Bloqueos de los ramos mediales del ramo posterior de los nervios cervicales C4-C8

I.-  UTILIZANDO UN ABORDAJE  LATERAL : PACIENTE  EN  DECÚBITO SUPINO 

• Es la proyección más utilizada para realizar el  bloqueo del tercer nervio occipital o TON BLOCK  -  buscamos denervar  la faceta cervical CII-CIII -, y la de los ramos mediales del ramo posterior de los nervios espinales  cervicales involucrados  en la  inervación de  las  facetas cervicales CIII-CIV, CIV-CV  y  habitualmente, pero no siempre , para la  faceta cervical CV-CVI
• Con el paciente en decúbito lateral y el cuello en ligera hiperextensión se identifica el nivel contando desde vértebra cervical CII. 

Figura  1 .Localización radioscópica  de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales  C3-C6 mediante abordaje lateral. Visualización de la columna cervical (modificado de 3). El arco del intensificador de imagen se debe de colocar con el intensificador mirando el lado a tratar . El tubo de rayos X mira al lado opuesto al que se trata . 

• Se debe de obtener una proyección lateral clara de la columna  cervical  -  en la que se superpongan las siluetas de las  articulaciones facetarias  cervicales  con las contralaterales.-   Para obtener esta proyección  se recomienda  manipular la imagen observando una imagen  que coincida exactamente con la posición del paciente, es decir, la columna mostrada horizontalmente con la cabeza en el extremo superior de la imagen, los hombros en la parte inferior y las apófisis espinosas señalando hacia abajo.  Para  asegurar  esta  vista lateral absoluta  se  suele  rotar el intensificador de imágenes en oblicuo anterior, lo que provoca que la silueta de la articulación ipsilateral se mueva radiográficamente posterior en relación con la silueta de la articulación cigoapofisaria  contralateral. Si es necesario, también  se puede inclinar el fluoroscopio ligeramente en dirección craneal o caudal para superponer las articulaciones facetarias ipsilateral y contralateral y el pilar articular  (  se borra el doble contorno de las vértebras ).  Un  truco para  saber  si la proyección  es correcta  es  utilizar como  referencia    los  arcos  mandibulares   haciendo desaparecer   el  doble  contorno .
• Anatómicamente, los  ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales    son  los puntos diana para  denervar las facetas cervicales . Para ello puede  ser preciso localizar :

1)  Las ramas mediales del ramo primario posterior de los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales C3-C6 . Estas ramas pasan por el punto medio del trapecio formado por el macizo articular cuando ponemos el rayo en proyección lateral,

Figura 2 . Punto diana  en  el caso del  bloqueo de los ramos mediales posteriores de los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicalesC3-C6 mediante abordaje lateral. Anatómicamente, el ramo medial del ramo  posterior del nervios raquídeos cervicales C3- C6   pasan por el punto medio del trapecio formado por el macizo articular ( dicho  de otra manera:  el punto diana es la intersección de dos bisectrices del rombo formado por el pilar superior e inferior del mismo nivel vertebral  )  . Se marca el punto diana con marcador en la piel  (este punto  está  por detrás del  músculo esternocleidomastoideo  ) 

Figura 3. Imagen fluoroscópica de una vista con  trayectoria de la aguja hacia ramo medial de  nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales  C3 y C4    izquierdas.   La localización  se realiza por separado para cada nivel cambiando la inclinación y la oblicuidad según sea necesario.La aguja se coloca paralela al haz fluoroscópico dirigiendo la punta  hacia la parte posterior del agujero de conjunción -    Anatómicamente, hay que tener en cuenta que la  arteria vertebral  y el  nervio raquídeo cervical    ocupa la parte anterior-

2)  La rama medial del ramo primario posterior del  nervio cervical o nervio raquídeo cervical C7.  El punto diana  del ramo medial  del ramo  posterior del nervio raquídeo cervical C7  está en el ápex del proceso articular superior de la vértebra cervical CVII 

Figura 4. Punto diana en el caso del bloqueo del ramo medial posterior del nervio raquídeo cervical C7 mediante abordaje lateral. Anatómicamente, el ramo medial del ramo posterior del nervio raquídeo cervical C7  pasa por el ápex del proceso articular superior de la vértebra cervical CVII  

II.-  UTILIZANDO UN ABORDAJE POSTERIOR : PACIENTE  EN  DECÚBITO PRONO

• En este abordaje, el haz de rayos X se coloca inicialmente en el eje posteroanterior. Posteriormente  inclinar  el intensificador de imagen del brazo en C caudalmente hasta que las articulaciones facetarias se "abran" para el segmento objetivo. Esto orienta la trayectoria paralela al plano de la articulación facetaria y también ayuda a identificar el surco lateral o la "cintura" de la articulación (es decir, la masa lateral). Después se debe inclinar el intensificador de imagen del fluoroscopio oblicualmente  30 grados hacia el lado sintomático (el lado izquierdo, en este caso). 

Figura 5. Posición del paciente para realización del bloqueo de facetas cervicales mediante abordaje  posterior con el paciente en decúbito prono Visualización de la columna cervical  (modificado de 4) . 

• Anatómicamente, los  ramos mediales de los ramos posteriores de los  nervios raquídeos cervicales    son  los puntos diana para  denervar las facetas cervicales . Para ello puede  ser preciso localizar :

1)  Las ramas mediales del ramo primario posterior de los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales C3-C6 . Estas ramas se sitúa  dentro del segmento medio del surco lateral o la "cintura" del proceso articular de las  articulaciones facetarias* Recordar :  alejarse en las direcciones cefálica y caudal da como resultado una ubicación más superior del ramas mediales del ramo primario posterior de los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales C3-C6

Figura  6.  Puntos diana  en  el caso del  bloqueo de los ramos mediales posteriores de los nervios raquídeos cervicales C3-C6 mediante un abordaje posterior con paciente en decúbito  prono -  se señala  específicamente   la punción  del  ramo  medial  del  ramo posterior  del nervio cervical C4 del lado izquierdo -  (modificado  de 5)

• Por cada nivel hay que buscar la imagen óptima cambiando la inclinación. Es posible que también sea necesario ajustar la oblicuidad dependiendo de la popsición de la cabeza y/o  otras consideraciones anatómicas 

2)  La rama medial del ramo primario posterior del  nervio cervical o nervio raquídeo cervical C7.  El punto diana  del ramo medial  del ramo  posterior del nervio raquídeo cervical C7  está en  la  unión  del ápex del proceso articular superior de la vértebra cervical CVII    con la apófisis transversa de la vértebra cervical CVII .   Para  visualizarlo   se inclina el intensificador de imagen del brazo en C ligeramente caudal para identificar el proceso articular superior de vértebra cervical CVII  / unión de la apófisis transversa de la vértebra cervical CVII .  No  se  inclina  el brazo en C sin oblicuo (0 grados oblicuo).

Figura 7 Punto diana  en el caso del bloqueo del ramo medial posterior del nervio raquídeo cervical C7 del lado izquierdo mediante un abordaje posterior con paciente en decúbito  prono  (modificado  de 5)  Anatómicamente, el ramo medial del ramo posterior del nervio raquídeo cervical C7  se localiza a la altura  de   la  unión  del ápex del proceso articular superior de la vértebra cervical CVII    con la apófisis transversa de la vértebra cervical CVII

3)  La rama medial del ramo primario posterior del  nervio cervical o nervio raquídeo cervical C8.  El punto diana  de la rama medial del ramo primario posterior del nervio cervical o nervio raquídeo cervical C8 es similar a la de los   ramos mediales del ramo primario posterior de los  nervios raquídeos torácicos . En este caso esta rama  se encuentra sobre el proceso transverso superolateral  de la   vértebra torácica TI   (   en el   resto   será sobre el proceso transverso superolateral  de la   vértebra torácica inferior . Para  visualizarlo  : 1)   Se localiza  la vértebra torácica T!  en posición  AP ;  2)  Se inclina el intensificador de imagen del brazo en C ligeramente caudal unos  10  º ;  3) Se   realiza una  proyección  oblicua  contrlateral  unos  10 º  

Figura 8. Punto diana en el caso del bloqueo del ramo  medial posterior del nervio raquídeo cervical C8  del  lado izquierdo mediante un abordaje posterior con paciente en decúbito  prono  (modificado  de 5)  Anatómicamente, el ramo medial del ramo posterior del nervio raquídeo cervical C8   se encuentra sobre el proceso transverso superolateral  de la   vértebra torácica TI

• Vídeos relacionados  : Sonoanatomía del ramo medial cervical
• Para localizar las  facetas  cervicales   y los  ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales  con ayuda de la ecografía, se coloca al paciente en decúbito lateral. Se emplea la sonda lineal de alta frecuencia . El primer paso  es  colocar  esta sonda  longitudinalmente con el borde justo por debajo de la apófisis mastoides  para obtener una visión coronal de la columna cervical   . La  apófisis transversa de la vértebra cervical CI y la arteria vertebral   son visibles en esta posición. Al mover el transductor ligeramente en sentido caudal, se puede seguir el trayecto de la arteria vertebral  que desaparece en el foramen de la  apófisis transversa de la vértebra cervical CII 6.Posteriormente, al mover el transductor ligeramente de forma posterior, la primera articulación que aparece es la articulación facetaria  cervical CII-CIII  . Desde esta posición, las articulaciones facetarias se identifican consecutivamente moviendo de forma caudal el transductor. 

Figura 1.Abordaje  longitudinal (coronal o frontal) para localización de los  ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales  . En primer lugar  (1) se coloca longitudinalmente el transductor con el borde justo por debajo de la apófisis mastoides  para obtener una visión longitudinal de la columna cervical . En  esta posición  pueden observarse las sombras posteriores de las vértebras cervicales CI,CII y CIII . En la  figura  se puede observar que  con Doppler se  identifica la arteria vertebral   a nivel de  la  vértebra cervical CI antes de entrar en el foramen vertebral de la  vértebra cervical CII  Se ha marcado con una flecha sólida la interlinea de la articulación facetaria  cervical CII-CIII    .  Posteriormente, al mover el transductor ligeramente de forma posterior, la primera articulación que aparece es la articulación facetaria cervical CII-CIII  . Desde esta posición, las articulaciones facetarias se identifican consecutivamente moviendo de forma caudal el transductor.    En la figura  puede observarse la línea hiperecoica de morfología sinusoidal correspondiente con el macizo facetario. Se observan las  vértebras cervicales CI,CII y CIII. Se han marcado con flechas sólidas la interlínea de las articulación facetaria  cervical CII-CIII  y CIII-CIV . Los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales  pueden verse en los puntos más profundos de la línea del macizo facetario (flecha hueca).

• La visibilidad ecográfica de los   ramos  mediales de los ramor posteriores de los nervios raquídeos cervicales   se describe como buena en la gran mayoría de los casos, a excepción del  ramo  medial de los ramo posterior del nervio raquídeo cervical C7 , más difícil de localizar

Figura 2.  Plano longitudinal para localización de  ramos  mediales de los ramor posteriores de los nervios raquídeos cervicales C3 a C6    . Los procesos articulares superior e inferior que forman la  faceta cervical  aparecen como señales hiperecoicas con el espacio articular en el medio como una brecha anecoica. Los puntos más altos de la reflexión ósea de los pilares articulares representan las  articulaciones facetarias cervicales y los ramos  mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales  se pueden visualizar en el punto más profundo en los pilares articulares entre las dos articulaciones, a excepción del ramo medial posterior del nivel C3 (tercer nervio occipital), que se localiza sobre la  articulación facetaria CII-CIII cervical  .  Es fundamental utilizar el Doppler para identificar y evitar los vasos pequeños, ya que de lo contrario pueden ser confundidos con los pequeños ramos mediales

Figura 3. Plano longitudinal para localización del ramo medial del ramo posterior del  nervio raquídeo cervical C7    Se  visaliza contorno  del proceso  articular superior  y  proceso transvesro de  vértebra cervical CVII

• Los puntos de referencia para localizar los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales  son la promontorios cervicales de las vértebras cervicales .   Estos   promontorios son  fácilmente  reconocibles  en posición coronal lateral por su foma sinusoidal   (es  decir,   en   posición  longitudinal al eje cervical con el transductor  a  30-45 º en  su posición lateral ) .En  este corte  el  ramo medial del  ramo posterior de los  nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales  que  inervan las facetas cervicales   se visualizan como estructuras ovaladas hipoecogénicas en el  centro  en su paso por los valles  de cada promontorio  antes  de  dar los  ramas  articulares  .

Figura 4  Imagen coronal lateral de los ramos mediales del ramo posterior de los  nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales de  C4  y  C5  . Reflejo blanco típico (hiperecoico) de las superficies óseas de las articulaciones C3-4 y C4-5. El rami medial de C4 (MB C4) se puede ver en el punto más profundo entre las articulaciones C3-4 y C4-5, casi en contacto con el hueso. El rami medial de C5 (MB C5) se ve en el punto más profundo de la superficie ósea más caudalmente de la articulación C4-5.   Importante:  en caso  de  realizar punción  en  este plano   (es  decir,   realizar  un  bloqueo  de las  facetas  cervicales  fuera  de plano)  introducir  la aguja de delante a atrás, ya que la arteria vertebral y el foramen son anteriores a la línea de la articulación facetaria

• Al  comparar  esta  técnica  con  la  empleada  en  la  radioscopia   se  aprecia  que  las distancias entre los objetivos óseos fluoroscópicos y los nervios visualizados ecográficamente para los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales C3 a C7   son pequeños, alrededor de 0,5 mm

Figura. 4  Distancia craneocaudal (D)  de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales  tras su identificación ecográfica   y  objetivo  diana  en  caso  de  emplear  radioscopia 

• Hay autores  que  prefieren   abordar   el  BLOQUEO DE LAS FACETAS CERVICALES  utilizando   una  visión  axial  ,  es  decir , abordando   la  articulación  viendo en plano  de la aguja  sobre el promontorio .   Ello  se  debe  a que ,  además  de visualizar la  aguja ,   facilita su fijación .
  •  Con el paciente  en  decúbito lateral  (  o  en decúbito supino en caso  de  realizar una  técnica bilateral )  ,  se coloca la   sonda  en posición  axial ,  identificando  de medial  a lateral  la  apófisis  espinosa, lámina  y promontorio  
  • Para   identificar el  nivel  en el que nos  encontramos  es  útil  recordar  que  la apófisis transversa de C6  es reconocida por que su tubérculo anterior es prominente a diferencia de C5 que es plano y C7 en el cual la estructura está ausente . Encima de esta apófisis transversa se identifica una estructura muscular y su fascia respectiva lo que corresponde al músculo longus colli y la fascia cervical profunda. Adicionalmente, el proceso transverso de C6 se verifica sonográficamente al rastrear el curso de la arteria vertebral, la cual usualmente entra al foramen en esa vértebra.  A nivel C4 y superiores, las apófisis transversas son más difíciles de identificar debido a que los tubérculos anteriores y posteriores son más pequeños y están más juntos.

Figura 5 .  Imagen  ecográfica  de las  apófisis transversas de las vértebras cervicales (  modificado  de  7 ) 

• El objetivo son los ramos mediales de los ramos posteriores de los  nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales  : Para ello  buscamos la intersección  de  la apófisis transversa  y  el  promontorio articular  de las  vértebras cervicales
  • En  caso de buscar la rama medial de C7:  hay que realizar la punción  en la intersección  de la apófisis  transversa  de C7  y el promontorio articular  superior  de C7

 Es  obligado identificar las  estructuras  vasculares : 

1) las  arterias cervicales ascendente y  cervical profunda para evitarlas durante la punción  e inyección 

2) la  arteria vertebral   :  Para  visualizar la  arteria  bajo  control  ecográfico se  colocar una  sonda  lineal con Doppler activado  justo cefálica al cuerpo vertebral de CII  :   se visualizará la arteria vertebral  a medida que avanza entre las  vertebra  CII-axis- y vertebra  CI-atlas-  -  nos  sirve para  verificar el nivel en el que  estamos  bajo ultrasonido . Recordar :  puede ser necesaria un ligero desplazamiento anterior para visualizar mejor la arteria a medida que avanza desde el agujero vertebral de CII hasta el agujero vertebral CI

Figura 6 .  Localización  de la arteria vertebral  con ecografía  en  corte longitudinal  a medida que avanza desde el agujero vertebral de CII hasta el agujero vertebral de CI  .  La arteria vertebral asciende a lo largo de la columna cervical anterolateral a través de los agujero vertebral de CVI a CIII. Después se desplaza superolateralmente para entrar en el agujero transversal de  CII, que está orientado en un plano más sagital. Después de recorrer el agujero  de la vértebra  CII , continúa pasando posterolateralmente a través del agujero transversal de la vértebra  CI-atlas-. Para  visualizar la arteria  bajo  control  ecográfico colocar la  sonda  con Doppler activado  justo cefálica al cuerpo vertebral de CII: se visualizará la arteria vertebral  a medida que avanza entre las vértebras CII y CI  -  nos  sirve para  verificar el nivel en el que  estamos  bajo ultrasonido . 

EN CASO DE UTILIZAR RADIOSCOPIA

I.-  UTILIZANDO UN ABORDAJE  LATERAL  CON EL  PACIENTE  EN  DECÚBITO SUPINO 

• Tras localizar nuestra diana en la proyección lateral -se busca la punción de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales  
• El punto   diana  varía   según  la  faceta  afectada  :  

1)  En  caso  de   buscar la punción de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales  C3-C6     :  

•  Introducimos la aguja hacia al punto medio del trapecio  formado por el macizo articular ( dicho  de otra manera:  el punto diana es la intersección de dos bisectrices del rombo formado por el pilar superior e inferior del mismo nivel vertebral  ) 

Figura 1. Punción de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales C3- C6

• Se debe evitar la desviación anterior de la aguja, lo que podría conducir a una punción inadvertida de los nervios raquídeos cervicales descendentes u otras estructuras dentro del eje neural.  Asimismo  debe  evitarse   la desviación de la  aguja demasiado superior o inferiormente en la articulación intraarticular y posible penetración en el saco dural o la médula espinal.

Figura  2. Imagen fluoroscópica de una vista con  trayectoria de la aguja hacia ramo medial de  nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales  C3 y C4    izquierdas.   La localización  se realiza por separado para cada nivel cambiando la inclinación y la oblicuidad según sea necesario.La aguja se coloca paralela al haz fluoroscópico dirigiendo la punta  hacia la parte posterior del agujero de conjunción -    Anatómicamente, hay que tener en cuenta que la  arteria vertebral  y el  nervio raquídeo cervical    ocupa la parte anterior-

2)  En  caso  de   buscar la punción del ramo medial de los ramo posterior del  nervio raquídeo cervical  C7  

•  Introducimos la aguja hacia  el ápex del proceso articular superior de la vértebra cervical CVII 

Figura 3. Punto diana en el caso del bloqueo del ramo medial posterior del nervio raquídeo cervical C7 mediante abordaje lateral. Anatómicamente, el ramo medial del ramo posterior del nervio raquídeo cervical C7  pasa por el ápex del proceso articular superior de la vértebra cervical CVII  

• Se introduce aguja  hasta que obtenemos contacto óseo 
• A la  hora  de introducir  la  aguja  podemos  ayudarnos  intercalando  la  proyección  lateral con  proyecciones oblicuas ipsilaterales  ( ver  más adelante  :  en verificación correcta posición de la aguja ) 

II.-  UTILIZANDO UN ABORDAJE POSTERIOR  CON EL  PACIENTE  EN  DECÚBITO PRONO

• Tras localizar nuestra diana en la proyección AP   se busca la punción de los ramos mediales de los ramos posteriores de los   ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales  

• El punto   diana  varía   según  la  faceta  afectada  :  

1)  En  caso  de   buscar la punción de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales  C3-C6  

• Estas ramas se sitúan  dentro del segmento medio del surco lateral o la "cintura" del proceso articular de las  articulaciones facetarias* Recordar :  alejarse en las direcciones cefálica y caudal da como resultado una ubicación más superior del ramas mediales del ramo primario posterior de los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales C3-C6

Figura 4.  Puntos diana  en  el caso del  bloqueo de los ramos mediales posteriores de los nervios raquídeos cervicales C3-C6 mediante un abordaje posterior con paciente en decúbito  prono -  se señala  específicamente   la punción  del  ramo  medial  del  ramo posterior  del nervio cervical C4 del lado izquierdo -  (modificado  de 5)

• Por cada nivel hay que buscar la imagen óptima cambiando la inclinación. Es posible que también sea necesario ajustar la oblicuidad dependiendo de la popsición de la cabeza y/o  otras consideraciones anatómicas 
• Se introduce aguja  hasta que obtenemos contacto óseo 
• A la  hora  de introducir  la  aguja  podemos  ayudarnos  intercalando  la  proyección  lateral con  proyecciones AP  y  laterales   ( ver  más adelante  :  en verificación correcta posición de la aguja ) 

2)  La rama medial del ramo primario posterior del  nervio cervical o nervio raquídeo cervical C7.  

• El punto diana  del ramo medial  del ramo  posterior del nervio raquídeo cervical C7  está en  la  unión  del ápex del proceso articular superior de la vértebra cervical CVII    con la apófisis transversa de la vértebra cervical CVII .   Para  visualizarlo   se inclina el intensificador de imagen del brazo en C ligeramente caudal para identificar el proceso articular superior de vértebra cervical CVII  / unión de la apófisis transversa de la vértebra cervical CVII .  No  se  inclina  el brazo en C sin oblicuo (0 grados oblicuo).

Figura 5. Punto diana  en el caso del bloqueo del ramo medial posterior del nervio raquídeo cervical C7 del lado izquierdo mediante un abordaje posterior con paciente en decúbito  prono  (modificado  de 5)  Anatómicamente, el ramo medial del ramo posterior del nervio raquídeo cervical C7  se localiza a la altura  de   la  unión  del ápex del proceso articular superior de la vértebra cervical CVII    con la apófisis transversa de la vértebra cervical CVII

3)  La rama medial del ramo primario posterior del  nervio cervical o nervio raquídeo cervical C8.  

• El punto diana  de la rama medial del ramo primario posterior del nervio cervical o nervio raquídeo cervical C8 es similar a la de los ramos mediales del ramo primario posterior de los  nervios raquídeos torácicos . En este caso esta rama  se encuentra sobre el proceso transverso superolateral  de la   vértebra torácica TI   (en el  caso  de bloqueo de las  facetas  torácicas   será sobre el proceso transverso superolateral  de la   vértebra torácica inferior )  . Para  visualizarlo  : 1)   Se localiza  la vértebra torácica T!  en posición  AP ;  2)  Se inclina el intensificador de imagen del brazo en C ligeramente caudal unos  10  º ;  3) Se   realiza una  proyección  oblicua  contrlateral  unos  10 º  

Figura 6. Punto diana en el caso del bloqueo del ramo  medial posterior del nervio raquídeo cervical C8  del  lado izquierdo mediante un abordaje posterior con paciente en decúbito  prono  (modificado  de 5)  Anatómicamente, el ramo medial del ramo posterior del nervio raquídeo cervical C8   se encuentra sobre el proceso transverso superolateral  de la   vértebra torácica TI

• Se introduce aguja  hasta que obtenemos contacto óseo 
• A la  hora  de introducir  la  aguja  podemos  ayudarnos  intercalando  la  proyección  lateral con  proyecciones laterales (ver  más adelante  :  en verificación correcta posición de la aguja ) 

En caso  de utilizar ecografía

• Tras  localizar los  ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales    cervicales (ver)  se  introduce aguja espinal de calibre 25, 60-100 mm  en  plano o fuera del plano.

• En  caso   de    realizar la  punción  fuera  de plano  , es  decir   ,  el que  corresponde a la visión ecográfica de "valle" en la exploración longitudinal al eje cervical.    
  • Este  lugar de punción  correponde  al  lugar  de  punción clásico por fluoroscopia. Es una zona de seguridad, alejada de la arteria vertebral pero no exenta de vasos que se pueden visualizar en el examen ecográfico.
  • Se introduce una aguja (bisel corto, 25G, conectada a una jeringa mediante una alargadera) inmediatamente anterior  y perpendicular a la sonda de ultrasonido (?eje corto?).
  •  La aguja se hace avanzar hasta visualizar la punta justo al lado del nervio. 
  • Siempre introducimos la aguja de delante a atrás, ya que la arteria vertebral y el foramen son anteriores a la línea de la articulación facetaria

EN CASO DE UTILIZAR RADIOSCOPIA 

I.- CUANDO SE HA UTILIZADO UN ABORDAJE  LATERAL : PACIENTE  EN  DECÚBITO SUPINO

• En una visión  anteroposterior (AP)     - 

  • El brazo en C se mueve en posición (AP) para optimizar la visualización del pilar articular y la articulación facetaria (la vista del pilar articular). Para optimizar la imagen: 1)  el intensificador de imagen se suele rotar caudalmente y la fuente de imagen se gira en sentido cefálico en relación con el paciente  dejando en  la línea media los procesos espinosos de las vértebras cervicales  , y la apófisis odontoides ; 2) Una vista con la boca abierta puede optimizar la visualización cuando la dentadura  se superpone a las estructuras
  • Hay que verificar que la punta de la aguja no sobrepasa los macizos articulares   Más  específicamente  la punta de la  aguja se sitúa en el centro de la ?cintura?, en la punta del macizo articular (parte cóncava) .
  • Esta proyección comprueba la profundidad que se ha introducido la punta de la aguja  para asegurarnos que no estamos en el canal espinal cervical

Figura 1. Visión en AP de la columna cervical con la posición ideal de la aguja apuntando  a la   rama superficial de C3  o  TON   y  a los  ramos mediales  del ramo posterior  de los nervios raquídeos cervicales C3 y  C4    del lado izquierdo  (modificado  de 8) .  La punta de la aguja no debe sobrepasar los macizos articulares .

Figura 2. Visión en AP de la columna cervical con la posición ideal de la aguja apuntando  al ramo medial  del ramo posterior  de los nervios raquídeos cervicales C3     del lado izquierdo  con el paciente abriendo la boca (modificado  de 8) 

• En una  proyección oblicua  ipsilateral .

  • Se  gira  el intensificador de imagen  oblicuamente haciendo que la silueta de la articulación ipsilateral se mueva radiográficamente en sentido posterior con respecto a la silueta zigoapofisaria  contralateral.
  • Esta proyección separa los pilares articulares ipsilateral y contralateral de superponerse entre sí y permite una mejor visualización de los  agujeros de conjunción  con sus estructuras radiolúcidas neurales y vasculares (arterias vertebrales) asociadas, que pueden quedar oscurecidas por los hombros en una vista lateral. 
  • La  punta  de la  aguja  nunca  debe  de  estar por delante de una línea imaginaria que pasa  a través del  borde posterior del  foramen intervertebral 

  • Nuestra diana  se encuentra posterior al  agujeros de conjunción ipsilateral.

  • Esta proyección ayuda a visualizar los segmentos inferiores ,  especialmente el bloqueo  del ramo medial del ramo posterior del nervio raquídeo cervical C7  , cuando la vista lateral puede estar oscurecida por hombros superpuestos u otras estructuras radiopacas.

Figura 3. Visión oblicua ipsilateral de la columna cervical con la posición ideal de la aguja apuntando  a la   rama superficial de C3  o  TON   y  a los  ramos mediales  del ramo posterior  de los nervios raquídeos cervicales C3 y  C4    del lado izquierdo  (modificado  de 8) .   La proyección oblicua ipsilateral separa los pilares articulares ipsilaterales y contralaterales / masas laterales para que no se superpongan entre sí.

• La inyección  de  contraste   confirma  que   la   punción  no  se  realiza intravascularmente 

Figura  4. Imagen fluoroscópica  AP de los  ramos mediales  del ramo posterior  de los nervios raquídeos cervicales C3 , C4 y C5    del lado izquierdo con contraste (modificado  de 8)

II .-  CUANDO   SE   HA  UTILIZADO  UN ABORDAJE POTERIOR : PACIENTE  EN  DECÚBITO PRONO

•  En  caso  de   haber  realizado  la punción de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios raquídeos cervicales  C3-C6    :
  •  En una proyección  AP  pura  la punta de la aguja debe aparecer ligeramente medial al margen lateral del  macizo articular , después de haber sido colocada a lo largo de la porción ventral curva del pilar.  NUNCA debe desviarse medial al margen medial del pilar.

Figura 5. Visión en AP de la columna cervical con la posición ideal de la aguja apuntando  al ramo medial  del ramo posterior  de los nervios raquídeos cervicales C5     del lado izquierdo  (modificado  de 8) 

•  En una proyección  lateral  pura   la punta de  la  aguja no debe sobrepasar  la  parte anterior del macizo articular 

Figura 6. Visión lateral  de la columna cervical con la posición ideal de la aguja apuntando  al ramo medial  del ramo posterior  de los nervios raquídeos cervicales C5     del lado izquierdo  (modificado  de 8) 

EN CASO DE UTILIZAR ECOGRAFÍA

• Visualizando  la punta de la aguja en un plano longitudinal paramedial   sobre los procesos articulares de la vértebras cervicales 

• Consideramos que una mezcla anestésica de 0,5ml de levobupivacaína 0,25% junto a  dexametasona en cada articulación a bloquear puede ser una opción efectiva y segura.
• En el caso de realizar un bloqueo diagnóstico con anestésico local como bupivacaína al 0,0625%, es aconsejable no realizarlo bilateralmente y siempre observando que lo inyectado no difunde a estructuras anteriores que podrían bloquear los ganglios de la raíz dorsal
• El Volumen  a  administrar  es de 0,5 ml .   En  caso  de  ecografía    pueden  utilizarse  volumenes  de 0,1 ml