Introducción
El bloqueo subacromial constituye dentro del bloqueo del hombro un bloqueo mandatorio en la patología del manguito de los rotadores que nos sirve tanto como diagnóstico como tratamiento
La diana del bloqueo subacromial es el espacio subacromial o subdeltoideo
Figura 1 . Espacio subacromial o subdeltoideo . El espacio subacromial es un espacio delimitado inferior y lateralmente por la cabeza del húmero , en un plano superior por el borde anterior e inferior del tercio anterior del acromion y lateralmente por el ligamento coracoacromial y la articulación acromioclavicular. La altura del espacio entre el borde anterior e inferior del tercio anterior del acromion y la cabeza del húmero varía entre 1 y 1,5 cm según muestran las radiografías en personas sanas. El espacio subacromial está ocupado por: 1) la bursa subacromial o subdeltoidea, una estructura encargada de disminuir la fricción entre tejidos y que se puede inflamar por múltiples causas generando dolor.; 2) Los tendones del manguito de los rotadores ( Está compuesto por los tendones de cuatro músculos:1º) músculo supraespinoso,- principalmente- ,2º) músculo infraespinoso, 3º) músculo redondo menor y 4º) músculo subescapular ) .
El espacio subacromial es la principal causa de las dolencias de hombro. Más específicamente , la estructura, dentro del manguito de los rotadores, que con mayor frecuencia es causa de dolor por el atrapamiento es el tendón del músculo supraespinoso.
Figura 2.Síndrome subacromial. El síntoma inicial es un dolor en la parte anterior y lateral del hombro, justo debajo del acromion.Se exacerba a la abducción y flexión anterior del hombro . El dolor es de predominio nocturno y aumenta al dormir sobre el lado afecto, debido a que el apoyo forzado y prolongado favorece el atrapamiento. Conforme la enfermedad avanza el dolor se desplaza por el brazo, sobre todo en la zona anterior si hay afectación del tendón del bíceps, que pasa justo por al lado de donde se produce la inflamación. Si el cuadro avanza se suelen producir contracturas musculares de los músculos del cuello, que pueden llegar a ser mas molestas que el propio hombro. En los casos evolucionados en los que se rompe el tendón del músculo supraespinoso aparece junto al dolor una pérdida de fuerza y movilidad. El diagnóstico es clínico por la historia del paciente y por las maniobras exploratorias del conflicto subacromial. En este sentido: 1) Existen multitud de tests de provocación diferentes para evaluar la funcionalidad del manguito rotador y su atrapamiento a nivel subacromial. Así, por ejemplo : a) Se usa el test de Hawkins-Kennedy para poner de manifiesto la presencia de atrapamiento subacromial- este test descrito en la década de 1980,fue interpretado como un indicio de choque entre la tuberosidad mayor del húmero y el ligamento coracohumeral. El paciente es examinado en posición sentada con el brazo a 90° y el codo flexionado a 90°. El examinador sujeta el codo para asegurar la máxima relajación, mientras con la otra mano, situada en posición proximal a la muñeca del paciente, rota el brazo internamente. Se considera que la prueba es positiva cuando aparece dolor en la rotación interna .Pone de manifiesto la existencia de atrapamiento subacromial y tendinopatías (incluyendo roturas) del manguito rotador con una sensibilidad y una especificidad del 72 y el 66%, respectivamente1 -. b) Se puede explorar la funcionalidad del manguito y su fuerza, por ejemplo con la maniobra del brazo caído: se realiza una abducción pasiva a 160°; el paciente debe mantener la posición y luego descender lentamente; si hay rotura parcial, al descender habrá un punto en el que no se podrá resistir el peso y el brazo caerá ; c) Se puede realizar la maniobra de Jobe, o de la «lata vacía», consiste en situar los brazos en posición de abducción de 90°, flexión de 30° y rotación interna con los pulgares hacia abajo. En esta posición se pide que realice una elevación resistida de los brazos. La maniobra es positiva cuando aparece dolor o debilidad del lado afecto. Si aparece dolor pero el paciente resiste la fuerza, hay afectación del manguito rotador con predominancia del supraespinoso. Si el paciente no resiste la fuerza, hay rotura del manguito 2) Debe acompañarse de un estudio de imagen que nos permita ver de manera precisa la forma del acromion y el espacio subacromial. De entre ellas reseñar : a) Ecografía + Radiografía: sirven para ver el espacio y las calcificaciones así cómo la bursa y ver roturas en los tendones del manguito. Ecográficamente se pueden apreciar diferentes lesiones en función del grado de evolución del síndrome. En fases iniciales se aprecia un aumento de grosor de la bursa y del los tendones con un aspecto más hipoecoico, respecto al lado contrario. En fases más evolucionadas se apreciará el engrosamiento de la bursa, pero los tendones tienden a adelgazar y a fibrosarse por el traumatismo de fricción crónico, apareciendo una imagen más heterogénea, hasta el punto de poderse observar roturas parciales o totales del mismo. b) Resonancia Magnética: nos valoran además de las roturas, el estado del tejido de cara a una reparación quirúrgica. No es tan buena sin embargo para distinguir roturas de calcificaciones.
Este bloqueo se suele realizar junto a la infiltración de la articulación glenohumeral y la infiltración de la articulación acromioclavicular ) en el bloqueo tricompartimental del hombro
Anatomía
- El espacio subacromial es un espacio delimitado inferior y lateralmente por la cabeza del húmero , en un plano superior por el borde anterior e inferior del tercio anterior del acromion y lateralmente por el ligamento coracoacromial y la articulación acromioclavicular
Figura 1. Espacio subacromial. El espacio subacromial es un espacio delimitado inferior y lateralmente por la cabeza del húmero, en un plano superior por el borde anterior e inferior del tercio anterior del acromion y lateralmente por el ligamento coracoacromial y la articulación acromioclavicular . La altura del espacio entre el borde anterior e inferior del tercio anterior del acromion y la cabeza del húmero varía entre 1 y 1,5 cm según muestran las radiografías en personas sanas. El espacio subacromial está ocupado por: 1) la bursa subacromial o subdeltoidea, una estructura encargada de disminuir la fricción entre tejidos y que se puede inflamar por múltiples causas generando dolor.; 2) Los tendones del manguito de los rotadores ( Está compuesto por los tendones de cuatro músculos:1º) músculo supraespinoso,- principalmente- ,2º) músculo infraespinoso, 3º) músculo redondo menor y 4º) músculo subescapular ) .
- La altura del espacio entre el borde anterior e inferior del tercio anterior del acromion y la cabeza del húmero varía entre 1 y 1,5 cm según muestran las radiografías en personas sanas.
- El espacio subacromial está ocupado por:
1) la bursa subacromial o subdeltoidea, una estructura encargada de disminuir la fricción entre tejidos y que se puede inflamar por múltiples causas generando dolor.
2) Los tendones del manguito de los rotadores ( Está compuesto por los tendones de cuatro músculos:1º) músculo supraespinoso,- principalmente- ,2º) músculo infraespinoso, 3º) músculo redondo menor y 4º) músculo subescapular ) .por la bursa subacromial o subdeltoidea, una estructura encargada de disminuir la fricción entre tejidos y que se puede inflamar por múltiples causas generando dolor.
Figura 2 . Manguito de los rotadores El manguito de los rotadores es un término anatómico que se aplica al conjunto de tendones que se localizan en la articulación del hombro y que tienen como finalidad mantener unidos los huesos del hombro y permitirle además llevar a cabo los movimientos de rotación .Está compuesto por los tendones de cuatro músculos (músculo supraespinoso, músculo infraespinoso, músculo redondo menor y músculo subescapular). Estos cuatro músculos parten de la escápula y se insertan en la cabeza del húmero muy próximos, aunque en realidad cada uno de ellos es independiente. Su importancia estriba en que mantienen la cabeza del húmero dentro de la cavidad glenoidea de la escápula. Este manguito forma continuidad con la cápsula de la articulación del hombro. En esta zona se producen frecuentemente lesiones, sobre todo tendinitis que a veces se denominan genéricamente tendinitis del manguito de los rotadores, mientras que en otras ocasiones se especifica el músculo concreto afectado, nombrándose en tal caso como tendinitis del supraespinoso que es la más habitual o de cualquiera de los otros tres músculos que forman el manguito.
- El espacio subacromial es la principal causa de dolor de hombro. Más específicamente , el músculo, dentro del manguito de los rotadores, que con mayor frecuencia es causa de dolor por el atrapamiento es el tendón del músculo supraespinoso.
- Este espacio se relaciona con la articulación subdeltoidea
Figura 3. Articulación subdeltoidea . La articulación subdeltoidea es una de las articulaciones del hombro aunque en realidad no es una verdadera articulación desde el punto de vista anatómico. Se considera articulación en un sentido biomecánico ya que actúa por deslizamiento, entre dos superficies, con lo cual favorece un determinado movimiento. En este caso las superficies articulares son, por un lado la cabeza del húmero tapizada por el músculo supraespinoso(superficie convexa) y el arco acromiocoracoideo (formado por la apófisis coracoides de la escápula (omóplato) el ligamento acromiocoracoideo y el extremo acromial) que forman una superficie cóncava. Entre ambas superficies encontramos una bursa serosa que impide el contacto y cizallamiento. Está revestida de sinovial por lo que puede sufrir patologías inflamatorias, en general se llena de líquido cuando hay algún proceso inflamatorio importante a su alrededor. Movimiento : Esta articulación permite la separación y flexión del hombro
Posición y Preparación del Paciente
Posición del paciente
I.- En caso de realizar radioscopia
- El paciente se coloca en posición supina
II.- En caso de realizar ecografía
- El paciente se coloca sentado delante del explorador. Posteriormente se solicita al paciente que haga rotación interna y abducción del brazo. Para ello se le pide que lleve la mano a la espalda - mano colocada a nivel subescapular - para poder explorar el hombro en rotación interna e hiperextensión ( posició de Crass) , exponiendo así el tendón del músculo supraespinoso y evitando la sombra acústica que produce el acromion. Si el paciente no puede realizar este movimientoserá suficiente con que coloque el dedo pulgar en el bolsillo trasei del pantalón ( posición de Crass modificada ) . De esta manera se consigue exponer todo lo posible las fibras del tendón en la cara anterior y superior del hombro
Figura 1. Posición para la exploración ecográfica del espacio subacromial.
Preparación del paciente
- Desinfección de la piel con una solución antiséptica, uso de paños estériles, mascarilla y guantes estériles
- Debe de llevar un catéter intravenoso insertado.
- Monitorización estándar.
- No se utiliza de rutina profilaxis antibiótica
- Deberán estar disponibles : 1 ) el O2 y equipo de ventilación con presión positiva y material de intubación ; 2 ) fármacos para proporcionar apoyo hemodinámico ( atropina, efedrina ).
Material
- Guantes estériles
- Agujas de infiltración sc, intramuscular
- Aguja 22 G 10 cm
- Jeringas para medicación y medio de contraste ( en caso radioscopia ) .
- Conexiones para las jeringas. Recomendado ya que permiten que la aguja se movilice menos a la hora de realizar procedimiento o, en caso de realizarlo mediante radioscopia, inyectar medio de contraste durante visualización fluoroscópica para confirmar la adecuada posición anatómica y extra-vascular de la aguja.
- Aparato de imagen: 1) En caso de utilizar ecógrafo :sonda lineal de alta frecuencia (7-12 MHz) (en pacientes con un índice de masa corporal elevado podría ser necesario el uso de la sonda convexa) .; 2) En caso de radisocopia : arco en C.
- Monitorización.
- Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).
- Anestésicos locales para infiltración de la piel ( ejm : lidocaína 1 % )
- En caso de usar radioscopia : Contraste no-ionico, compatible para mielograma. Es esencial para confirmar la posición intra-articular y extra- vascular de la aguja. Se usa para realizar un artrograma antes de inyectar cualquier medicación. Ejemplos: Omnipaque 240 e Isovue 300/370.
- Sedación o antibióticos no son obligatorios.
- Solución analgésica : Ver más adelante en el partado de sustancias a administrar
Descripción del Procedimiento
- El espacio subacromial es la principal causa de dolor de hombro. Más específicamente , la estructura, dentro del manguito de los rotadores, que con mayor frecuencia es causa de dolor es el atrapamiento del tendón del músculo supraespinoso.
- Los desgarros parciales del manguito de los rotadores son hallazgos incidentales frecuentes en la ecografía del hombro
y resonancia magnética en adultos sanos. Por lo tanto, los hallazgos de imagen por sí solos no deben ser utilizados como argumento para determinar la generación de dolor
- Con el paciente en decúbito supino se procede a identificar en visión anteroposterior la articulación acromioclavicular. .El punto de entrada para realizar este bloqueo es la zona entre la región anteromedial del acromion y el límite distal de la clavícula o bien 1-2 cm por delante de la clavícula
Figura 1. Localización de la articulación acromioclavicular en proyección anteroposterior ( AP)
- Desde esta posición se accederá al espacio subacromial
- Con el paciente sentado y con la mano a la espalda para poder explorar el hombro en rotación interna e hiperextensión, exponiendo así el tendón del músculo supraespinoso. y evitando la sombra acústica que produce el acromion se coloca la sonda lineal de alta frecuencia con el extremo medial sobre el acromion de manera paralela a la línea imaginaria que marca el ligamento coracoacromial
- En esta posición:
1º ) Se coloca la sonda lineal de alta frecuencia sobre el extremo medial del acromion de manera paralela a la línea imaginaria que marca el ligamento coracoacromial: La imagen que se obtiene en esta posición en la que se corta de manera transversal el tendón del músculo supraespinoso. se asemeja a una «rueda de coche»: el plano entre la fascia subdeltoidea y la bursa acromial subdeltoidea genera una línea hiperecoica que representa la superficie de rodamiento de la rueda; la superficie lateral de dicha cubierta estaría formada por el tendón del músculo supraespinoso, y, por último, la llanta sería la línea hiperecoica con sombra acústica posterior que representa la cabeza del húmero .
Figura 1. Posición de la sonda para el abordaje del espacio subacromial con la obtención de un corte transversal del tendón del músculo supraespinoso.. La sonda lineal de alta frecuencia se coloca sobre el extremo medial del acromion de manera paralela a la línea imaginaria que marca el ligamento coracoacromial. Puede observarse el tendón del músculo supraespinoso. sobre la cabeza del húmero en un corte que simula una " rueda de coche" o "capas de cebolla" ) . La más interna hiperecoica corresponde al cabeza del húmero, seguida del tendón del músculo supraespinoso., bursa subacromial y músculo deltoides. En la zona cercana al tendón de la porción larga del bíceps braquial , que en esta proyección lo cortaremos en longitudinal, podemos ver una imagen de muesca que no nos debe confundir con una lesión del supraespinoso. Reseñar: 1.-En este corte se aprecian los fascículos miotendinosos en el espesor del tendón. No se deben de confundir con calcificaciones , que dejarían sombra acústica posterior; 2.-se arecia una fina línea hipoanecogénica debida al líquido sinovial presente entre las hojas visceral y parietal de la bursa subacromial, cuyo grosor no debe superar los 2 mm en condiciones fisiológicas
* Reseñar: El ligamento coracoacromial tiene un aspecto de línea cóncava hiperecoica entre el extremo medial del acromion y la apófisis coracoides . Su rotura o desinserción parcial es sinónimo en la mayoría de los casos de tratamiento quirúrgico.
Figura 2. Sonoanatomía descriptiva del ligamento coracoacromial
2º ) Se gira el transductor 90° de esta posición de manera que quede perpendicular al ligamento coracoacromial,. En esta posición se puede explorar el tendón del músculo supraespinoso. en el plano longitudinal. En este caso el tendón del músculo supraespinoso simula la forma de un «pico de loro» cuando se inserta en la tuberosidad mayor del húmero 4
Figura 2. Posición de la sonda para el abordaje del espacio subacromial con la obtención de un corte longitudinal del tendón del músculo supraespinoso.. Se hace con la sonda en el eje mayor del brazo , La sonda lineal de alta frecuencia se coloca sobre el extremo medial del acromion de manera perpendicular a la línea imaginaria que marca el ligamento coracoacromial. Puede observarse el tendón del músculo supraespinoso. sobre la cabeza del húmero hacia la tuberosidad mayor del húmero (en este corte longitudinal el tendón del músculo supraespinoso simula una " pico de loro" donde la punta corresponde a la inserción del mismo a nivel de la tuberosidad mayor del húmero) . La muesca sobre la superficie del húmero constituye el cuello anatómico del húmero Aquí el tendón muestra mucha anisotropía debido al entrecruzamiento de fibras longitudinales y oblicuas antes de su inserción. Superficialmente encontramos el músculo deltoides. Entre ambos se sitúa la bursa subacromial que se visualiza cono una imagen lineal hipoecoica entre dos líneas más hiperecoicas. El objetivo es la porción subdeltoidea de la bolsa serosa que se encuentra justo en la profundidad de la grasa subdeltoidea y se continúa con la bursa subacromial
I.- En caso de realizar radioscopia
- Con el paciente en decúbito supino y haber identificado la zona correspondiente a la entrada se infiltra con anestésico local la zona de punción y se procede a la inserción de una aguja espinal 22G en el espacio subacromial .
Figura 1. Infiltración del espacio subacromial bajo control radioscópico
II.- En caso de realizar ecografía
- Con el paciente sentado y habiendo colocado correctamente al paciente se infiltra con anestésico local la zona de punción y se procede a la inserción de una aguja espinal 22G en el espacio subacromial . La aguja se introduce en plando de lateral a medial . El objetivo es la porción subdeltoidea de la bolsa serosa que se encuentra justo en la profundidad de la grasa subdeltoidea y se continúa con la bursa subacromial
?Figura 2. Infiltración del espacio subacromial bajo control ecográfico
1.- Utilizando radioscopia
- Administración en cada compartimento de contraste para verificar la correcta posición de la aguja, previa a la adminsitración de la solución
2.- Utilizando ecografía
- Hidrolocalización : . La ubicación correcta de la aguja dentro del espacio bursal se confirma mediante expansión de la bolsa con hidrodisección de pequeño volumen (0,5 ml)
1.-Corticoides intraarticulares . Ejm : betametasona 4 mg , metilprednisolona 40 mg , triamcinolona 20 mg
- Son los medicamentos más usados en este bloqueo con porcentajes de efectividad que varían según el estudio y la causa del dolor, pero la mayoría reportan beneficio en la movilidad y en el dolor entre 12 y 16 semanas6
2.-Anestésicos locales intraarticulares : Ejm : ropivacaína , bupivacaína
Los volúmenes de medicación son aproximadamente 3 ml en el espacio subacromial ( 4-6 ml )
.
Cuidados Posteriores
- Realizar pequeños movimientos de flexoextensión para ayudar a la distribución de la medicación por toda la articulación.
- El uso de anestésico local provocará alivio inmediato, aunque transitorio, del dolor.
- Aplicar hielo y tomar analgésicos después de las primeras 24 horas hasta que el corticoide comience a hacer efecto.
Indicaciones
- La principal indicación del Bloqueo subacromial es el síndrome subacromial 8.
- El papel de la infiltración subacromial para la enfermedad del manguito rotador es un área de controversia
- Así, dos revisiones sistemáticas9, 10, han encontrado poca evidencia para apoyar o rechazar su uso; otras dos revisiones han mostrado que la infiltración subacromial es beneficiosa para la tendinitis del manguito rotador11, 12 y, por último, otra revisión ha sugerido un posible beneficio menor13 La American Academy of Orthopedic Surgeons contempla las infiltraciones subacromiales como una opción de tratamiento de la enfermedad del manguito rotador.
Contraindicaciones
- La infiltración articular con corticoides está contraindicada en presencia de sepsis o bacteremia, infecciones articulares o periarticulares, fractura intraarticular, osteoporosis yuxtaarticular marcada, historia previa de artropatía por esteroides y/o de falta de respuesta a inyecciones previas.
Complicaciones
- Infección
- Las derivadas de la incorrecta infusión de corticoides particulados
Anexo
Actitud frente antiagregación - anticoagulación
- Es un procedimiento de bajo riesgo de complicaciones hemorrágicas según el tipo de técnica intervencionista para el tratamiento del dolor
Consentimiento informado
Referencias bibliográficas del artículo
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Última actualización el 06/02/2021
