Introducción
La implantación de una bomba intradural es una de las técnicas intradurales para el alivio del dolor crónico . Más específicamente es un procedimiento en el que se implanta un dispositivo con capacidad de infundir fármacos analgésicos con precisión en el espacio subaracnoideo espinal para el alivio del dolor crónico de origen maligno o benigno cuando han fallado tratamientos analgésicos conservadores y/o quirúrgicos. De entre las sustancias administradas por vía intradural destacar la morfina intradural, el ziconotide , los anestésicos locales intradurales , el baclofeno intradural
Figura 1. Bomba intradural . Supone la asociación de un catéter que se introduce en el espacio subaracnoideo espinal a un dispositivo que se implanta en la pared abdominal
Ventajas asociadas a la colocación de una bomba intradural son :
- Obtención de una analgesia más potente a unas dosis menores que las obtenidas por vías sistémicas
- Control de múltiples sitios de dolor, como en pacientes con enfermedad metastásica
- La capacidad de usar ciertos medicamentos que no están disponibles o no son efectivos a través de otras vías
- La infusión del medicamento directamente en el líquido cefalorraquídeo (LCR) evita el efecto de primer paso y elimina el proceso de cruzar la barrera hematoencefálica.
- Reducción de efectos indeseables asociados la activación de receptores de las soluciones administradas localizados fuera del sistema nervioso central.
- Reducción del riesgo de infección frente a los cateterismos convencionales
- Indicadas en pautas de tratamiento de larga duración .
- Permiten la infusión continua.
- Facilitan el tratamiento ambulatorio .
- No interfieren con las actividades del pacientes.
- Presentan un riesgo tolerable en este tipo de enfermos.
Inconvenientes asociadas a la colocación de una bomba intradural son :
- Necesidad de una cirugía inicialmente más invasiva
- Los altos costos iniciales
- Los problemas logísticos relacionados con la recarga y la programación de la bomba.
- Si comparamos con la colocación de un reservorio epidural : son los mismos con la vía epidural que con la subaracnoidea, aunque son menos importantes con la epidural ( ejemplo : las náuseas y vómitos son menos frecuentes con la epidural)
- Como efectos adversos más importantes se han destacado defectos con la técnica y dolor radicular tras la inyección por el catéter. Las infecciones son escasas . También han de tenerse en cuenta los efectos indeseables de las sustancias intradurales administradas
Como alternativas a la implantación de una bomba intradural considerar :
I.- En caso de considerar un TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR
1) La colocación de un reservorio epidural
- La elección entre una técnica intradural para el alivio del dolor crónico o una técnica epidural para el alivio del dolor crónico se rige por la expectativa de vida del paciente: SE PREFIERE UNA TÉCNICA INTRADURAL PARA EL ALIVIO DEL DOLOR CRÓNICO SI LA EXPECTATIVA DE VIDA ES LARGA. Entre las razones esgrimidas señalar : 1) al comparar las técnicas intradurales para el alivio del dolor crónico con las técnicas epidurales para el alivio del dolor crónico se aprecian menos complicaciones técnicas (obstrucción catéter, fibrosis) a lo largo del tiempo, se administra una menor cantidad de sustancias perimedulares , no se ven interferidas por la existencia de metástasis epidurales que impidan el paso de la sustancias 11. 2) Desde la perspectiva del coste es factible colocar una bomba implantable intradural vs un catéter epidural exteriorizado por encima de los 3 meses de expectativa vida.12, 13 ( aunque los costes iniciales de la implantación quirúrgica parece que sea una opción cara , el bajo coste de mantenimiento es bajísimo ). Otras consideraciones a favor del uso de las técnicas intradurales para el alivio del dolor crónico sobre las técnicas epidurales para el alivio del dolor crónico: 1) En teoría , la vía epidural se considera más segura, puesto que la duramadre actúa como barrera eficaz contra la propagación de infecciones al espacio subaracnoideo espinal y existe menos riesgo de neurotoxicidad . No obstante , se han referido tasas similares de infecciones por vía intradural o vía epidural . Además , estudios comparativos han demostrado que en el tratamiento de larga duración , la administración de morfina intradural puede conseguir un alivio más eficaz con dosis menores de morfina y menos efectos secundarios que la administración por ía epidural 14 . 2) La incidencia de complicaciones técnicas en los tratamientos de larga duración con morfina administrada intra o epiduralmente varía según pase el tiempo . Así, durante los primeros 20 días de tratamiento existe mayor tasa de complicaciones en los pacientes con morfina intradural ( 25%) frente a los que reciben morfina epidural ( 8 %). No obstante, a medida que pasa el tiempo la tasa de complicacones aumenta al 55 % en el grupo epidural y se reduce a un 5% en el grupo intradural . La complicación más frecuente en el grupo epidural es la obstrucción y desplazamiento del catéter ( 50 %) después de los primeros 20 días , mientras que el derrame del LCR es la complicación más habitual en este intrvalo de tiempo. Estos datos apoyan la elección de la vía intradural para un tratamiento prolongado 15
2) Colocación de un reservorio intradural
Tabla 1 . Consideraciones a tener en cuenta sobre la elección entre dispositivos por vía intradural o vía epidural
|
Ventajas |
Inconvenientes |
|
Reproduce el sistema a implantar |
Riesgo de cefalea postpunción dural |
Menor incidencia de obstrucción del catéter |
|
|
Mejor predictor de la eficacia |
Más invasivo |
|
Menor dosis para mismo efecto analgésico . Por tanto : 1) es más adecuada para el tratamiento domiciliario con infusión continua que la vía epidural 16 |
||
Menos invasivo |
Puede haber dificultades técnicas en presecia de metástasis epidurales . Asimismo, la administración epidural puede verse más afectada que la intratecal debido a la mayor prevalencia de metástasis epidurales 17 |
|
Pueden observarse más efectos adversos debido a dosis más altas |
||
La potencia de los sustancias epidurales es menor que la de las sustancias intradurales |
||
Aparición de fibrosis alrededor del catéter con la consiguiente encapsulación, dolor en el punto de inyección y falta de eficacia |
II.- En caso de considerar un TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR
Palabres clave : Intrathecal (IT) opioid pumps, implantable drug delivery, neuroaxial drug delivery systems ( IDDS) , Targeted intrathecal drug delivery (TIDD)
Anatomía
Para la realización de este procedimiento es interesante conocer aspectos anatómicos relacionados con : 1) la columna lumbar ; 2.-El espacio subaracnoideo espinal ;3.-La médula espinal:
1.- La columna lumbar . El acceso al espacio subaracnoideo espinal se realiza a nivel de la columna lumbar inferior a la terminación de la médula espinal. Lo habitual es acceder al espacio subaracnoideo espinal mediante un abordaje paramedial oblicuo. En estos casos la aguja debe penetrar en el espacio epidural posterior en la línea media, ya que el espacio es más ancho en este punto y es menor el riesgo de punción de las venas epidurales, las arterias raquídeas o las raíces lumbares que se encuentran en la parte lateral del espacio epidural Para alcanzar este espacio , la aguja debe atravesar la piel y el tejido cutáneo. Posteriormente se introduce la aguja al espacio subaracnoideo espinal profundizando la aguja .
Figura 1. Espacio interlaminar o interespinoso.
Figura 2. Estructuras atravesadas a la hora de acceder al espacio subaracnoideo espinal a nivel de la columna lumbar mediante un abordaje paramedial : piel-tejido celular subcutáneo (TCS)- lig. supraespinoso- lig. interespinoso- lig. amarillo- espacio epidural posterior - duramadre espinal
2.-El espacio subaracnoideo espinal. Es el espacio meníngeo espinal localizado entre la aracnoides espinal y la piamadre espinal . Este espacio espacio real contiene: 1) líquido cefalorraquídeo, 2) las raíces raquídeas de los nervios raquídeos cubiertos de piamadre espinal; 3) el ligamento dentado ; 4) los vasos medulares .Característica: Por debajo de la vértebra lumbar L2, el espacio subaracnoideo contiene la cola de caballo y el filum terminale . Es precisamente a nivel de este fondo de saco donde se practica la punción lumbar sin riesgo de traumatizar la médula espinal . A este nivel las vainas radiculares durales, que engloban las raíces de los nervios raquídeos en extensiones del espacio subaracnoideo, protruyen desde los lados de la cisterna lumbar
Figura 3 . Espacio subracnoideo espinal a nivel de la columna lumbar
3.-La médula espinal: La médula espinal es un centro de procesamiento de señales dolorosas y por lo tanto una diana perfecta para los fármacos empleados en el tratamiento del dolor. La ventaja de la administración espinal de fármacos radica en la posibilidad de alcanzar altas concentraciones del mismo en el sitio de acción con menor necesidad de dosis respecto a otras vías de administración. Todo ello conduciría a un mejor control sintomático con menor incidencia de efectos secundarios asociados, pudiendo afirmar que los dispositivos de administración espinal de fármacos permiten una mejora de la calidad de vida de los pacientes con un incremento en sus niveles de satisfacción 18, 19
Figura 1. Médula espinal La médula espinal es un cordón nervioso, blanco y cilíndrico protegido por las vértebras , sus ligamentos y músculos asociados, las meninges espinales y el líquido cefalorraquídeo . Es la vía principal de información que conecta el encéfalo y el sistema nervioso periférico . Funcionalmente la médula se considera formada por 31 segmentos medulares, dispuestos uno sobre otro a lo largo de toda su longitud, correspondiendo cada uno con un par de nervios espinales que están unidos a la médula por una raíz anterior motora, y otra posterior sensitiva, uno a cada lado de la médula . Situación , límites , relaciones . El límite superior de la médula espinal se establece en el lugar donde se continúa con la médula oblongada (bulbo raquídeo). Se sitúa inmediatamente caudal a la decusación piramidal. Este límite se ubica a la altura del foramen magno del hueso occipital, del arco anterior del atlas y del diente del axis . El límite inferior corresponde al vértice del cono medular. En el adulto, este extremo se encuentra a nivel del disco intervertebral entre la primera y segunda vértebra lumbar. Esta localización está relacionada con la estatura del individuo. La prolongación caudal del cono medular se denomina filum terminal de la médula espinal. La extremidad distal se fija en la segunda vértebra coccígea . La médula espinal sigue aproximadamente las curvaturas del conducto vertebral de la columna vertebral que la contiene. Presenta una curvatura cervical, cóncava hacia atrás y una curvatura torácica, cóncava hacia adelante. Las diferentes porciones de la médula espinal varían en tamaño, forma y en la disposición de la sustancia gris de la médula espinal y la sustancia blanca de la médula espinal. La médula espinal se relaciona directamente con las meninges que la envuelven y el espacio subaracnoideo que ellas contienen. Alrededor de las meninges se encuentra el espacio epidural y, rodeando el contenido de este espacio, se ubican las paredes del conducto vertebral. Extensión: Tiene una longitud de 42-45 cm y se extiende desde el foramen magno del hueso occipital hasta las vértebras lumbares LI ó LII . Sin embargo, su extremo inferior, que se adelgaza progresivamente, el cono medular, puede finalizar a un nivel alto, incluso en la vértebra torácica T XII, o bajo, en la vértebras lumbares LIII . Así pues, la médula espinal ocupa sólo los dos tercios superiores del conducto vertebral. Forma : La médula espinal tiene una forma cilíndrica en los segmentos cervical superior y lumbar, mientras que es ovoide con un diámetro transverso mayor que el anverso en los segmentos cervical superior y torácico. La médula es asimétrica en casi 75% de los seres humanos, siendo el lado derecho el más grande en el 75% de las asimetrías. Tal asimetría se debe a la presencia de más fibras del fascículo corticospinal descendente en el lado más grande. La médula presenta 2 engrosamientos, uno cervical y otro lumbosacro: 1º) 'C4' a 'T1' : intumescencia cervical: la mayor parte de los ramos anteriores de los nervios espinales que emergen a estos niveles constituyen el plexo nervioso braquial que inervan los miembros superiores; 2º) ´T11´ a 'S1' : intumescencia lumbosacra: se extiende desde el segmento medular T11 hasta S1 ; Por debajo de este nivel, la médula se va adelgazando y constituye el cono medular. Los ramos anteriores de los nervios espinales que surgen a partir de este abultamiento componen el plexo lumbar y el plexo sacro , que inervan el miembro inferior.. Caras : La médula espinal posee cuatro caras: una cara anterior, dos caras laterales y una cara posterior. La cara anterior en la línea media presenta la cisura media anterior y limita lateralmente por los surcos colaterales anteriores, que son los orígenes aparentes de las raíces nerviosas motoras o eferentes de los nervios espinales y que además la separa de las caras laterales. Partes: La médula espinal se divide en 4 regiones principales : cervical , torácica , lumbar y sacra . La porción de médula espinal de donde emergen los filetes radiculares y las raíces que forman un par bilateral de nervios espinales constituye un segmento de la médula espinal que se corresponde con los nervios espinales que surgen de él. Hay ocho segmentos cervicales, doce torácicos, cinco lumbares, cinco sacros y de uno a tres coccígeos, existiendo una disparidad de longitud entre la columna vertebral y la médula condiciona, que los segmentos medulares no coincidan numéricamente con las vértebras situadas al mismo nivel, salvo a nivel cervical alto, existiendo un nivel de diferencia en región. Los segmentos de la médula espinal se numeran por los puntos de salida de sus nervios espinales asociados ( * Recordar: no necesariamente existe una correlación numérica con el elemento esqueletico asociado ) . Fijación : La médula espinal está fijada al bulbo raquídeo por arriba con su continuidad con el bulbo, en su parte media por medio de prolongaciones conjuntivas para adherirse a la duramadre, aletas en las raíces de los nervios espinales como dependencias de la piamadre espinal, constituyendo ambos tipos de prolongaciones los ligamentos dentados. En el extremo inferior por una prolongación de la duramadre espinal que envuelve al filum terminal, fijándose hasta la base del cóccix.
- El objetivo de la colocación de una bomba intradural implantable es infundir medicamentos con precisión. Para ello hay que colocar la punta del catéter en el espacio subaracnoideo espinal
Tabla 1 .Objetivo diana a la hora de realizar una bomba intradural implantable
Localización del dolor |
Dermatomas implicados |
Punta de catéter |
Extremidad superior |
C4-T2 |
CV-CVI |
Tórax |
T1-T8 |
TIII-TIV |
Abdomen supraumbilical |
T6-T10 |
TVIII-TIX |
Abdomen infraumbilical |
T9-L1 |
TVIII-TIX |
Pelvis y periné |
L1-S5 |
TIX-TX |
Extremidades inferiores |
T12-L5 |
TIX-TX |
Posición y Preparación del Paciente
Posición del paciente
- El paciente se suele colocar en decúbito lateral. La razón es la siguiente : puesto que la bomba se implanta habitualmente en el abdomen, el paciente se coloca en esta posición para permitir al facultativo el acceso a la localización potencial de la bomba sin tener que recolocar al paciente durante el procedimiento, lo cual puede incrementar tanto el riesgo quirúrgico como el riesgo de infección.
- Recordar : El bolsillo subcutáneo se hace preferentemente en el lado que menos moleste al paciente a la hora de estar tumbado y durmiendo. .
Figura 1. Colocación del paciente para colocación de una bomba intradural . El paciente se coloca en decúbito lateral
Preparación del paciente
-
Desinfección de la piel con una solución antiséptica, uso de paños estériles, mascarilla y guantes estériles
- La esterilidad es esencial para la prevención de infecciones importantes como la meningitis y el absceso epidural. Por ello, las guías son muy estrictas y estipulan, además de las clásicas medidas preventivas de esterilidad, el uso de una bata quirúrgica estéril durante todos los procedimientos epidurales.20, 21
- En relación a qué antiséptico utilizar ha habido polémica. En la actualidad , basándose en la superioridad de la clorhexidina como agente antiséptico, se opta por usar esta sustanica como primera opción la hora de realizar bloqueos nerviosos perimedulares 22. No obstante, hay preocupación con respecto a la posibilidad que las soluciones de clorhexidina / alcohol, puedan causar aracnoiditis. Sin embargo, el vínculo causal no está claro. Por el contrario, un estudio de cohorte retrospectivo en el que participaron más de 12.000 pacientes no logró demostrar un mayor riesgo de complicaciones neuroaxiales al usar clorhexidina como desinfectante de la piel. Además, un estudio in vitro ha mostrado que el uso de clorhexidina en concentraciones clínicas no era más citotóxico que povidona yodada, y esa posible clorhexidina residual (si se le daba tiempo para secarse) que alcanzaba el espacio epidural a través de la punta de la aguja se diluyó hasta 1: 145.000.
- Debe de llevar un catéter intravenoso insertado.
- Monitorización estándar.
- Deberán estar disponibles : 1 ) el O2 y equipo de ventilación con presión positiva y material de intubación ; 2 ) fármacos para proporcionar apoyo hemodinámico ( atropina, efedrina ).
- Profilaxis antibiótica con cefazolina 2 g iv
- Para la medicación preoperatoria, utilizar las recomendaciones estándar de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) para la sedación consciente.
- El procedimiento se puede realizar bajo anestesia local ( ejm : bloqueo intradural ) o general ( en el caso de la anestesia general se suele evitar uso de relajantes )
Material
General
- Paños, gasas y guantes estériles
- Set de punción epidural y jeringa de baja resistencia.
- Agujas subcutánea e intramuscular
- Jeringas de medicación
- Agujas de cargar
- Alagardera venosa, con el fin de evitar manipulaciones innecesarias de la cánula cuando se administran diferentes agentes (ej salino,contraste, corticoides ) en diferentes jeringas.
- Rotulador de piel (opcional).
- Aparato de radioscopia : Se emplea localizar el espacio intradural y colocar la punta del catéter intratecal
Específico para el procedimiento
Aguja para introducción catéter intradural
- Debe de permitir una fácil introducción y debe de evitar la lesión del sistema nervioso
Catéter intradural
- Debe de tener un tamaño suficiente para que permita la infusión de fármacos, sin presión y con mínima agresión a la duramadre.
- Se tunelizan hasta alcanzar el portal en la pared abdominal .
·Bombas implantables
- Dispositivos con capacidad de infundir soluciones alojadas en un reservorio de medicación ( incluído en la misma bomba ).
-
Las características técnicas básicas que deben de reunir las bombas de infusión son las siguientes[1:
- Solidez
- Alto grado de seguridad
- Precisión en la infusión
- Fiabilidad de las alarmas
- Bajo peso. Dimensiones pequeñas
- Sencillez de manejo y mantenimiento
- Biológicamente compatibles con los tejidos
- Químicamente compatibles con los fármacos a administrar
- Facilidad de recarga
- Independientes de fuente de energía eléctrica
- 2 posibilidades : 1) Bombas implantables no programables de flujo , 2) Bombas impantables programables.
Figura 1. Bombas implantables
- Anestésicos locales para infiltración de la piel (ejm : lidocaína 1 % ) y realización del bloqueo intradural
- Suero salino para realización de la técnica de pérdida de resistencia
- Medio de contraste para uso intratecal (ej. Omnipaque o Isovue 300/370)
- Antibiótico .
- Solución analgésica : Ver más adelante en el partado de sustancias a administrar
Descripción del Procedimiento
El acceso al espacio intratecal debe realizarse en la zona de la columna lumbar debajo de la terminación de la médula espinal . .
La implantación de una bomba intradural requiere realizar una serie de medidas previa , durante y después del procedimiento
Tabla 1. Vía clínica relacionada con la infusión de sustancias intradurales a través de una bomba/reservorio intradural
I.-Antes de la colocación quirúrgica del implante
- Generalidades : Ver EVALUACIÓN Y PREPARACIÓN DEL PACIENTE SUSCEPTIBLE DE REALIZACIÓN DE UNA TÉCNICA INTERVENCIONISTA PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR
- Especificaciones :
1.-Aceptación por parte de la familia y del paciente . Tiene que existir una buen a colaboración familiar . Es requisito fundamental , ya que en el caso contrario, pueden plantearse problemas , puesto que estos sistemas requieren una serie de cuidados y atenciones que deben de asumirlos los familiares del paciente.
2.-Solicitud de una analítica general ( hemograma , pruebas de coagulación y proteinograma ) .y una exploración radiológica simple de columna lumbar
3.-Realizar una evaluación psicológica
- .Las razones por las que se plantea la necesidad de evaluar el perfil psicológico del paciente tributario de un sistema implantable de neuromodulación son diversas23, y entre otras, se ha destacado el componente multidimensional del dolor configurado por dimensiones tanto sensoriales como emocionales y cognitivas. Asimismo se ha subrayado la necesidad de adaptación personal que requiere este tipo de técnicas invasivas, adaptación necesaria para el éxito terapéutico, delimitado por las expectativas satisfechas y por los criterios con que el paciente tributario de estos sistemas delimita su calidad de vida. Por último es indudable la necesaria adherencia terapéutica para el mantenimiento del sistema una vez implantado, sistema de un alto coste económico para los servicios sanitarios.
- Tras la valoración psicológica tendríamos tres posibles situaciones;
1.-NO APTO: Esta decisión se tomará cuando exista alguna variable distorsionadora del posible beneficio terapéutico y que se considere irresoluble. Este criterio debe utilizarse cuando existe plena seguridad de que dichas variables distorsionadoras no pueden revocarse con algún tipo de intervención
2- NO APTO TEMPORALMENTE: Esta decisión se tomará cuando se considere que el perfil del paciente puede ser cambiado o modulado mediante intervención, tanto del equipo médico como del psicológico. El porcentaje de pacientes que pueden beneficiarse de esta situación es de alrededor del 35% de los pacientes evaluados inicialmente.
3- APTO PARA EL IMPLANTE: Además del análisis de las variables biomédicas que pueden involucrarse en su proceso, esta decisión se fundamenta en la valoración multidisciplinar del paciente y en implicación del mismo en la toma de decisiones
4.-Realizar una dosis prueba (ejm: un test de morfina intradural, un test con anestésicos locales u otros fármacos analgésicos diferentes a lamorfina por vía intradural)
5.-Firma de un EVALUACIÓN Y PREPARACIÓN DEL PACIENTE SUSCEPTIBLE DE REALIZACIÓN DE UNA TÉCNICA INTERVENCIONISTA PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR : Ver CONSENTIMIENTO_INFORMADO_BOMBA INTRADURAL -RESERVORIO INTRADURAL.pdf
5.-Preparación del paciente
- Es un procedimiento de alto riesgo de complicaciones hemorrágicas Ello implica tener que seguir las RECOMENDACIONES PARA LA RETIRADA/REINTRODUCCIÓN DE ANTIAGREGANTES Y/O ANTICOAGULANTES PERIPROCEDIMIENTO
- Ayuno > 6 horas a excepción de su medicación habitual.
- Antibióticos profilácticos: administración de antibiótico endovenoso media hora antes del procedimiento según la flora nosocomial hospitalaria de cada centro.
II.-Durante la colocación quirúrgica del implante
- El procedimiento debe realizarse por 2 especialistas mínimo; uno de los cuales debe ser un anestesiólogo reglado
- El acceso al espacio subaracnoideo espinal se realiza en la zona de la columna lumbar inferior a la terminación de la médula espinal
- Se deben considerar varios aspectos previa a la decisión de dónde colocar el depósito de la bomba. En primer lugar, la bomba debe colocarse lejos de puntos de referencia óseos, como las costillas torácicas inferiores o la cresta ilíaca, para evitar molestias en el paciente. Por otra parte, si el paciente duerme de lado la bomba suele colocarse en el lado contralateral del que suele dormir. Por último, en la mayoría de los pacientes, la bomba se coloca quirúrgicamente en el cuadrante inferior izquierdo o derecho del abdomen
- El acceso al espacio subaracnoideo espinal generalmente se intenta en la zona de la columna lumbar inferior a la terminación de la médula espinal Sin embargo, si los factores técnicos hacen que el procedimiento sea imposible por debajo de la terminación del cordón, puede ser en ocasiones necesario acceder más cefálicamente aunque hay peligro real de lesión médula espinal
- La punta del catéter espinal debe colocarse lo más cerca posible de los dermatomas dolorosos para que los medicamentos tengan una mayor probabilidad de efecto, con una tasa menor de efectos secundarios . Esto se hace mediante el uso de radioscopia
Tabla 1 .Objetivo diana a la hora de realizar una bomba intradural implantable
Localización del dolor |
Dermatomas implicados |
Punta de catéter |
Extremidad superior |
C4-T2 |
CV-CVI |
Tórax |
T1-T8 |
TIII-TIV |
Abdomen supraumbilical |
T6-T10 |
TVIII-TIX |
Abdomen infraumbilical |
T9-L1 |
TVIII-TIX |
Pelvis y periné |
L1-S5 |
TIX-TX |
Extremidades inferiores |
T12-L5 |
TIX-TX |
- Durante la implantación se realiza el relleno de la bomba
III.-Posterior la colocación quirúrgica del implante
- Se aconseja ingreso post-implante. (mínimo 24 horas) y reposo inicial en cama 24 horas
- Vigilar complicaciones tempranas post implante
- Reposo relativo en 5-7 días para evitar dehiscencias de suturas.
Una vez colocaco el paciente en decúbito lateral hemos de: 1) Identificar el espacio interlaminar por donde se va a introducir el catéter intradural; 2) Marcaje del cuerpo vertebral de la vértebra diana sobre la que queremos llegar a colocar la punta del catéter
I.-Identificación del espacio interlaminar por donde se va a introducir el catéter intradural
- La identificación del espacio subaracnoideo espinal por donde se va a introducir la aguja por la que se introduce el catéter intradural se realiza habitualmente con el paciente en decúbito lateral . En esta posición la proyección lateral corresponderá a la proyección anteroposterior (AP) habitual y la proyección AP corresponderá a la lateral habitual. Para ello es útil conocer las imágenes obtenidas mediante proyecciones de la columna lumbar
- En este caso hemos de identificar el espacio interlaminar en una "proyección anteroposterior " . Para ello es necesario obtener una imagen clara de las vértebras lumbares moviendo el brazo en C en dirección craneosacra para que las apófisis espinosas de las vértebras lumbares estén equidistantes de los pedículos y que los bordes superiores e inferiores no tengan doble imagen
Figura 1. RX de columna lumbar en "proyección anteroposterior (AP) " . Eliminación doble contorno (modificado de 24). El primer paso para localizar el espacio subaracnoideo espinal por donde se va a introducir la aguja por la que se introduce el catéter intradural es obtener una "proyección AP " con una imagen clara de las vértebras lumbares (hay que obliterar todas las placas terminales dobles). Esto se hace angulando el intensificador de imagen, que está en el eje AP , un poco caudalmente. Esta maniobra hace que la parte superior del cuerpo vertebral se convierta en una única línea en la imagen de rayos X. y " abre " de manera óptima el espacio interlaminar