Bloqueo tricompartimental del hombro

Última actualización el 06/02/2021

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Introducción

El bloqueo tricompartimental de hombro es un  bloqueo del hombro que consiste en realizar una infiltración en los 3 compartimientos del hombro: 1) La  articulación glenohumeral (Infiltración de la articulación glenohumeral) , 2) El espacio subacromial (Bloqueo subacromial  y 3) La articulación acromioclavicular (  Infiltración de la articulación acromioclavicular ) .

Figura 1.  Dianas  del  bloqueo tricompartimental . Las dianas  del  bloqueo tricompartimental de hombro son 1) La  articulación glenohumeral (Infiltración de la articulación glenohumeral ) , 2) El espacio subacromial (bloqueo subacromial y 3) La articulación acromioclavicular (  Infiltración de la articulación acromioclavicular ) .

Anatomía

Las dianas del bloqueo tricompartimental de hombro son 3 compartimientos del hombro: 1) La articulación glenohumeral , 2) El espacio subacromial o subdeltoideo  y 3) La  articulación acromioclavicular

Figura 1. Dianas del bloqueo tricompartimental. Las dianas del bloqueo tricompartimental de hombro son: 1) La  articulación glenohumeral , 2) El espacio subacromial   y 3) La articulación acromioclavicular .

 

1) La  articulación glenohumeral 

  • La articulación glenohumeral es una articulación de tipo enartrosis cuyas superficies articulares son la cabeza del húmero y la  cavidad glenoides de la escápula (omóplato), ambas recubiertas de cartílago articular hialino . La relación entre estas superficies se asemeja a una pelota dentro una copa de boca ancha, esferoidal y multiaxial; por esto posee gran movilidad.  En la estabilidad de esta articulación  intervienen estructuras cartilaginosas, ligamentos y cápsula articular, y otros elementos musculares.

Figura 1 .  Articulación glenohumeral

2) El  espacio subacromial o subdeltoideo

Figura 2  . Espacio subacromial.  Entre el borde anterior e inferior del tercio anterior del acromion y la cabeza del húmero  se hallan los tendones del manguito de los rotadores  ( Está compuesto por los tendones de cuatro músculos -músculo supraespinoso,  músculo infraespinoso,  músculo redondo menor y músculo subescapular )   , la cabeza larga del tendón del  músculo bíceps braquial , la cápsula articular de la articulación del hombro y el ligamento coracoacromial.

 

  • La altura del espacio entre el borde anterior e inferior del tercio anterior del acromion y la cabeza del húmero varía entre 1 y 1,5 cm según muestran las radiografías en personas sanas. 
  • Es  la principal causa de las dolencias de hombro. Más  específicamente , el músculo, dentro del manguito de los rotadores, que con mayor frecuencia es causa de dolor por el atrapamiento es el  tendón del músculo supraespinoso.
  • El  espacio subacromial  está ocupado por la bursa subacromial o subdeltoidea, una estructura encargada de disminuir la fricción entre tejidos y que se puede inflamar por múltiples causas generando dolor.

 3) La articulación acromioclavicular 

  • La articulación acromioclavicular es una articulación plana situada en el extremo lateral de la  clavícula que está formada por el acromion -  es la apófisis del extremo de la  espina de la escápula (omóplato) -  y el extremo acromial de la clavícula.Pertenece al grupo de las artrodias, ya que solo posee pequeños movimientos de deslizamiento en todos los planos, lo que favorece el movimiento del conjunto.  Funcionalmente se halla interelacionada con la  articulación esternocostoclavicular, en el otro extremo de la  clavícula.  Entre las 2 superficies articulares se interpone un pequeño disco de fibrocartílago que dispone mejor ambas superficies. Presenta una densa cápsula articular muy bien reforzada por ligamentos con la principal función de estabilizar esta articulación. Por arriba, la cápsula, está reforzada por el ligamento acromioclavicular, que pasa desde la parte superior del extremo externo de la  clavícula a la superficie externa del acromion. Por detrás están las aponeurosis del trapecio y del deltoides. La estabilización de la clavícula está asegurada por dos ligamentos coraco claviculares: el ligamentos conoides y el ligamento trapezoide. Estos sólidos ligamentos, mantienen la abertura del ángulo escapuloclavicular, cuyo vértice se encuentra en la articulación acromioclavicular y cuya abertura varía con la posición del hombro.

Figura  3.  Articulación acromioclavicular 

 

Posición y Preparación del Paciente

Posición del paciente

I.- En caso  de  realizar  radioscopia

  • El paciente se coloca en posición supina 

II.- En caso  de  realizar ecografía

  • Varía en  función  de  la  articulación  a infiltrar  y el  abordaje  a realizar .  Asimismo  se  realizan  diversos movimientos   que  facilten la punción  que  se explican en el apartado de la localización de la diana

 

Preparación del paciente 

  • Desinfección de la piel con una solución antiséptica, uso de paños estériles, mascarilla  y guantes estériles
  • Debe de llevar un catéter intravenoso insertado.
  • Monitorización estándar.
  • No se utiliza  de rutina  profilaxis antibiótica  
  • Deberán estar disponibles : 1 ) el O2 y equipo de ventilación con presión positiva y material de intubación ; 2 ) fármacos para proporcionar apoyo hemodinámico ( atropina, efedrina ).

Material

Equipamiento
  • Guantes estériles 
  • Agujas de infiltración sc, intramuscular
  • Aguja  22 G  10 cm 
  • Jeringas para medicación y medio de contraste ( en caso  radioscopia ) .
  • Conexiones para las jeringas. Recomendado ya que permiten que la aguja se movilice menos a la hora de realizar procedimiento  o,  en  caso  de  realizarlo mediante radioscopia, inyectar medio de contraste durante visualización fluoroscópica para confirmar la adecuada posición anatómica y extra-vascular de la aguja.
  • Aparato  de imagen:  1) En caso de utilizar ecógrafo :sonda lineal de alta frecuencia (7-12 MHz)  (en pacientes con un índice de masa corporal elevado podría ser necesario el uso de la sonda convexa) .;  2)  En  caso  de  radisocopia :  arco en C.
  • Monitorización.
  • Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).
Fármacos
  • Anestésicos locales  para infiltración  de la piel  (  ejm : lidocaína  1 % ) 
  • En caso  de usar  radioscopia : Contraste no-ionico, compatible para mielograma. Es esencial para confirmar la posición intra-articular y extra- vascular de la aguja. Se usa para realizar un artrograma antes de inyectar cualquier medicación. Ejemplos: Omnipaque 240 e Isovue 300/370.
  • Sedación o antibióticos no son obligatorios.
  • Solución  analgésica :   Ver  más  adelante en el partado de sustancias  a  administrar 

Descripción del Procedimiento

Perlas Clínicas
  • Esta técnica en el pasado era realizada a ciegas, con eventos adversos y muchas veces fracaso del bloqueo debido a una inyección fuera del lugar indicado, lo que hizo suponer que una técnica guiada por imagen proporcionaría mayor precisión y eficacia1
Localización del punto diana
Mediante Radioscopia
  • Con el paciente en decúbito supino se procede a identificar en visión anteroposterior la articulación acromioclavicular.  El punto de entrada  para  realizar  este bloqueo  es la zona entre la región anteriomedial del acromion y el límite distal de la  clavícula   o  bien 1-2 cm por delante de  la  clavícula

Figura  1. Localización de la  articulación acromioclavicular en proyección anteroposterior ( AP) 

..

 

Mediante Ecografía
  • Con el ecógrafo  utilizando una  sonda lineal de alta frecuencia ( se reserva la sonda curva de baja frecuencia para los pacientes con una obesidad importante o muy musculosos )    se procede a identificar  las diferentes dianas:. 

1) La  articulación glenohumeral 

  • Bibliografía  relacionada : 2
  • Se han descrito varias técnicas para realizar la punción (posterior y anterior)3.

1) Abordaje posterior  (es el preferido debido a la presencia de un menor número de elementos estabilizadores (como los ligamentos glenohumerales) y a la ausencia de estructuras articulares importantes3 ) .

Figura 1.  Posición de la sonda para el abordaje posterior de la articulación glenohumeral.   Pueden observarse el  húmero y su cartílago articular, el reborde posterior de la cavidad glenoides -  perenece a la escápula- y el labrum glenoideo (verde), cubiertos por los  músculo infraespinosomúsculo deltoides.  

2) Abordaje anterior:

Figura  2.  Posición de la sonda para el abordaje anterior de la articulación glenohumeral.Pueden observarse el  húmero y la  apófisis coracoides  , así como  el músculo subescapular  

2) El espacio subacromial   

  • El paciente se coloca sentado.  Posteriormente se solicita al paciente que lleve la mano a la espalda para poder explorar el hombro en rotación interna e hiperextensión, exponiendo así el tendón del músculo supraespinoso. y evitando la sombra acústica que produce el  acromion. Si el paciente no puede realizar este movimiento, se le pide que deje el brazo pegado al cuerpo y en la máxima rotación interna que tolere.
  • En esta posición:  1º )  se coloca la sonda lineal de alta frecuencia sobre el extremo medial del acromion de manera paralela a la línea imaginaria que marca el  ligamento coracoacromial:  La imagen que se obtiene en esta posición en la que se corta de manera transversal el tendón del músculo supraespinoso. se asemeja a una «rueda de coche»: el plano entre la fascia subdeltoidea y la bursa acromial subdeltoidea genera una línea hiperecoica que representa la superficie de rodamiento de la rueda; la superficie lateral de dicha cubierta estaría formada por el tendón del músculo supraespinoso, y, por último, la llanta sería la línea hiperecoica con sombra acústica posterior que representa la cabeza del húmero . 2º )  Se gira el transductor 90° de esta posición de manera que quede perpendicular al ligamento coracoacromial,. En esta posición  se puede explorar el tendón del músculo supraespinoso. en el plano longitudinal. En este caso el tendón del músculo supraespinoso simula la forma de un «pico de loro» cuando se inserta en la tuberosidad mayor del húmero 4

Figura 3. Posición de la sonda para el abordaje del espacio subacromial con la obtención de un corte transversal del tendón del músculo supraespinoso.. La sonda  lineal de alta frecuencia se coloca sobre  el extremo medial del acromion de manera paralela a la línea imaginaria que marca el  ligamento coracoacromial. Puede observarse el  tendón del músculo supraespinoso. sobre la cabeza del húmero ( en este corte transversal simula una  " rueda de coche " ) . La línea hiperecoica entre el músculo deltoides y el  tendón del músculo supraespinoso. corresponde a la bursa subdeltoidea

Figura 4. Posición de la sonda para el abordaje del espacio subacromial con la obtención de un corte longitudinal del tendón del músculo supraespinoso.. La sonda  lineal de alta frecuencia se coloca sobre  el extremo medial del acromion de manera perpendicular a la línea imaginaria que marca el  ligamento coracoacromial. Puede observarse el  tendón del músculo supraespinoso. sobre la cabeza del húmero hacia  la  tuberosidad mayor del húmero( en este corte longitudinal el  tendón del músculo supraespinoso simula una  " pico de loro" ) . La muesca sobre la superficie del húmero constituye el cuello anatómico del húmer   El objetivo es la porción subdeltoidea de la bolsa serosa  que se encuentra justo en la profundidad de la grasa subdeltoidea y se continúa con la bursa subacromial

 

y 3) La  Articulación acromioclavicular 

  • Posición: El paciente debe estar sentado y con el brazo en posición neutra, ya que el espacio de la articulación es más amplio en esta posición
  • Procedimiento :  Se coloca la sonda sobre el lado medial del acromion en línea con la clavícula. En esta posición se objetivan dos estructuras hiperecoicas que cubren la cápsula: corresponden al acromion y la  clavícula . En los pacientes jóvenes, se puede observar el fibrocartílago en el interior de la articulación.

Figura  2. Posición de la sonda para el abordaje anterior de la articulación acromioclavicular. Pueden observarse el acromion y la clavícula con sus sombras posteriores, así como la cápsula articular que cubre la articulación .

 

Realización técnica propiamente dicha
Punción

1.-Utilizando radioscopia 

  • Con el paciente en decúbito supino  y  haber  identificado  la zona correspondiente a la entrada de la articulación acromioclavicular se infiltra con anestésico local la zona de punción :

1º. Se procede a la inserción de una aguja espinal 22G para alcanzar, en primer lugar, la articulación glenohumeral en profundidad.  En caso de dificultad hay que considerar la tracción de la extremidad afecta en dirección distal con el brazo inmediatamente adyacente y paralelo al tronco.

Figura  1.. Infiltración articulación glenohumeral

 

2º.- Tras  haber infiltrado  la articulación glenohumeral  se procederá a abordar el espacio subacromial . Para ello se retirará la aguja hasta el espacio subacromial, lugar en donde infundiremos 2,5 ml de la mezcla de AL y Corticoide particulado  previa verificación con contraste de la correcta posición de la aguja.

Figura 2. Infiltración espacio subacromial

 

3º.  En último lugar se procederá a la infiltración de la articulación acromioclavicular con el último ml de la mezcla 

 

Figura 3. Infiltración articulación acromioclavicular

2.- Utilizando ecografía

1º. Punción  de la la  articulación glenohumeral 

A.  En  caso  de abordaje posterior

  • Tras localizar la articulación glenohumeral  con sonda lineal de alta frecuencia se inserta la aguja  en plano, de lateral a medial. La punta de la aguja  se dirige entre el borde libre del labrum y el cartílago articular del húmero. . 

Figura 4. Punción de la   articulación glenohumeral mediante abordaje  posterior

B.  En  caso  de abordaje anterior

Figura 5. Punción de la   articulación glenohumeral mediante abordaje  anterior

2º. Punción  del espacio subacromial 

  • Con el paciente  sentado  y habiendo colocado correctamente  al  paciente se infiltra con anestésico local la zona de punción y se procede a la inserción de una aguja espinal 22G en el espacio subacromial . La  aguja  se introduce en plando  de lateral  a medial  .   El objetivo es la porción subdeltoidea de la bolsa serosa  que se encuentra justo en la profundidad de la grasa subdeltoidea y se continúa con la bursa subacromial

Figura 6. Infiltración del  espacio subacromial bajo  control ecográfico

 

 

3º. Punción  de la la  articulación acromioclavicular 

  • La técnica de punción se ha descrito tanto fuera de plano como en el plano. Se prefiere realizar la técnica fuera de plano ya que el espacio articular es muy superficial y las punciones en el plano pueden resultar innecesariamente dolorosas para el paciente . En este último caso  la aguja debe dirigirse casi paralela a la sonda. Debido a que la distancia de la cápsula con el espacio de la articulación profunda es de aproximadamente 4,1 ± 0,9 mm6, la inserción de la aguja puede dar lugar a la punción de la cápsula profunda y entrar en el espacio subacromial

Figura 7. Punción de la articulación acromioclavicular  fuera de plano

Verificación de la correcta posición de la aguja

1.- Utilizando radioscopia 

  • Administración  en  cada  compartimento  de  contraste   para verificar la correcta posición de la aguja,  previa  a la  adminsitración  d la solución 

2.- Utilizando ecografía 

  • Con la inyección de la solución
    • 1)  en la  infiltración de la  articulación glenohumeral   :  a) En  caso  de punción mediante  abordaje posterior :  la cápsula posterior se ve desplazada.  b) En  caso  de punción mediante  abordaje anterior : Se objetiva que el volumen inyectado fluye en la dirección del receso subescapular y del espacio articular.  Si se encuentra resistencia en la inyección, el bisel de la aguja se puede girar, o puede retirarse la aguja unos milímetros7
    • 2) en la infiltración del  espacio subacromial:La ubicación correcta de la aguja dentro del espacio bursal se confirma mediante  expansión de la bolsa con hidrodisección de pequeño volumen (0,5 ml)
    • 2)   en la  infiltración de la articulación acromioclavicular  : Elevación de la cápsula y el ensanchamiento del espacio articular.
Sustancias a administrar o Protocolo a Utilizar

1.-Corticoides intraarticulares  . Ejm  :  betametasona  6 mg , metilprednisolona  80 mg ,   triamcinolona 40 mg 

  • Son los medicamentos más usados en este bloqueo  con porcentajes de efectividad que varían según el estudio y la causa del dolor, pero la mayoría reportan beneficio en la movilidad y en el dolor entre 12 y 16 semanas8

2.-Anestésicos loles intraarticulares : Ejm  : ropivacaína , bupivacaína  

3.-Acido hialurónico  9

Los volúmenes de medicación son  ,  aproximadamente  : 

.

Cuidados Posteriores

  • Realizar pequeños movimientos de flexoextensión para ayudar a la distribución de la medicación por toda la articulación.
  • El uso de anestésico local provocará alivio inmediato, aunque transitorio, del dolor.
  • Aplicar hielo y tomar analgésicos después de las primeras 24 horas hasta que el corticoide comience a hacer efecto.

Indicaciones

  • En pacientes con hombro doloroso refractario a los tratamientos convencionales10

Contraindicaciones

  • La infiltración articular con corticoides está contraindicada en presencia de sepsis o bacteremia, infecciones articulares o periarticulares, fractura intraarticular, osteoporosis yuxtaarticular marcada, historia previa de artropatía por esteroides y/o de falta de respuesta a inyecciones previas.

Complicaciones

  • Aunque infrecuentes y reducidas en comparación con la realización por separado de cada una de ellas, las principales son la infección y las derivadas de la incorrecta infusión de corticoides particulados

Anexo

Actitud  frente antiagregación - anticoagulación  

 

Consentimiento informado 

Referencias bibliográficas del artículo

  1. Injection of the subacromial-subdeltoid bursa: blind or ultrasound-guided? , por Rutten MJ, Maresch BJ, Jager GJ, de Waal Malefijt MC. en Acta Orthop. Vol. Apr;78(2) , en las páginas 254-7. , año 2007
  2. Ultrasound versus anatomic guidance for intra-articular and periarticular injection: a systematic review. , por Gilliland CA, Salazar LD, Borchers JR. en Phys Sportsmed. Vol. 39(3) , en las páginas 121-31 , año 2011
  3. Ultrasound-guided interventional procedures in pain medicine: a review of anatomy, sonoanatomy, and procedures. Part III: shoulder. , por Peng PW, Cheng P. en Reg Anesth Pain Med. Vol. 36(6) , en las páginas 592-605. , año 2011;
  4. https://www.researchgate.net/publication/313141Ecografia_Aplicada_al_Tratamiento_Intervencionista_del_Dolor_Zona_Cervical_y_Hombro , por Gustavo Fabregat, María José Hernández Cádiz, Nerea Sanchís López, Juan M. Asensio Samper, Lorena Gómez Diago, Vicente Villanueva Pérez, Natalia Escrivá Matoses y José de Andrés en Dor Vol. 23 , año 2015
  5. Ultrasound-guided interventional procedures in pain medicine: a review of anatomy, sonoanatomy, and procedures. Part III: shoulder. , por Peng PW, Cheng P. en Reg Anesth Pain Med. Vol. 36(6) , en las páginas 592-605. , año 2011;
  6. Anatomic and biometric study of the acromioclavicular joint by ultrasound. , por Poncelet E, Demondion X, Lapègue F, Drizenko A, Cotten A, Francke JP. en Surg Radiol Anat Vol. 25(5-6) , en las páginas 439-45 , año 2003;
  7. Ultrasound-guided interventional procedures in pain medicine: a review of anatomy, sonoanatomy, and procedures. Part III: shoulder. , por Peng PW, Cheng P. en Reg Anesth Pain Med. Vol. 36(6) , en las páginas 592-605. , año 2011;
  8. Effects of corticosteroids injection in rotator cuff tears. , por Gialanella B, Prometti P. en Pain Med. Vol. Oct;12(10) , en las páginas 1559-65. , año 2011
  9. Intra-articular injection of hyaluronate versus corticosteroid in adhesive capsulitis. , por Lim TK, Koh KH, Shon MS, Lee SW, Park YE, Yoo JC. en Orthopedics. Vol. 37(10) , en las páginas e860-5. , año 2014;
  10. Bloqueo tricompartimental del hombro doloroso: estudio preliminar. , por Abejon D, Madariaga M, del Saz J, Alonso B, Martin A, Camacho M. en Rev Soc Esp Dolor. Vol. 16 , en las páginas 399–404. , año 2009;

Última actualización el 06/02/2021

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