Bloqueos de la articulación cigoapofisaria cervical de forma intraarticular

I.-  UTILIZANDO UN ABORDAJE  LATERAL : PACIENTE  EN  DECÚBITO SUPINO

• Es la proyección  más  utilizada   para   realizar el procedimiento  sobre  articulaciones facetarias  cervicales    CIII/CIV, CIV-CV y  habitualmente, pero no siempre , para la articulación  zigoapofisaria CV/CVI
• Con el paciente en decúbito lateral y el cuello en ligera hiperextensión se identifica el nivel contando desde CII. Si es necesario, hay que inclinar el fluoroscopio ligeramente en dirección craneal o caudal para superponer las articulaciones facetarias ipsilateral y contralateral y el pilar articular  (  se borra el doble contorno de las vértebras )

Figura 1. Posición del paciente para realización del bloqueo de facetas cervicales mediante abordaje lateral. Visualización de la  columna  cervical  (modificado  de 1 ) . El arco del intensificador de imagen se debe de colocar con el intensificador mirando el lado a tratar . El tubo de rayos X mira al lado opuesto al que se trata . 

• Se debe de obtener una proyección lateral clara de la columna  cervical  . Por ello  es importante  manipular la imagen para que coincida exactamente con la posición del paciente, es decir, la columna mostrada horizontalmente con la cabeza en el extremo superior de la imagen, los hombros en la parte inferior y las apófisis espinosas señalando hacia abajo. En este sentido, el espacio articular cigoapofisario ipsilateral se abre con rotaciones antero-oblicuas del intensificador de imagen.

• La diana es la   faceta cervical  ( Más especificamente  la diana se encuentra posterior al agujero ipsilateral) .

Figura  2. Imagen fluoroscópica de una vista con  trayectoria de la aguja hacia las facetas cervicales CII-CIII y CIII-CIV izquierdas. Anatómicamente, se debe tener en cuenta que la  arteria vertebral  ocupa la parte anterior del agujero de conjunción, por lo que es de suma importancia, para evitar complicaciones nefastas. Por ello se  recomienda  realizar la  punción  en la parte posterior.

II.-  UTILIZANDO UN ABORDAJE POSTERIOR: PACIENTE  EN  DECÚBITO PRONO

• En comparación con el abordaje lateral,  el abordaje posterior: 1)  permite el acceso a las facetas cervicales a múltiples niveles en ambos lados de la columna  cervical :  este abordaje es a menudo necesario para infiltrr  las  facetas cervicales más inferiores, donde un abordaje lateral puede implicar el riesgo de contactar el ápice pulmonar o las estructuras neurovasculares inferiores. 2)   evita  tener que reposicionar al paciente o al brazo en C cuando realiza inyecciones bilaterales.
• En este abordaje, el haz de rayos X se coloca inicialmente en el eje posteroanterior. Después se debe inclinar el intensificador de imagen del fluoroscopio caudalmente para orientar el haz paralelo al plano de la farticulación cigoapofisaria . ( se busca una vista de pilar),  Una inclinación óptima es la que permite visualizar un espacio articular horizontal hiperlúcido con márgenes óseos nítidos.

Figura 3. Posición del paciente para realización del bloqueo de facetas cervicales mediante abordaje posterior. Visualización de la  columna  cervical ( modificado  de 1 ) . 

• La diana es la   faceta cervical  

Figura  4. Imagen fluoroscópica utilizando un abordade posterior con paciente en decúbito supino con  trayectoria de la aguja hacia las facetas cervicales CV-CVI zquierda ( modificado  de   2)    Con la excepción de la médula espinal, que se encuentra medial a las facetas cervicales, las estructuras vitales a evitar (es decir, la arteria vertebral, el nervio espinal  cervical y el ganglio de la raíz dorsal  ) se encuentran ventrales a la articulación. Al apuntar a la mitad lateral de la articulación y no penetrar a través del aspecto ventral de la articulación se evitan estas estructuras.

• Por cada nivel  hay  que  buscar la imagen óptima cambiando la inclinación. Es posible que también sea necesario ajustar la oblicuidad dependiendo de la posición de la cabeza y / u otras consideraciones anatómicas.

• Con el paciente en decúbito lateral se identifica el nivel correcto.
•  Las apófisis de la articulación facetaria aparecen como señales hiperecoicas y el espacio de la articulación entre ambas como una brecha anecoica 

Figura  1.  Punción  de  facetas  cervical de forma intraarticular bajo  control  ecográfico    La aguja se introduce caudal al transductor y se avanza en el plano desde la parte caudal de la articulación facetaria C4-C5 (puntas de flecha). Occ: occipucio.

• La aguja se inserta ?en plano? y se introduce de posterior a anterior, bajo ultrasonidos en tiempo real hacia el espacio articular

En caso  de utilizar  radioscopia

I.-  UTILIZANDO UN ABORDAJE  LATERAL : PACIENTE  EN  DECÚBITO SUPINO

• Tras localizar nuestra diana en la proyección lateral - la diana es la  faceta cervical  - se introduce la  aguja  en  visión túnel  .

Figura 1. Imagen fluoroscópica  de la  columna cervical  con  una vista de la trayectoria de la aguja hacia las facetas cervicales CII-CIII y CIII-CIV izquierdas (modificado  de 3) .

• La introducción de la aguja en proyección lateral se intercala con :

1. -Proyecciones oblicuas ipsilaterales. Es una proyección de seguridad para visualizar los agujeros de conjunción  con sus estructuras radiolúcidas neurales y vasculares (arterias vertebrales) asociadas, que pueden quedar oscurecidas por los hombros en una vista lateral.  Con esta proyección se puede obtener para confirmar la colocación correcta de la aguja o guiar la aguja hacia la articulación. Esta proyección ayuda a visualizar los segmentos inferiores 

Figura 2. Visión oblicua de la columna cervical con la posición ideal de la aguja en las articulaciones cigoapofisarias CII-CIII y CIII-CIV izquierdas  (modificado  de 3) .. La proyección oblicua ipsilateral separa los pilares articulares ipsilaterales y contralaterales / masas laterales para que no se superpongan entre sí.

2.-Proyecciones  AP :  Se comprueba la profundidad que se ha introducido la punta d ela aguja  para asegurarnos que no estamos en el canal espinal

Figura 3. Visión en AP de la columna cervical con la posición ideal de la aguja en las articulaciones cigoapofisarias CII-CIII y CIII-CIV izquierdas  (modificado  de 3) . . La punta de la aguja no debe sobrepasar los macizos articulares .

• Se introduce hasta que contactemos  con la superficie articular superior o inferior.
• Una vez realizado el contacto se retira unos milímetros y reintroduce en el espacio articular.  La penetración de la aguja en la  cápsula se percibe como un  cambio de resistencia.

II.- UTILIZANDO UN ABORDAJE  POSTERIOR : PACIENTE  EN  DECÚBITO PRONO

• Tras localizar nuestra diana en la proyección anteroposterior - la diana es la  faceta cervical  - se introduce la  aguja  en  visión túnel  .

Figura  4. Imagen fluoroscópica utilizando un abordade posterior con paciente en decúbito supino con  trayectoria de la aguja hacia las faceta cervical CV-CVI zquierda (modificado  de 2) .   Con la excepción de la médula espinal, que se encuentra medial a las facetas cervicales, las estructuras vitales a evitar (es decir, la arteria vertebral, el nervio espinal  cervical y el nganglio de la raíz dorsal  ) se encuentran ventrales a la articulación. Al apuntar a la mitad lateral de la articulación y no penetrar a través del aspecto ventral de la articulación se evitan estas estructuras.

• La introducción de la aguja en proyección lateral se intercala con :

1.-Proyecciones  laterales  Con  esta proyección  evitamos que la punta de la aguja  penetre demasiado  a través de la articulación  y  llegue  a  estructuras vitales que se deben de evitar localizadas en la cara ventral de las facetas cervicales  (es decir, la arteria vertebral, el nervio espinal  cervical y el ganglio de la raíz dorsal  )

Figura  4. Imagen fluoroscópica utilizando un abordade posterior con paciente en decúbito supino con  trayectoria de la aguja hacia las facetas cervicales CV-CVI izquierda (modificado  de 2) . Las estructuras vitales localizadas en la cara ventral de las facetas cervicales  son la arteria vertebral, el nervio espinal  cervical y el ganglio de la raíz dorsal .

2-Proyecciones oblicuas contralaterales. Es una proyección que se obtiene inclinando el brazo en C aproximadamente 30 grados contralateralmente al lugar donde pinchamos  desde la proyección posteroanterior. Se visualiza el agujero de conjunción  ipsilateral (es decir, el agujero más cercano a la punta de la aguja). La vista CLO es particularmente útil cuando la articulación no se puede visualizar en la vista lateral, proporcionando así una vista de profundidad relativa. Con la excepción de la médula espinal, que se encuentra medial a las facetas cervicales, las estructuras vitales para evitar (es decir, la arteria vertebral,  el nervio espinal  cervical y el ganglio de la raíz dorsal ) se encuentran ventrales a la faceta cervical. No hay un punto de referencia con respecto al grado de oblicuidad. 

Figura 1. Proyección oblicua contralateral (CLO) con agujas en la posición ideal de las agujas  en las facetas cervicales  CIV-CV  y  CV-CVI izquierdas (modificado  de 2) . El óvalo dentro del canal representa el saco tecal / dural que rodea la médula espinal y/o las raíces nerviosas de los nervios espinales  cervicales . El haz fluoroscópico se proyecta perpendicular a la aguja y paralelo a la lámina contralateral incluyendo su aspecto ventral 

• Se introduce hasta que contactemos  con la superficie articular superior o inferior.
• Una vez realizado el contacto se retira unos milímetros y reintroduce en el espacio articular.  La penetración de la aguja en la  cápsula se percibe como un  cambio de resistencia.
• Por cada nivel  hay  que  buscar la imagen óptima cambiando la inclinación. Es posible que también sea necesario ajustar la oblicuidad dependiendo de la posición de la cabeza y / u otras consideraciones anatómicas.

En caso  de utilizar  ecografía  

• Tras  localización  del punto diana  se inserta la aguja inferior al transductor y avanzamos cranealmente (en plano) para introducir la punta en el extremo caudal de la articulación en tiempo real

1.- En caso de utilizar radioscopia

I.-  UTILIZANDO UN ABORDAJE  LATERAL : PACIENTE  EN  DECÚBITO SUPINO

• En una visión AP  en la  que el brazo en C se mueve para optimizar la visualización del pilar articular y la articulación facetaria (la vista del pilar articular) ( Esta proyección AP también se conoce como la vista de pilar) hay que verificar que la punta de la aguja  no  sobrepasa los macizos articulares 

Figura 1. Visión en AP de la columna cervical con la posición ideal de la aguja en las articulaciones zigapofisiales CII-CIII y CIII-CIV izquierdas (modificado  de 3) .

• Una vez  que  se  considera que la  aguja  está  en el interior de la faceta cervical  hay que comprobar la correcta  colocación  de la  aguja  con una pequeña  cantidad  de  contraste yodado  (  0,2-0,5 ml  ) 

Figura  2. Imagen fluoroscópica lateral de las facetas cervicales CII-CIII y CIII-CIV izquierdas con contraste (modificado  de 3) .. El contraste debe  verse intraarticular y puede extenderse a los procesos articular superior de la vértebra inferior y el proceso articular inferior de la vértebra superior 

• Saber: Cuando se realizan inyecciones intraarticulares en las facetas cervicales, el flujo de contraste en el espacio de Okada es un fenómeno común. El espacio de Okada es un espacio extradural dorsal al ligamento amarillo. La inyección de contraste fluirá inicialmente hacia la faceta cervical y luego hacia afuera del receso inferior de la articulación y seguirá medialmente en este espacio retroligamento .  exendiéndose  hacia la línea media  e incluso  puede fluir hacia la articulación contralateral.

Figura 3.  Imagen de vista anteroposterior (AP) / pilar de una inyección de la  faceta cervical CV-CVI izquierda.(modificado  de 3) . El contraste llena la articulación y se extravasa en el "espacio de Okada" retroligamento. Esta extensión medial no es epidural, ya que fluye detrás del ligamento amarillo

I.-  UTILIZANDO UN ABORDAJE  POSTERIOR : PACIENTE  EN  DECÚBITO PRONO

• La punta de la aguja debe permanecer dentro de la silueta de la articulación en varios planos.
• Una vez  que  se  considera que la  aguja  está  en el interior de la faceta cervical  hay que comprobar la correcta  colocación  de la  aguja  con una pequeña  cantidad  de  contraste yodado  (  0,2-0,5 ml  ) .El flujo de contraste ideal debe aparecer horizontal e incluso elíptico en la vista anteroposterior. En la vista lateral, el flujo de contraste debe delinear la orientación de la línea de la articulación, y puede verse en el aspecto más anterior de la articulación.

Figura  2. Imagen fluoroscópica de las facetas cervicales CV-CVI y CVI-CVII izquierdas con contraste  (  modificado  de  2 )  . 

• Al realizar inyecciones cervicales de la facetas cervicales, el flujo de contraste en el espacio de Okada es un fenómeno común (  ver antes ) 

• Para el bloqueo diagnóstico
  • Se inyecta 0,5-1 ml de lidocaína al 1%. Los volúmenes no pueden ser muy altos debido al reducido espacio articular. Se instruye al paciente para que evalúe el resultado en la hora siguiente. Se puede hacer otro bloqueo en 7-14 días con bupivacaína al 0,25% para revaluar la duración de la analgesia.
• Si el bloqueo diagnóstico es positivo y cuando reaparece  el dolor, se realiza un bloqueo terapéutico con  una solución  de anestésico local +dexametasona  en un  volumen máximo de 1 ml en cada  faceta cervical