Introducción
El bloqueo radicular selectivo cervical o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de C2 es un BLOQUEO DE LAS RAÍCES ESPINALES englobado dentro de las PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN CABEZA, CARA Y CUELLO y las PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL CUELLO
En esta técnica la diana terapéutica es el nervio raquídeo cervical C2 (más específicamente el ganglio de la raíz dorsal de este nervio ).
Figura 1. Nervio cervical C2 .El nervio cervical C2 es el nervio raquídeo cervical que sale por encima de la vértebra cervical CII ( axis ) . Más específicamente , el nervio espinal C2 y la parte distal del ganglio de la raíz dorsal de este nervio se localizan inferiores al arco posterior de vértebra cervical CI ( atlas), superior a la lámina del eje, lateral a la membrana posterior atlanto-axial y posterior a la articulación atlantoaxial lateral . Partes : Presenta 2 zonas claramente diferenciadas : 1) las raíces nerviosas y 2) el nervio raquídeo o espinal propiamente dicho . 1) Las raíces nerviosas discurren desde cada segmento medular hasta el agujero de conjunción correspondiente para formar el nervio periférico. Estas raíces perforan el saco dural llevando con ellos una manga de la duramadre espinal.Las raíces dorsales recogen la información sensitiva, encontrándose el soma neuronal en el ganglio raquídeo. Las raíces ventrales son motoras, y el soma se localiza en el asta anterior de la médula espinal, desde donde parte el axón por raíz anterior y nervio periférico. Distalmente al ganglio raquídeo las raíces se unen para formar el nervio espinal o raquídeo mixto . En este punto las vainas durales se fusionan con el epineuro 1 2) El nervio raquídeo C2 propiamente dicho es un nervio espinal corto que emite cuatro ramos (meníngeo, comunicante, posterior y anterior: 1) El ramo meníngeo (también llamado nervio sinuvertebral) se origina antes de la bifurcación del nervio en la rama dorsal y ventral y se distribuye en zona adyacente a la duramadre espinal . Este ramo inerva la duramadre espinal adyacente y el de la fosa posterior 2 , el ligamento vertebral común posterior y la parte posterior del anillo fibroso del disco intervertebral ; . 2) El ramo comunicante establece conexión con los ganglios simpáticos del tronco simpático cervical ; 3) La rama dorsal : Surge profunda al músculo oblicuo mayor de la cabeza y se divide en varias ramas. La más grande es la rama medial o nervio occipital mayor . Esta rama perfora el músculo semiespinoso de la cabeza ( Complexo Mayor) y se divide en sus ramas terminales que abastecen la piel de la región occipital tras perforar el músculo esplenio y la aponeurosis del músculo trapecio en el 1/ 3 proximal ( ver más en rama posterior del segundo nervio cervical o nervio occipital mayor de Arnold, C2 ) Esta rama inerva , además de la músculos de la nuca, la piel del occipucio, hasta la coronilla. Esta estructura nerviosa es la diana terapéutica del BLOQUEO DEL NERVIO OCCIPITAL MAYOR O NERVIO DE ARNOLD o GON BLOCK) 4) La Rama ventral . La rama ventral corre horizontal y lateralmente "adherida" a la cápsula del articulación atlantoaxial lateral por la fascia de inversión . Lateralmente llega a la altura de la arteria vertebral y, sostenida cerca de ella por ila fascia de inversión , se dobla aproximadamente 90 grados anteriormente para unirse al plexo cervica . Esta rama es uno de los componentes del plexo cervical , contribuye a la inervación de los músculos de la región anterior del cuello . También , junto a los nervios raquídeos cervicales C1 y C3 inerva la articulación atlantoaxial medial y sus ligamentos y la duramadre que protege la médula espinal cervical superior. Las ramas sinuvertebrales C1, C2 y C3 inervan la duramadre sobre el clivus en la fosa craneal posterior 3 . Es importante reseñar que : 1) El nervio está rodeado de una fascia de inversión y un denso plexo de venas que comunican el plexo epidural y las venas vertebrales . Esta fascia de inversión se continua medialmente con la membrana posterior atlanto-axial, lateralmente con la fascia que rodea la arteria vertebral, ventralmente con la cápsula de la articulación atlantoaxial lateral , y dorsalmente está cubierto por el músculo oblicuo mayor de la cabeza4 2) el ganglio dorsal de la raíz de C2 no está contenida en el interior de un foramen completo . Cuidado : Esto hace que el contacto inicial con el hueso sea más importante porque da una idea de la profundidad
Con este nombre no se engloban aquellos procedimientos realizados específicamente sobre los ramos posteriores de los nervios espinales cervicales. - como es el BLOQUEO DEL NERVIO OCCIPITAL MAYOR O NERVIO DE ARNOLD o GON BLOCK
Anatomía
El nervio cervical C2 es el nervio raquídeo cervical que sale por encima de la vértebra cervical CII ( axis ) . Más específicamente , el nervio espinal C2 y la parte distal del ganglio de la raíz dorsal de este nervio se localizan inferiores al arco posterior de vértebra cervical CI ( atlas), superior a la lámina del eje, lateral a la membrana posterior atlanto-axial y posterior a la articulación atlantoaxial lateral
Figura 1. Nervio cervical C2
Este nervio presenta 2 zonas claramente diferenciadas : 1) las raíces nerviosas y 2) el nervio raquídeo o espinal propiamente dicho .
1) Las raíces nerviosas discurren desde cada segmento medular hasta el agujero de conjunción correspondiente para formar el nervio periférico. Estas raíces perforan el saco dural llevando con ellos una manga de la duramadre espinal.Las raíces dorsales recogen la información sensitiva, encontrándose el soma neuronal en el ganglio raquídeo. Las raíces ventrales son motoras, y el soma se localiza en el asta anterior de la médula espinal, desde donde parte el axón por raíz anterior y nervio periférico. Distalmente al ganglio raquídeo las raíces se unen para formar el nervio espinal o raquídeo mixto . En este punto las vainas durales se fusionan con el epineuro 1
2) El nervio raquídeo C2 propiamente dicho es un nervio espinal corto que emite cuatro ramos (meníngeo, comunicante, posterior y anterior:
1) El ramo meníngeo ( también llamado nervio sinuvertebral) : Se origina antes de la bifurcación del nervio en la rama dorsal y ventral y se distribuye en zona adyacente a la duramadre espinal . Este ramo inerva la duramadre espinal adyacente y el de la fosa posterior 2 , el ligamento vertebral común posterior y la parte posterior del anillo fibroso del disco intervertebral ; .
2) El ramo comunicante : Establece conexión con los ganglios simpáticos del tronco simpático cervical ;
3) La rama dorsal : Surge profunda al músculo oblicuo mayor de la cabeza y se divide en varias ramas. La más grande es la rama medial o nervio occipital mayor . Esta rama perfora el músculo semiespinoso de la cabeza ( Complexo Mayor) y se divide en sus ramas terminales que abastecen la piel de la región occipital tras perforar el músculo esplenio y la aponeurosis del músculo trapecio en el 1/ 3 proximal ( ver más en rama posterior del segundo nervio cervical o nervio occipital mayor de Arnold, C2 ) Esta rama inerva , además de la músculos de la nuca, la piel del occipucio, hasta la coronilla. Esta estructura nerviosa es la diana terapéutica del BLOQUEO DEL NERVIO OCCIPITAL MAYOR O NERVIO DE ARNOLD o GON BLOCK)
Figura 2. Nervio occipital mayor . El nervio occipital mayor es la continuación del ramo dorsal del nervio raquídeo cervical C2 aunque también tiene un componente C3. Sale entre el arco posterior de la vértebra cervical CI ( atlas ) y la vértebra cervical CII ( axis ) y se sitúa entre los músculo oblicuo mayor de la cabeza (superior ) de la cabeza y el músculo semiespinoso de la cabeza ( complexo Mayor). Posteriormente, atraviesa el perfora el músculo esplenio y la aponeurosis del músculo trapecio en el 1/ 3 proximal y asciende acompañado de la arteria occipital situándose en su recorrido medial a la arteria occipital. Al final de distribuye para inervar la piel del occipucio, así como parte de los músculos de la nuca.
4) Rama ventral : Corre horizontal y lateralmente "adherida" a la cápsula del articulación atlantoaxial lateral por la fascia de inversión . Lateralmente llega a la altura de la arteria vertebral y, sostenida cerca de ella por ila fascia de inversión , se dobla aproximadamente 90 grados anteriormente para unirse al plexo cervica . Esta rama es uno de los componentes del plexo cervical , contribuye a la inervación de los músculos de la región anterior del cuello . También , junto a los nervios raquídeos cervicales C1 y C3 inerva la articulación atlantoaxial medial y sus ligamentos y la duramadre que protege la médula espinal cervical superior. Las ramas sinuvertebrales C1, C2 y C3 inervan la duramadre sobre el clivus en la fosa craneal posterior 3 .
Figura 3. Rama anterior del nervio cervical C2
Figura 4 . Nervio espinal C2 y plexo cervical
Es importante reseñar que : 1) El nervio está rodeado de una fascia de inversión y un denso plexo de venas que comunican el plexo epidural y las venas vertebrales . Esta fascia de inversión se continua medialmente con la membrana posterior atlanto-axial, lateralmente con la fascia que rodea la arteria vertebral, ventralmente con la cápsula de la articulación atlantoaxial lateral , y dorsalmente está cubierto por el músculo oblicuo mayor de la cabeza4 2) el ganglio dorsal de la raíz de C2 no está contenida en el interior de un foramen completo . Cuidado : Esto hace que el contacto inicial con el hueso sea más importante porque da una idea de la profundidad ; 3) La presencia de la arteria vertebral
Posición y Preparación del Paciente
Si radioscopia
- Paciente en decúbito supino con la cabeza sobre un apoyo radiotransparente
- El arco del intensificador de la imagen debe estar colocado con el intensificador mirando al lado que se va a tratar .
- El tubo de rayos X mira hacia el lado contraro que se trata
Figura 1. Posición del arco del intensificador realizar el bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de C2 . Visualización de la columna cervical ( modificado de 5 )
- Es importante hacer que la columna cervical aparezca horizontalmente con la cabeza en el extremo superior de la cabeza en el extremo superior d ela imagen , los hombros en la parte inferior y las apóficisis de las vértebras mirando hacia atrás .
- Es muy importante conseguir una superposición perfecta de las vértebras cervicales CI y CII
Si ecografía
- Posición de decúbito lateral con el lugar de punción hacia arriba .
Material
- Se requiere fluoroscopia o ecógrafo ( sonda curva )
- Aguja espinal 20-22-25 G de 5- 8 cm longitud
- Jeringas
- Monitor.
- Alargaderas para la aguja de inyección ( de esta manera se puede inyectar el medio de contraste en caso de visión fluoroscópica para confirmar la correcta posición anatómica y extravascular de la aguja. En el caso de usar ecógrafo permiten mejor manipulación ).
- Rotulador de piel (opcional).
- Medio de contraste (ej. Omnipaque o Isovue 300/370) EN CASO DE USAR RADIOSCOPIA .
- Anestésicos locales u otros agentes (opcional).
- Los volúmenes usados son de 3 ? 5 ml. los anestésicos más usados son: lidocaina 1% - 2% o bupivacaina 0,125% - 0,50%.
- Corticosteroides. DEBEN DE SER CORTICOIDES NO PARTICULADOS
Descripción del Procedimiento
Cuando se utiliza radioscopia :
- La diana es el ganglio dorsal de la raíz C2 . Como no existe articulación facetaria cervical el ganglio está situado en una proyección lateral en la parte más caudal del espacio en forma de bóveda entre la lámina de la vértebra cervical CI ( atlas ) y la vértebra cervical CII ( axis ) ( el ganglio dorsal del nervio espinal C2 no está contenido en el interior de un foramen completo) . En este caso es importante obtener un contacto óseo a la hora de introducir la aguja - la diana está a 2-3 mm posterior de la punta de la bóveda - para darnos idea de la profundidad . Si se introduce la aguja sin control visual dentro del foramen se puede realizar una punción subracnoidea e incluso lesionar la médula espinal
- Anatómicamente se debe tener en cuenta que la arteria vertebral ocupa la parte anterior del agujero de conjunción, por lo que es de suma importancia, para evitar complicaciones nefastas, el acercamiento por la parte posterior.
Cuando se utiliza ecografía
- La apófisis espinosa de la vértebra cervical CII es bífida
- Tras colocar el paciente y haber colocado el rayo tal como se ha indicado se debe de marcar el punto de entrada . Este punto está entre el tercio superior y los 2/3 inferiores del pilar óseo de la vértebra cervical CII ( axis ) . Este punto debería mantenernos alejjados de la arteria vertebral
Figura 1. Diana para punción mediante radioscopia de C2. En la imagen se muestra la posición más frecuente de la arteria vertebral ( No obstante cuidado : arteria vertebral puede tener diversas localizaciones ) . En esta posición el ganglio está situado en la parte más caudal del espacio en forma de bóveda entre la lámina de la vértebra cervical CI ( atlas ) y la vértebra cervical CII ( axis ) ( el ganglio dorsal del nervio espinal C2 no está contenido en el interior de un foramen completo )
- Para su visualización puede utilizarse la técnica empleada a la hora de realizar el Bloqueo del nervio occipital mayor a nivel de C2 . En este caso se utiliza un ecógrafo con transductor curvo .
Figura 3. Visualizacion del Nervio cervical C2 por debajo del músculo oblicuo inferior de la cabeza ( también denominado músculo oblicuo Mayor ) ( con sonda curva ) . Para obtener esta proyección es importante seguir el procedimiento utilizado a la hora de realizar el bloqueo del nervio occipital mayor a nivel de C"
1.- En caso de utilizar radioscopia
- 1ª etapa: Tras localizar nuestra diana en la proyección lateral se introduce la aguja bajo visión túnel.
- El objetivo óseo inicial está en la unión entre el tercio superior y los dos tercios inferiores del pilar óseo de la vértebra cervical CII ( axis )
- Posteriormente, tras obtener contacto óseo se retira la aguja dle objetivo óseo y se angula cranealmente hacia el centro del espacio C2 a la misma profundidad que el objetivo óseo
- Una vez excluida una localización intravascular d e la punta d ela aguja mediante aspiración se avanza la aguja unos 2-3 mm para acercarse al ganglio de la raíz
- 2ª etapa : En una proyección AP , con una ligera angulación caudal para que mire a la columna sin que la mandíbula se interponga en el trayecto , se debe de evaluar la profundidad de la punta d e la aguja en el espacio intervertebral C2 .
- Si se ha realizado correctamente la 1ª fase , la punta de la aguja debe de estar en el interior del espacio .
- En esta etapa se avanza la aguja realizando estimulación sensitiva . No avanzar la punta de la aguja más allá de la línea imaginaria que pasa entre el tercio medio y el tercio lateral del la articulación atlantoaxial
2.-En caso de utilizar ecografía
- Tras localizar el nervio raquídeo cervical C2 y descartar la presencia de estructuras vasculares se realiza la punción con una aguja 25 G bajo visión directa de la punta de la aguja en plano desde medial a lateral .
1.- En caso de utilizar radioscopia
- En una proyección AP , con una ligera angulación caudal para que mire a la columna sin que la mandíbula se interponga en el trayecto , se debe de evaluar la profundidad de la punta d ela aguja en el espacio intervertebral C2 . Si se ha realizado correctamente el procedimiento , la punta de la aguja debe de estar en el interior del espacio . el GRD está a nivel de la columna facetaria y la articulación atlantoaxoidea
- Se debe aspirar la aguja para excluir una punción vascular .
2.-En caso de utilizar ecografía
- Inyectar previamente 1ml de suero salino con la intención de asegurar que no se hace administración arterial , intravenosa o subaracnoidea
- En los 2 casos el éxito del bloqueo se confirma al evidenciar el déficit sensitivo en el área de distribución del nervio raquídeo cervical bloqueado
- 1-2 ml de corticoide no particulado
Cuidados Posteriores
- El paciente debería monitorizarse por unos 30-45 minutos después del procedimiento, siempre por personal cualificado. Se debe vigilar el estado neurológico y los signos vitales. Algunos utilizan pulsioximetría y Electrogradioma continuo.
- Las instrucciones al alta deben incluir los números de contacto de emergencias y una cita de seguimiento.
- Se le debe indicar a los pacientes para que se pongan en contacto con la unidad si el procedimiento empeoró el dolor o presentan entumecimiento, debilidad, fiebre, escalofríos u otros síntomas de nueva aparición
Indicaciones
1.- En las cefaleas cervicogénicas : La articulación atlantoaxial lateral posee nociceptores articulares y aferentes sensoriales involucrados en la mediación del dolor occipital. Por ello se aboga por la realización de este procedimiento para el alivio d e dolor buscando como diana los ramos articulares del nervio C2 6
Contraindicaciones
I.-Absolutas
- Infección bacteriana: sistémica o localizada en el sitio de punción.
- Diátesis hemorrágica: por anticoagulantes o enfermedad hematológica.
II.-Relativas
- Alergia farmacológicas.
- Psicosis por esteroides.
- Embarazo.
- AINEs, aspirina y otros agentes antiplaquetarios. (e.g. Ticlid, Plavix, Acenocumarol, Trental, Pletal, Heparina, Lovenox, Innohep, Fragmin, Normiflo, Persantine, Aggrenox, Ginko Biloba, Orgaran y Damaparoide).
- Hiperglucemia, supresión suprarrenal, alteraciones inmunológicas o insuficiencia cardiaca congestiva.
Complicaciones
- Las complicaciones, aunque raras, son extremadamente peligrosas incluyendo tetraplejia y muerte, lo que ha hecho que durante los últimos años se cuestione la utilidad de este procedimiento. Esta complicación se debe a la trombosis de la arteria medular anterior y arterias segmentarias secundaria a la administración accidental intravascular de corticoides particulados
- Las complicaciones potenciales incluyen, pero no están limitadas a las siguientes:
- Infección (absceso epidural, discitis, meningitis, aracnoiditis, osteomielitis, sepsis
- Sangrado (hematoma epidural y subdural). Importante reseñar : Se han comunicado complicaciones fatales por punción de la arteria vertebral, infarto de médula o cerebro. Para evitarlo, se recomienda introducir la aguja en dirección oblicua en la cara posterior del agujero intervertebral, anterior a la apófisis articular superior. Un peligro potencial de esta técnica es la perforación de la arteria espinal anterior. Este riesgo se subsana con la ecografía, ya que permite la visualización de los tejidos blandos, nervios y vasos, y la difusión del líquido inyectado alrededor del nervio
- Cardiovasculares (arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva, hipotensión, bradicardia, reacción vasovagal).
- Respiratorias (excesiva sedación, traumatismo del sistema nervioso central, inyección excesiva de medicación intratecal o epidural, pneumotórax, lesión del nervio laríngeo recurrente).
- Urológicas (retención e incontinencia urinarias).
- Lesión neurológica (traumatismo neural directo, compresión por hematomas o abscesos, traumatismo radicular o de la arteria vertebral, inyección intraarterial de material particulado, ictus, lesión de médula espinal, toxicidad).
- Punción dural accidental (cefalea postpunción, herniación del uncus, aracnoiditis, bloqueo espinal).
- Reacciones adversas a los anestésicos locales (toxicidad cardiovascular y neurológica, inquietud, ansiedad, habla incoherente, mareo, parestesias periorales, visión borrosa, temblor, convulsiones, parada cardiaca, inyección excesiva de anestésico local intratecal o epidural produciendo bloqueo espinal o debilidad de miembros superiores).
- Reacciones adversar a los corticosteroides. (enrojecimiento facial, hipopigmentación en el sitio de inyección, atrofia de la grasa subcutánea, aumento del apetito, retención hidrosalina, gastritis, malestar, euforia, insomnio, cefalea, inmunosupresión, meningitis aséptica, aracnoiditis, insuficiencia cardiaca, aumento de la presión intraocular, insuficiencia suprarrenal, miopatía por esteroides, manía, hiperglucemia, hipertensión, lipomatosis epidural, alteraciones del ciclo menstrual).
- Reacciones alérgicas (alergia al contraste no-iónico, anestésicos locales, corticoides o látex, con urticaria, edema laríngeo, broncoespasmo o anafilaxis).
Anexo
-
Referencias bibliográficas del artículo
- The spinal nerves. , por Williams PL, Warwick R, Dyson M, Bannister LH. (eds.) en En: Gray’s anatomy. 37th Ed. New York: Churchill Livingstone. p 1123 , año 1989.
- Innervation of spinal dura mater and dura mater of the posterior cranial fossa. , por KIMMEL DL. en Neurology. Vol. Sep;11 , en las páginas 800-9. , año 1961
- Update on the role of z-joint injection and radiofrequency neurotomy for cervicogenic headache. , por Mehnert MJ, Freedman MK. en PM R. Vol. Mar;5(3) , en las páginas 221-7. , año 2013
- The anatomy of occipital neuralgia. , por Bogduk N. en Clin Exp Neurol. Vol. 17 , en las páginas 167-84 , año 1981;
- Manual de técnicas de radiofrecuencia , por Gauci en Editorial Flivopress , año 2006
- Role of the C2 articular branches in occipital headache: an anatomical study. , por Paluzzi A, Belli A, Lafuente J, Wasserberg J. en Clin Anat. Vol. Sep;19(6) , en las páginas 497-502. , año 2006
Última actualización el 12/04/2020