Bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L5 vía transforaminal

Última actualización el 04/09/2022

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Introducción

El bloqueo radicular selectivo lumbar L5 o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L5 vía transforaminal es aquel bloqueo radicular selectivo lumbar vía transforaminal en el que la diana terapéutica es el nervio raquídeo lumbar L5 a su salida por el agujero  intervertebral  (más  específicamente  se busca actuar sobre el  ganglio  de la  raíz  dorsal  mediante un  acceso  percutáneo .  

 

Figura  1. Bloqueo radicular selectivo lumbar L5 o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L5 vía transforaminal

 

Esta  técnica  se  debe  diferenciar  de: 

1.- La técnica epidural lumbar transforaminal: Aunque  los términos  "bloqueo radicular selectivo"  y "bloqueo epidural  transforaminal "  se utilizan frecuentemente  con el mismo fin, los  2 son procedimientos  con  diferente indicación. Así: 1) En el caso del  bloqueo  epidural  transforaminal: este  procedimiento se utiliza para tratar el dolor lumbar radicular. La solución se inyecta  a  nivel foraminal perirradicular  y se distribuye al espacio epidural anterolateral, pudiendo extenderse al espacio adyacente al nivel realizado. La imagen  radiológica  que aparece al administrar contraste muestra el contorno de la  raíz nerviosa y a veces  distribución   hacia  el espacio  epidural.  En  este  bloqueo, la información diagnóstica  es limitada por la falta de especificad  ,  al poder  distribuirse la medicación por  varios  niveles  vertebrales ;  2) En el  caso del  bloqueo  radicular selectivo (ejemplo bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L1-L5 vía transforaminal) este procedimiento  se puede  realizar  con  fines  diagnósticos ,  sobre una  raíz  determinada , como paso previo a la  cirugía  descompresiva, pudiendo  al mismo  tiempo  tener   una  función  terapéutica  , al  mejorar el dolor radicular  . 

2.- El  bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L1-L5 vía caudal:En el bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L1 - L5  vía transforaminal  se accede  a las  raíces  lumbares   a  través de los orificios radiculares lumbares de forma percutánea

 

Este bloqueo puede  ser útil  en el tratamiento conservador de los pacientes con dolor radicular lumbar ( los pacientes con hernia del disco por el foramen, el compromiso de la raíz del nervio a la altura del foramen y la ausencia de estenosis del canal espinal son los que mayor alivio del dolor consiguen luego de dicho procedimiento) 

Criterios de inclusión

  • Dolor radicular lumbar con alteraciones menores sensoriales o motoras de grados mayores a M3 (de una escala de estiramiento muscular: M0=sin movimiento; M1, movimiento escaso; M2=puede mover después de eliminada la gravedad; M3=movimiento completo contra la gravedad pero no contra resistencia; M4=capacidad para oponerse a la gravedad y resistencia; M5= normal).
  • Disponibilidad de una  RMN lumbar de no más de 2 meses de antigüedad, antes del bloqueo nervioso.

Criterios de no  relización 

  •  Déficit motor importante M3 o menor, según el Medical Research Council of Great Britain 
  • Signos clínicos acompañados o no por signos en la RMN lumbar     de mielopatía 
  • Cirugía previa en la columna lumbar
  •  Inyección en más de un agujero neural durante una sola sesión .

Figura 2 . Distribución de la inervación del  nervio raquídeo lumbar L5

Tabla 1.  Valoración neurológica  correspondiente a los   nervios raquídeo lumbar L5

Nervio raquídeo lumbar  Sensibilidad Motora Reflejos
L5 Cara Anteroexterna y dorso pie Músculo extensor del 1º dedo  Gemelos , Tibial posterior

Tabla 2. Síntomas de afectación radicular  correspondiente a los   nervios raquídeos lumbares

Nervio raquídeo lumbar 

Localización problema

( foramen afectado )  

Déficit sensitivo Déficit Motor Reflejo alterado
L4 LIV-LV Cara medial pierna y tobillo  Extensión de la rodilla Rotuliano
L5 LV-SI

Cara Anteroexterna y dorso pie

1º dedo

Dorsiflexión pie 

Extensión 1º dedo

 Puede afectar al reflejo aquíleo
( S1)   SI-SII

Cara posterior muslo y pierna 

5º dedo planta pie

Flexión plantar pie  Reflejo aquíleo

 

 

 

Es interesante  reseñar que  :

1.-Aunque los términos "bloqueo  radicular  selectivo"  y " bloqueo epidural  transforaminal "  se utilizan  frecuentemente con el mismo  fin, los  2 son procedimientos  con  diferente indicación . Así: 1) En el caso  del  bloqueo epidural  transforaminal : este procedimiento  se utiliza  para  tratar el dolor radicular lumbar . La solución se inyecta a nivel foraminal perirradicular y se distribuye al  espacio epidural anterolateral, pudiendo extenderse al espacio adyacente al nivel  realizado. La imagen radiológica que aparece al administrar contraste   muestra el contorno de la raíz nerviosa  y  a veces  distribución hacia el espacio  epidural .  En  este  bloqueo , la información diagnóstica  es limitada por la falta de especificidad,  al poder  distribuirse la medicación por varios niveles  vertebrales ;  2) En el  caso  del  bloqueo  radicular  selectivo :  este procedimiento  se suele  realizar  con  fines  diagnósticos,  sobre una  raíz  determinada , como paso previo a la  cirugía  descompresiva, pudiendo  al mismo  tiempo  tener   una  función  terapéutica  , al  mejorar el dolor radicular.

2.- Con  este nombre  no  se  engloban 

I.- aquellos  procedimientos  realizados   específicemente  sobre  los  ramos posteriores de los nervios raquídeos lumbares como  son  : 

II.-El  denominado  bloqueo del compartimento del psoas o bloqueo del plexo lumbar  por vía posterior

 

Para  la  realización de este procedimientos es necesario emplear TÉCNICAS DE IMAGEN PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX como   la   RADIOGRAFÍA CONVENCIONAL PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX -  la   FLUOROSCOPIA PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX  ,    la   ecografía  (Ver  Imágenes ecográficas de las raíces espinales lumbares )  o  el   TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA -TC O TAC - PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX    

 

Este bloqueo puede ser suplido: con la realización de: 1) un bloqueo perimedular o neuroaxial.- opción asociada a un cierto grado de bloqueo simpático con el peligro de ocasionar un hematoma perimedular-; 2) un bloqueo del compartimento del psoas o bloqueo del plexo lumbar por vía posterior; 3) diversos bloqueos de ramos del plexo lumbar para el alivio de dolores en extremidades inferiores;4) bloqueos fasciales realizados en la pared abdominal posterior

 

Palabras  clave   :  Lumbar Selective Nerve Root Block,   Bloqueo de la raíz del nervio lumbar ( BRNL ) 

 

Anatomía

Para  realizar este  bloqueo  es necesario  conocer   :

1.-La  anatomía de la columna  vertebral lumbar  

2.-La anatomía del  nervio raquídeo lumbar L5  Reseñar :

Figura 1. Comparación de las salidas  de los  nervios raquídeos cervicales y los nervios raquídeos lumbares

 

3.-El foramen intervertebral o agujero de conjunción entre la vertebra lumbar LV y la vértebra sacra SI . Por él emerge  el nervio raquídeo lumbar L5) El foramen intervertebral o agujero de conjunción es una estructura anatómica  definida por: 1)  por  arriba y  abajo por  los pedículos de la vértebra superior e inferior de ese mismo lado, 2) por  delante  por la cara posterior del cuerpo vertebral   y el anillo discal posterior;  3)   por atrás por las láminas y las carillas articulares superior e inferior de las vértebras correspondientes,  la base de la apófisis espinosa y el ligamento amarillo; 4) lateralmente  por los pedículos y la articulación zigapofisaria lumbar . Contenido: El agujero de conjunción permite el paso del nervio raquídeo lumbar L5 (presenta 2 zonas claramente  diferenciadas : 1)  las raíces nerviosas espinales  -en  la  raíz dorsal  se  encuentra  el soma neuronal en el ganglio espinal o ganglio de raíz dorsal (GRD)  - y  2) el  nervio raquídeo espinal propiamente dicho ),   la arteria espinal de la arteria segmentaria )  , la comunicación entre las  venas de los plexos internos y externos, los nervios recurrentes (sino-vertebrales), y los ligamentos transforaminales  - estos ligamentos  pueden ofrecer sensación de resistencia al avanzar la aguja cerca de la raíz nerviosa: un ligamento superior, desde el disco intervertebral hasta la articulación zigapofisaria lumbar y otro inferior que acompaña la raíz nerviosa a nivel ventral y lateral, que sirven como sujeción dentro del foramen intervertebral-. También hay tejido conectivo y la grasa - Alrededor de la raíz nerviosa existe grasa que es parte de la grasa epidural, pero además encontramos grasa entre los cordones sensoriales y motores en el espesor del manguito dural- . No hay "espacios vacíos" en la anatomía normal de la columna vertebral.Tamaño y forma: El foramen intervertebral lumbar LV-SI tiene un promedio de 18 a 22 milímetros de altura y de 17, 8 mm milímetros de ancho.   Esta  anchura es mayor   que la  de  otros  agujeros  intervertebrales (la anchura aumenta progresivamente en dirección  craneocaudal  de 8,3  mm de  LI-LII   a  17, 8 mm  de  LV-SI )    El espacio alrededor del tejido nervioso, tanto en el canal espinal como en el foramen intervertebral, es más estrecho en el hombre que en la mujer . Importancia : 1)  Puede ser obstruido por cambios degenerativos artríticos y lesiones como tumores, metástasis y hernias de discos pudiendo dar lugar a un dolor radicular lumbar; 2) El conocimiento de esta estructura es fundamental a la hora de realizar un bloqueo radicular selectivo de las raíces lumbares  así como  una técnica epidural transforaminal. Recordar :  1) A medida que las raíces dorsales y ventrales abandonan la médula espinal, estas raíces se llevan con ellas una extensión de la aracnoides espinal y de la duramadre espinal  que forman el manguito de raíz nerviosa. El manguito se adhiere a las raíces ventrales y dorsales y al ganglio espinal para formar la vaina del nervio espinal 2) El líquido cefalorraquídeo  usualmente no se extiende más allá del foramen intervertebral. Esto explica la estrecha asociación de la avulsión de raíz nerviosa preganglionar con la fisura dural y formación subsecuente de pseudomenin­gocele, que es una lesión que no ocurre comúnmente con fisuras más dista­les ;  3)  A nivel lumbar  las  raíces  nerviosas  salen  en un plano lateral, por  debajo  del pedículo y con un  ángulo  de  40-50º en  dirección  caudal , ocupando la zona superior  del foramen; 4) El tamaño medio de la raíz nerviosa incluido el manguito dural es de 5-6 mm en diámetro, aunque puede aumentar hasta 10-12 mm a nivel del ganglio sensitivo espinal.;  6)  El espacio es altamente vascular y puede producirse un aumento de la congestión venosa en respuesta a lesiones que ocupan espacio.

 

Figura 1. Agujero intervertebral entre la vertebra lumbar LV y la  vértebra  sacra SI   .

 

  • El objetivo de esta técnica  es colocar la punta de la aguja en la cercanía del nervio raquídeo lumbar L5 a su  salida por el agujero intervertebral (más  específicamente  se busca actuar sobre el  ganglio de la raíz  dorsal  mediante un  acceso  percutáneo  con el fin  de  administrar una  solucion transforaminalmente
  • En esta técnica la diana terapéutica es el  espacio epidural anterolateral 1
  • La  punción ha de realizarse  evitando lesionar  estructuras neurales y  vasculares .

 

 

Posición y Preparación del Paciente

Posición del paciente 

1.-Si radioscopia

  • Para la punción guiada con escopia se debe colocar al paciente en decúbito prono.  

Figura  1.  Paciente en decúbito prono

 

2.-Si ecografía

Habitualmente  se coloca  al paciente en decúbito lateral con el lado a bloquear arriba
La posición en decúbito prono tiene como inconveniente  la  dificulatad de  visualizar la contracción del músculo cuádriceps durante  durante el bloqueo si  se está utilizando neuroestimulación.

Figura 2. Posición de Sims. Es una posición entre decúbito lateral y  decúbito prono. Recostado sobre un lateral de su cuerpo, con la cabeza ligeramente ladeada, el brazo inferior atrás, extendido, el superior flexionado hacia adelante y arriba, y las piernas flexionadas, más la superior que la inferior.  Se coloca una almohada bajo: la cabeza; el brazo superior, flexionado, apoyándolo a la altura del hombro; la pierna superior flexionada a la altura de la cadera.  Se  recomienda  que  la espalda se curve hacia atrás, borrando la lordosis lumbar. La extremidad a bloquear se coloca arriba con la cadera y rodilla flexionada unos 50-70º (posición de Sims).   Esta posición  es la recomendable si precisamos abordar además el nervio ciático, aunque tiene como contrapartida que podemos perder la perpendicularidad de la aguja y penetrar en el espacio peridural o intratecal. 

 

Preparación del paciente :  

  • Previo a la realización de la técnica se informará al paciente y se firmará el consentimiento informado. 
  • Es adecuado que el paciente venga en ayunas, dado que el procedimiento puede emplear contraste radiológico, y acompañado por un adulto responsable.
  • Desinfección de la piel con una solución antiséptica, uso de paños estériles, mascarilla  y guantes estériles
    • La esterilidad es esencial para la prevención de infecciones importantes como la meningitis y el absceso epidural. Por ello, las guías son muy estrictas y estipulan, además de las clásicas medidas preventivas de esterilidad, el uso de una bata quirúrgica estéril durante todos los procedimientos epidurales.23
    • El procedimiento debe realizarse bajo técnica aséptica. En relación a qué antiséptico utilizar ha  habido  polémica.  En la  actualidad ,  basándose en la superioridad de la clorhexidina como agente antiséptico, se opta por usar esta sustancia como primera opción la hora de realizar bloqueos nerviosos perimedulares4. No obstante, hay preocupación con respecto a la posibilidad que las soluciones de clorhexidina/alcohol, puedan causar aracnoiditis. Sin embargo, el vínculo causal no está claro. Por el contrario, un estudio de cohorte retrospectivo en el que participaron más de 12.000 pacientes no logró demostrar un mayor riesgo de complicaciones neuroaxiales al usar clorhexidina como desinfectante de la piel. Además, un estudio in vitro ha mostrado que el uso de clorhexidina en concentraciones clínicas no era más citotóxico que povidona yodada, y esa posible clorhexidina residual (si se le daba tiempo para secarse) que alcanzaba el espacio epidural a través de la punta de la aguja se diluyó hasta 1: 145.000. 
  • Debe de llevar un catéter intravenoso insertado.
  • Monitorización estándar.
  • No se utiliza  de rutina  profilaxis antibiótica  
  • Deberán estar disponibles : 1 ) el O2 y equipo de ventilación con presión positiva y material de intubación ; 2 ) fármacos para proporcionar apoyo hemodinámico ( atropina, efedrina ).

Material

Equipamiento
  • Monitores estándar (pulsioxímetro, electrocardiograma, presión arterial) 
  • Paños, gasas y guantes estériles
  • El tipo de aguja más frecuentemente utilizado es la aguja de 22 GA con punta biselada (tipo Quincke) 0,7x90 mm o aguja de 140 mm de neuroestimulación.
  • Agujas subcutánea e intramuscular 
  • Jeringas de medicación 
  • Agujas de cargar 
  • Alagardera venosa, con el fin de evitar manipulaciones innecesarias de la cánula cuando se administran diferentes agentes (ej salino,contraste, corticoides ) en diferentes jeringas. 
  •  Rotulador de piel (opcional).

 

Fármacos
  • Anestésicos locales  para infiltración  de la piel  (ejm : lidocaína 1 %) .
  • Suero salino para  realización  de la  técnica de pérdida de resistencia.
  • Medio de contraste  para uso intratecal  (ej. Omnipaque o Isovue 300/370)  en  caso  de  radioscopia.
  • Sedación o antibióticos no son obligatorios.
  • Solución  analgésica :   Ver  más  adelante en el partado de sustancias  a  administrar.

Descripción del Procedimiento

Perlas Clínicas
Localización del punto diana
Mediante Radioscopia

Para la punción guiada con escopia se debe colocar al paciente en decúbito prono. Se suele colocar una almohada debajo del abdomen para disminuir la lordosis fisiológica y  facilitar la apertura de los espacios interlaminares.  

En esta posición debe localizarse el espacio interespinoso L5-S1 en una proyección anteroposterior (AP) con ayuda de un marcador  radioopaco. Para ello es útil conocer las imágenes obtenidas mediante proyecciones de la columna lumbar y movilizar   craneocaudalmente el arco en C  con el fin de obtener  una  imagen clara de las vértebras lumbares

Figura 1. RX de columna lumbar en proyección anteroposterior (AP). Eliminación del doble contorno (modificado  de 7). El primer paso para localizar la diana sobre la que realizar la infiltración es obtener una proyección AP con una  imagen clara de las vértebras lumbares. En esta proyecciión:  A) hay que eliminar el doble contorno  de las placas terminales  del cuerpo vertebral haciendo que aparezcan como una línea recta en lugar de una estructura elíptica). Esto se hace angulando el intensificador  de imagen, que está en el eje AP, un poco caudalmente. En esta maniobra: 1) Alinear preferentemente la parte superior del cuerpo vertebral en vez de la placa terminal inferior: ello favorecerá una trayectoria de la aguja de inferior a superior (con la posición final de la punta de la aguja más probable que apunte a la ubicación supraneural) ; 2)  De manera ocasional  se elimina el doble contorno terminal moviendo el eje del  arco del intensificador de imagen un poco más cranealmente.  B) La apófisis espinosa de las vértebra lumbar LV debe quedar en el centro y los pedículos de las vértebras lumbares equidistantes de la línea media