Introducción
El bloqueo radicular selectivo de las raíces sacras por vía transforaminal es un BLOQUEO DE LAS RAÍCES ESPINALES englobado dentro de los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA PÉLVICA, los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA REGIÓN GENITAL, ANAL Y PERINEALy los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES
Figura 1 . Bloqueo radicular selectivo de las nervios raquídeos sacros S1 - S4 por vía transforaminal
En esta técnica la diana terapéutica son los nervios raquídeos sacros S1 - S4 . Más específicamente el objetivo es administrar una solución anagésica en la cervanía de los nervios raquídeos sacros S1 - S4 vía transforaminal. En estos casos , a diferencia del bloqueo radicular selectivo de las raíces sacras por vía caudal , a la diana se accede a través de los orificios radiculares posteriores del sacro .
Figura2. Nervios raquídeos sacros. Los nervios sacros o nervios raquídeos sacros son un grupo de cinco nervios espinales que emergen del sacro, y constituyen el segmento más bajo de la médula espinal. Nomenclatura: A pesar de que los componentes vertebrales del sacro están fusionados en un solo hueso, cada vértebra del hueso se usa para numerar los nervios sacros, tal como ocurre con el resto de los nervios espinales. Característica: El ganglio de la raíz dorsal de los nervios espinales sacros (S1-S5) se halla en el conducto sacro (en el caso de los nervios raquídeos lumbares el ganglio de la raíz dorsal está situados dentro de los forámenes intervertebrales).
Los nervios raquídeos sacros son responsables de la inervación de diversas partes del cuerpo :
-
Las ramas anteriores de los nervios sacros
- Forman el plexo sacro(S1-S4) que provee inervación de la pared pélvica , inervación de la cavidad pélvica - si consideramos que el nervio pudendo es responsable de las contracciones musculares que intervienen en el control de la micción , la defecación y el orgasmo - e inervación de los miembros inferiores. Por otra parte de las anastomosis de los ramos anteriores de los nervios raquídeos sacros S4 y S5 y los nervios raquídeos coccígeos surge el plexo coccígeo . Este plexo se sitúa en la superficie pélvica del músculo coccígeo, e inerva a este músculo, que forma parte del músculo elevador del ano, y a la articulación sacrococcígea. Los nervios anococcígeos que se originan de este plexo atraviesan el músculo coccígeo y el ligamento anococcígeo, e inervan una pequeña área de piel entre el vértice del cóccix y el ano.
Figura 2. Constitución del plexo sacro. El plexo sacro es un plexo formado por la anastomosis entre el tronco lumbosacro (constituído por la fusión de la rama anterior del nervio raquídeo lumbar L5 con una rama anastomótica que le envía el nervio raquídeo lumbar L4) y los ramos anteriores de los nervios raquídeos sacros S1-S4 .Se divide en ramos anteriores, que originan la porción medial del nervio ciático (L4-S3), que finaliza en el nervio tibial nervio tibial (L4-S2), y ramos posteriores que forman la porción lateral del ciático cuya rama final es el nervio peroneo (L4-S2). Otros nervios dependientes de este plexo son el nervio glúteo superior (L4-S1), el nervio glúteo inferior (L5-S2), el nervio cutáneo femoral posterior y el nervio pudendo tal y como se detalla en el apartado denominado ramas colaterales y terminales del plexo sacro
* Importante : Algunos autores consideran dividen a su vez al plexo sacro en dos partes:1) plexo sacro propiamente dicho,: constituido por la anastomosis entre los ramos anteriores del nervios raquídeos lumbares L4, L5 y los nervios raquídeos sacros S1 y S2 .Comprende los nervios que van al miembro inferior y cinturón pélvico.; 2) el plexo pudendo: constituido por las anastomosis entre los ramos anteriores de los nervios raquídeos sacros S2 -S4. Comprende a los nervios destinados al periné, a los órganos genitales externos y a vísceras pélvicas
Tabla 1. Inervación de los nervios raquídeos sacros correspondientes a la extremidad inferior
Tabla 2. Síntomas de afectación radicular de las ramas anteriores de los nervios sacros. Las radiculopatías tienden a causar síndromes radiculares característicos del dolor y déficits neurológicos segmentarios basados en el nivel medular de la raíz afectada . Los músculos inervados por la raíz motora afectada se vuelven débiles o atróficos; también pueden estar flácidos y con fasciculaciones. La afectación de las raíces sensitivas produce deterioro sensitivo en la distribución de un dermatoma. Los reflejos osteotendinosos segmentarios correspondientes pueden estar disminuidos o ausentes. Los dolores similares a golpes eléctricos pueden irradiar a lo largo de la distribución de las raíces nerviosas afectadas
Raíz |
Zona inervada |
Dolor |
Déficit sensitivo |
Déficit motor |
Reflejo alterado |
S1
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Aquíleo |
S2 |
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S3-S5 |
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Puede producirse alteración en el control esfinteriano. |
-- |
- Las raíces anteriores de los nervios espinales sacros S2- S4 originan los denominados nervios esplácnicos pelvianos o sacros los cuales aportan la inervación parasimpática de las vísceras pélvicas (más específicamente la eferencia sacra inerva el tercio distal del colon transverso, el colon descendente , el colon sigmoide, el recto ,la vejiga urinaria, porciones inferiores de los uréteresy genitales externos )
- Las ramas posteriores de los nervios sacros : Las continuaciones posteriores de los nervios sacros son cuatro pequeñas divisiones nerviosas y disminuyen aún más de tamaño al distanciarse de su punto de origen. Emergen, con la excepción de la última rama más inferior, desde los agujeros sacros posteriores. Las tres ramas superiores están cubiertas por el músculo multífido del raquis y se dividen en ramas mediales y laterales. Un quinto nervio sacro y una coccígea se unen formando entre todos el plexo sacro posterior, que se distribuye para el músculo glúteo mayor y sacrolumbar, y con las ramas sensitivas que inervan la piel de la región sacrococcígea
Figura 3. Nervios cluneales medios Las ramas posteriores de los nervios raquídeos sacros surgen los nervios cluneales medios .Después de salir de los forámenes sacros posteriores, los nervios sacros se anastomosan entre ellos para luego dirigirse a los músculos del erector de la columna y el músculo glúteo mayor, atravesarlos y hacerse superficiales para llegar al fin a la piel.
Figura 4 . Inervación cutánea dependiente de las ramas posteriores de los nervios sacros
Con este nombre no se engloban
I.- aquellos procedimientos realizados específicemente sobre los ramos posteriores de los nervios raquídeos sacros como son :1.-la Infiltración de los ramos laterales de las ramas posteriores de los nervios espinales sacros S1,S2 y S3 o bloqueo de las ramas sacras laterales; 2.-El Bloqueo de los nervios cluneales medios ; 3.- El Bloqueo de los nervios cluneales inferiores
II. aquellos procedimientos realizados sobre el plexo sacro : ver bloqueo del plexo sacro
Palabras clave : Transforaminal epidural steroid injections (TFESIs), Sacral Selective Nerve Root Block, Bloqueo de la raíz del nervio sacro (BRNS ) , transsacral block of sacral nerves, Percutaneous block of the sacral nerve, Sacral Nerve Block
Historia : El bloqueo transacro fue realizado por primera vez por Pauchet y Laewen en 1909. Otras fechas a considerar : 1906 : Analgesia obstétrica( Paucet ) ; 1974 : Bloqueos diagnósticos de raíces sacras ( Krempen y Smith ) ; 1989: Adhesiolisis lumbosacra ( Holubex y Racz ) , 2001 : Radiofrecuencia pulsada de raíces sacras ( Sluijter )
Anatomía
Es importante conocer :
1.- Aspectos anatómicos del sacro
- De entre los elementos del sacro reseñar por su importancia a la hora de realización de esta técnica :
1.-Los agujeros sacros
- Tanto en la cara anterior del sacro como en la cara posterior del sacro existen 4 pares de agujeros sacros. Estos agujeros no son congruentes entre sí .
Figura 1. Forámenes sacros. En la cara anterior del sacro hay cuatro forámentes sacros anteriores a cada lado por donde salen las ramas anteriores de los nervios espinales sacros y entran las arterias sacras laterales. Por otra parte, en la cara posterior del sacro se pueden identificar los forámentes sacros posteriores derechos e izquierdos. Los forámenes sacros son redondeados y su tamaño disminuye cuanto más caudales . Todos ellos se comunican con el conducto sacro .
.
A)Los agujeros sacros posteriores :
- Son generalmente cuatro, están situados bilateralmente en posición paramedial y casi paralelamente a la cresta ilíaca .Tienen un diámetro de 1 cm y están situados entre 1,5 y 2 centímetros uno del otro
Figura 2 . Forámenes sacros posteriores . Por su importancia a la hora de realizar el bloqueo radicular selectivo de las raíces sacras por vía transforaminal es importante conocer la localización de los agujeros sacros posteriores : 1.-El agujero S1 posterior se localiza 1 cm medial a la cresta ilíaca posterosuperior del hueso coxal ; 2.- El agujero S2 posterior se localiza 1 cm medial y 1 cm inferior a la espina ilíaca posterosuperior del hueso coxal; 3.-El agujero S3 está a mitad de camino entre S2 Y S4 ; 4.- El agujero S4 está justo lateral y superior al cuerno del sacro.
B) Los agujeros sacros anteriores : llegamos a través de los agujeros sacros posteriores.
Figura 3 . Forámenes sacros anteriores .
2.-El Conducto sacro:
- Tiene forma triangular en una sección transversal y se curva con el sacro.
- Prolonga el conducto vertebral , se estrecha y aplana progresivamente hacia abajo .
- Morfología externa :
- En el vértice del sacro , su pared posterior desaparece y se observa un hiato limitado por las astas inferiores del sacro .
- A ambos lados de los ángulos laterales del conducto sacro se ven los forámenes intervertebrales , por los cuales transcurren los nervios espinales sacros. Simples en su origen y transversales laeralmente , cada uno de ellos da origen a 2 conductos : uno dirifido hacia adelante , que termina en el foramen sacro anterior ; el otro , posterior , que termina en el foramen sacro posterior
- El orificio inferior o hiato sacro tiene forma variable , según los procesos de soldadura de las vértebras . Esta estructura es el sitio de punción de la TÉCNICA EPIDURAL CAUDAL
- Contenido:
- Las meninges espinales que se extienden hasta la vértebra S2 . A partir de aquí, el filum terminale ( piamadre ), atravesando la duramadre espinal , desciende para mezclarse con el periostio sobre el dorso del cóccix
- El espacio en torno a la duramadre y sus prolongaciones se llena con grasa laxa y el plexo venoso vertebral interno .
- Los nervios espinales sacros
2.-Los nervios sacros o nervios raquídeos sacros
- Los nervios espinales sacros son el conjunto de 5 pares de nervios espinales que nacen de la médula espinal , emergen del de la columna verteral por los agujeros de conjunción del sacro y se distribuyen por territorios sensitivos y motores específicos
Figura 1. Nervios raquídeos sacros. Los nervios sacros o nervios raquídeos sacros son un grupo de cinco nervios espinales que emergen del sacro, y constituyen el segmento más bajo de la médula espinal. Nomenclatura: A pesar de que los componentes vertebrales del sacro están fusionados en un solo hueso, cada vértebra del hueso se usa para numerar los nervios sacros, tal como ocurre con el resto de los nervios espinales. Característica: El ganglio de la raíz dorsal de los nervios espinales sacros (S1-S5) se halla en el conducto sacro (en el caso de los nervios raquídeos lumbares el ganglio de la raíz dorsal está situados dentro de los forámenes intervertebrales).
- Los trayectos iniciales de los nervios sacros se localizan dentro del sacro
- Es importante reseñar :
- Los ganglios de la raíz posterior de los nervios espinales sacros están situados dentro del canal sacro , cercano al correspondiente agujero sacro
- Ganglio S1: está a mitad de camino entre el borde superior del sacro y el agujero S1
- Ganglio S2: está entre los agujeros de S1 y S2
- Ganglios S3,S4, S5 : están situados debajo del agujero de S2
- Los ramos anteriores y posteriores de los nervios espinales sacros emergen por separado por los agujeros sacros ventrales y dorsales
- La raíz de S5 y el nervio coccígeo salen a través del hiato sacro .
- Los ganglios de la raíz posterior de los nervios espinales sacros están situados dentro del canal sacro , cercano al correspondiente agujero sacro
Figura 5 Nervios espinales sacros . Corte horizontal , vista superior . Los nervios espinales sacros no abandonan el sacro hasta haberse dividido en sus ramas primarias anterior y posterior: Estos ramos anteriores y posteriores de los nervios espinales sacros emergen por separado por los agujeros sacros ventrales y dorsales:1) Las ramas primarias anteriores de los nervios espinales sacros abandonan el sacro por los orificios sacros pélvicos. 2) Las ramas primarias posteriores de los nervios espinales sacros S1, S2, S3 y S4 abandonan el sacro por los orificios sacros dorsales. 3) Las ramas primarias posteriores de los nervios espinales sacros S5 y los nervios coccígeos salen a través del hiato sacro
Posición y Preparación del Paciente
- Decúbito prono, con una almohada bajo las crestas ilíacas para reducir el grado de lordosis lumbar.
- Acceso iv. Oxigenoterapia con gafas nasales.
- Monitorización no invasiva: EKG, PA, Sat 02
- Analgesia-sedación: fentanilo, midazolam, y o propofol según se considere oportuno s
- Preparación y asepsia del área sacra.
Material
- Fluoroscopia con posibilidad de realizar copias o guardar imágenes digitales. En caso de utilizar ecógrafo: sonda curva
- Aguja 22 G 80-100mm . Se prefieren agujas de punta roma
- Jeringas para medicación y medio de contraste ( en caso radioscopia ) .
- Conexiones para las jeringas. Recomendado ya que permiten que la aguja se movilice menos a la hora de realizar procedimiento o, , en caso de realizarlo mediante radioscopia , inyectar medio de contraste durante visualización fluoroscópica para confirmar la adecuada posición anatómica y extra-vascular de la aguja.
- Monitorización.
- Marcador cutáneo en caso radioscopia (opcional).
- Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).
- Anestésicos locales para infiltración de la piel ( ejm : lidocaína 1 % )
- En caso de usar radioscopia : Contraste no-ionico, compatible para mielograma. Es esencial para confirmar la posición intra-articular y extra- vascular de la aguja. Una mínima cantidad (0,1-0,3 ml) son suficientes. Se usa antes de inyectar cualquier medicación. Ejemplos: Omnipaque 240 e Isovue 300/370.
- Sedación o antibióticos no son obligatorios.
- Solución analgésica : Ver más adelante en el partado de sustancias a administrar
Descripción del Procedimiento
- Antes de indicar el procedimiento es mandatorio disponer de una RMN reciente, sobre todo en pacientes con FBSS
- Uno de los aspectos más importantes a tener en cuenta es la posible lesión de las raíces al introducir la aguja. Esta complicación es menos frecuente si se utilizan agujas de punta roma.
- Recordar :
1) El ramo anterior del nervio raquídeo sacro S1 es el más afectado por la patología lumbosacra : Espondilosis L5-S1 o protrusión discal; Fibrosis epidural; Radiculopatía postraumática; Radiculopatías tras fractura sacra . 2) El ramo anterior de los nervios raquídeos sacro S3 y S4 es la diana para el dolor pélvico por sus conexiones con el plexo hipogástrico inferior
2) Los nervios raquídeos sacros no abandonan el sacro hasta haberse dividido en sus ramas primarias anterior y posterior:
Figura 1. Nervios sacros o nervios raquídeos sacros. Corte horizontal, vista superior . Las ramas primarias anteriores de los nervios sacros o nervios raquídeos sacros abandonan el sacro por los orificios sacros anteriores pélvicos. Las ramas primarias posteriores abandonan el sacro por los orificios sacros posteriores sacros ( con la excepción de la más inferior )
3) La técnica para el bloqueo de S5 se logra caminando la aguja caudalmente fuera del borde inferior de la placa ósea dell sacro y avanzando la aguja 1 cm.
Para la punción guiada con escopia se coloca al paciente en decúbito prono . En esta posición deben localizarse los forámenes sacros posteriores
Figura 1. Forámenes sacros posteriores . Por su importancia a la hora de realizar el bloqueo radicular selectivo de las raíces sacras por vía transforaminal es importante conocer la localización de los agujeros sacros posteriores : 1.-El agujero S1 posterior se localiza 1 cm medial a la cresta ilíaca posterosuperior del hueso coxal ; 2.- El agujero S2 posterior se localiza 1 cm medial y 1 cm inferior a la espina ilíaca posterosuperior del hueso coxal; 3.-El agujero S3 está a mitad de camino entre S2 Y S4 ; 4.- El agujero S4 está justo lateral y superior al cuerno del sacro.
Para ello
1º ) En una proyección anteroposterior (AP) se localizan los forámenes sacros con ayuda de un marcador radioopaco. Para ello es útil conocer las imágenes obtenidas mediante proyecciones de la columna sacra y movilizar craneocaudalmente el arco en C con el fin de optimizar la imagen
A.- En caso de ser la diana los nervios raquídeos sacros S1 y S2 : Se rota en dirección craneocaudal para eliminar el doble contorno del disco intervertebral L5-S1
*Nota: el primer foramen que se visualizará suele ser el SII. Para verificar la posición del foramen SI, es necesario medir el distancia desde la cresta ilíaca posterior : El agujero SI posterior se localiza 1 cm medial a la cresta ilíaca posterosuperior del hueso coxal . Si la distancia es mayor, entonces es el agujero SII.
B.- En caso de ser la diana los nervios raquídeos sacros S3 y S4 : La posición es más vertical
2º) Posteriormente se debe de colocar el RX en posición oblicua de unos 10º para identificar el foramen sacro posterior . En esta posición se localiza el punto de entrada. En caso de no ser posible , tratar de localizar el agujero sacro anterior -el agujero posterior suele coincidir con el borde superior -
Casos específicos :
1) En el caso que la diana sea el foramen vertebral posterior S1 del sacro
- El destino de la aguja objetivo es el foramen vertebral posterior S1, justo debajo del pedículo de la vértebra sacra SI. La diana es la cara superolateral del foramen posterior de la vértebra sacra SI porque el nervio corre inferolateral. El Ganglio S1 está a mitad de camino entre el borde superior del sacro y el agujero S1
- En este caso: 1) En una proyección anteroposterior (AP) se localizan los forámenes sacros y se reposiciona el fluoroscopio en dirección craneocaudal para eliminar el doble contorno del disco intervertebral L5-S1; 2) Posteriormente se optimiza la imagen con una ligera vista oblicua ipsolateral.
- Recordar :1) La visualización óptima depende de la anatomía y, en algunas personas, puede lograrse sin utilizar la vista oblicua.2) El agujero ventral S1 puede estar alineado con el agujero dorsal S2 como resultado de la inclinación cefálica del fluoroscopio.
Figura 2. Diana a la hora de realizar una técnica epidural lumbar transforaminal en el foramen vertebral S1 derecho del sacro (modificado de 1).
2) En el caso que la diana sea el foramen vertebral posterior S2. S3 y S4 del sacro
- Hay autores que recomiendan trazar una línea desde un punto 1 cm medial a la espina ilíaca posterior superior a un punto 1-2 cm lateral a los cuernos . Los orificios suelen estar a lo largo de esta línea.
Figura 3. Diana a la hora de realizar un bloqueo radicular selectivo de las raíces sacras por vía transforaminal S2, S3, S4
- Es mejor inclinar el haz de rayos X caudalmente a la inclinación realizada en S1 , por lo tanto perpendicular al sacro, superponiendo el foramen anterior y el foramen posterior . De esta manera la aguja se introduce en una dirección perpendicular
-
NO SE PUEDEN REALIZAR PROCEDIMIENTOS CON ECOGRAFÍA SOBRE LOS GANGLIOS DE LAS RAÍCES DORSALES porque los nervios raquídeos sacros no abandonan el sacro hasta haberse dividido en sus ramas primarias anterior y posterior:
Figura 1. Nervios espinales sacros . Corte horizontal , vista superior . Los nervios espinales sacros no abandonan el sacro hasta haberse dividido en sus ramas primarias anterior y posterior: Estos ramos anteriores y posteriores de los nervios espinales sacros emergen por separado por los agujeros sacros ventrales y dorsales:1) Las ramas primarias anteriores de los nervios espinales sacros abandonan el sacro por los orificios sacros pélvicos. 2) Las ramas primarias posteriores de los nervios espinales sacros S1, S2, S3 y S4 abandonan el sacro por los orificios sacros dorsales. 3) Las ramas primarias posteriores de los nervios espinales sacros S5 y los nervios coccígeos salen a través del hiato sacro
1.- En caso de utilizar radioscopia
- Tras identificar el foramen sacro posterior en proyección AP y ligera oblicuidad se realiza la punción en visión túnel en borde lateral del foramen tras infiltrar la piel con lidocaína al 1 %
- La aguja se introduce en visión túnel tras contactar con el hueso la aguja debería dirigirse desde el borde lateral del foramen, en dirección medial y cefálica hasta introducirse en el foramen posterior
Figura 1. Diana a la hora de realizar una técnica epidural lumbar transforaminal en el foramen vertebral S1 derecho del sacro (modificado de 1).
Figura 2. Diana a la hora de realizar un bloqueo radicular selectivo de las raíces sacras por vía transforaminal de los nervios raquídeos sacros S2 , S3 y S4
- Posteriormente se introduce la aguja en una proyección lateral con el fin de colocar la punta en el borde anterior del sacro. En esta proyección la aguja no debería llegar al borde anterior del sacro : No se debe sobrepasar la parte anterior del foramen para evitar lesionar vísceras próximas.
Figura 1. Proyección lateral en una técnica epidural lumbar transforaminal en el foramen vertebral S1 del sacro (modificado de 1). . Comprobar localización final de la aguja. No avanzar más allá del foramen ventral S1
Figura 2. Proyección lateral en una técnica epidural lumbar transforaminal en el foramen vertebral S2, S3 y S4 del sacro
- Se suele notar un descenso de la resistencia al entrar en el canal sobre todo con la aguja roma
- Dentro del foramen, la raíz nerviosa sacra lleva un trayecto de medial a lateral a nivel del pedículo sacro. Por eso la aguja debería dirigirse desde el borde lateral del foramen, en dirección medial y cefálica
- El avance de la aguja debe hacerse lentamente que el paciente experimenta un parestesia o hasta una profundidad de 4 a 5 mm más allá del margen del sacro óseo dorsal
2.-En caso de utilizar ecografía
- NO SE PUEDEN REALIZAR PROCEDIMIENTOS CON ECOGRAFÍA SOBRE LOS GANGLIOS DE LAS RAÍCES DORSALES porque los nervios raquídeos sacros no abandonan el sacro hasta haberse dividido en sus ramas primarias anterior y posterior:
1.- En caso de utilizar radioscopia
- Se recomienda la realización de una proyección proyección lateral "verdadera" En esta proyección la línea iliopectínea (línea compuesta por la línea arcuata como contribución del ilion y la línea pectínea contribuida por el pubis ) es una sola línea recta en lugar de dos líneas separadas En esta proyección la aguja no debería llegar al borde anterior del sacro : No se debe sobrepasar la parte anterior del foramen para evitar lesionar vísceras próximas.
---> Previamente a la administración de la solución se realiza una aspiración suave para identificar líquido cefalorraquídeo o sangre. Si la prueba de aspiración es negativa, se introduce contraste no iónico para inyección en la vía intratecal bajo fluoroscopia en tiempo real - 1-2 ml - . La intención es delimitar el contorno de la raíz nerviosa y asegurar que no se hace una administración intraarterial , intravenosa o subaracnoidea .
- Casos particulares :
1) En caso de realizar una técnica epidural lumbar transforaminal en el foramen vertebral S1 del sacro La punta de la aguja no debería salir del agujero ventral S1. Posteriormente se comprueba la distribución del contraste no iónico para confirmar la colocación precisa de la punta de la aguja y descartar la colocación intratecal, subdural o intravascular
Figura 1. Proyección lateral en una técnica epidural lumbar transforaminal en el foramen vertebral S1 del sacro (modificado de 1). . Comprobar localización final de la aguja. No avanzar más allá del foramen ventral S1
Figura 2 Propagación del medio de contraste en un bloqueo epidural lumbar transforaminal en el foramen interverbral de SI (modificado de 1). El contraste debe delinear el nervios raquídeos sacrosS1y la vaina de la raíz nerviosa, y luego fluir hacia el espacio epidural medial al pedículo S1 y al sitio sospechoso de patología
2) En caso de realizar una técnica epidural lumbar transforaminal en el foramen vertebral S2, S3 y S4 del sacro
Figura 3. Proyección lateral en un bloqueo radicular selectivo de las raíces sacras S2, S3 y S4 por vía transforaminal
Figura 2 Propagación del medio de contraste en un bloqueo radicular selectivo de la raíz sacra S3 por vía transforaminal. El contraste debe delinear el nervios raquídeos sacrosS1y la vaina de la raíz nerviosa, y luego fluir hacia el espacio epidural medial al pedículo S1 y al sitio sospechoso de patología
2.-En caso de utilizar ecografía
- NO SE PUEDEN REALIZAR PROCEDIMIENTOS CON ECOGRAFÍA SOBRE LOS GANGLIOS DE LAS RAÍCES DORSALES porque los nervios raquídeos sacros no abandonan el sacro hasta haberse dividido en sus ramas primarias anterior y posterior:
- El éxito del bloqueo se confirma al evidenciar el déficit sensitivo en el área de distribución del nervios espinales sacros bloqueado
- En caso de utilizar una aguja de neuroestimulación:
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Estimulación sensitiva (50 Hz):El paciente debe sentir una parestesia en el dermatoma deseado a menos de 1,0V. Lo ideal sería que lo refiriera a 0,4-0,6 V.
- Si se nota la estimulación por debajo de 0,4 V indica que la aguja está muy cerca del ganglio de la raíz dorsal
- Si se nota la estimulación por encima de 0,6 V indica que la aguja está muy lejos del ganglio de la raíz dorsal
- Estimulación motora (2Hz): Debe provocar fasciculaciones motoras en el territorio afectado con una clara disociación entre la estimulación sensitiva y la motora, de forma que el voltaje requerido para ver observar fasciculaciones motoras a 2Hz debe ser al menos el doble del voltaje que produce estimulación sensitiva a 50 Hz. Por lo tanto, con los mencionados Hz, si se obtuvo estimulación sensitiva a 0,5V se debe obtener estimulación motora a menos de 1,0 V
-
Estimulación sensitiva (50 Hz):El paciente debe sentir una parestesia en el dermatoma deseado a menos de 1,0V. Lo ideal sería que lo refiriera a 0,4-0,6 V.
.1.- En dolor agudo ( Ejm en el Tratamiento analgésico perioperatorio que requieren anestesia de la región rectal, anal o uretral )
- 1-2 ml de bupivacaína 0,25 % y 4 mg de dexametasona en las inyecciones terapéuticas
2.-En dolor crónico
- En caso de bloqueos reversibles : 1-2 ml de bupivacaína 0,25 % más corticoide ( Ejm : 4 mg de dexametasona en las inyecciones terapéuticas , 40 mg triamcinolona repartido en las dianas )
- En caso de bloqueos neurolíticos: Se realizan bloqueos neurolíticos selectivos de nervios sacros individuales mediante inyecciones incrementales de 0,1 ml de fenol al 6,5% en glicerina o alcohol hasta un volumen total de 1 ml Su administración se puede usar tras haber confirmado el nivel de alivio del dolor y los posibles efectos secundarios. con bloqueos anestésicos locales. Debido al potencial de propagación de drogas inyectadas por vía transsacra a otros nervios sacros, la dosificación incremental es crucial para evitar accidentalmente aplicar solución neurolítica al nervio sacro incorrecto. No obstante , se prefiere en la actualidad utilizar radiofrecuencia sobre el ganglio de las raíces sacras mediante acceso percutáneo o la crioneurolisis .
Cuidados Posteriores
- Después del procedimiento el paciente debe ser observado durante un tiempo razonable por el riesgo de hipotensión.
- Advertir al paciente sobre el acorchamiento temporal y la debilidad de la extremidad debido al anestésico local .
- No se puede dar de alta al paciente hasta que esté seguro que puede caminar sin ayuda
- Se debe de advertir al paciente sobre el dolor residual , que puede durar 2 semanas. Habitualmente responde rápidamente al tratamiento con AINEs
Indicaciones
En el control del dolor agudo
- Se ha utilizado para la anestesia de la región rectal, anal o uretral
En el control del dolor crónico
- Dolor radicular en el territorio inervado por los nervios espinales sacros
- En dolor de las articulaciones sacroilíacas
- Dolor pélvico profundo
- Neuralgias del pudendo (S3 y S4)
- Neuralgia aguda o posherpética en la región.
- Claudicación neurógena ( S1)
Contraindicaciones
Generalidades
Especificaciones :
- Las contraindicaciones del bloqueo radicular selectivo de las raíces sacras por vía transforaminal son las comunes al resto de técnicas intervencionistas en dolor:
- Falta de consentimiento informado.
- Coagulopatía.
- Infección local o sistémica.
- Alergia a la medicación usada: corticoides, anestésicos locales y contrastes radiológicos.
- Falta de cooperación del paciente y enfermedad psiquiátrica grave descompensada.
Complicaciones
Esta técnica puede asociarse a diversas complicaciones
1.-LESIÓN RAÍZ NERVIOSA:
- Una de las principales complicaciones de la técnica es la lesión de las raíces nerviosas al introducir la aguja. Por lo tanto, si es posible se debe emplear una aguja roma, la cual se introducirá cuidadosamente y despacio.
- Si el paciente refiere al introducir la aguja dolor súbito y punzante en el territorio inervado por esa raíz, de debe detener la introducción de la aguja inmediatamente y ésta debe ser recolocada.
2.-NEUROPATIA COMPRESIVA
- Si se administran grandes cantidades de contraste o anestésico local a nivel del espacio sacro, puede producirse una neuropatía compresiva, especialmente en pacientes con fibrosis a este nivel.
3.-NEURITIS
- Puede aparecer cuando se emplean agentes neurolíticos.
4.-INYECCIÓN INTRAVASCULAR
- El territorio sacro está muy vascularizado.Para evitar esta complicación, es necesario test de aspiración y contraste radiológico con visión directa
5.-INCONTINENCIA URINARIA Y/O FECAL
- Puede producirse si se lesionan nervios sacros
6.-INFECCIÓN
- El riesgo de infección es el mismo que con otros procedimientos
7.-PUNCIÓN DE LA DURAMADRE
- La duramadre espinal llega hasta zona de SI pero ocaionalmente hasta SIII. Por ello pued e producirse una punción dural inadvertida
8.-BLOQUEO EPIDURAL CAUDAL
- Puede ocurrir bloqueo epidural caudal si se utilizan volúmenes altos
8.- PUNCIÓN VÍSCERAS
- Es posible acceder a las víceras pélvicas si la aguja traspasa el foramen anterior del sacro
Anexo
Actitud frente antiagregación - anticoagulación
- Es un procedimiento considerado de riesgo intermedio hemorrágico . Ello implica que deban de 1) seguirse las recomendaciones para la retirada/ reintroducción de antiagregantes y/o anticoagulantes periprocedimiento en caso de toma de un tratamiento antitrombótico ; 2) Realizar una prueba de hemostasia para ver si se cumplen las condiciones previas a la realización de una técnica intervencionista para el tratamiento del dolor
Consentimiento informado
Última actualización el 25/09/2023