Introducción
El bloqueo periumbilical y de grandes rectos (o bloqueo de la vaina de los rectos ) es un bloqueo fascial englobado dentro de las infiltraciones de la pared abdominal .
El objetivo de esta técnica es bloquear las ramas terminales de los nervios toracoabdominales T9 a T11 . Para ello se deposita la solución anestésica entre el músculo recto anterior abdominal y la fascia posterior (formada por la lámina posterior del músculo oblicuo interno del abdomen y la lámina anterior y posterior del músculo transverso del abdomen). de la vaina de los rectos por encima de la línea arqueada . Debido a que las intersecciones tendinosas del músculo recto anterior abdominal están presentes en su superficie anterior y no en la posterior, la administración del anestésico en este espacio anatómico posterior dará lugar a una diseminación teórica en dirección craneal y caudal
Figura1 . Representación esquemática del plano fascial donde se deposita el anestésico al realizar el bloqueo de la vaina de los rectos . La solución se deposita entre el músculo recto anterior abdominal y la fascia posterior (formada por la lámina posterior del músculo oblicuo interno del abdomen y la lámina anterior y posterior del músculo transverso del abdomen). de la vaina de los rectos por encima de la línea arqueada . En la ecografía
con un diagrama esquemático correspondiente que muestra la fascia.
y capas aponeuróticas
Las extensiones aponeuróticas de los músculos laterales de la pared abdominal anterolateral originan la envoltura fascial del músculo recto anterior abdominal. Esta envoltura fascial está constituida por : 1) una lámina anterior y 2) una lámina posterior. Estas láminas tienen diferente constitución en función si consideramos si estamos por encima o por debajo de la línea arqueada. Por encima de la línea arqueada : 1) la lámina anterior procede de la fusión de las extensiones aponeuróticas de los músculo oblicuo externo del abdomen y músculo oblicuo interno del abdomen ; 2) la lámina posterior procede de la fusión de las extensiones aponeuróticas de los músculo oblicuo interno del abdomen y músculo transverso del abdomen,. Por debajo de la línea arqueada : 2) la lámina posterior está constituida por la fascia transversalis y el peritoneo. Ambas láminas se fusionan en la línea media constituyendo la línea Alba.
Los 5 nervios toracoabdominales ( T7-T11) - son nervios intercostales - , el nervio subcostal ( T12 ) - es un nervio intercostal y los nervios iliohipogástrico e ilioguinal (L1) , tras un recorrido por el espacio entre el músculo oblicuo interno del abdomen y el músculo transverso del abdomen - este espacio se denomina plano transverso del abdomen (TAP)- alcanzan la parte posterolateral de la vaina de los rectos , la perforan y discurren en el plano virtual situado entre el por el borde lateral del músculo recto anterior del abdomen hacia la línea media.. Aproximadamente, a nivel del borde lateral del músculo recto anterior del abdomen, los nervios intercostales perforan la capa posterior vientre posterior del músculo recto anterior del abdomen (entre el vientre muscular y la hoja posterior de su vaina), para posteriormente atravesar el cuerpo del músculo recto anterior del abdomeny la hoja anterior de su vaina hasta llegar a la superficie de la pared abdominal para inervar la piel alrededor del ombligo.
Este bloqueo es un bloqueo fascial realizado en la pared abdominolateral que provee analgesia sobre la línea media anterior de la pared abdominal desde la apófisis xifoides del esternón hasta la sínfisis del pubis inferiormente
Figura 1. Distribución del bloqueo de la vaina de los rectos
Como limitaciones reseñar la incapacidad para proporcionar analgesia visceral.
Este bloqueo fue descrito inicialmente por Schleich 1 como componente anestésico para proporcionar relajación muscular y analgesia de la pared abdominal - En la actualidad se usa como técnica analgésica en hernias umbilicales en cirugía infantil , en cirugía laparoscópica, laparotomía media y como técnica anestésica en cirugía paraumbilical en pacientes con importantes comorbilidades .
Palabra clave : Rectus sheath block , Bilateral rectus sheath blocks (BRSB)
Anatomía
La vaina de los rectos es el compartimento fibroso, fuerte e incompleto, de los músculos rectos anteriores del abdomen y músculo piramidal (pared abdominal). Este compartimento se forma a partir de las aponeurosis de los tres músculos de la pared anterolateral del abdomen (el músculo oblicuo externo del abdomen, el músculo oblicuo interno del abdomen y el músculo transverso del abdomen), que se unen a nivel del borde lateral del músculo recto anterior del abdomen, en la llamada línea semilunar. Luego se desdoblan en dos fascias que cubrirán al músculo recto anterior del abdomen: 1) la fascia anterior (formada por la lámina anterior y posterior del músculo oblicuo externo del abdomen y la lámina anterior del músculo oblicuo interno del abdomen) y 2) la fascia posterior (formada por la lámina posterior del músculo oblicuo interno del abdomen y la lámina anterior y posterior del músculo transverso del abdomen). En el borde medial del músculo recto anterior del abdomen ambas fascias se unen a nivel de la línea alba y se continúan con el borde medial del músculo recto anterior del abdomen contralateral.
Figura 1 . Vaina de los rectos . La vaina del músculo recto del abdomen está formada por las aponeurosis entrelazadas y decusadas de los anterolaterales del abdomen . La aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen contribuye a la pared anterior de la vaina en toda su longitud. Los dos tercios superiores de la aponeurosis del músculo oblicuo interno del abdomen se dividen en dos hojas (láminas) en el borde lateral delmúsculo recto anterior del abdomen: una lámina pasa por delante del músculo y la otra por detrás. La hoja anterior se une a la aponeurosis del oblicuo externo, formando la lámina anterior de la vaina del recto. La hoja posterior se une a la aponeurosis del transverso abdominal, formando la lámina posterior de la vaina del recto.
Importante :
- Los dos tercios superiores de la aponeurosis del oblicuo interno se dividen en dos hojas (láminas) en el borde lateral del recto del abdomen; una lámina pasa por delante del músculo y la otra por detrás. La hoja anterior se une a la aponeurosis del oblicuo externo, formando la lámina anterior de la vaina del recto. La hoja posterior se une a la aponeurosis del transverso abdominal, formando la lámina posterior de la vaina del recto
- Desde aproximadamente un tercio de la distancia entre el ombligo y la cresta del pubis, las aponeurosis de los tres músculos planos pasan anteriores al recto del abdomen para formar la lámina anterior de la vaina del músculo recto del abdomen, y sólo la fascia transversal, relativamente delgada, cubre posteriormente el recto del abdomen. Una línea arqueada marca la transición entre la pared aponeurótica posterior de la vaina, que cubre los tres cuartos superiores del recto del abdomen, y la fascia transversal que cubre el cuarto inferior. En toda la longitud de la vaina, las fibras de sus hojas anterior y posterior se entrelazan en la línea media anterior para formar la compleja línea alba.
Contenido :
- Las arterias y venas epigástricas superior e inferior, vasos linfáticos
- Las ramas terminales de los ramos anteriores de los nervios raquídeos torácicos (T7 - T12 ) y del nervio raquídeo lumbar L1 discurren por la fascia posterior del músculo recto anterior del abdomen en proximidad a los vasos epigástricos inferiores. Luego atraviesan el borde posterior del músculo para dar las ramas musculares del recto anterior y las ramas cutáneas que inervan la piel superficial
Recordar :
- A la hora de realizar este bloqueo hay que conocer :
1) La inervación de la pared anterolateral del abdomen : Los músculos de la pared abdominal anterolateral reciben inervación multisegmentaria a través de los ramos anteriores de los nervios raquídeos torácicos (T7 - T12 ) y del nervio raquídeo lumbar L1 . Estos ramos pasan separadamente a los músculos como 5 nervios toracoabdominales ( T7-T11) -son nervios intercostales -, un nervio subcostal (T12) - es un nervio intercostal y los nervios iliohipogástrico e ilioguinal (L1) , que discurren por el plano neuro-fascial entre el músculo oblicuo interno del abdomen y el músculo transverso del abdomen - este espacio se denomina plano transverso del abdomen (TAP)- para luego meterse por el borde lateral del músculo recto anterior del abdomen hacia la línea media. Aproximadamente, a nivel del borde lateral del músculo recto anterior del abdomen, los nervios intercostales perforan la capa posterior de la aponeurosis del músculo oblicuo interno del abdomenI y se emplazan justo detrás del músculo recto anterior del abdomen (entre el vientre muscular y la hoja posterior de su vaina), para posteriormente atravesar el cuerpo del músculo recto anterior del abdomeny la hoja anterior de su vaina hasta llegar a la superficie de la pared abdominal para inervar la piel alrededor del ombligo.
2) La anatomía de los músculos rectos anteriores abdominales : Los músculos rectos anteriores del abdomen se extienden a lo largo de toda la pared anterior del abdomen y están separados a nivel de la línea media por la línea alba. Superficialmente están unidos a la fascia anterior mediante tres inserciones intertendinosas. En la pared posterior de los músculos rectos anteriores del abdomen no existen estas inserciones con la fascia posterior, permitiendo así una fácil distribución del anestésico local.
- El músculo recto anterior del abdomen y su vaina se encuentran interrumpidos transversalmente en su cara anterior por 3 intersecciones tendinosas que no atraviesan completamente todo el grueso del vientre muscular, existiendo así un espacio potencial con comunicación libre entre el vientre posterior del músculo recto anterior del abdomen y la hoja posterior de su vaina.
- La hoja posterior de la vaina del músculo recto también está ausente por encima del arco costal debido a que el transverso del abdomen se continúa superiormente como músculo transverso del tórax, que se sitúa internamente respecto a los cartílagos costales , y a que el recto del abdomen se fija al arco costal. Por tanto, superior al arco costal el recto del abdomen descansa directamente sobre la pared torácica
Posición y Preparación del Paciente
- Paciente en decúbito supino y el anestesiólogo se sitúa lateral al paciente, en el lado a bloquear
- Tras una adecuada asepsia y desinfección cutánea se realizará el procedimiento
- El pocedimiento se realiza con el paciente despierto
Material
- En caso de utilizar ecógrafo : sonda lineal de alta frecuencia (6-15 MHz)
- Aguja 22 G 50-80 mm
- Jeringas para medicación
- Conexiones para las jeringas. Recomendado ya que permiten que la aguja se movilice menos a la hora de realizar procedimiento
- Monitorización.
- Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).
- Anestésicos locales para infiltración de la piel ( ejm : lidocaína 1 % )
- Sedación o antibióticos no son obligatorios.
- Solución analgésica : Ver más adelante en el partado de sustancias a administrar
Descripción del Procedimiento
- La profundidad del campo es de 2 a 6 cm .
- En caso de utilizar ecografía : 1) Es preferible la punción en plano de lateral a medial observando la correcta difusión del anestésico local.; 2) El empleo del doppler color puede ayudarnos a identificar vasos y evitar su punción.
- El anestésico que se inyecta debe ajustarse al IMC del paciente, ya que concentraciones incorrectas pueden provocar una analgesia inadecuada
- Este bloqueo puede realizarse a ambos lados sin necesidad de que el anestesiólogo cambie de posición, sólo de mano
- Es importante recordar que por debajo de la línea arcuata no se podrá realizar el bloqueo, ya que el compartimento posterior del músculo recto anterior abdominal está formado sólo por la fascia transversalis.
- Es interesante complementar este bloqueo con el bloqueo de la línea semilunar : Este último bloqueo optimiza los resultados del bloqueo de la vaina de los rectos porque la disposición de los de los nervios toracoabdominales y el nervio subcostal es muy variable y en ocasiones no llegan a perforar el vientre muscular del músculo recto anterior abdominal para acceder a la fascia superficial de la pared abdominal anterolateral y a la piel, sino que acceden a dichas estructuras más superficiales a través de la línea semilunar.
- Como limitaciones de este bloqueo reseñar : 1) El variable trayecto de los nervios toracoabdominales ( T7-T11) y el nervio subcostal ( T12) hace que este bloqueo no sea del todo eficaz ( en un porcentaje signficativo de pacientes la división de la rama cutánea sensitiva de estos nervios alcanza el tejido subcutáneo directamente previo al ingreso del nervio al compartimento de la fascia de los rectos ) .2) Hay una mala correlación entre la profundidad de la vaina posterior y la edad, el peso y la altura en pacientes : ello dificulta saber cuál es la profundidad idónea para alcanzar la vaina del recto al realizar el bloqueo2. Como consecuencia, es un bloqueo útil para anestesia quirúrgica en 53% de los casos en pacientes sometidos a reparación de hernia umbilical3.
- Se coloca una sonda lineal de alta frecuencia (6-15 MHz) a nivel supraumbilical a ambos lados de la pared anterior del abdomen
- En primer lugar localizamos en la línea media, la separación de los músculos rectos anteriores abdominales a nivel de la línea alba y en la zona lateral el límite con los músculo oblicuo externo del abdomen, músculo oblicuo interno del abdomen y músculo transverso del abdomen, que se corresponde con la línea semilunar.
- A continuación, identificamos la fascia posterior del músculo recto anterior del abdomen, la fascia transversalis, el peritoneo y los vasos epigástricos inferiores mediante doppler color.
- La zona de infiltración se sitúa entre la pared posterior del músculo recto anterior abdominal y su fascia posterior.
1.- Sin técnicas de imagen
- Se realiza a ambos lados del ombligo a dos centímetros por encima del ombligo. Se inserta la aguja en sentido perpendicular a la piel. Al atravesar la fascia anterior del músculo recto anterior abdominal encontramos una primera resistencia (primer clic). Continuamos avanzando lentamente y sin dificultad hasta encontrar una segunda resistencia correspondiente a la hoja posterior de la fascia. Sin atravesarla y tras aspiración negativa,se inyecta la solución anestésica
Figura 1. Bloqueo de los rectos Se punciona perpendicular, a 1-3 cms de la línea media, a ambos lados del ombligo, en el espesor delmúsculo recto anterior abdominal, hasta encontrar una resistencia y percibir un ?click? fascial que coincide con la perforación de la lámina anterior. Se sigue introduciendo la aguja hasta encontrar una nueva resistencia situada por encima de la vaina posterior. Se introduce el volumen de anestésico elegido.
2.-Utilizando ecografía
- Tras localización de la zona a infiltrar se realiza punción con aguja 22 G 50-80 mm utilizando un abordaje en plano de lateral a medial .
- Es útil aplicar doppler color en zona introducción d ela aguja para evitar punción vasos
1.- Sin técnicas de imagen
- ---
2.-Utilizando ecografía
- Aplicar doppler color y descartar punción de vasos.
- Observando la correcta difusión de la solución: al administrar la solución se desplaza el músculo recto anterior abdominal hacia arriba y a su fascia posterior hacia abajo.
- Rotar el transductor a un plano longitudinal y verificar correcta distribución d ela solución por debajo del músculo recto anterior abdominal
1.-Anestésico local de larga duración
- Volumen 10-20 ml de 0.2 ml/Kg. ( 0.1 ml/kg por cada lado ) .
Cuidados Posteriores
-
Indicaciones
- El bloqueo periumbilical y de grandes rectos (o bloqueo de la vaina de los rectos )realizado bilateralmente proporciona una analgesia densa y predecible sobre la línea media anterior de la pared abdominal desde la apófisis xifoides del esternón hasta la sínfisis del pubis inferiormente
- En la actualidad se usa como técnica analgésica en hernias umbilicales en cirugía infantil , en cirugía laparoscópica, laparotomía media y como técnica anestésica en cirugía paraumbilical en pacientes con importantes comorbilidades . Proporciona alivio de dolor somático pero no dolor visceral
Contraindicaciones
-
Complicaciones
- Hematoma : hay que ser conscientes de la presencia de la arteria epigástrica inferior. La ecográfica en comparación minimiza esta complicación en comparación a la técnica a ciegas al poder visualizar los vasos epigástricos dentro de la masa muscular de los músculos rectos anteriores abdominales, . Dolan et al 4 observan un aumento en la precisión en el primer intento, del 45
- Toxicidad sistémica de anestésico local
- Infección
- Punción del peritoneo o del intestino
Anexo
Actitud frente antiagregación - anticoagulación
- Es un procedimiento considerado de riesgo bajo . No necesaria suspensión de fármacos antiagregantes y/o anticoagulantes
Consentimiento informado
- --
Referencias bibliográficas del artículo
- Schmmerzlose Operationen. , por Schleich DL. en 4th edition. Berlín: Springer Verlag; , en las páginas 240-258 , año 1899
- Ultrasonography-guided rectus sheath block in paediatric anaesthesia--a new approach to an old technique. , por Willschke H, Bösenberg A, Marhofer P, Johnston S, Kettner SC, Wanzel O, Kapral S. en Br J Anaesth. Vol. Aug;97(2) , en las páginas 244-9. , año 2006
- Spread patterns and effectiveness for surgery after ultrasound-guided rectus sheath block in adult day-case patients scheduled for umbilical hernia repair. , por Manassero A, Bossolasco M, Meineri M, et al. en J Anaesthesiol Clin Pharmacol Vol. 31(3) , en las páginas 349-53. , año 2015
- The rectus sheath block: accuracy of local anesthetic placement by trainee anesthesiologists using loss of resistance or ultrasound guidance. , por Dolan J, Lucie P, Geary T, Smith M, Kenny GN. en Reg Anesth Pain Med. Vol. May-Jun;34(3) , en las páginas 247-50 , año 2009
Última actualización el 20/11/2020