Bloqueo radicular selectivo cervical o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de C2

Última actualización el 12/04/2020

0

Introducción

El bloqueo radicular selectivo cervical o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de C2 es un BLOQUEO DE LAS RAÍCES ESPINALES englobado dentro  de las  PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN CABEZA, CARA Y CUELLO y las PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL CUELLO

En esta técnica la diana terapéutica es el nervio raquídeo cervical C2   (más específicamente el ganglio de la raíz dorsal de este nervio ).

Figura 1.  Nervio cervical C2 .El nervio cervical C2 es el  nervio raquídeo cervical que sale por encima  de  la   vértebra cervical CII ( axis )  .  Más  específicamente  , el nervio espinal C2 y la parte distal del  ganglio de la raíz dorsal de este nervio se localizan inferiores al arco posterior de  vértebra cervical CI ( atlas), superior a la lámina del eje, lateral a la membrana posterior atlanto-axial y posterior  a la articulación atlantoaxial lateral  . Partes : Presenta 2 zonas claramente diferenciadas  :  1)  las raíces nerviosas    y  2) el  nervio raquídeo  o  espinal propiamente dicho .  1)  Las raíces nerviosas discurren desde cada segmento medular hasta el agujero de conjunción correspondiente para formar el nervio periférico. Estas  raíces  perforan el saco dural  llevando con ellos una manga de la   duramadre espinal.Las raíces dorsales recogen la información sensitiva, encontrándose el soma neuronal en el ganglio raquídeo. Las raíces ventrales son motoras, y el soma se localiza en el asta anterior de la  médula espinal, desde donde parte el axón por raíz anterior y nervio periférico. Distalmente al ganglio raquídeo las raíces se unen para formar el nervio espinal o raquídeo mixto . En  este  punto   las  vainas durales  se  fusionan con el epineuro 1  2)  El nervio raquídeo  C2 propiamente dicho  es un nervio  espinal  corto  que   emite cuatro ramos (meníngeo, comunicante, posterior y anterior:  1) El ramo meníngeo  (también llamado  nervio  sinuvertebral)   se origina  antes de la bifurcación  del  nervio  en  la  rama dorsal  y ventral  y  se  distribuye   en  zona  adyacente  a la  duramadre espinal  .  Este  ramo inerva la  duramadre espinal adyacente  y el de la  fosa posterior 2 , el ligamento vertebral común posterior y la parte posterior del anillo fibroso del disco intervertebral ; . 2) El ramo comunicante establece conexión con los ganglios simpáticos del tronco simpático cervical   ;  3) La rama dorsal  :  Surge  profunda al   músculo  oblicuo mayor  de la cabeza   y   se divide en varias ramas. La más grande  es la rama medial o nervio occipital mayor   . Esta rama   perfora el músculo semiespinoso de la cabeza ( Complexo Mayor)  y se divide en sus ramas terminales que abastecen la piel de la región occipital tras perforar el músculo esplenio y la aponeurosis del músculo trapecio   en el  1/ 3 proximal    ( ver más  en  rama posterior del segundo nervio cervical  o nervio occipital mayor de Arnold, C2 )   Esta  rama  inerva  , además de la músculos de la nuca, la piel del occipucio, hasta la coronilla. Esta  estructura  nerviosa es la diana terapéutica  del  BLOQUEO DEL NERVIO OCCIPITAL MAYOR O NERVIO DE ARNOLD o GON BLOCK)  4) La  Rama ventral . La rama ventral corre horizontal y lateralmente "adherida" a  la cápsula del articulación atlantoaxial lateral   por la fascia  de inversión  . Lateralmente  llega a la  altura  de la arteria vertebral y, sostenida cerca de ella por  ila fascia de inversión , se dobla aproximadamente 90 grados anteriormente  para    unirse al  plexo cervica . Esta rama es uno  de los  componentes   del   plexo cervical  , contribuye a la inervación de los músculos de la región anterior del cuello  .   También   ,   junto  a los   nervios raquídeos cervicales C1 y C3  inerva la  articulación atlantoaxial medial y sus ligamentos y la duramadre  que protege   la médula espinal cervical superior. Las ramas sinuvertebrales C1, C2 y C3 inervan la duramadre sobre el clivus en la fosa craneal posterior 3   .   Es importante  reseñar   que :  1)  El nervio está rodeado de una fascia  de inversión  y un denso plexo de venas que comunican el plexo epidural y las venas vertebrales .  Esta  fascia  de  inversión  se continua medialmente  con la membrana posterior atlanto-axial, lateralmente con la fascia que rodea la arteria vertebral,  ventralmente con la cápsula de la articulación atlantoaxial lateral , y dorsalmente está cubierto por el músculo  oblicuo mayor  de la cabeza4   2)  el  ganglio  dorsal  de la raíz de C2  no  está contenida en el interior de un foramen completo   .  Cuidado  :     Esto hace que  el  contacto inicial con el  hueso  sea más importante porque da una idea de la profundidad

 

 

Con  este nombre  no  se  engloban   aquellos  procedimientos  realizados   específicamente  sobre  los  ramos posteriores  de los nervios espinales cervicales.   -   como  es    el  BLOQUEO DEL NERVIO OCCIPITAL MAYOR O NERVIO DE ARNOLD o GON BLOCK

 

Anatomía

El nervio cervical  C2 es el  nervio raquídeo cervical que sale por encima de la  vértebra cervical CII ( axis )  . Más  específicamente , el nervio espinal C2 y la parte distal del  ganglio de la raíz dorsal de este nervio se localizan inferiores al arco posterior de  vértebra cervical CI ( atlas), superior a la lámina del eje, lateral a la membrana posterior atlanto-axial y posterior  a la articulación atlantoaxial lateral  

Figura  1.  Nervio cervical C2 

 

Este  nervio  presenta 2 zonas claramente diferenciadas  :  1)  las raíces nerviosas    y  2) el  nervio raquídeo  o  espinal propiamente dicho . 

1)  Las raíces nerviosas discurren desde cada segmento medular hasta el agujero de conjunción correspondiente para formar el nervio periférico. Estas  raíces  perforan el saco dural  llevando con ellos una manga de la   duramadre espinal.Las raíces dorsales recogen la información sensitiva, encontrándose el soma neuronal en el ganglio raquídeo. Las raíces ventrales son motoras, y el soma se localiza en el asta anterior de la  médula espinal, desde donde parte el axón por raíz anterior y nervio periférico. Distalmente al ganglio raquídeo las raíces se unen para formar el nervio espinal o raquídeo mixto . En  este  punto   las  vainas durales  se  fusionan con el epineuro 1  

2)  El nervio raquídeo  C2 propiamente dicho  es   un nervio  espinal  corto  que   emite cuatro ramos (meníngeo, comunicante, posterior y anterior:

 1) El ramo meníngeo  (  también llamado  nervio  sinuvertebral) :   Se origina  antes de la bifurcación  del  nervio  en  la  rama dorsal  y ventral  y  se  distribuye   en  zona  adyacente  a la  duramadre espinal  .  Este  ramo inerva la  duramadre espinal adyacente  y el de la  fosa posterior 2 , el ligamento vertebral común posterior y la parte posterior del anillo fibroso del disco intervertebral ; .

2) El ramo comunicante :  Establece conexión con los ganglios simpáticos del tronco simpático cervical   ;

3) La rama dorsal  : Surge  profunda al   músculo  oblicuo mayor  de la cabeza   y   se divide en varias ramas. La más grande  es la rama medial o nervio occipital mayor   . Esta rama   perfora el músculo semiespinoso de la cabeza ( Complexo Mayor)  y se divide en sus ramas terminales que abastecen la piel de la región occipital tras perforar el músculo esplenio y la aponeurosis del músculo trapecio   en el  1/ 3 proximal    ( ver más  en  rama posterior del segundo nervio cervical  o nervio occipital mayor de Arnold, C2 )   Esta  rama  inerva  , además de la músculos de la nuca, la piel del occipucio, hasta la coronilla. Esta  estructura  nerviosa es la diana terapéutica  del  BLOQUEO DEL NERVIO OCCIPITAL MAYOR O NERVIO DE ARNOLD o GON BLOCK)

Figura 2.  Nervio occipital mayor  .   El  nervio occipital mayor es la continuación del ramo dorsal del  nervio raquídeo  cervical C2 aunque también tiene un componente C3. Sale entre el arco posterior de la  vértebra cervical CI ( atlas )   y la   vértebra cervical CII ( axis )   y se sitúa entre los  músculo  oblicuo mayor  de la cabeza  (superior ) de la cabeza  y el  músculo semiespinoso de la cabeza ( complexo Mayor). Posteriormente, atraviesa el perfora el músculo esplenio y la aponeurosis del músculo trapecio   en el  1/ 3 proximal  y  asciende acompañado de la arteria occipital  situándose en su recorrido medial a la arteria occipital. Al  final de  distribuye  para  inervar la piel del occipucio, así como parte de los   músculos de la nuca.  

 

 

 4) Rama ventral :  Corre horizontal y lateralmente "adherida" a  la cápsula del articulación atlantoaxial lateral   por la fascia  de inversión  . Lateralmente  llega a la  altura  de la arteria vertebral y, sostenida cerca de ella por  ila fascia de inversión , se dobla aproximadamente 90 grados anteriormente  para    unirse al  plexo cervica . Esta rama es uno  de los  componentes   del   plexo cervical  , contribuye a la inervación de los músculos de la región anterior del cuello  .   También   ,   junto  a los   nervios raquídeos cervicales C1 y C3  inerva la  articulación atlantoaxial medial y sus ligamentos y la duramadre  que protege   la médula espinal cervical superior. Las ramas sinuvertebrales C1, C2 y C3 inervan la duramadre sobre el clivus en la fosa craneal posterior 3   . 

 

Figura  3.  Rama  anterior  del  nervio  cervical  C2 

                           Figura  4 .   Nervio  espinal  C2   y   plexo cervical  

 

 

Es importante  reseñar   que :  1)  El nervio está rodeado de una fascia de inversión  y un denso plexo de venas que comunican el plexo epidural y las venas vertebrales .  Esta  fascia  de  inversión  se continua medialmente con la membrana posterior atlanto-axial, lateralmente con la fascia que rodea la arteria vertebral,  ventralmente con la cápsula de la articulación atlantoaxial lateral , y dorsalmente está cubierto por el músculo  oblicuo mayor  de la cabeza4   2)  el  ganglio  dorsal  de la raíz de C2  no  está contenida en el interior de un foramen completo   .  Cuidado  :     Esto hace que  el  contacto inicial con el  hueso  sea más importante porque da una idea de la profundidad  ;  3)  La  presencia  de la  arteria vertebral 

Posición y Preparación del Paciente

Si  radioscopia 

  • Paciente en  decúbito supino con la cabeza sobre un apoyo radiotransparente 
  • El  arco del intensificador de la imagen debe estar colocado con el intensificador mirando al lado que se va a tratar . 
  • El  tubo de rayos  X mira  hacia el lado contraro  que  se  trata  

Figura  1.  Posición  del arco del intensificador   realizar el  bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de C2 . Visualización    de la  columna  cervical (  modificado  de 5  )  

 

  • Es importante  hacer  que la  columna  cervical   aparezca horizontalmente  con la cabeza en el  extremo superior de la  cabeza en el  extremo superior d ela imagen , los hombros en la parte inferior y las apóficisis de las vértebras  mirando  hacia  atrás  .   
  • Es  muy importante conseguir una superposición perfecta de  las  vértebras cervicales CI y CII   

Si ecografía 

  •  Posición de decúbito lateral con el lugar  de punción  hacia arriba .

Material

Equipamiento
  1. Se requiere fluoroscopia   o  ecógrafo  (  sonda curva ) 
  2. Aguja espinal 20-22-25 G  de   5-  8  cm   longitud  
  3. Jeringas 
  4. Monitor.
  5. Alargaderas para la aguja de inyección ( de esta manera se puede inyectar el medio de contraste  en caso  de   visión fluoroscópica para confirmar la correcta posición anatómica y extravascular de la aguja.  En el  caso  de  usar  ecógrafo  permiten   mejor   manipulación  ).
  6. Rotulador de piel (opcional).
Fármacos
  1. Medio de contraste  (ej. Omnipaque o Isovue 300/370) EN  CASO  DE USAR  RADIOSCOPIA .
  2. Anestésicos locales u otros agentes (opcional).
    1. Los volúmenes usados son de 3 ? 5 ml. los anestésicos más usados son: lidocaina 1% - 2% o bupivacaina 0,125% - 0,50%.
  3. Corticosteroides.    DEBEN  DE  SER CORTICOIDES NO PARTICULADOS 

 

Descripción del Procedimiento

Perlas Clínicas

Cuando  se utiliza  radioscopia  :  

  • La diana es  el  ganglio dorsal de la raíz  C2 . Como no  existe  articulación  facetaria cervical   el ganglio  está situado en una proyección lateral en la parte más caudal del espacio en forma de bóveda entre la lámina de la  vértebra cervical CI ( atlas )   y la   vértebra cervical CII ( axis )  (  el  ganglio dorsal del  nervio espinal C2  no  está contenido en el interior de un foramen completo) .   En  este  caso  es importante obtener  un  contacto óseo  a la  hora  de introducir la aguja   - la  diana  está  a  2-3 mm posterior de la punta de la bóveda -   para darnos idea  de la profundidad  . Si  se introduce la  aguja  sin control  visual  dentro  del foramen se puede  realizar  una punción  subracnoidea  e  incluso lesionar la médula espinal  
  • Anatómicamente se debe tener en cuenta que la  arteria vertebral ocupa la parte anterior del agujero de conjunción, por lo que es de suma importancia, para evitar complicaciones nefastas, el acercamiento por la parte posterior.

 

Cuando  se utiliza  ecografía 

Localización del punto diana
Mediante Radioscopia
  • Tras colocar el paciente  y haber  colocado  el  rayo   tal como  se ha indicado  se debe de marcar  el punto  de entrada  .   Este  punto   está  entre el tercio superior y los  2/3  inferiores del pilar óseo  de la    vértebra cervical CII ( axis )    . Este punto  debería  mantenernos alejjados  de la  arteria vertebral 

Figura  1.   Diana  para punción   mediante  radioscopia de  C2.  En la imagen  se muestra la posición  más  frecuente  de la  arteria  vertebral  (  No obstante   cuidado :   arteria vertebral  puede   tener  diversas localizaciones  )   .  En  esta  posición  el  ganglio  está situado en la parte más caudal  del espacio en forma de bóveda entre la lámina de la  vértebra cervical CI ( atlas )   y la   vértebra cervical CII ( axis )  (  el  ganglio dorsal del  nervio espinal C2  no  está contenido en el interior de un foramen completo  )

 

Mediante Ecografía
  • Para su visualización puede  utilizarse   la técnica  empleada  a la  hora  de realizar  el  Bloqueo del nervio occipital mayor a nivel de C2  .  En  este  caso  se utiliza un ecógrafo  con   transductor  curvo    .

Figura  3.   Visualizacion del   Nervio cervical C2  por debajo   del  músculo oblicuo inferior de la cabeza ( también   denominado  músculo  oblicuo  Mayor )   (  con  sonda curva ) . Para obtener  esta proyección   es  importante  seguir el procedimiento utilizado  a la hora de realizar el bloqueo del nervio occipital mayor a nivel de C"

Realización técnica propiamente dicha
Punción

1.- En caso de utilizar radioscopia

  • 1ª etapa:   Tras localizar  nuestra diana   en la proyección lateral  se  introduce la  aguja bajo  visión  túnel.
    •  El  objetivo óseo inicial está en la unión entre el  tercio superior y los dos tercios inferiores del pilar óseo  de  la  vértebra cervical CII ( axis ) 
    • Posteriormente,  tras  obtener  contacto óseo  se  retira la  aguja  dle  objetivo  óseo  y  se angula cranealmente hacia el centro del espacio C2 a la misma  profundidad que el  objetivo óseo  
    • Una  vez  excluida una  localización  intravascular  d e la punta  d ela aguja  mediante  aspiración  se avanza la aguja  unos 2-3 mm  para  acercarse  al ganglio  de la  raíz  
  • 2ª etapa :  En una proyección AP ,  con una ligera angulación  caudal para que mire  a la columna sin que la mandíbula  se interponga en  el  trayecto   ,  se  debe  de  evaluar la  profundidad de la punta d e la aguja en el espacio intervertebral C2    .   
    • Si   se  ha  realizado  correctamente la 1ª fase , la punta de la aguja debe  de estar en el interior del espacio .        
    • En  esta etapa  se avanza la  aguja  realizando  estimulación sensitiva   .   No  avanzar la punta  de la  aguja  más allá  de la línea imaginaria  que pasa entre el tercio medio y  el tercio lateral del la articulación atlantoaxial

2.-En caso de utilizar ecografía

  • Tras  localizar  el nervio raquídeo cervical C2    y  descartar  la presencia   de  estructuras  vasculares  se  realiza la punción  con  una  aguja 25 G  bajo  visión  directa de la punta  de la aguja en plano desde medial  a lateral .

 

Verificación de la correcta posición de la aguja

1.- En caso de utilizar radioscopia

  • En una proyección AP ,  con una ligera angulación  caudal para que mire  a la columna sin que la mandíbula  se interponga en  el  trayecto   ,  se  debe  de  evaluar la  profundidad de la punta d ela aguja en el espacio intervertebral C2    .    Si     se  ha  realizado  correctamente el procedimiento , la punta de la aguja debe  de estar en el interior del espacio .        el GRD  está a nivel  de la columna  facetaria y  la  articulación  atlantoaxoidea  
  • Se debe aspirar la aguja para excluir una punción vascular  . 

2.-En caso de utilizar ecografía

  • Inyectar  previamente  1ml de suero salino   con la intención  de   asegurar  que no  se hace administración arterial ,   intravenosa o subaracnoidea

  • En los 2  casos  el éxito del  bloqueo  se confirma  al  evidenciar  el déficit sensitivo  en  el  área  de distribución   del  nervio raquídeo cervical bloqueado 

 

 

 

Sustancias a administrar o Protocolo a Utilizar
  • 1-2 ml de  corticoide  no particulado 

Cuidados Posteriores

  • El paciente debería monitorizarse por unos 30-45 minutos después del procedimiento, siempre por personal cualificado. Se debe vigilar el estado neurológico y los signos vitales. Algunos utilizan pulsioximetría y Electrogradioma continuo.
  • Las instrucciones al alta deben incluir los números de contacto de emergencias y una cita de seguimiento.
  • Se le debe indicar a los pacientes para que se pongan en contacto con la unidad si el procedimiento empeoró el dolor o presentan entumecimiento, debilidad, fiebre, escalofríos u otros síntomas de nueva aparición

Indicaciones

1.-  En las cefaleas  cervicogénicas    :  La  articulación atlantoaxial lateral  posee nociceptores articulares y aferentes sensoriales involucrados en la mediación del dolor occipital. Por  ello  se  aboga  por  la  realización  de  este  procedimiento  para el alivio d e dolor  buscando como  diana    los  ramos  articulares  del  nervio  C2    6

 

Contraindicaciones

I.-Absolutas

  • Infección bacteriana: sistémica o localizada en el sitio de punción.
  • Diátesis hemorrágica: por anticoagulantes o enfermedad hematológica.

 

 II.-Relativas

  • Alergia farmacológicas.
  • Psicosis por esteroides.
  • Embarazo.
  • AINEs, aspirina y otros agentes antiplaquetarios. (e.g. Ticlid, Plavix, Acenocumarol, Trental, Pletal, Heparina, Lovenox, Innohep, Fragmin, Normiflo, Persantine, Aggrenox, Ginko Biloba, Orgaran y Damaparoide).
  • Hiperglucemia, supresión suprarrenal, alteraciones inmunológicas o insuficiencia cardiaca congestiva.

 

Complicaciones

El  ganglio  dorsal  de la raíz de C2 presenta problemas especiales porque no  está co ntenida en el interior de un foramen completo   .  Cuidado  :     Esto hace que  el  contacto inicial con el  hueso  sea  importante de realizar porque da una idea de la profundidad  .     Si  se  introduce la aguja sin  control  visual dentro  del foramen se puede  realizar  una punción  subracnoides  e  incluso lesionar la médula espinal  
  • Las complicaciones, aunque raras, son extremadamente peligrosas incluyendo tetraplejia y muerte, lo que ha hecho que durante los últimos años se cuestione la utilidad de este procedimiento.    Esta   complicación   se   debe  a la trombosis de la arteria medular anterior y arterias segmentarias secundaria  a la  administración  accidental  intravascular  de  corticoides particulados 
  • Las complicaciones potenciales incluyen, pero no están limitadas a las siguientes:
  1. Infección (absceso epidural, discitis, meningitis, aracnoiditis, osteomielitis, sepsis
  2. Sangrado (hematoma epidural y subdural). Importante  reseñar  : Se han comunicado complicaciones fatales por punción de la arteria vertebral, infarto de médula o cerebro. Para evitarlo, se recomienda introducir la aguja en dirección oblicua en la cara posterior del agujero intervertebral, anterior a la apófisis articular superior. Un peligro potencial de esta técnica es la perforación de la arteria espinal anterior. Este riesgo se subsana con la ecografía, ya que permite la visualización de los tejidos blandos, nervios y vasos, y la difusión del líquido inyectado alrededor del nervio
  3. Cardiovasculares (arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva, hipotensión, bradicardia, reacción vasovagal).
  4. Respiratorias (excesiva sedación, traumatismo del sistema nervioso central, inyección excesiva de medicación intratecal o epidural, pneumotórax, lesión del nervio laríngeo recurrente).
  5. Urológicas (retención e incontinencia urinarias).
  6. Lesión neurológica (traumatismo neural directo, compresión por hematomas o abscesos, traumatismo radicular o de la arteria vertebral, inyección intraarterial de material particulado, ictus, lesión de médula espinal, toxicidad).
  7. Punción dural accidental (cefalea postpunción, herniación del uncus, aracnoiditis, bloqueo espinal).
  8. Reacciones adversas a los anestésicos locales (toxicidad cardiovascular y neurológica, inquietud, ansiedad, habla incoherente, mareo, parestesias periorales, visión borrosa, temblor, convulsiones, parada cardiaca, inyección excesiva de anestésico local intratecal o epidural produciendo bloqueo espinal o debilidad de miembros superiores).
  9. Reacciones adversar a los corticosteroides.     (enrojecimiento facial, hipopigmentación en el sitio de inyección, atrofia de la grasa subcutánea, aumento del apetito, retención hidrosalina, gastritis, malestar, euforia, insomnio, cefalea, inmunosupresión, meningitis aséptica, aracnoiditis, insuficiencia cardiaca, aumento de la presión intraocular, insuficiencia suprarrenal, miopatía por esteroides, manía, hiperglucemia, hipertensión, lipomatosis epidural, alteraciones del ciclo menstrual).  
  10. Reacciones alérgicas (alergia al contraste no-iónico, anestésicos locales, corticoides o látex, con urticaria, edema laríngeo, broncoespasmo o anafilaxis).

 

Anexo

-

Última actualización el 12/04/2020

Imprimir

Comentarios

No hay comentarios

Añadir comentario

Créditos