Introducción
El bloqueo radicular selectivo cervical o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de C1 es un BLOQUEO DE LAS RAÍCES ESPINALES englobado dentro de las PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN CABEZA, CARA Y CUELLO y las PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL CUELLO
En esta técnica la diana terapéutica es el nervio raquídeo cervical C1
Figura 1 . Nervio cervical C1 . El nervio cervical C1 es uno de los nervios raquídeos cervicales . Más específicamente es un nervio motor que en un 50 % de los casos carece de ramo posteriores ; Trayecto e inervación : Este nervio raquídeo sale entre el cráneo y la vértebra cervical CI ( atlas ) . Tiene 2 ramas : 1) Rama ventral : esta rama es uno de los componentes del plexo cervical , contribuye a la inervación de los músculos de la región anterior del cuello . y el Músculo trapecio.. Su rama ventral pasa detrás y justo debajo de la articulación atlantooccipital, a la que proporciona ramas articulares . La rama ventral inerva la articulación atlantooccipital, y su rama meníngea recurrente se une a las de los nervios raquídeos cervicales C2 y C3 para inervar la articulación atlantoaxial medial y sus ligamentos y la duramadre de que protege la médula espinal cervical superior. Las ramas sinuvertebrales C1, C2 y C3 inervan la duramadre sobre el clivus en la fosa craneal posterior1 . Fibras de este ramo van a lo largo del nervio hipogloso ( XII par craneal ) 2) Rama dorsal, se llama nervio suboccipital ( es más grande que la rama ventral debido al mayor tamaño y número de sus raicillas) : Inerva los músculos cortos del triángulo suboccipital. (el triángulo suboccipital es una región del cuello delimitada por los siguientes tres músculos de la región posterior del cuello en el plano profundo : 1) Músculo recto posterior mayor.- superior y medial; 2) Músculo oblicuo menor de la cabeza - superior y lateralmente ; 3) músculo oblicuo mayor de la cabeza - inferior y lateralmente).
Este nervio raquídeo no muestra una inervación cutánea segmentaria radicular
Este procedimiento se podria plantear en la cefalea cervicogénica aunque se prefieren utilizar los Bloqueos de los nervios occipitales
Tabla 2. Posibles fuentes de la cefalea cervicogénica en función de la inervación y tipo de estructura
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Estructura |
Inervación |
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Articulaciones |
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Disco C2-C3 |
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Músculos |
1) Rama dorsal, ( es más grande que la rama ventral debido al mayor tamaño y número de sus raicillas) : Inerva los músculos cortos del triángulo suboccipital. (el triángulo suboccipital es una región del cuello delimitada por los siguientes tres músculos del grupo de los músculos suboccipitales: 1) Músculo recto posterior mayor.- superior y medial; 2) Músculo oblicuo menor de la cabeza - superior y lateralmente ; 3) músculo oblicuo mayor de la cabeza - inferior y lateralmete ) 2) Rama ventral : esta rama es uno de los componentes del plexo cervical , contribuye a la inervación de los músculos de la región anterior del cuello . y el Músculo trapecio |
Prevertebral : esternocleidomastoideo, trapecio |
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Semiespinalis, esplenio
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| Multífidus, semiespinalis | |||
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Ligamentos |
Atlantoaxial transverso y alar; membrana tectoria |
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Arterias |
Vertebral; carótida interna |
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Duramadre |
Medula espinal superior; fosa craneal posterior |
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Este procedimiento se sule combinar con la realización de radiofrecuencia sobre el ganglio de la raíz dorsal de C1 mediante acceso percutáneo
Anatomía
Para realizar este procedimiento es necesario tener cocimimientos anatómicos de :
1. La columna cervical
2. El nervio cervical C1
- El nervio cervical C1 es uno de los nervios raquídeos cervicales . Más específicamente es un nervio motor que en un 50 % de los casos carece de ramo posteriores y en el que el ganglio de la raíz dorsal puede estar ausente
- Este nervio raquídeo sale entre el cráneo y la vértebra cervical CI ( atlas ) A ESTE NIVEL NO EXISTE FORAMAN INTERVERTEBRAL
- Tiene 2 ramas :
1) Rama ventral . Esta rama es uno de los componentes del plexo cervical , Contribuye a la inervación de los músculos prevertebrales y a la inervación sensorial del músculo esternocleidomastoideo. y el Músculo trapecio.. Su rama ventral pasa detrás y justo debajo de la articulación atlantooccipital, a la que proporciona ramas articulares . La rama ventral inerva la articulación atlantooccipital, y su rama meníngea recurrente se une a las de los nervios raquídeos cervicales C2 y C3 para inervar la articulación atlantoaxial medial y sus ligamentos y la duramadre de que protege la médula espinal cervical superior. Las ramas sinuvertebrales C1, C2 y C3 inervan la duramadre sobre el clivus en la fosa craneal posterior1. Fibras de este ramo van a lo largo del nervio hipogloso ( XII par craneal )
Figura 1 . Rama anterior de C1
- Esta estructura nerviosa es la diana terapéutica de los Bloqueo radicular selectivo cervical o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de C1
Figura 2. Plexo cervical y contribución de C1 ( modificado de 2 )
2) Rama dorsal, ( también llamado nervio suboccipital . es más grande que la rama ventral debido al mayor tamaño y número de sus raicillas. En ella se ubica el GRD ) : Inerva los músculos cortos del triángulo suboccipital. ( el triángulo suboccipital es una región del cuello delimitada por los siguientes tres músculos del grupo de los músculos suboccipitales: 1) Músculo recto posterior mayor.- superior y medial; 2) Músculo oblicuo menor de la cabeza - superior y lateralmente ; 3) músculo oblicuo mayor de la cabeza - inferior y lateralmente )
Figura 3 Rama posterior del nervio Cervical C1
?Figura 4 . Triángulo suboccipital . Es una región del cuello delimitado por los siguientes tres músculos del grupo de los músculos suboccipitales:1) Músculo recto posterior mayor.- superior y medial; 2) Músculo oblicuo menor de la cabeza - superior y lateralmente ; 3) músculo oblicuo mayor de la cabeza - inferior y lateralmete Está cubierto por una capa de denso tejido fibroadiposo Este triángulo está situado debajo del músculo semiespinoso de la cabeza ( Complexo Mayor) . El suelo del triángulo suboccipital está formado por la membrana atlantooccipital posterior, y el arco posterior de la vértebra cervical CI ( atlas ) . En el profundo surco en la superficie superior del arco posterior de la vértebra cervical CI ( atlas ) se encuentra la arteria vertebral ( por este sitio se accede a la arteria vertebral aquí para realizar una angiografía del polígono de Willis. ) y el ramo posterior del primer nervio cervical .
3.- Músculos de la región posterior del cuello o músculos de la nuca en caso de realizar bloquo bajo control ecográfico
Figura 1 . Músculos y nervios de la región posterior del cuello
Es importante reseñar la presencia de las arterias vertebrales
Figura 4 . Arterias vertebrales. Las arterias vertebrales son arterias que se originan en la arteria subclavia y forman parte del el sistema vertebrobasilar . Suelen tener tamaños desiguales: la izquierda es de mayor calibre que la derecha. Estas arterias vertebrales , a través de su recorrido, irrigan a través de sus ramas la mayoría de la médula espinal, amígdalas cerebelosas, vermis inferior, hemisferios cerebelosos. Trayecto: las arterias vertebrales ascienden por la región posterior del cuello introducidas en los agujeros transversos de las 6 primeras vertebras cervicales Al llegar a la base del cráneo se introducen en este a través del agujero magno del hueso occipital tras perforar la membrana atlantooccipital posterior. Al introducirse en la cavidad craneana se sitúan en la cara anterior del bulbo. Durante su recorrido, y antes de acabar fusionándose y formando la arteria basilar a nivel del surco bulbopontino, dan una serie de ramos que contribuirán a irrigar la médula espinal , el bulbo raquídeo y la cara inferior del cerebelo
Posición y Preparación del Paciente
Si radioscopia
- Paciente en decúbito supino con la cabeza sobre un apoyo radiotransparente .
- El arco del intensificador de la imagen debe estar colocado con el intensificador mirando al lado que se va a tratar .
- El tubo de rayos X mira hacia el lado contraro que se trata
Figura 1. Posición del arco del intensificador para ver el espacio C1 . Visualización de la columna cervical ( modificado de 3 )
- Es importante hacer que la columna cervical aparezca horizontalmente con la cabeza en el extremo superior de la cabeza en el extremo superior d ela imagen , los hombros en la parte inferior y las apóficisis de las vértebras mirando hacia atrás .
- Es muy importante conseguir una superposición perfecta de las vértebres cervicales CI y CII
Si ecografía
- La mejor posición es colocar al paciente en posición prona con cabeza y cuello flexionado para compensar la lordosis normal de la columna cervical
Material
- Se requiere fluoroscopia o ecógrafo ( sonda lineal alta frecuencia )
- Aguja espinal 20-22-25 G de 5- 8 cm longitud ; Si aguja de RF 22 G de 50 mm y 5 mm punta activa
- Jeringas
- Monitor.
- Alargaderas para la aguja de inyección ( de esta manera se puede inyectar el medio de contraste en caso de visión fluoroscópica para confirmar la correcta posición anatómica y extravascular de la aguja. En el caso de usar ecógrafo permiten mejor manipulación ).
- Rotulador de piel (opcional).
- Medio de contraste (ej. Omnipaque o Isovue 300/370) EN CASO DE USAR RADIOSCOPIA .
- Anestésicos localespara infiltración piel y dermis : Los volúmenes usados son de 3 - 5 ml. Ejm anestésico local : : lidocaina 1%
- Solución analgésica : Ver más adelante en el partado de sustancias a administrar
Descripción del Procedimiento
Anatómicamente se debe tener en cuenta la presencia de la arteria vertebral : esta arteria puede presentar variaciones anatómicas que dificultan la realización del procedimiento
Se recomienda que el paciente no hable durante el procedimiento porque los movimientos de la mandíbula alterarán la posición de la aguja ( puede indicar con un movimiento de la mano la presencia de prestesias )
NUNCA INYECTAR ANESTÉSICO LOCAL A ESTE NIVEL . Es una zona muy vascularizada ( plexo venoso y arteria vertebral ) TAMPOCO CORTICOIDE PARTICULADO
No hay que preocuparse si salen algunas gotas de sangre venosa a través de la aguja
Tras colocar el paciente y haber colocado el rayo tal como se ha indicado se debe de marcar el punto de entrada . Este punto debe estar en la unión d e los 2/3 superiores y el tercio inferior de la vértebra cervical CI ( atlas ) . Este punto debería mantenernos alejjados de la arteria vertebral
Figura 1. Diana para punción mediante radioscopia de C1
Se recomienda la punción en plano visualizando la punta de la aguja para evitar complicaciones
Se aborda el nervio suboccipital atravesando el músculo oblicuo inferior de la cabeza ( también denominado músculo oblicuo Mayor ) sobre la masa lateral de CI ( atlas )
Figura 1 . Ubicación del nervio suboccipital
Saber :
- 1) El espacio epidural, el espacio subaracnoideo espinal y la médula espinal están a sólo unos centímetros del objetivo y están ampliamente expuestos entre el atlas y el axis, especialmente cuando el cuello está flexionado; = Entre el atlas y el axis no hay una lámina posterior no hay hueso que proteja el canal espinal
- 2) La arteria vertebral está justo lateral al axis- vétebra cevical CII - y atraviesa lateralmente hacia el agujero transversal del atlas- vétebra cevical CI ;
- 3) El ganglio de la raíz dorsal C2 y la raíz nerviosa que salen de C1 y C2 también se encuentran cerca del objetivo.
En caso de utilizar Radioscopia
- Tras localizar el punto diana se introduce aguja en visión túnel hasta que esté firmemente sujeta por los tejidos superficiales .
- Despúes balancear el arco en el eje anteroposterior e identificar el borde lateral de la articulación atlantoaxial . Observar la punta d ela aguja lateral a la articulación .
- Volver a poner el arco en el eje lateral y avanzar suavemente la aguja en visión túnel " abrazando " el hueso y verificando continuamente la proyección lateral con la anteroposterior . Se debe ASEGURAR QUE LA AGUJA NO SE DESVÍA EN DIRECCIÓN CRANEAL para evitar el contacto con la arteria vertebral
- Mientras se introduce la aguja hacia el borde lateral de la articulación atlantoaxial se puede realizar estimulación sensitiva ajustando el generador a 50 Hz buscando parestesias desagradables a niveles de 0,4 V
- NUNCA AVANZAR LA AGUJA A UN NIVEL más profundo al trazado por una línea imaginaria que pase a través de la unión entre los 3/4 mediales y el 1/ 4 lateral de la articulación atlantoaxial para no realizar punción de la arteria vertebral
En caso de utilizar Ecografía
- Se recomienda la punción en plano visualizando la punta de la aguja para evitar complicaciones
- utilizando un transductor lineal se localiza primero la apófisis espinosa de la vértebra cervical CII en un plano transverso - la apófisis espinosa de CII es bífida - y el músculo oblicuo inferior de la cabeza ( también denominado músculo oblicuo Mayor sobre la lámina de la vértebra cervical CII
Figura 1. Visualizacion del músculo oblicuo inferior de la cabeza (también denominado músculo oblicuo Mayor sobre la lámina de la vértebra cervical CII ( imagen modificada de 4 )
- Posteriormente, se mueve lateralmente el transductor con el borde lateral dirigido al proceso transversal de la vértebra cervical CI.( es decir se oblicua ligeramente el transductor ) . En este plano el nervio occipital mayor se identifica superficialmente al músculo oblicuo inferior de la cabeza ( también denominado músculo oblicuo Mayor ) atravesando el músculo de caudal a rostral y de lateral a medial como una estructura ovalada, anecoica ,sin fascículos internos .
Figura 2. Visualizacion del nervio occipital mayor por encima del músculo oblicuo inferior de la cabeza ( también denominado músculo oblicuo Mayor ) en el plano interfascial entre este músculo y el músculo semiespinoso de la cabeza (Complexo Mayor) ( con sonda lineal ) ( imagen modificada de 4 ) . El nervio generalmente se ve en el eje corto como una estructura hipoecoica redonda inmediatamente encima del músculo oblicuo inferior de la cabeza ( también denominado músculo oblicuo Mayor ), en la unión de un tercio medial y dos tercios laterales de la longitud de este músculo
- Deslizar la sonda en una dirección cefálica sin ningún cambio de ángulo permite el seguimiento del nervio occipital mayor que se mueve medialmente hacia el proceso espinoso, mientras que deslizar la sonda caudalmente, nuevamente sin ningún cambio de ángulo, permitirá la visualización del nervio moviéndose ligeramente lateralmente antes de que se sumerja debajo del músculo oblicuo inferior de la cabeza ( también denominado músculo oblicuo Mayor ) Esta visualización confirma que la estructura seguida es el nervio occipital mayor
- Tras obtener las imñagenes anteriores se aborda el nervio suboccipital atravesando el músculo oblicuo inferior de la cabeza ( también denominado músculo oblicuo Mayor ) sobre la masa lateral de CI ( atlas )
Figura 1 . Ubicación del nervio suboccipita
En caso de utilizar Radioscopia
- No es necesario hacer prueba motora
- Inyección de contraste no iónico ( 0,5 -1 ml ) con la intención de delimitar el contorno de la raíz nerviosa y asegurar que no se hace una administración intravenosa o subaracnoidea . Esta inyección se realiza bajo visión directa fluoroscópica
En caso de utilizar Ecografía
- Hidrolocaización
Corticoides : 1-2 ml de corticoide no particulado
Cuidados Posteriores
Debe mantenerse al paciente en observación al menos durante 3 horas .
Si se punciona la arteria vertebral hacer RF pulsada antes de retirar la aguja
Indicaciones
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Contraindicaciones
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Complicaciones
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Anexo
Actitud frente antiagregación - anticoagulación
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Consentimiento informado
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Referencias bibliográficas del artículo
- Update on the role of z-joint injection and radiofrequency neurotomy for cervicogenic headache. , por Mehnert MJ, Freedman MK. en PM R. Vol. Mar;5(3) , en las páginas 221-7. , año 2013
- Netter. Anatomía de cabeza y cuello para odontólogos: , 3e , en Editorial Elsevier , año 2017
- Manual de técnicas de radiofrecuencia , por Gauci en Editorial Flivopress , año 2006
- New Technique for Cryoneuroablation of the Proximal Greater Occipital Nerve. , por Stogicza A, Trescot A, Rabago D en Pain Pract. Vol. Jul;19(6) , en las páginas 594-601. , año 2019
Última actualización el 19/11/2023
