Bloqueo radicular selectivo de las raíces sacras por vía transforaminal

Última actualización el 25/09/2023

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Introducción

El bloqueo radicular selectivo de las raíces sacras por vía transforaminal es un BLOQUEO DE LAS RAÍCES ESPINALES  englobado dentro de los  PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA PÉLVICA, los  PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA REGIÓN GENITAL, ANAL Y PERINEALy los  PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES

Figura  1 .  Bloqueo radicular selectivo de las  nervios raquídeos sacros S1 - S4 por vía transforaminal 

En esta técnica la diana terapéutica son los nervios raquídeos sacros S1 - S4 . Más específicamente el objetivo es  administrar una solución anagésica  en la cervanía  de  los  nervios raquídeos sacros S1 - S4  vía transforaminal. En  estos casos ,  a  diferencia  del   bloqueo radicular selectivo de las raíces sacras por vía caudal , a la diana se accede a través de los orificios radiculares posteriores del sacro .

Figura2. Nervios  raquídeos  sacros. Los  nervios sacros o nervios raquídeos sacros son un grupo de cinco  nervios espinales que emergen del sacro, y constituyen el segmento más bajo de la médula espinalNomenclatura: A pesar de que los componentes vertebrales del sacro están fusionados en un solo hueso, cada vértebra del hueso se usa para numerar los nervios sacros, tal como ocurre con el resto de los nervios espinalesCaracterística: El ganglio  de la  raíz  dorsal de los nervios espinales sacros (S1-S5) se halla en el  conducto sacro (en el caso de los nervios raquídeos lumbares el ganglio de la raíz  dorsal está situados dentro de los forámenes intervertebrales).

Los  nervios raquídeos sacros  son  responsables  de la inervación  de  diversas partes del cuerpo :

Figura 2.  Constitución del plexo sacro.  El  plexo sacro es un plexo formado por la anastomosis entre el tronco lumbosacro (constituído por la fusión de la rama anterior del nervio raquídeo lumbar L5 con una rama anastomótica que le envía el nervio raquídeo lumbar L4)  y los ramos anteriores de los  nervios raquídeos sacros S1-S4  .Se divide en ramos anteriores, que originan la porción medial del nervio ciático  (L4-S3), que finaliza en el   nervio tibial nervio tibial (L4-S2), y ramos posteriores que forman la porción lateral del ciático cuya rama final es el nervio peroneo  (L4-S2). Otros nervios dependientes de este plexo son el nervio glúteo superior (L4-S1), el nervio glúteo inferior (L5-S2), el  nervio cutáneo femoral posterior y el  nervio pudendo tal y como  se  detalla  en  el  apartado  denominado  ramas colaterales y terminales del plexo sacro 

* Importante :  Algunos  autores consideran  dividen a su vez al plexo sacro en dos partes:1)  plexo sacro propiamente dicho,: constituido  por la anastomosis entre los ramos anteriores del  nervios raquídeos lumbares L4, L5   y los  nervios raquídeos sacros S1 y S2 .Comprende los nervios que van al miembro inferior y cinturón pélvico.; 2) el plexo pudendo:  constituido por las anastomosis entre los ramos anteriores de los nervios raquídeos sacros S2 -S4. Comprende a los nervios destinados al periné, a los órganos genitales externos y a vísceras pélvicas

Tabla 1. Inervación de los nervios raquídeos sacros correspondientes  a la  extremidad inferior

 

Tabla 2.  Síntomas  de  afectación  radicular  de las  ramas anteriores de los nervios sacros. Las radiculopatías tienden a causar síndromes radiculares característicos del dolor y déficits neurológicos segmentarios basados en el nivel medular de la raíz afectada . Los músculos inervados por la raíz motora afectada se vuelven débiles o atróficos; también pueden estar flácidos y con fasciculaciones. La afectación de las raíces sensitivas produce deterioro sensitivo en la distribución de un dermatoma. Los reflejos osteotendinosos segmentarios correspondientes pueden estar disminuidos o ausentes. Los dolores similares a golpes eléctricos pueden irradiar a lo largo de la distribución de las raíces nerviosas afectadas

Raíz 

Zona inervada

Dolor

Déficit sensitivo

Déficit motor

Reflejo alterado

S1

 

  • Motora : Musculatura posterior de las nalgas y muslos (  flexión de la pierna  , extensión  y  rotación externa del muslo ) , músculos del compartimento posterior de la pierna  (  flexión plantar del pie , rotación interna , flexión de los dedos)
  • Sensitiva :    S1 :  lateral del tobillo  ,  lado lateral del dorso y planta del pie  ;  S2  : parte posterior de la pierna , muslo, nalgas y pene
  • Nalga, muslo posterior , pierna posterior , pie lateral
  • Afectación   parte posterior muslo ,   pierna , planta y borde externo  pie  (  5º dedo pie )

 

  • Déficit en extensión de la cadera , flexión plantar pie,  flexión plantar del primer dedo
  • Hay  dificultad de la marcha de puntas

Aquíleo

S2

  • Afectación parte posterior del muslo y hueco poplíteo
  • Puede producirse alteración en el control esfinteriano

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S3-S5

  • Motora : Funciones esfinterianas y de erección
  • Sensitiva : S3 :  área sedente de las nalgas , porción posterior del  escroto ( labios )  ; S4  : perianal ;  S5 y Co : detrás del ano y por encima del cóccix

 

 

  • Parte posterior del muslo, nalgas y región perianal.
  • Parte posterior del muslo, nalgas y región perianal.

Puede producirse alteración en el control esfinteriano.

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  • Las raíces anteriores  de los  nervios espinales  sacros  S2- S4 originan los  denominados nervios esplácnicos pelvianos o sacros  los cuales aportan la inervación parasimpática  de las  vísceras pélvicas  (más específicamente  la eferencia  sacra  inerva   el  tercio distal del colon transverso, el colon descendente , el colon sigmoide,  el  recto  ,la  vejiga urinaria, porciones inferiores de los uréteresy  genitales externos  ) 

 

  • Las ramas posteriores de los nervios sacros   : Las continuaciones posteriores de los nervios sacros son cuatro pequeñas divisiones nerviosas y disminuyen aún más de tamaño al distanciarse de su punto de origen. Emergen, con la excepción de la última rama más inferior, desde los agujeros sacros posteriores. Las tres ramas superiores están cubiertas por el músculo multífido del raquis y se dividen en ramas mediales y laterales. Un quinto nervio sacro y una coccígea se unen formando entre todos el plexo sacro posterior, que se distribuye para el músculo glúteo mayor y sacrolumbar, y con las ramas sensitivas que inervan la piel de la región sacrococcígea

Figura   3. Nervios cluneales medios   Las  ramas posteriores   de los nervios raquídeos sacros  surgen los  nervios  cluneales medios .Después de salir de los forámenes sacros posteriores, los nervios sacros se anastomosan entre ellos para luego dirigirse a los músculos del erector de la columna y  el músculo glúteo mayor, atravesarlos y hacerse superficiales para llegar al fin a la piel.

Figura 4 . Inervación cutánea dependiente de las ramas posteriores de los nervios sacros

 

Con  este nombre  no  se  engloban 

I.- aquellos  procedimientos  realizados  específicemente  sobre  los  ramos posteriores de los nervios raquídeos sacros  como  son  :1.-la  Infiltración de los ramos laterales de las ramas posteriores de los nervios espinales sacros S1,S2 y S3 o bloqueo de las ramas sacras laterales; 2.-El  Bloqueo de los nervios cluneales medios 3.- El Bloqueo de los nervios cluneales inferiores

          II. aquellos  procedimientos  realizados  sobre  el plexo sacro  : ver  bloqueo del plexo sacro

Palabras  clave :  Transforaminal epidural steroid injections (TFESIs),   Sacral Selective Nerve Root Block,   Bloqueo de la raíz del nervio sacro (BRNS ) , transsacral block of sacral nerves, Percutaneous block of the sacral nerve, Sacral Nerve Block

Historia   :  El bloqueo transacro fue realizado por primera vez por Pauchet y Laewen en 1909.  Otras  fechas  a  considerar :  1906 : Analgesia obstétrica( Paucet ) ;  1974 : Bloqueos diagnósticos de raíces sacras ( Krempen y Smith ) ; 1989:  Adhesiolisis lumbosacra (  Holubex y Racz ) , 2001 : Radiofrecuencia pulsada de  raíces  sacras  (  Sluijter )  

Anatomía

Es importante  conocer :

1.- Aspectos  anatómicos  del  sacro   

  • De entre los elementos  del  sacro reseñar por  su importancia a la hora de realización de  esta técnica  : 

1.-Los agujeros sacros 

Figura  1.  Forámenes sacros.   En la cara anterior del sacro hay cuatro forámentes sacros anteriores a cada lado por donde salen las ramas  anteriores  de los nervios espinales sacros  y entran las arterias sacras laterales.  Por otra parte, en la cara posterior del sacro  se pueden identificar los forámentes sacros posteriores derechos e izquierdos. Los forámenes sacros son redondeados y su tamaño disminuye cuanto más caudales . Todos ellos se comunican con el conducto sacro  . 

 

A)Los agujeros sacros posteriores :  

  • Son generalmente cuatro, están situados bilateralmente en posición paramedial y casi paralelamente a la cresta ilíaca .Tienen un diámetro de 1 cm y están situados entre 1,5 y 2 centímetros uno del otro

Figura   2 . Forámenes sacros posteriores .  Por  su importancia  a la hora  de  realizar  el  bloqueo radicular selectivo de las raíces sacras por vía transforaminal  es importante  conocer la  localización  de   los  agujeros  sacros posteriores :  1.-El  agujero S1   posterior  se localiza 1 cm medial a la cresta ilíaca posterosuperior del hueso coxal ;  2.- El agujero  S2  posterior  se localiza  1 cm medial y  1  cm inferior  a la espina ilíaca posterosuperior del hueso coxal;  3.-El  agujero S3 está a  mitad  de camino  entre  S2 Y S4 ;  4.- El  agujero  S4  está justo lateral y superior  al  cuerno del sacro.

B) Los  agujeros sacros anteriores :  llegamos a través de los agujeros sacros posteriores.

Figura   3 .  Forámenes sacros anteriores   . 

2.-El Conducto  sacro:

  • Tiene forma triangular en una sección transversal y se curva con el sacro.  
  • Prolonga el conducto  vertebral , se  estrecha  y aplana progresivamente hacia abajo  .
  • Morfología  externa :
    • En el vértice  del sacro , su pared posterior  desaparece  y se  observa  un hiato   limitado  por las astas inferiores  del  sacro  .
    •  A ambos lados de los ángulos laterales  del conducto sacro  se ven los forámenes intervertebrales , por los cuales  transcurren  los  nervios espinales sacros. Simples en su origen  y transversales laeralmente  , cada uno  de ellos  da origen  a 2  conductos  : uno  dirifido  hacia adelante , que  termina  en el  foramen  sacro anterior  ; el otro , posterior , que termina en el foramen sacro posterior  
    • El orificio inferior  o  hiato  sacro   tiene forma variable   , según los procesos de soldadura de las vértebras .  Esta  estructura  es  el sitio  de punción de la  TÉCNICA EPIDURAL CAUDAL
  • Contenido: 

2.-Los   nervios sacros o nervios raquídeos sacros

Figura 1. Nervios  raquídeos  sacros. Los  nervios sacros o nervios raquídeos sacros son un grupo de cinco  nervios espinales que emergen del sacro, y constituyen el segmento más bajo de la médula espinalNomenclatura: A pesar de que los componentes vertebrales del sacro están fusionados en un solo hueso, cada vértebra del hueso se usa para numerar los nervios sacros, tal como ocurre con el resto de los nervios espinalesCaracterística: El ganglio  de la  raíz  dorsal de los nervios espinales sacros (S1-S5) se halla en el  conducto sacro (en el caso de los nervios raquídeos lumbares el ganglio de la raíz  dorsal está situados dentro de los forámenes intervertebrales).

 

Figura 5  Nervios espinales sacros  . Corte horizontal , vista superior . Los nervios espinales sacros no abandonan el  sacro hasta haberse dividido en sus ramas primarias anterior y posterior: Estos  ramos  anteriores  y posteriores  de los nervios espinales sacros  emergen por separado  por los agujeros  sacros ventrales y dorsales:1) Las ramas primarias anteriores de los nervios espinales sacros abandonan el sacro por los orificios sacros pélvicos. 2)  Las ramas primarias posteriores de los nervios espinales sacros S1, S2, S3 y S4  abandonan el sacro por los orificios sacros dorsales.  3)  Las ramas primarias posteriores de los nervios  espinales sacros S5   y los  nervios coccígeos  salen a través del hiato sacro  

 

 

Posición y Preparación del Paciente

  • Decúbito prono, con una almohada bajo las crestas ilíacas  para reducir el grado de lordosis lumbar.

  • Acceso iv. Oxigenoterapia con gafas nasales.
  • Monitorización no invasiva: EKG, PA, Sat 02
  • Analgesia-sedación: fentanilo, midazolam, y o propofol según se considere oportuno  s
  • Preparación y asepsia del área sacra.

Material

Equipamiento
  • Fluoroscopia con posibilidad de realizar copias o guardar imágenes digitales. En caso de utilizar ecógrafo: sonda curva
  • Aguja 22 G  80-100mm  . Se prefieren  agujas de punta roma 
  • Jeringas para medicación y medio de contraste ( en caso  radioscopia ) .
  • Conexiones para las jeringas. Recomendado ya que permiten  que la  aguja  se movilice menos a la hora  de realizar procedimiento   o,  ,  en  caso   de  realizarlo mediante radioscopia , inyectar medio de contraste durante visualización fluoroscópica para confirmar la adecuada posición anatómica y extra-vascular de la aguja.
  • Monitorización.
  • Marcador cutáneo en  caso  radioscopia (opcional).
  • Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).
Fármacos
  • Anestésicos locales  para infiltración  de la piel  (  ejm : lidocaína  1 % ) 
  • En caso  de usar  radioscopia : Contraste no-ionico, compatible para mielograma. Es esencial para confirmar la posición intra-articular y extra- vascular de la aguja. Una mínima cantidad (0,1-0,3 ml) son suficientes. Se usa  antes de inyectar cualquier medicación. Ejemplos: Omnipaque 240 e Isovue 300/370.
  • Sedación o antibióticos no son obligatorios.
  • Solución  analgésica :   Ver  más  adelante en el partado de sustancias  a  administrar 

Descripción del Procedimiento

Perlas Clínicas
  • Antes de indicar el procedimiento es mandatorio disponer de una RMN reciente, sobre todo en pacientes con FBSS
  • Uno de los aspectos más importantes a tener en cuenta es la posible lesión de las raíces al introducir la aguja. Esta complicación es menos frecuente si se utilizan agujas de punta roma.
  • Recordar  :

1)  El ramo anterior del nervio raquídeo sacro S1 es el más afectado por la patología lumbosacra  : Espondilosis L5-S1 o protrusión discal;  Fibrosis epidural; Radiculopatía postraumática;  Radiculopatías tras fractura sacra  . 2)  Eramo anterior de los nervios raquídeos sacro S3 y S4  es la diana  para  el  dolor pélvico por  sus conexiones con  el  plexo hipogástrico inferior

2) Los nervios raquídeos sacros no abandonan el sacro hasta haberse dividido en sus ramas primarias anterior y posterior:

Figura 1. Nervios sacros o nervios raquídeos sacros. Corte horizontal, vista superior . Las ramas primarias anteriores de los nervios sacros o nervios raquídeos sacros abandonan el sacro por los orificios sacros anteriores  pélvicos. Las ramas primarias posteriores abandonan el sacro por los orificios sacros posteriores sacros ( con la  excepción de la más inferior )  

3) La técnica para el bloqueo de S5 se logra caminando la aguja caudalmente fuera del borde inferior de la placa ósea dell sacro y avanzando la aguja 1 cm.

Localización del punto diana
Mediante Radioscopia

Para la punción guiada con escopia se coloca al paciente en decúbito prono . En esta posición deben localizarse los forámenes sacros posteriores

Los agujeros posteriores son pequeños y redondos, mientras que los agujeros anteriores son más grandes y de forma  semilunar 

Figura  1. Forámenes sacros posteriores .  Por  su importancia  a la hora  de  realizar  el  bloqueo radicular selectivo de las raíces sacras por vía transforaminal  es importante  conocer la  localización  de   los  agujeros  sacros posteriores : 1.-El  agujero S1   posterior  se localiza 1 cm medial a la cresta ilíaca posterosuperior del hueso coxal ;  2.- El agujero  S2  posterior  se localiza  1 cm medial y 1 cm inferior  a la espina ilíaca posterosuperior del hueso coxal;  3.-El  agujero S3 está a  mitad de camino  entre  S2 Y S4 ;  4.- El  agujero  S4  está justo lateral y superior  al  cuerno del sacro.

 

Para  ello 

1º )  En una proyección anteroposterior (AP) se localizan los  forámenes sacros  con ayuda de un marcador  radioopaco. Para ello es útil conocer las imágenes obtenidas mediante proyecciones de la columna  sacra  y movilizar   craneocaudalmente el arco en C  con el fin de optimizar la imagen

A.- En  caso  de  ser  la diana los  nervios raquídeos sacros S1 y  S2 : Se rota  en  dirección  craneocaudal   para eliminar el doble contorno del disco intervertebral L5-S1

*Nota: el primer foramen que se visualizará suele ser el  SII. Para  verificar la posición del foramen SI, es necesario medir el distancia desde la cresta ilíaca posterior  : El  agujero SI  posterior  se localiza 1 cm medial a la cresta ilíaca posterosuperior del hueso coxal . Si la distancia es mayor, entonces es el agujero SII.

B.- En  caso  de  ser  la diana los  nervios raquídeos sacros S3 y  S4 : La  posición  es más vertical

2º) Posteriormente se  debe de colocar el RX  en posición oblicua de unos 10º para identificar el foramen sacro posterior . En esta posición se localiza el punto de entrada.     En  caso de no  ser posible , tratar de localizar el agujero sacro anterior -el  agujero posterior suele coincidir con el borde superior -  

 

Casos  específicos  :

1)   En el  caso que la diana  sea  el  foramen vertebral posterior S1  del sacro

  • El destino de la aguja objetivo es el  foramen vertebral posterior S1, justo debajo del pedículo de la vértebra sacra SI. La diana es la cara superolateral del foramen posterior de la vértebra sacra SI porque el nervio corre inferolateral.  El Ganglio S1 está a mitad  de camino entre el borde superior del sacro y  el agujero S1
  • En este caso: 1) En una proyección anteroposterior (AP) se localizan los forámenes sacros y se reposiciona el fluoroscopio en dirección craneocaudal para eliminar el doble contorno del disco intervertebral L5-S1;  2)  Posteriormente se  optimiza la imagen  con una ligera vista oblicua ipsolateral.
  • Recordar :1)  La visualización óptima  depende de la anatomía y, en algunas personas, puede lograrse sin utilizar la vista oblicua.2)  El agujero ventral S1 puede estar alineado con el agujero dorsal S2 como resultado de la inclinación cefálica del fluoroscopio. 

Figura 2. Diana a la hora de realizar una técnica epidural lumbar transforaminal  en el foramen vertebral  S1  derecho del sacro   (modificado de 1). 

 

 2)  En el  caso que la diana  sea  el  foramen vertebral posterior S2. S3 y S4  del sacro

  • Hay   autores  que  recomiendan  trazar una línea desde un punto 1 cm medial a la espina ilíaca posterior superior a un punto 1-2 cm lateral a los cuernos . Los orificios suelen estar a lo largo de esta línea.

Figura 3. Diana a la hora de realizar un bloqueo radicular selectivo de las raíces sacras por vía transforamina S2, S3, S4

  • Es mejor inclinar el haz de rayos X caudalmente  a  la inclinación  realizada  en S1 , por lo tanto perpendicular al sacro, superponiendo el foramen  anterior y  el foramen  posterior . De esta manera  la aguja se introduce en una dirección perpendicular

 

 

Mediante Ecografía

 

 

 

 

Realización técnica propiamente dicha
Punción

1.- En caso de utilizar radioscopia

  • Tras  identificar el foramen sacro posterior  en proyección AP y  ligera oblicuidad  se realiza la punción  en visión túnel en borde lateral  del foramen   tras infiltrar la piel con lidocaína al 1 % 
  • La  aguja se introduce en visión  túnel tras contactar con el hueso la aguja debería dirigirse  desde el borde lateral del foramen, en dirección medial y cefálica hasta introducirse en el  foramen posterior 

Figura 1. Diana a la hora de realizar una técnica epidural lumbar transforaminal  en el foramen vertebral  S1  derecho del sacro   (modificado de 1). 

Figura 2. Diana a la hora de realizar   un bloqueo radicular selectivo de las raíces sacras por vía transforaminal de los   nervios raquídeos sacros S2 , S3 y  S4

  • Posteriormente se introduce la  aguja  en una  proyección lateral  con el  fin  de  colocar la punta  en el borde anterior del sacro. En esta  proyección  la aguja no debería llegar al borde anterior del sacro :  No se debe sobrepasar la parte anterior del foramen para evitar lesionar vísceras próximas.

Figura 1. Proyección lateral en una técnica epidural lumbar transforaminal en el foramen vertebral  S1 del sacro  (modificado de 1).  Comprobar localización final de la aguja. No avanzar más allá del foramen ventral S1 

Figura 2. Proyección lateral en una técnica epidural lumbar transforaminal en el foramen vertebral  S2, S3 y S4  del sacro  

  • Se suele notar un  descenso de la  resistencia  al  entrar en el canal  sobre todo  con la aguja roma 
  • Dentro del foramen, la raíz nerviosa sacra lleva un trayecto de medial a lateral a nivel del pedículo sacro. Por eso la aguja debería dirigirse  desde el borde lateral del foramen, en dirección medial y cefálica
  • El avance de la aguja  debe  hacerse  lentamente  que el paciente experimenta un  parestesia o hasta una profundidad de 4 a 5 mm más allá del margen del sacro óseo dorsal

2.-En caso de utilizar ecografía

Verificación de la correcta posición de la aguja

1.- En caso de utilizar radioscopia

  • Se recomienda la realización  de una proyección proyección lateral "verdadera" En esta  proyección la línea iliopectínea (línea compuesta por la línea arcuata como contribución del ilion y la línea pectínea contribuida por el pubis ) es una sola línea recta en lugar de dos líneas separadas   En esta  proyección  la aguja no debería llegar al borde anterior del sacro :   No se debe sobrepasar la parte anterior del foramen para evitar lesionar vísceras próximas.

---> Previamente  a la administración  de la solución se realiza una aspiración suave para identificar líquido cefalorraquídeo o sangre. Si la prueba de aspiración es negativa, se introduce  contraste no iónico   para inyección en la vía intratecal  bajo fluoroscopia en tiempo real  - 1-2 ml - . La intención es delimitar el contorno de la raíz nerviosa y  asegurar que no se hace una administración   intraarterial ,  intravenosa o subaracnoidea . 

  • Casos  particulares : 

1) En caso de realizar una técnica epidural lumbar transforaminal en el foramen vertebral S1 del sacro La punta de la aguja no debería salir del agujero ventral S1. Posteriormente se  comprueba la distribución del  contraste no iónico para confirmar la colocación precisa de la punta de la aguja y descartar la colocación intratecal, subdural o intravascular

Figura 1. Proyección lateral en una técnica epidural lumbar transforaminal en el foramen vertebral  S1 del sacro  (modificado de 1).  Comprobar localización final de la aguja. No avanzar más allá del foramen ventral S1 

Figura  2  Propagación del medio de  contraste en un bloqueo  epidural lumbar transforaminal  en el foramen interverbral de SI  (modificado de 1). El contraste debe delinear el nervios raquídeos sacrosS1y la vaina de la raíz nerviosa, y luego fluir hacia el espacio epidural medial al pedículo  S1 y al sitio sospechoso de patología

 

 

2) En caso de realizar una técnica epidural lumbar transforaminal en el foramen vertebral  S2, S3 y S4 del sacro 

Figura 3. Proyección lateral en un bloqueo radicular selectivo de las raíces sacras S2, S3 y S4  por vía transforaminal

Figura  2  Propagación del medio de  contraste en un bloqueo radicular selectivo de la raíz sacra S3 por vía transforaminal. El contraste debe delinear el nervios raquídeos sacrosS1y la vaina de la raíz nerviosa, y luego fluir hacia el espacio epidural medial al pedículo  S1 y al sitio sospechoso de patología

 

2.-En caso de utilizar ecografía

  • El éxito del  bloqueo  se confirma  al  evidenciar  el déficit sensitivo  en  el  área  de distribución   del nervios espinales sacros bloqueado
  • En  caso de utilizar una  aguja  de neuroestimulación:
    • Estimulación sensitiva (50 Hz):El paciente debe sentir una parestesia en el dermatoma deseado a menos de 1,0V. Lo ideal sería que lo refiriera a 0,4-0,6 V.
      •   Si se nota la estimulación por debajo de 0,4 V indica que la aguja está muy cerca del ganglio de la raíz dorsal
      • Si se nota la estimulación por encima de 0,6 V indica que la aguja está muy lejos del ganglio de la raíz dorsal
    • Estimulación motora (2Hz):  Debe provocar fasciculaciones motoras en el territorio  afectado con   una clara disociación entre la estimulación sensitiva y la motora, de forma que el voltaje requerido para ver observar fasciculaciones motoras a 2Hz debe ser al menos el doble del voltaje que produce estimulación sensitiva a 50 Hz. Por lo tanto, con los mencionados Hz,  si se obtuvo estimulación sensitiva a 0,5V  se debe obtener estimulación motora a menos de 1,0 V

 

Sustancias a administrar o Protocolo a Utilizar

.1.- En dolor agudo   (  Ejm en el Tratamiento analgésico perioperatorio que requieren  anestesia de la región rectal, anal o uretral ) 

  • 1-2 ml de  bupivacaína  0,25 %  y 4 mg  de dexametasona  en  las inyecciones terapéuticas  

2.-En dolor crónico 

  • En  caso  de   bloqueos   reversibles  : 1-2 ml de  bupivacaína  0,25 %  más   corticoide  ( Ejm :   4 mg  de dexametasona  en  las inyecciones terapéuticas  ,  40 mg  triamcinolona   repartido en las dianas )  

 

  • En caso de bloqueos neurolíticos: Se realizan bloqueos neurolíticos selectivos de  nervios sacros individuales mediante inyecciones incrementales  de 0,1 ml de fenol al 6,5% en glicerina o alcohol hasta un volumen total de 1 ml  Su administración  se puede usar tras  haber confirmado  el nivel de alivio del dolor y los posibles efectos secundarios. con bloqueos anestésicos locales. Debido al potencial de propagación de drogas inyectadas por vía transsacra a otros nervios sacros, la dosificación incremental es crucial para evitar accidentalmente aplicar solución neurolítica al nervio sacro incorrecto.  No  obstante ,  se prefiere en la actualidad  utilizar  radiofrecuencia sobre el ganglio de las raíces sacras mediante acceso percutáneo o la crioneurolisis .

 

 

Cuidados Posteriores

  • Después del procedimiento  el paciente debe ser observado durante  un tiempo razonable por el riesgo de hipotensión. 
  • Advertir al paciente sobre el acorchamiento temporal  y la debilidad de la extremidad debido  al anestésico local  .
  • No  se puede dar de alta al paciente hasta que esté  seguro que puede caminar sin  ayuda
  • Se  debe  de advertir al paciente  sobre el dolor residual , que puede durar 2  semanas.  Habitualmente  responde rápidamente al  tratamiento  con  AINEs

Indicaciones

En el control  del  dolor  agudo 

  • Se ha utilizado  para la anestesia de la región rectal, anal o uretral 

En el  control  del  dolor  crónico 

Contraindicaciones

Generalidades  

Especificaciones : 

  • Las contraindicaciones del bloqueo radicular selectivo de las raíces sacras por vía transforaminal son las comunes al resto de técnicas intervencionistas en dolor:
    • Falta de consentimiento informado.
    • Coagulopatía.
    • Infección local o sistémica.
    • Alergia a la medicación usada: corticoides, anestésicos locales y contrastes radiológicos.
    • Falta de cooperación del paciente y enfermedad psiquiátrica grave descompensada.

Complicaciones

Esta técnica puede asociarse  a  diversas complicaciones

1.-LESIÓN RAÍZ NERVIOSA:

  • Una de las principales complicaciones de la técnica es la lesión de las raíces nerviosas al introducir la aguja. Por lo tanto, si es posible se debe emplear una aguja roma, la cual se introducirá cuidadosamente y despacio.
  • Si el paciente refiere al introducir la aguja dolor súbito y punzante en el territorio inervado por esa raíz, de debe detener la introducción de la aguja inmediatamente y ésta debe ser recolocada.

 

2.-NEUROPATIA COMPRESIVA

  • Si se administran grandes cantidades de contraste o anestésico local a nivel del espacio sacro, puede producirse una neuropatía compresiva, especialmente en pacientes con fibrosis a este nivel.

 

3.-NEURITIS

  • Puede aparecer cuando se emplean agentes neurolíticos.

 

4.-INYECCIÓN INTRAVASCULAR

  • El territorio sacro está muy vascularizado.Para evitar esta complicación, es necesario test de aspiración y contraste radiológico con visión directa

 

5.-INCONTINENCIA URINARIA Y/O FECAL

  • Puede producirse si se lesionan nervios sacros

 

6.-INFECCIÓN

  • El riesgo de infección es el mismo que con otros procedimientos

7.-PUNCIÓN DE LA DURAMADRE 

8.-BLOQUEO EPIDURAL CAUDAL

8.- PUNCIÓN  VÍSCERAS

 

 

Anexo

Actitud  frente antiagregación - anticoagulación  

Consentimiento informado 

CI BLOQ RADICULAR SELECTIVO.pdf

Última actualización el 25/09/2023

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