Bloqueo radicular selectivo cervical o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de C3 - C6

Última actualización el 23/11/2023

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Introducción

El bloqueo radicular selectivo cervical o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de C3 - C6  es un BLOQUEO DE LAS RAÍCES ESPINALES englobado dentro  de las  PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN CABEZA, CARA Y CUELLO  y  los  PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES SUPERIORES

En estos procedimientos la  diana terapéutica son los  nervios espinales cervicales.  en su  salida   por el  agujero  intervertebral  ( más  específicamente  se  busca  actuar  sobre el  ganglio  de la  raíz  dorsal  de  estos nervios) 

Figura  1.  Nervios raquídeos cervicales . Los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales son 8 pares de  nervios espinales (C1-C8) que se nombran de acuerdo  al punto de  nacimiento  de la médula espinal  . Recorrido: Tras nacer en la  médula espinal   ,  emergen  de la  columna vertebral cervical   por los  agujeros  de conjunción   (a  excepción del primer nervio  espinal que transcurre entre el atlas y el proceso yugular del  hueso occipital )  y se distribuyen por territorios sensitivos y motores específicos de la  cabeza, el cuello,  el hombro y la extremidad superior .  Función : Son  responsables  de la inervación  de  diversas partes del cuerpo :  A.-Los  ramos  ventrales :  I) De los  cuatro primeros nervios  espinales  forman  el  plexo  cervical  . Sus ramificaciones principalmente son nervios cutáneos que inervan la piel del área del cuello, el área de la oreja, la parte trasera de la cabeza y el hombro transmitiendo los impulsos sensoriales. También hay ramificaciones que suplen los músculos anteriores del cuello. Asimismo, de este plexo surge el nervio frénico -  es una  rama  descendende  de plexo cervical profundo con fibras mayoritariamente procedentes de  C3 y C4, que corre inferiormente a los largo del tórax para atender el diafragma, el músculo más importante en la respiración-    II)   De los ramos ventrales de los nervios espinales cervicales C5-C8  , junto  a la rama primaria anterior del  nervio raquídeo torácico T1 forman   el  plexo  braquial  . Sus ramificaciones  son  responsables de la inervación de los hombros y las  extremidades superiores ;  B.-Los ramos  dorsales  son  responsables  de  la  inervación  de las  facetas cervicales . También  de  estos  ramos  surgen  ramificaciones  que inervan  los  músculos  de la cabeza y los músculos de la región posterior del  cuello  o músculos de la nuca ,  así  como de la piel  comprendida entre el vértex y los hombros  (  ejemplo  :  el   tercer nervio occipital  y  el  nervio occipital mayor ) .  (*Importante: 1) los nervios  espinales cervicales  salen por encima  de la  vértebra cervical  respectiva  -excepto  el  nervio  C8  que  sale por debajo  de  la  vértebra cervical CVII -  y tienen un recorrido bastante horizontal   ;  2)     Los primeros nervios cervicales carecen de raíces posteriores en el 50 % de las personas.  

Figura  2 .   Foramen intervertebral cervical   (no  aplicable  a  C1-  el  primer nervio  espinal que transcurre entre el atlas y el proceso yugular del  hueso occipital - ni  a  C2   - el  foramen  a  este nivel  no es completo  -  ).El techo y el suelo del  foramen intervertebral  cervical está formado por los pedículos de las vértebras  adyacentes.   Su pared posterolateral la constituye la  articulación  facetaria cervical  y  el proceso articular superior  de la vértebras  inferior. Su pared  anteromedial  la constituye la articulación  uncovertebral  y las porciones adyacentes de los vcuerpos vertebralea y el   disco intervertebral.    . Recordar   :  1)  por  este  agujero  salen los   nervios raquídeos  cervicales   ;  2)    Hay  variaciones  anatómicas  de las  arterias  a  este nivel .   Ello implica  :  a)  No existe una zona segura en el abordaje radicular debido a la existencia de alteraciones anatómicas y a las comunicaciones entre la A. Vertebral y la arteria espinal anterior  b) La utilización de corticoides con partículas es de alto riesgo  c)  Aunque no se utilicen corticoides se pueden producir disecciones de la arteria vertebral

Es importante   reseñar  : 

1.-Con  este nombre  no  se  engloban   aquellos  procedimientos  realizados   específicemente  sobre  los  ramos posteriores  de los nervios espinales cervicales.   -   estos  ramos  son  responsables  de  la  inervación  de las  facetas cervicales . También  de  estos  ramos  surgen  ramificaciones  que inervan  los  músculos  de la cabeza y los músculos de la región posterior del  cuello  o músculos de la nuca ,  así  como de la piel  comprendida entre el vértex y los hombros       Ejm   de procedimientos   en los que  la diana son los ramos posteriores  de los nervios espinales cervicales  este nivel   son  :1)   BLOQUEO DE LAS FACETAS CERVICALES   mediante  el   BLOQUEO DE LOS RAMOS MEDIALES DE LAS RAMAS POSTERIORES DE LOS NERVIOS ESPINALES CERVICALES ;   2)    el  BLOQUEO DEL TERCER NERVIO OCCIPITAL o TON BLOCK    

2.-   El bloqueo radicular selectivo cervical o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de otros  nervios espinales cervicales diferentes  a C3-C6 se  explican  aparte  porque  los procedimientos  varían  en otras localizaciones (  ver BLOQUEOS RADICULARES SELECTIVOS DE LAS RAÍCES CERVICALES )

3.-    A este nivel hay que tener en cuenta la presencia de  ramas  de   la  arteria vertebral ,    de la arteria  cervical  ascendente  y  de la  arteria cervical profunda  que pasan a través del  agujero  intervertebral  a nivel  cervical .   Su presencia  puede complicar las  TÉCNICAS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL CUELLO

Figura 3. Bloqueo radicular selectivo cervical o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de C3 - C6

Figura 4. Relación del nervio espinal cervical con la arteria vertebral y las ramas de la arteria cervical ascendente y arteria cervical profunda (modificado  de  1 ) Las  arterias vertebrales   son  arterias del cuello que  se originan en la arteria subclavia  y que, junto a las  arterias carótidas internas ,  constituyen el  sistema arterial cerebral .  La arteria cervical ascendente es una arteria que se origina como rama colateral del tronco tirocervical, que es una de las cuatro ramas colaterales de la subclavia.   Esta   arteria  da pequeñas ramas hacia los músculos del cuello, que se anastomosan con ramas de la arteria vertebral, y envía una o dos ramas espinales hacia el canal vertebral a través de los agujeros intervertebrales que se distribuyen hacia la médula espinal ,  las meninges espinales    y hacia los cuerpos vertebrales, del mismo modo que las ramas espinales de la arteria vertebral.   La  arteria cervical profunda  es una  arteria que se origina como rama externa de la subclavia; unas veces nace aisladamente y otras por un tronco común con la intercostal superior (tronco cervicointercostal ? o costocervical). Esta  arteria  discurre hacia arriba por la parte posterior del cuello, entre el músculo semiespinoso de la cabeza y el músculo semiespinoso del cuello, llegando hasta la vértebra axis, irrigando estos músculos y sus adyacentes, y anastomosándose con la división profunda de la rama descendente de la arteria occipital, y con ramas de la arteria vertebral. y anastomosándose con la división profunda de la rama descendente de la arteria occipital, y con ramas de la arteria vertebral     RESEÑAR  :   Las arterias cervicales ascendentes y cervicales profundas se anastomosan con la arteria vertebral  posterior a los nervios espinales. Tener en cuenta que la arteria cervical ascendente ingresa al agujero en C3-4 o C4-5, mientras que la arteria cervical profunda ingresa a los agujeros C5-6, C6-7 o C7-T1 más distales. El diagrama de la derecha muestra una aguja transforaminal cervical que canula una arteria segmentaria aportada por la arteria cervical ascendente. Las partículas de esteroides (púrpura) se muestran uniéndose en la arteria espinal anterior.

Para  la  realización de estos procedimientos es necesario emplear TÉCNICAS DE IMAGEN PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN EL CUELLO como   la  radiografía de la columna cervical   -  radioscopia columna cervical     ,    la   ecografía  (Ver  Imágenes ecográficas de las raíces espinales cervicales )  o  el   TAC  cervical

Anatomía

Es importanre conocer: 

1.- La  anatomía de los  nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales

Figura  1. Nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales ( modificado  de 2 )   Cada nervio está unido a la médula espinal por dos raíces, una anterior o ventral, y una posterior o dorsal, ésta última caracterizada por la presencia de un ganglio, el ganglio espinal.  Distalmente al ganglio raquídeo las raíces se unen para formar el nervio espinal o raquídeo mixto, que a su vez  emite cuatro ramos (meníngeo, comunicante, posterior y anterior: 1) Los ramos meníngeos inervan meninges espinales. 2) Los ramos comunicantes establecen conexión con los ganglios simpáticos del  tronco simpático cervical . 3)  Los ramos posteriores -   más largos  que  los ramos  anteriores  excepto  el  del nervio  espinal  C1  que  es  más pequeño  e incluso  ausente- se dividen en: a) un ramo medial que inerva los músculos y aponeurosis (músculos multífido cervical y el músculo erector de la columna cervical )  así  como las   articulaciones interapofisarias o  facetarias cervicales  ;  y  b)  un ramo lateral que inerva  1)  los que inervan  los  músculos  del dorso  la cabeza y los músculos de la región posterior del  cuello  o músculos de la nuca  ; 2 ) la  piel comprendida  entre el vértex y los  hombros . 4) Los ramos anteriores que se entrecruzan,  se dividen  y anastomosan  con los  ramos  anteriores de otros nervios espinales   para formar el  plexo  cervical  (ramos anteriores de los primeros cuatro nervios  espinales cervicales ) y  el plexo braquial   (ramos anteriores de los nervios  espinales cervicales C5 a C8   y   ramo anterior del   nervios raquídeo torácico T1)  

2.-La anatomía  del  foramen intervertebral cervical :

Figura  1 .   Foramen intervertebral cervical   (no  aplicable  a  C1-  el  primer nervio  espinal que transcurre entre el atlas y el proceso yugular del  hueso occipital - ni  a  C2   - el  foramen  a  este nivel  no es completo  -  ).El techo y el suelo del  foramen intervertebral  cervical está formado por los pedículos de las vértebras  adyacentes.   Su pared posterolateral la constituye la  articulación  facetaria cervical  y  el proceso articular superior  de la vértebras  inferior. Su pared  anteromedial  la constituye la articulación  uncovertebral  y las porciones adyacentes de los vcuerpos vertebralea y el   disco intervertebral.    . Recordar   :  1)  por  este  agujero  salen los   nervios raquídeos  cervicales   ;  2)    Hay  variaciones  anatómicas  de las  arterias  a  este nivel .   Ello implica  :  a)  No existe una zona segura en el abordaje radicular debido a la existencia de alteraciones anatómicas y a las comunicaciones entre la A. Vertebral y la arteria espinal anterior  b) La utilización de corticoides con partículas es de alto riesgo  c)  Aunque no se utilicen corticoides se pueden producir disecciones de la arteria vertebral 

Posición y Preparación del Paciente

Posición 

Si radioscopia    

  • Paciente en decúbito supino y el cuello en ligera hiperextensión

Figura  1.  Posición  del arco del intensificador  realizar el  bloqueo sobre los ganglios de la raíces dorsales C3-C6 . Visualización  de la  columna  cervical( modificado  de 3 ) . El arco del intensificador de imagen se debe de colocar con el intensificador mirando el lado a tratar . El tubo de rayos X mira al lado opuesto al que se trata .  

Si  ecografía  

  • Paciente en decúbito lateral con  el  lugar  de punción  hacia arriba 

Figura 2.  Posición del paciente realizar el bloqueo sobre los ganglios de la raíces dorsales C3-C6 con ecografía 

Preparacion del paciente 

  • Se recomienda monitorización estándar y un acceso intravenoso.
  • Preparación estéril de la piel :   uso  de  clorhexidina   4  sabiendo  que  el antiséptico  debe  habse  secado  previa a la punción   para  evitar  posibles  complicaciones neurológicas por  neurotoxicidad  5
  • La sedación es opcional

Material

Equipamiento
  • Se requiere fluoroscopia   o  ecógrafo  (  sonda lineal  alta  frecuencia ) 
  • Aguja espinal 20-22-25 G  de   5-  8  cm   longitud  
  • Jeringas 
  • Monitor.
  • Alargaderas para la aguja de inyección ( de esta manera se puede inyectar el medio de contraste  en caso  de   visión fluoroscópica para confirmar la correcta posición anatómica y extravascular de la aguja.  En el  caso  de  usar  ecógrafo  permiten   mejor   manipulación  ).
  • Rotulador de piel (opcional).
  • Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).

 

Fármacos
  • Anestésicos locales  para infiltración  de la piel  (  ejm : lidocaína  1 % ) 
  • Sedación o antibióticos no son obligatorios.
  • Solución  analgésica :   Ver  más  adelante en el partado de sustancias  a  administrar 

Descripción del Procedimiento

Perlas Clínicas
  • En la zona cervical  los   nervios raquídeos cervicales C3- C7 salen por encima de la vértebra cervical  correspondiente (Ejm:  el nervio cervical  C4 sale entre las   vértebra cervical CIII y la   vértebra cervical CIV  ) 
  • Anatómicamente se debe tener en cuenta que la  arteria vertebral  ocupa la parte anterior del agujero de conjunción, por lo que es de suma importancia, para evitar complicaciones nefastas, el acercamiento en la parte posterior.
  • Evaluar previamente las pruebas de imagen del paciente, analizando espacio epidural en target
  • No usar corticoides particulados 
  • Se  recomienda  usar  una  técnica  combinada  eco  -  radiología  ya que    la visualización de las arterias radiculares puede ser muy difícil  en la ecografía - especialmente en pacientes obesos - . La fluoroscopia en tiempo real con inyección de contraste y sustracción digital, cuando está disponible, es un complemento que ayuda a identificar los vasos sanguíneos en las proximidades del agujero

En  caso  de usar    radioscopia  

  • La diana es la cara posterior del agujero intervertebral del  nervio raquídeo cervical que sale por ese agujero. Más  específicamente  , el punto diana es la porción inferior del agujero radicular, ya que el ganglio dorsal de la raíz se localiza en la unión de los tercios medio e inferior del foramen
  • Es importante saber que el primer agujero que se visualiza es el que corresponde a C3 
  • La inclinación cefalocaudal puede maximizar el tamaño del agujero intervertebral.

En caso de utilizar ecografía 

Localización del punto diana
Mediante Radioscopia
  • Con el paciente en decúbito supino y el cuello en ligera hiperextensión, se realizan 3 movimientos con el arco de rayos (Rx). Con el Rx en posición lateral, se identifica el nivel que se va a tratar. Cuando se ha identificado, se realiza un movimiento del Rx en posición oblicua hasta que se visualiza el foramen completamente. Cuando el foramen se ve claramente, se realiza un movimiento craneocaudal para eliminar el doble contorno del agujero que se va a tratar. 

Figura 1.  Primera posición  del arco del intensificador para  realizar el bloqueo radicular selectivo cervical o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de C3 - C6 ( modificado  de 3  )  .Con el Rx en posición lateral, se identifica el nivel que se va a tratar.  El arco  del intensificador de imagen se debe de colocar con el intensificador mirando el lado a tratar . El tubo de rayos X mira al lado opuesto al que se trata .  

Figura  2.  Segunda posición  del arco del intensificador para  realizar el bloqueo radicular selectivo cervical o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de C3 - C6 ( modificado  de 3 ) .Tras realización de proyección lateral se rota el arco para obtener una proyección oblicua de la columna  cervical. En caso de ser el  lugar  de punción el  izquierdo  se hace moviendo el intensificador hacia arriba,  es  decir, ventralmente en  relación  a la columna.  En esta posición  se visualizan los  agujeros  de conjunción .  Recordar :  Es importante saber que el primer agujero que se visualiza es el que corresponde a C3  (modificado de 6 ) . 

Figura  3 . Tercera posición del arco del intensificador para  realizar el bloqueo radicular selectivo cervical o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de C3 - C6 (modificado  de 3  ) Se realiza un movimiento craneocaudal para eliminar el doble contorno del agujero que se va a tratar..   En esta posición  hay una visón excelente de los forámentes intervertebrales cervicales

  • La diana es la cara posterior del agujero intervertebral del  nervio raquídeo cervical a tratar. Más  específicamente  , el punto diana es la porción inferior del agujero radicular, ya que el ganglio dorsal de la raíz se localiza en la unión de los tercios medio e inferior del foramen

Figura  4.   Diana   en  el  foramen  C3 izquierdo  

 

  • Anatómicamente, se debe tener en cuenta que la arteria vertebral  ocupa la parte anterior del agujero de conjunción, por lo que es de suma importancia, para evitar complicaciones nefastas ,  realizar la  punción  en la parte posterior.  

Figura  1. Visión oblicua de la columna  cervical La flecha señala el punto de abordaje del  nervio cervical o nervio raquídeo cervical  en caso de  abordar en el espacio foraminal  C6  en  caso  de querer    realizar el procedimiento  sobre el   nervio raquídeo cervical C6

 

Mediante Ecografía
  • Generalidades : Ecografía de la columna vertebral cervical
  • Con el paciente en  decúbito lateral y el  lugar  de punción en la parte de arriba se inicia  escaneo a partir de la  vértebra cervical CVII    con  sonda de alta frecuencia  6-13 Mhz 
  • Para identificar cuál  es  el nervio raquídeo cervical   observado es  útil  colocar el transductor  en el eje corto de la columna vertebral a nivel de cricoides (  =  en  un corte transversal )  . En este nivel, la sonda se mueve en dirección cefálica y caudal hasta que se identifican los tubérculos cervicales  . Es importante   recordar que la apófisis transversa de la vértebra cervical CVI    se  reconoce porque su tubérculo anterior  (el tubérculo de  Chassainac )  es prominente a diferencia de la  vértebra cervical CV  que es plano y la  vértebra cervical CVII en el cual la estructura está ausente  ( la apófisis transversa de la  vértebra cervical CVII sólo tiene un tubérculo posterior y , medial o en posición profunda a la raíz ,  se observa  la  arteria vertebral ) . Encima de esta apófisis transversa se identifica una estructura muscular y su fascia respectiva lo que corresponde al músculo longus colli y la fascia cervical profunda. Adicionalmente, el proceso transverso de la  vértebra cervical CVI se verifica sonográficamente al rastrear el curso de la arteria vertebral, la cual usualmente entra al foramen en esa vértebra.  A nivel  de la  vértebra cervical CIV  y superiores, las apófisis transversas son más difíciles de identificar debido a que los tubérculos anteriores y posteriores son más pequeños y están más juntos.

Figura  1 . Imagen ecográfica de las  apófisis transversas de las vértebras cervicales  (modificado  de  7 )