Bloqueo subacromial

Última actualización el 06/02/2021

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Introducción

El bloqueo subacromial constituye dentro del  bloqueo del hombro un bloqueo mandatorio en la patología del manguito de los rotadores que nos sirve tanto como diagnóstico como tratamiento

La diana del bloqueo subacromial es el espacio subacromial o subdeltoideo 

Figura 1 . Espacio subacromial o subdeltoideo . El espacio subacromial es un espacio delimitado inferior y lateralmente por la cabeza del húmero , en un plano superior por el borde anterior e inferior del tercio anterior del acromion y lateralmente por el ligamento coracoacromial y la articulación acromioclavicular. La altura del espacio entre el borde anterior e inferior del tercio anterior del acromion y la cabeza del húmero varía entre 1 y 1,5 cm según muestran las radiografías en personas sanas. El espacio subacromial  está ocupado por: 1)  la bursa subacromial o subdeltoidea, una estructura encargada de disminuir la fricción entre tejidos y que se puede inflamar por múltiples causas generando dolor.; 2) Los tendones del manguito de los rotadores (  Está compuesto por los tendones de cuatro músculos:1º)  músculo supraespinoso,- principalmente- ,2º)  músculo infraespinoso, 3º) músculo redondo menor y 4º) músculo subescapular ) .

El espacio subacromial es  la principal causa de las dolencias de hombro. Más  específicamente , la estructura, dentro del manguito de los rotadores, que con mayor frecuencia es causa de dolor por el atrapamiento es el  tendón del músculo supraespinoso.

Figura 2.Síndrome subacromial. El síntoma inicial es un dolor en la parte anterior y lateral del hombro, justo debajo del acromion.Se exacerba a la abducción y flexión anterior del hombro . El dolor es de predominio nocturno y aumenta al dormir sobre el lado afecto, debido a que el apoyo forzado y prolongado favorece el atrapamiento. Conforme la enfermedad avanza el dolor se desplaza por el brazo, sobre todo en la zona anterior si hay afectación del tendón del bíceps, que pasa justo por al lado de donde se produce la inflamación. Si el cuadro avanza se suelen producir contracturas musculares de los músculos del cuello, que pueden llegar a ser mas molestas que el propio hombro. En los casos evolucionados en los que se rompe el  tendón del músculo supraespinoso aparece junto al dolor una pérdida de fuerza y movilidad.  El diagnóstico es clínico por la historia del paciente y por las maniobras exploratorias del conflicto subacromial. En este  sentido: 1)  Existen multitud de tests de provocación diferentes para evaluar la funcionalidad del manguito rotador y su atrapamiento a nivel subacromial. Así, por ejemplo :  a)  Se usa el test de Hawkins-Kennedy para poner de manifiesto la presencia de atrapamiento subacromial-  este  test descrito en la década de 1980,fue interpretado como un indicio de choque entre la tuberosidad mayor del húmero y el ligamento coracohumeral. El paciente es examinado en posición sentada con el brazo a 90° y el codo flexionado a 90°. El examinador sujeta el codo para asegurar la máxima relajación, mientras con la otra mano, situada en posición proximal a la muñeca del paciente, rota el brazo internamente. Se considera que la prueba es positiva cuando aparece dolor en la rotación interna .Pone de manifiesto la existencia de atrapamiento subacromial y tendinopatías (incluyendo roturas) del manguito rotador con una sensibilidad y una especificidad del 72 y el 66%, respectivamente1 -. b)  Se puede explorar la funcionalidad del manguito y su fuerza, por ejemplo con la maniobra del brazo caído: se realiza una abducción pasiva a 160°; el paciente debe mantener la posición y luego descender lentamente; si hay rotura parcial, al descender habrá un punto en el que no se podrá resistir el peso y el brazo caerá  ; c)  Se puede  realizar  la maniobra de Jobe, o de la «lata vacía», consiste en situar los brazos en posición de abducción de 90°, flexión de 30° y rotación interna con los pulgares hacia abajo. En esta posición se pide que realice una elevación resistida de los brazos. La maniobra es positiva cuando aparece dolor o debilidad del lado afecto. Si aparece dolor pero el paciente resiste la fuerza, hay afectación del manguito rotador con predominancia del supraespinoso. Si el paciente no resiste la fuerza, hay rotura del manguito  2)  Debe  acompañarse de un estudio de imagen  que nos permita ver de manera precisa la forma del acromion y el espacio subacromial. De  entre ellas  reseñar :  a)  Ecografía + Radiografía: sirven para ver el espacio y las calcificaciones así cómo la bursa y ver roturas en los tendones del manguito. Ecográficamente se pueden apreciar diferentes lesiones en función del grado de evolución del síndrome. En fases iniciales se aprecia un aumento de grosor de la bursa y del los tendones con un aspecto más hipoecoico, respecto al lado contrario. En fases más evolucionadas se apreciará el engrosamiento de la bursa, pero los tendones tienden a adelgazar y a fibrosarse por el traumatismo de fricción crónico, apareciendo una imagen más heterogénea, hasta el punto de poderse observar roturas parciales o totales del mismo.  b) Resonancia Magnética: nos valoran además de las roturas, el estado del tejido de cara a una reparación quirúrgica. No es tan buena sin embargo para distinguir roturas de calcificaciones.

 

La tríada de debilidad demostrada mediante las maniobras de Jobe y los tests de rotación externa más la presencia de un test de impingement positivo (por ejemplo, la maniobra de Hawkins) tiene una probabilidad del 98% de presentar una rotura (parcial o completa) del manguito rotador23

Este  bloqueo  se suele  realizar  junto  a la infiltración de la articulación glenohumeral y la infiltración de la articulación acromioclavicular )   en el  bloqueo tricompartimental del hombro

Anatomía

Figura 1. Espacio subacromial. El espacio subacromial es un espacio delimitado inferior y lateralmente por la cabeza del húmero, en un plano superior por el borde anterior e inferior del tercio anterior del acromion y lateralmente por el ligamento coracoacromial y la articulación acromioclavicular . La altura del espacio entre el borde anterior e inferior del tercio anterior del acromion y la cabeza del húmero varía entre 1 y 1,5 cm según muestran las radiografías en personas sanas. El espacio subacromial está ocupado por: 1)  la bursa subacromial o subdeltoidea, una estructura encargada de disminuir la fricción entre tejidos y que se puede inflamar por múltiples causas generando dolor.; 2) Los tendones del manguito de los rotadores (  Está compuesto por los tendones de cuatro músculos:1º) músculo supraespinoso,- principalmente- ,2º)  músculo infraespinoso, 3º) músculo redondo menor y 4º) músculo subescapular ) .

1)  la bursa subacromial o subdeltoidea, una estructura encargada de disminuir la fricción entre tejidos y que se puede inflamar por múltiples causas generando dolor.

 2) Los tendones del manguito de los rotadores (  Está compuesto por los tendones de cuatro músculos:1º)  músculo supraespinoso,- principalmente- ,2º)  músculo infraespinoso, 3º) músculo redondo menor y 4º) músculo subescapular ) .por la bursa subacromial o subdeltoidea, una estructura encargada de disminuir la fricción entre tejidos y que se puede inflamar por múltiples causas generando dolor.

Figura 2 . Manguito de los rotadores  El manguito de los rotadores es un término anatómico que  se aplica al conjunto de tendones que se localizan en la articulación  del  hombro y que tienen como finalidad mantener unidos los huesos del hombro y permitirle además llevar a cabo los movimientos de rotación .Está compuesto por los tendones de cuatro músculos (músculo supraespinosomúsculo infraespinoso,  músculo redondo menor y  músculo subescapular). Estos cuatro músculos parten de la escápula y se insertan en la cabeza del húmero  muy próximos, aunque en realidad cada uno de ellos es independiente. Su importancia estriba en que mantienen la cabeza del húmero dentro de la cavidad glenoidea de la escápula. Este manguito forma continuidad con la cápsula de la articulación del hombro. En esta zona se producen frecuentemente lesiones, sobre todo tendinitis que a veces se denominan genéricamente tendinitis del manguito de los rotadores, mientras que en otras ocasiones se especifica el músculo concreto afectado, nombrándose en tal caso como tendinitis del supraespinoso que es la más habitual o de cualquiera de los otros tres músculos que forman el manguito.

 

 

 

Figura 3. Articulación subdeltoidea .  La  articulación subdeltoidea es una de las articulaciones del hombro   aunque en realidad  no es una verdadera articulación desde el punto de vista anatómico.  Se  considera articulación en un sentido biomecánico ya que actúa por deslizamiento, entre dos superficies, con lo cual favorece un determinado movimiento. En este caso las superficies articulares son,  por un lado la cabeza del  húmero tapizada por el músculo supraespinoso(superficie convexa) y el arco acromiocoracoideo (formado por la apófisis coracoides de la  escápula (omóplato)  el ligamento acromiocoracoideo y el extremo acromial) que forman una superficie cóncava. Entre ambas superficies encontramos una bursa serosa que impide el contacto y cizallamiento. Está revestida de sinovial por lo que puede sufrir patologías inflamatorias, en general se llena de líquido cuando hay algún proceso inflamatorio importante a su alrededor. Movimiento   : Esta articulación permite la separación y flexión del   hombro

Posición y Preparación del Paciente

Posición del paciente

I.- En caso  de  realizar  radioscopia

  • El paciente se coloca en posición supina 

II.- En caso  de  realizar ecografía

  • El paciente se coloca sentado delante del explorador. Posteriormente se solicita al paciente que  haga rotación interna y abducción del brazo. Para ello se le pide que lleve la mano a la espalda - mano  colocada a nivel  subescapular -   para poder explorar el hombro en rotación interna e hiperextensión ( posició  de Crass)  , exponiendo así el tendón del músculo supraespinoso y evitando la sombra acústica que produce el  acromion. Si el paciente no puede realizar este movimientoserá suficiente con que coloque el  dedo pulgar en el bolsillo trasei  del pantalón (  posición de Crass modificada ) .  De esta manera  se  consigue  exponer  todo lo posible las fibras del tendón en la cara anterior y superior del hombro

Figura  1. Posición para la exploración ecográfica del espacio subacromial

Preparación del paciente 

  • Desinfección de la piel con una solución antiséptica, uso de paños estériles, mascarilla  y guantes estériles
  • Debe de llevar un catéter intravenoso insertado.
  • Monitorización estándar.
  • No se utiliza  de rutina  profilaxis antibiótica  
  • Deberán estar disponibles : 1 ) el O2 y equipo de ventilación con presión positiva y material de intubación ; 2 ) fármacos para proporcionar apoyo hemodinámico ( atropina, efedrina ).

Material

Equipamiento
  • Guantes estériles 
  • Agujas de infiltración sc, intramuscular
  • Aguja  22 G  10 cm 
  • Jeringas para medicación y medio de contraste ( en caso  radioscopia ) .
  • Conexiones para las jeringas. Recomendado ya que permiten que la aguja se movilice menos a la hora de realizar procedimiento  o,  en  caso  de  realizarlo mediante radioscopia, inyectar medio de contraste durante visualización fluoroscópica para confirmar la adecuada posición anatómica y extra-vascular de la aguja.
  • Aparato  de imagen:  1) En caso de utilizar ecógrafo :sonda lineal de alta frecuencia (7-12 MHz)  (en pacientes con un índice de masa corporal elevado podría ser necesario el uso de la sonda convexa) .;  2)  En  caso  de  radisocopia :  arco en C.
  • Monitorización.
  • Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).
Fármacos
  • Anestésicos locales  para infiltración  de la piel  (  ejm : lidocaína  1 % ) 
  • En caso  de usar  radioscopia : Contraste no-ionico, compatible para mielograma. Es esencial para confirmar la posición intra-articular y extra- vascular de la aguja. Se usa para realizar un artrograma antes de inyectar cualquier medicación. Ejemplos: Omnipaque 240 e Isovue 300/370.
  • Sedación o antibióticos no son obligatorios.
  • Solución  analgésica :   Ver  más  adelante en el partado de sustancias  a  administrar 

Descripción del Procedimiento

Perlas Clínicas
  • El espacio subacromial es la principal causa de dolor de hombro. Más específicamente , la estructura, dentro del manguito de los rotadores, que con mayor frecuencia es causa de dolor es el atrapamiento del tendón del músculo supraespinoso.
  • Los desgarros parciales del manguito de los rotadores son hallazgos incidentales frecuentes en la ecografía del hombro
    y resonancia magnética en adultos sanos. Por lo tanto, los hallazgos de imagen por sí solos no deben ser utilizados como  argumento  para  determinar la generación  de dolor
Localización del punto diana
Mediante Radioscopia

Figura  1. Localización de la  articulación acromioclavicular en proyección anteroposterior ( AP) 

  • Desde  esta posición se  accederá  al  espacio subacromial 
Mediante Ecografía
  • Con el paciente sentado  y con  la mano a la espalda para poder explorar el hombro en rotación interna e hiperextensión, exponiendo así el tendón del músculo supraespinoso. y evitando la sombra acústica que produce el  acromion se coloca la sonda lineal de alta frecuencia con el extremo medial sobre el  acromion de manera paralela a la línea imaginaria que marca el ligamento coracoacromial
  • En esta posición:

  1º )  Se coloca la sonda lineal de alta frecuencia sobre el extremo medial del acromion de manera paralela a la línea imaginaria que marca el  ligamento coracoacromial:  La imagen que se obtiene en esta posición en la que se corta de manera transversal el tendón del músculo supraespinoso. se asemeja a una «rueda de coche»: el plano entre la fascia subdeltoidea y la bursa acromial subdeltoidea genera una línea hiperecoica que representa la superficie de rodamiento de la rueda; la superficie lateral de dicha cubierta estaría formada por el tendón del músculo supraespinoso, y, por último, la llanta sería la línea hiperecoica con sombra acústica posterior que representa la cabeza del húmero .

Figura 1. Posición de la sonda para el abordaje del espacio subacromial con la obtención de un corte transversal del tendón del músculo supraespinoso.. La sonda  lineal de alta frecuencia se coloca sobre  el extremo medial del acromion de manera paralela a la línea imaginaria que marca el ligamento coracoacromial. Puede observarse el  tendón del músculo supraespinoso. sobre la cabeza del húmero   en un corte  que  simula una  " rueda de coche"  o "capas de cebolla" ) . La más interna hiperecoica corresponde al cabeza del húmero, seguida del  tendón del músculo supraespinoso., bursa subacromial y músculo deltoides. En la zona cercana al tendón de la porción larga del bíceps  braquial , que en esta proyección lo cortaremos en longitudinal, podemos ver una imagen de muesca que no nos debe confundir con una lesión del supraespinoso. Reseñar:  1.-En este corte se aprecian los fascículos miotendinosos en el espesor  del tendón.  No se deben de confundir con calcificaciones , que dejarían sombra acústica posterior; 2.-se arecia  una fina línea hipoanecogénica debida al líquido sinovial presente entre las hojas visceral y parietal de la bursa subacromial, cuyo grosor no debe superar los 2 mm en condiciones fisiológicas

 

    *   Reseñar: El ligamento coracoacromial  tiene un aspecto de línea cóncava hiperecoica entre el extremo medial del acromion y la apófisis coracoides . Su rotura o desinserción parcial es sinónimo en la mayoría de los casos de tratamiento quirúrgico. 

Figura 2. Sonoanatomía descriptiva del ligamento coracoacromial

 

 

 

 

 2º )  Se gira el transductor 90° de esta posición de manera que quede perpendicular al ligamento coracoacromial,. En esta posición  se puede explorar el tendón del músculo supraespinoso. en el plano longitudinal. En este caso el tendón del músculo supraespinoso simula la forma de un «pico de loro» cuando se inserta en la tuberosidad mayor del húmero 4

 

Figura 2. Posición de la sonda para el abordaje del espacio subacromial con la obtención de un corte longitudinal del tendón del músculo supraespinoso.. Se  hace  con la  sonda en el eje mayor del brazo  ,  La sonda  lineal de alta frecuencia se coloca sobre  el extremo medial del acromion de manera perpendicular a la línea imaginaria que marca el  ligamento coracoacromial. Puede observarse el  tendón del músculo supraespinoso. sobre la cabeza del húmero hacia  la  tuberosidad mayor del húmero (en este corte longitudinal el  tendón del músculo supraespinoso simula una  " pico de loro" donde la punta corresponde a la inserción del mismo a nivel de la tuberosidad mayor del húmero) . La muesca sobre la superficie del húmero constituye el cuello anatómico del húmero    Aquí el tendón muestra mucha anisotropía debido al entrecruzamiento de fibras longitudinales y oblicuas antes de su inserción. Superficialmente encontramos el músculo deltoides. Entre ambos se sitúa la bursa subacromial que se visualiza cono una imagen lineal hipoecoica entre dos líneas más hiperecoicas.   El objetivo es la porción subdeltoidea de la bolsa serosa  que se encuentra justo en la profundidad de la grasa subdeltoidea y se continúa con la bursa subacromial

 

Estos planos ecográficos permiten además evaluar de manera dinámica el pinzamiento subacromial cogiendo el brazo del paciente y pidiéndole que realice una rotación interna. Con esta maniobra, eltendón del músculo supraespinoso se puede ver pasando por debajo del  ligamento coracoacromial17.5
Realización técnica propiamente dicha
Punción

I.- En caso  de  realizar  radioscopia

  • Con el paciente en decúbito supino  y  haber  identificado  la zona correspondiente a la entrada  se infiltra con anestésico local la zona de punción y se procede a la inserción de una aguja espinal 22G en el espacio subacromial . 

Figura 1. Infiltración del  espacio subacromial bajo  control radioscópico

 

II.- En caso  de  realizar ecografía 

  • Con el paciente  sentado  y habiendo colocado correctamente  al  paciente se infiltra con anestésico local la zona de punción y se procede a la inserción de una aguja espinal 22G en el espacio subacromial . La  aguja  se introduce en plando  de lateral  a medial  .   El objetivo es la porción subdeltoidea de la bolsa serosa  que se encuentra justo en la profundidad de la grasa subdeltoidea y se continúa con la bursa subacromial

?Figura 2. Infiltración del  espacio subacromial bajo  control ecográfico

 

Verificación de la correcta posición de la aguja

1.- Utilizando radioscopia 

  • Administración  en  cada  compartimento  de  contraste   para verificar la correcta posición de la aguja,  previa  a la  adminsitración  de la solución 

2.- Utilizando ecografía 

  • Hidrolocalización : . La ubicación correcta de la aguja dentro del espacio bursal se confirma mediante  expansión de la bolsa con hidrodisección de pequeño volumen (0,5 ml)
Sustancias a administrar o Protocolo a Utilizar

1.-Corticoides intraarticulares  . Ejm  :  betametasona  4 mg , metilprednisolona  40 mg ,   triamcinolona 20 mg 

  • Son los medicamentos más usados en este bloqueo  con porcentajes de efectividad que varían según el estudio y la causa del dolor, pero la mayoría reportan beneficio en la movilidad y en el dolor entre 12 y 16 semanas6

2.-Anestésicos locales intraarticulares : Ejm  : ropivacaína , bupivacaína  

3.-Acido hialurónico  7

Los volúmenes de medicación son    aproximadamente  3 ml  en el  espacio subacromial  (   4-6 ml  )  

.

Cuidados Posteriores

  • Realizar pequeños movimientos de flexoextensión para ayudar a la distribución de la medicación por toda la articulación.
  • El uso de anestésico local provocará alivio inmediato, aunque transitorio, del dolor.
  • Aplicar hielo y tomar analgésicos después de las primeras 24 horas hasta que el corticoide comience a hacer efecto.

Indicaciones

  • La principal indicación del Bloqueo subacromial es el síndrome subacromial 8.
  • El papel de la infiltración subacromial para la enfermedad del manguito rotador es un área de controversia
    • Así, dos revisiones sistemáticas9, 10, han encontrado poca evidencia para apoyar o rechazar su uso; otras dos revisiones han mostrado que la infiltración subacromial es beneficiosa para la tendinitis del manguito rotador1112 y, por último, otra revisión ha sugerido un posible beneficio menor13 La American Academy of Orthopedic Surgeons contempla las infiltraciones subacromiales como una opción de tratamiento de la enfermedad del manguito rotador.  

Contraindicaciones

  • La infiltración articular con corticoides está contraindicada en presencia de sepsis o bacteremia, infecciones articulares o periarticulares, fractura intraarticular, osteoporosis yuxtaarticular marcada, historia previa de artropatía por esteroides y/o de falta de respuesta a inyecciones previas.

Complicaciones

  • Infección
  • Las derivadas de la incorrecta infusión de corticoides particulados

Anexo

Actitud  frente antiagregación - anticoagulación  

Consentimiento informado 

    Referencias bibliográficas del artículo

    1. Diagnostic accuracy of clinical tests for the different degrees of subacromial impingement syndrome. , por Park HB, Yokota A, Gill HS, El Rassi G, McFarland EG. en J Bone Joint Surg Am. Vol. 87(7) , en las páginas 1446-55 , año 2005;
    2. The painful shoulder: part I. Clinical evaluation. , por Woodward TW, Best TM. en Am Fam Physician. Vol. May 15;61(10) , en las páginas 3079-88. , año 2000
    3. Long head of the biceps tendinopathy: diagnosis and management. , por Nho SJ, Strauss EJ, Lenart BA, et al. en J Am Acad Orthop Surg. Vol. 18(11) , en las páginas 645-56 , año 2010;
    4. https://www.researchgate.net/publication/313141Ecografia_Aplicada_al_Tratamiento_Intervencionista_del_Dolor_Zona_Cervical_y_Hombro , por Gustavo Fabregat, María José Hernández Cádiz, Nerea Sanchís López, Juan M. Asensio Samper, Lorena Gómez Diago, Vicente Villanueva Pérez, Natalia Escrivá Matoses y José de Andrés en Dor Vol. 23 , año 2015
    5. Ultrasound-guided interventional procedures in pain medicine: a review of anatomy, sonoanatomy, and procedures. Part III: shoulder. , por Peng PW, Cheng P. en Reg Anesth Pain Med. Vol. 36(6) , en las páginas 592-605 , año 2011;
    6. Effects of corticosteroids injection in rotator cuff tears. , por Gialanella B, Prometti P. en Pain Med. Vol. Oct;12(10) , en las páginas 1559-65. , año 2011
    7. Intra-articular injection of hyaluronate versus corticosteroid in adhesive capsulitis. , por Lim TK, Koh KH, Shon MS, Lee SW, Park YE, Yoo JC. en Orthopedics. Vol. 37(10) , en las páginas e860-5. , año 2014;
    8. Peng PW, Cheng P. Ultrasound-guided interventional procedures in pain medicine: a review of anatomy, sonoanatomy, and procedures. Part III: shoulder. , en Reg Anesth Pain Med. Vol. Nov-Dec;36(6) , en las páginas 592-605 , año 2011
    9. The efficacy of subacromial corticosteroid injection in the treatment of rotator cuff disease: A systematic review. , por Koester MC, Dunn WR, Kuhn JE, Spindler KP. en J Am Acad Orthop Surg. Vol. Jan;15(1) , en las páginas 3-11 , año 2007
    10. Interventions for shoulder pain. , por Green S, Buchbinder R, Glazier R, Forbes A. en Cochrane Database Syst Rev. Vol. (2) , en las páginas CD001156. , año 2000
    11. Corticosteroid injections for painful shoulder: a meta-analysis. , por Arroll B, Goodyear-Smith F. en Br J Gen Pract. Vol. 55(512) , en las páginas 224-8 , año 2005;
    12. A combination of systematic review and clinicians’ beliefs in interventions for subacromial pain. , por Johansson K, Oberg B, Adolfsson L, Foldevi M. en Br J Gen Pract. Vol. 52(475) , en las páginas 145-52. , año 2002
    13. Corticosteroid injections for shoulder pain. , por Buchbinder R, Green S, Youd JM. en Cochrane Database Syst Rev. Vol. 1 , en las páginas CD004016 , año 2003;

    Última actualización el 06/02/2021

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