Introducción
El bloqueo tricompartimental de hombro es un bloqueo del hombro que consiste en realizar una infiltración en los 3 compartimientos del hombro: 1) La articulación glenohumeral (Infiltración de la articulación glenohumeral) , 2) El espacio subacromial (Bloqueo subacromial y 3) La articulación acromioclavicular ( Infiltración de la articulación acromioclavicular ) .
Figura 1. Dianas del bloqueo tricompartimental . Las dianas del bloqueo tricompartimental de hombro son : 1) La articulación glenohumeral (Infiltración de la articulación glenohumeral ) , 2) El espacio subacromial (bloqueo subacromial y 3) La articulación acromioclavicular ( Infiltración de la articulación acromioclavicular ) .
Anatomía
Las dianas del bloqueo tricompartimental de hombro son 3 compartimientos del hombro: 1) La articulación glenohumeral , 2) El espacio subacromial o subdeltoideo y 3) La articulación acromioclavicular
Figura 1. Dianas del bloqueo tricompartimental. Las dianas del bloqueo tricompartimental de hombro son: 1) La articulación glenohumeral , 2) El espacio subacromial y 3) La articulación acromioclavicular .
1) La articulación glenohumeral
- La articulación glenohumeral es una articulación de tipo enartrosis cuyas superficies articulares son la cabeza del húmero y la cavidad glenoides de la escápula (omóplato), ambas recubiertas de cartílago articular hialino . La relación entre estas superficies se asemeja a una pelota dentro una copa de boca ancha, esferoidal y multiaxial; por esto posee gran movilidad. En la estabilidad de esta articulación intervienen estructuras cartilaginosas, ligamentos y cápsula articular, y otros elementos musculares.
Figura 1 . Articulación glenohumeral
2) El espacio subacromial o subdeltoideo
- El espacio subacromial o subdeltoideo es un espacio delimitado inferior y lateralmente por la cabeza del húmero , en un plano superior por el borde anterior e inferior del tercio anterior del acromion y lateralmente por el ligamento coracoacromial y la articulación acromioclavicular
Figura 2 . Espacio subacromial. Entre el borde anterior e inferior del tercio anterior del acromion y la cabeza del húmero se hallan los tendones del manguito de los rotadores ( Está compuesto por los tendones de cuatro músculos -músculo supraespinoso, músculo infraespinoso, músculo redondo menor y músculo subescapular ) , la cabeza larga del tendón del músculo bíceps braquial , la cápsula articular de la articulación del hombro y el ligamento coracoacromial.
- La altura del espacio entre el borde anterior e inferior del tercio anterior del acromion y la cabeza del húmero varía entre 1 y 1,5 cm según muestran las radiografías en personas sanas.
- Es la principal causa de las dolencias de hombro. Más específicamente , el músculo, dentro del manguito de los rotadores, que con mayor frecuencia es causa de dolor por el atrapamiento es el tendón del músculo supraespinoso.
- El espacio subacromial está ocupado por la bursa subacromial o subdeltoidea, una estructura encargada de disminuir la fricción entre tejidos y que se puede inflamar por múltiples causas generando dolor.
3) La articulación acromioclavicular
- La articulación acromioclavicular es una articulación plana situada en el extremo lateral de la clavícula que está formada por el acromion - es la apófisis del extremo de la espina de la escápula (omóplato) - y el extremo acromial de la clavícula.Pertenece al grupo de las artrodias, ya que solo posee pequeños movimientos de deslizamiento en todos los planos, lo que favorece el movimiento del conjunto. Funcionalmente se halla interelacionada con la articulación esternocostoclavicular, en el otro extremo de la clavícula. Entre las 2 superficies articulares se interpone un pequeño disco de fibrocartílago que dispone mejor ambas superficies. Presenta una densa cápsula articular muy bien reforzada por ligamentos con la principal función de estabilizar esta articulación. Por arriba, la cápsula, está reforzada por el ligamento acromioclavicular, que pasa desde la parte superior del extremo externo de la clavícula a la superficie externa del acromion. Por detrás están las aponeurosis del trapecio y del deltoides. La estabilización de la clavícula está asegurada por dos ligamentos coraco claviculares: el ligamentos conoides y el ligamento trapezoide. Estos sólidos ligamentos, mantienen la abertura del ángulo escapuloclavicular, cuyo vértice se encuentra en la articulación acromioclavicular y cuya abertura varía con la posición del hombro.
Figura 3. Articulación acromioclavicular
Posición y Preparación del Paciente
Posición del paciente
I.- En caso de realizar radioscopia
- El paciente se coloca en posición supina
II.- En caso de realizar ecografía
- Varía en función de la articulación a infiltrar y el abordaje a realizar . Asimismo se realizan diversos movimientos que facilten la punción que se explican en el apartado de la localización de la diana
Preparación del paciente
- Desinfección de la piel con una solución antiséptica, uso de paños estériles, mascarilla y guantes estériles
- Debe de llevar un catéter intravenoso insertado.
- Monitorización estándar.
- No se utiliza de rutina profilaxis antibiótica
- Deberán estar disponibles : 1 ) el O2 y equipo de ventilación con presión positiva y material de intubación ; 2 ) fármacos para proporcionar apoyo hemodinámico ( atropina, efedrina ).
Material
- Guantes estériles
- Agujas de infiltración sc, intramuscular
- Aguja 22 G 10 cm
- Jeringas para medicación y medio de contraste ( en caso radioscopia ) .
- Conexiones para las jeringas. Recomendado ya que permiten que la aguja se movilice menos a la hora de realizar procedimiento o, en caso de realizarlo mediante radioscopia, inyectar medio de contraste durante visualización fluoroscópica para confirmar la adecuada posición anatómica y extra-vascular de la aguja.
- Aparato de imagen: 1) En caso de utilizar ecógrafo :sonda lineal de alta frecuencia (7-12 MHz) (en pacientes con un índice de masa corporal elevado podría ser necesario el uso de la sonda convexa) .; 2) En caso de radisocopia : arco en C.
- Monitorización.
- Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).
- Anestésicos locales para infiltración de la piel ( ejm : lidocaína 1 % )
- En caso de usar radioscopia : Contraste no-ionico, compatible para mielograma. Es esencial para confirmar la posición intra-articular y extra- vascular de la aguja. Se usa para realizar un artrograma antes de inyectar cualquier medicación. Ejemplos: Omnipaque 240 e Isovue 300/370.
- Sedación o antibióticos no son obligatorios.
- Solución analgésica : Ver más adelante en el partado de sustancias a administrar
Descripción del Procedimiento
- Esta técnica en el pasado era realizada a ciegas, con eventos adversos y muchas veces fracaso del bloqueo debido a una inyección fuera del lugar indicado, lo que hizo suponer que una técnica guiada por imagen proporcionaría mayor precisión y eficacia1
- Con el paciente en decúbito supino se procede a identificar en visión anteroposterior la articulación acromioclavicular. El punto de entrada para realizar este bloqueo es la zona entre la región anteriomedial del acromion y el límite distal de la clavícula o bien 1-2 cm por delante de la clavícula
Figura 1. Localización de la articulación acromioclavicular en proyección anteroposterior ( AP)
- Desde esta posición se accederá a los diferentes puntos diana : 1) La articulación glenohumeral ; 2) El espacio subacromial ; y 3) la articulación acromioclavicular
..
- Con el ecógrafo utilizando una sonda lineal de alta frecuencia ( se reserva la sonda curva de baja frecuencia para los pacientes con una obesidad importante o muy musculosos ) se procede a identificar las diferentes dianas:.
1) La articulación glenohumeral
- Bibliografía relacionada : 2
- Se han descrito varias técnicas para realizar la punción (posterior y anterior)3.
1) Abordaje posterior (es el preferido debido a la presencia de un menor número de elementos estabilizadores (como los ligamentos glenohumerales) y a la ausencia de estructuras articulares importantes3 ) .
- Posición: se sienta al paciente con la mano ipsilateral cruzando el pecho; una variante es tener el brazo en posición neutra y el codo en flexión y supinación
- Procedimiento : Se palpa la espina de la escápula y se coloca la sonda de manera casi paralela a ésta, siguiendo el trayecto del tendón del músculo infraespinoso, perpendicularmente al eje largo del húmero En esta posición se aprecian el reborde posterior de la cabeza del húmero el reborde posterior de la cavidad glenoides - perenece a la escápula- , el labrum glenoideo - es un anillo fibrocartilaginoso que rodea, se adhiere y profundiza en la glenoides . y la inserción o unión miotendinosa de las fibras más posteriores del músculo infraespinoso y/o el músculo redondo menor (
Figura 1. Posición de la sonda para el abordaje posterior de la articulación glenohumeral. Pueden observarse el húmero y su cartílago articular, el reborde posterior de la cavidad glenoides - perenece a la escápula- y el labrum glenoideo (verde), cubiertos por los músculo infraespinoso y músculo deltoides.
2) Abordaje anterior:
- Posición : se coloca al paciente en posición supina, con el brazo en rotación externa.
- Procedimiento : La sonda se coloca transversalmente al eje largo del húmero, paralela al acromion y con la parte medial en la apófisis coracoides . En esta posición, se observan la cabeza del húmero, el músculo subescapular y la apófisis coracoides .
Figura 2. Posición de la sonda para el abordaje anterior de la articulación glenohumeral.Pueden observarse el húmero y la apófisis coracoides , así como el músculo subescapular
2) El espacio subacromial
- El paciente se coloca sentado. Posteriormente se solicita al paciente que lleve la mano a la espalda para poder explorar el hombro en rotación interna e hiperextensión, exponiendo así el tendón del músculo supraespinoso. y evitando la sombra acústica que produce el acromion. Si el paciente no puede realizar este movimiento, se le pide que deje el brazo pegado al cuerpo y en la máxima rotación interna que tolere.
- En esta posición: 1º ) se coloca la sonda lineal de alta frecuencia sobre el extremo medial del acromion de manera paralela a la línea imaginaria que marca el ligamento coracoacromial: La imagen que se obtiene en esta posición en la que se corta de manera transversal el tendón del músculo supraespinoso. se asemeja a una «rueda de coche»: el plano entre la fascia subdeltoidea y la bursa acromial subdeltoidea genera una línea hiperecoica que representa la superficie de rodamiento de la rueda; la superficie lateral de dicha cubierta estaría formada por el tendón del músculo supraespinoso, y, por último, la llanta sería la línea hiperecoica con sombra acústica posterior que representa la cabeza del húmero . 2º ) Se gira el transductor 90° de esta posición de manera que quede perpendicular al ligamento coracoacromial,. En esta posición se puede explorar el tendón del músculo supraespinoso. en el plano longitudinal. En este caso el tendón del músculo supraespinoso simula la forma de un «pico de loro» cuando se inserta en la tuberosidad mayor del húmero 4
Figura 3. Posición de la sonda para el abordaje del espacio subacromial con la obtención de un corte transversal del tendón del músculo supraespinoso.. La sonda lineal de alta frecuencia se coloca sobre el extremo medial del acromion de manera paralela a la línea imaginaria que marca el ligamento coracoacromial. Puede observarse el tendón del músculo supraespinoso. sobre la cabeza del húmero ( en este corte transversal simula una " rueda de coche " ) . La línea hiperecoica entre el músculo deltoides y el tendón del músculo supraespinoso. corresponde a la bursa subdeltoidea
Figura 4. Posición de la sonda para el abordaje del espacio subacromial con la obtención de un corte longitudinal del tendón del músculo supraespinoso.. La sonda lineal de alta frecuencia se coloca sobre el extremo medial del acromion de manera perpendicular a la línea imaginaria que marca el ligamento coracoacromial. Puede observarse el tendón del músculo supraespinoso. sobre la cabeza del húmero hacia la tuberosidad mayor del húmero( en este corte longitudinal el tendón del músculo supraespinoso simula una " pico de loro" ) . La muesca sobre la superficie del húmero constituye el cuello anatómico del húmer El objetivo es la porción subdeltoidea de la bolsa serosa que se encuentra justo en la profundidad de la grasa subdeltoidea y se continúa con la bursa subacromial
y 3) La Articulación acromioclavicular
- Posición: El paciente debe estar sentado y con el brazo en posición neutra, ya que el espacio de la articulación es más amplio en esta posición
- Procedimiento : Se coloca la sonda sobre el lado medial del acromion en línea con la clavícula. En esta posición se objetivan dos estructuras hiperecoicas que cubren la cápsula: corresponden al acromion y la clavícula . En los pacientes jóvenes, se puede observar el fibrocartílago en el interior de la articulación.
Figura 2. Posición de la sonda para el abordaje anterior de la articulación acromioclavicular. Pueden observarse el acromion y la clavícula con sus sombras posteriores, así como la cápsula articular que cubre la articulación .
1.-Utilizando radioscopia
- Con el paciente en decúbito supino y haber identificado la zona correspondiente a la entrada de la articulación acromioclavicular se infiltra con anestésico local la zona de punción :
1º. Se procede a la inserción de una aguja espinal 22G para alcanzar, en primer lugar, la articulación glenohumeral en profundidad. En caso de dificultad hay que considerar la tracción de la extremidad afecta en dirección distal con el brazo inmediatamente adyacente y paralelo al tronco.
Figura 1.. Infiltración articulación glenohumeral
2º.- Tras haber infiltrado la articulación glenohumeral se procederá a abordar el espacio subacromial . Para ello se retirará la aguja hasta el espacio subacromial, lugar en donde infundiremos 2,5 ml de la mezcla de AL y Corticoide particulado previa verificación con contraste de la correcta posición de la aguja.
Figura 2. Infiltración espacio subacromial
3º. En último lugar se procederá a la infiltración de la articulación acromioclavicular con el último ml de la mezcla
Figura 3. Infiltración articulación acromioclavicular
2.- Utilizando ecografía
1º. Punción de la la articulación glenohumeral
A. En caso de abordaje posterior
- Tras localizar la articulación glenohumeral con sonda lineal de alta frecuencia se inserta la aguja en plano, de lateral a medial. La punta de la aguja se dirige entre el borde libre del labrum y el cartílago articular del húmero. .
Figura 4. Punción de la articulación glenohumeral mediante abordaje posterior
B. En caso de abordaje anterior
- Tras localizar la articulación glenohumeral con sonda lineal de alta frecuencia se inserta la aguja en plano, de lateral a medial, y se dirige al borde medial de la cabeza del húmero a través del músculo subescapular. El lado biselado de la aguja debe estar junto a la cabeza del húmero para facilitar la entrada del líquido inyectado5.
Figura 5. Punción de la articulación glenohumeral mediante abordaje anterior
2º. Punción del espacio subacromial
- Con el paciente sentado y habiendo colocado correctamente al paciente se infiltra con anestésico local la zona de punción y se procede a la inserción de una aguja espinal 22G en el espacio subacromial . La aguja se introduce en plando de lateral a medial . El objetivo es la porción subdeltoidea de la bolsa serosa que se encuentra justo en la profundidad de la grasa subdeltoidea y se continúa con la bursa subacromial
Figura 6. Infiltración del espacio subacromial bajo control ecográfico
3º. Punción de la la articulación acromioclavicular
- La técnica de punción se ha descrito tanto fuera de plano como en el plano. Se prefiere realizar la técnica fuera de plano ya que el espacio articular es muy superficial y las punciones en el plano pueden resultar innecesariamente dolorosas para el paciente . En este último caso la aguja debe dirigirse casi paralela a la sonda. Debido a que la distancia de la cápsula con el espacio de la articulación profunda es de aproximadamente 4,1 ± 0,9 mm6, la inserción de la aguja puede dar lugar a la punción de la cápsula profunda y entrar en el espacio subacromial
Figura 7. Punción de la articulación acromioclavicular fuera de plano
1.- Utilizando radioscopia
- Administración en cada compartimento de contraste para verificar la correcta posición de la aguja, previa a la adminsitración d la solución
2.- Utilizando ecografía
- Con la inyección de la solución
- 1) en la infiltración de la articulación glenohumeral : a) En caso de punción mediante abordaje posterior : la cápsula posterior se ve desplazada. b) En caso de punción mediante abordaje anterior : Se objetiva que el volumen inyectado fluye en la dirección del receso subescapular y del espacio articular. Si se encuentra resistencia en la inyección, el bisel de la aguja se puede girar, o puede retirarse la aguja unos milímetros7
- 2) en la infiltración del espacio subacromial:La ubicación correcta de la aguja dentro del espacio bursal se confirma mediante expansión de la bolsa con hidrodisección de pequeño volumen (0,5 ml)
- 2) en la infiltración de la articulación acromioclavicular : Elevación de la cápsula y el ensanchamiento del espacio articular.
1.-Corticoides intraarticulares . Ejm : betametasona 6 mg , metilprednisolona 80 mg , triamcinolona 40 mg
- Son los medicamentos más usados en este bloqueo con porcentajes de efectividad que varían según el estudio y la causa del dolor, pero la mayoría reportan beneficio en la movilidad y en el dolor entre 12 y 16 semanas8
2.-Anestésicos loles intraarticulares : Ejm : ropivacaína , bupivacaína
Los volúmenes de medicación son , aproximadamente :
- 5 ml en la articulación glenohumeral
- 3 ml en el espacio subacromial
- 2 ml en la articulación acromioclavicular
.
Cuidados Posteriores
- Realizar pequeños movimientos de flexoextensión para ayudar a la distribución de la medicación por toda la articulación.
- El uso de anestésico local provocará alivio inmediato, aunque transitorio, del dolor.
- Aplicar hielo y tomar analgésicos después de las primeras 24 horas hasta que el corticoide comience a hacer efecto.
Indicaciones
- En pacientes con hombro doloroso refractario a los tratamientos convencionales10
Contraindicaciones
- La infiltración articular con corticoides está contraindicada en presencia de sepsis o bacteremia, infecciones articulares o periarticulares, fractura intraarticular, osteoporosis yuxtaarticular marcada, historia previa de artropatía por esteroides y/o de falta de respuesta a inyecciones previas.
Complicaciones
- Aunque infrecuentes y reducidas en comparación con la realización por separado de cada una de ellas, las principales son la infección y las derivadas de la incorrecta infusión de corticoides particulados
Anexo
Actitud frente antiagregación - anticoagulación
- Es un procedimiento de bajo riesgo de complicaciones hemorrágicas según el tipo de técnica intervencionista para el tratamiento del dolor
Consentimiento informado
Referencias bibliográficas del artículo
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Última actualización el 06/02/2021