •  El anestésico que se inyecta debe ajustarse al IMC del paciente, ya que concentraciones incorrectas pueden provocar una analgesia inadecuada
  • Este bloqueo puede realizarse a ambos lados sin necesidad de que el anestesiólogo cambie de posición, sólo de mano
  • Es importante recordar que por debajo de la línea arcuata no se podrá realizar el bloqueo, ya que el compartimento posterior del músculo recto anterior abdominal está formado sólo por la fascia transversalis. 
  • Es interesante  complementar  este  bloqueo   con el  bloqueo de la línea semilunar    :  Este último  bloqueo optimiza los resultados del bloqueo de la vaina de los rectos porque la disposición de los de los nervios toracoabdominales y el  nervio subcostal es muy variable y en ocasiones no llegan a perforar el vientre muscular del  músculo recto anterior abdominal para acceder a la fascia superficial de la pared abdominal anterolateral y a la piel, sino que acceden a dichas estructuras más superficiales a través de la línea semilunar.
  • Como limitaciones  de  este bloqueo  reseñar :  1)  El  variable trayecto  de los  nervios toracoabdominales ( T7-T11)   y  el   nervio subcostal ( T12) hace que este bloqueo no  sea  del todo  eficaz   (   en un porcentaje  signficativo  de pacientes   la división de la rama cutánea sensitiva de estos nervios   alcanza  el tejido subcutáneo  directamente previo al ingreso del nervio al compartimento de la fascia de los rectos  )  .2) Hay una mala correlación entre la profundidad de la vaina posterior y la edad, el peso y la altura en pacientes : ello  dificulta  saber cuál  es la profundidad idónea  para alcanzar  la vaina del recto al realizar el bloqueo2.   Como consecuencia, es un bloqueo útil para  anestesia quirúrgica en   53%  de los casos   en pacientes sometidos a reparación de hernia umbilical3
Localización del punto diana
Mediante Ecografía
Realización técnica propiamente dicha
Punción

1.- Sin  técnicas de imagen 

  •  Se realiza a ambos lados del ombligo a dos centímetros por encima del ombligo. Se inserta la aguja en sentido perpendicular a la piel. Al atravesar la fascia anterior del músculo recto anterior abdominal encontramos una primera resistencia (primer clic). Continuamos avanzando lentamente y sin dificultad hasta encontrar una segunda resistencia correspondiente a la hoja posterior de la fascia. Sin atravesarla y tras aspiración negativa,se  inyecta la solución anestésica

Figura 1. Bloqueo de los rectos   Se punciona perpendicular, a 1-3 cms de la línea media, a ambos lados del ombligo, en el espesor delmúsculo recto anterior abdominal, hasta encontrar una resistencia y percibir un ?click? fascial que coincide con la perforación de la lámina anterior. Se sigue introduciendo la aguja hasta encontrar una nueva resistencia situada por encima de la vaina posterior. Se introduce el volumen de anestésico elegido.

 

2.-Utilizando  ecografía 

  • Tras localización  de la zona  a infiltrar  se  realiza punción con  aguja 22 G  50-80 mm  utilizando un abordaje en plano  de lateral a medial .  
  • Es útil aplicar doppler color en zona introducción d ela aguja para evitar punción vasos
Verificación de la correcta posición de la aguja

1.- Sin  técnicas de imagen 

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2.-Utilizando  ecografía 

  • Aplicar  doppler color y descartar  punción de vasos.
  • Observando la correcta difusión de la solución: al administrar la solución se  desplaza el  músculo recto anterior abdominal hacia arriba y a su fascia posterior hacia abajo. 
  • Rotar el transductor a un plano  longitudinal  y  verificar  correcta distribución d ela solución por debajo  del   músculo recto anterior abdominal
Sustancias a administrar o Protocolo a Utilizar

  

1.-Anestésico local de larga duración 

  • Volumen 10-20 ml     de 0.2 ml/Kg.  ( 0.1 ml/kg por cada lado ) . 

Cuidados Posteriores

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Indicaciones

  • El  bloqueo  periumbilical  y de grandes rectos  (o  bloqueo  de la vaina de los rectos )realizado bilateralmente proporciona una analgesia densa y predecible  sobre la línea media anterior de la pared abdominal  desde la apófisis xifoides del  esternón  hasta la sínfisis del pubis inferiormente
  •  En la actualidad   se  usa  como técnica analgésica en hernias umbilicales en cirugía infantil , en cirugía laparoscópica, laparotomía media y como técnica anestésica en cirugía paraumbilical en pacientes con importantes comorbilidades .  Proporciona alivio  de dolor somático pero  no dolor visceral 

Contraindicaciones

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Complicaciones

  • Hematoma :  hay  que  ser conscientes  de la presencia de la arteria epigástrica inferior.  La  ecográfica en comparación minimiza esta complicación  en comparación a la técnica a ciegas al  poder visualizar los vasos epigástricos dentro de la masa muscular de los  músculos rectos anteriores abdominales, . Dolan et al 4 observan un aumento en la precisión en el primer intento, del 45
  • Toxicidad  sistémica  de  anestésico local
  • Infección
  • Punción  del peritoneo  o  del  intestino 

Anexo

Actitud  frente antiagregación - anticoagulación  

 

Consentimiento informado 

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Última actualización el 20/11/2020

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