Colocación de una bomba intradural implantable

Para  la  realización  de  este procedimiento  es  interesante  conocer  aspectos  anatómicos  relacionados  con :  1) la  columna  lumbar  ; 2.-El espacio subaracnoideo espinal  ;3.-La médula espinal: 

1.- La columna  lumbar . El acceso al espacio subaracnoideo espinal  se realiza  a nivel  de la  columna  lumbar   inferior a  la terminación de la médula espinal. Lo habitual es acceder al espacio subaracnoideo espinal mediante un abordaje paramedial oblicuo. En estos  casos la aguja debe penetrar en el espacio epidural posterior  en la línea media, ya que el espacio es más ancho en este punto y es menor el riesgo de punción de las venas epidurales, las arterias raquídeas o las raíces lumbares  que se encuentran en la parte lateral del espacio epidural   Para alcanzar este espacio , la aguja debe atravesar la piel y el tejido cutáneo. Posteriormente se introduce la aguja al espacio subaracnoideo espinal  profundizando la aguja . 

Figura 1. Espacio  interlaminar o interespinoso.

Figura 2.  Estructuras atravesadas  a la  hora  de  acceder  al espacio subaracnoideo espinal   a nivel  de la   columna  lumbar   mediante un  abordaje paramedial : piel-tejido celular subcutáneo (TCS)- lig. supraespinoso-  lig. interespinoso- lig. amarillo- espacio epidural posterior - duramadre espinal 

2.-El espacio subaracnoideo espinal. Es el espacio meníngeo espinal localizado entre la aracnoides espinal y la piamadre espinal . Este espacio espacio real  contiene: 1)   líquido cefalorraquídeo,   2)   las   raíces  raquídeas  de los   nervios raquídeos   cubiertos  de  piamadre espinal;  3)  el ligamento  dentado ;  4)   los  vasos medulares  .Característica:  Por debajo  de la vértebra lumbar L2, el espacio subaracnoideo contiene la cola de caballo  y el filum terminale . Es precisamente a  nivel de este fondo de saco donde se practica la punción lumbar sin riesgo de traumatizar la  médula espinal  . A este nivel  las vainas radiculares durales, que engloban las raíces de los nervios raquídeos en extensiones del espacio subaracnoideo, protruyen desde los lados de la cisterna lumbar

Figura 3  .  Espacio  subracnoideo espinal a nivel de la columna  lumbar 

3.-La médula espinal:  La  médula espinal es un centro de procesamiento de señales dolorosas y por lo tanto una diana perfecta para los fármacos empleados en el tratamiento del dolor. La ventaja de la administración espinal de fármacos radica en la posibilidad de alcanzar altas concentraciones del mismo en el sitio de acción con menor necesidad de dosis respecto a otras vías de administración. Todo ello conduciría a un mejor control sintomático con menor incidencia de efectos secundarios asociados, pudiendo afirmar que los dispositivos de administración espinal de fármacos permiten una mejora de la calidad de vida de los pacientes con un incremento en sus niveles de satisfacción 18, 19

Figura  1. Médula  espinal  La  médula espinal es un cordón nervioso, blanco y cilíndrico  protegido por las  vértebras  , sus ligamentos y músculos asociados, las meninges espinales  y el  líquido cefalorraquídeo .  Es la vía principal de información que conecta el encéfalo  y el  sistema nervioso periférico  .   Funcionalmente la médula se considera formada por 31 segmentos medulares, dispuestos uno sobre otro a lo largo de toda su longitud, correspondiendo cada uno con un par de nervios espinales  que están unidos a la médula por una raíz anterior motora, y otra posterior sensitiva, uno a cada lado de la médula . Situación , límites , relaciones . El límite superior de la médula espinal se establece en el lugar donde se continúa con la médula oblongada (bulbo raquídeo). Se sitúa inmediatamente caudal a la decusación piramidal. Este límite se ubica a la altura del foramen magno del hueso occipital, del arco anterior del atlas  y del  diente del axis . El límite inferior corresponde al vértice del cono medular. En el adulto, este extremo se encuentra a nivel del disco intervertebral   entre la primera y segunda vértebra lumbar. Esta localización está relacionada con la estatura del individuo. La prolongación caudal del cono medular se denomina filum terminal de la médula espinal. La extremidad distal se fija en la  segunda vértebra coccígea . La médula espinal sigue aproximadamente las curvaturas del conducto vertebral de la columna vertebral que la contiene. Presenta una curvatura cervical, cóncava hacia atrás y una curvatura torácica, cóncava hacia adelante. Las diferentes porciones de la médula espinal varían en tamaño, forma y en la disposición de la sustancia gris de la médula espinal y la sustancia blanca de la médula espinal. La médula espinal se relaciona directamente con las meninges  que la envuelven y el espacio subaracnoideo que ellas contienen.  Alrededor de las meninges se encuentra el  espacio epidural y, rodeando el contenido de este espacio, se ubican las paredes del conducto vertebral.   Extensión:  Tiene una longitud de 42-45 cm y se extiende desde el foramen magno del hueso occipital  hasta las vértebras lumbares  LI  ó LII . Sin embargo, su extremo inferior, que se adelgaza progresivamente, el cono medular, puede finalizar a un nivel alto, incluso en la  vértebra torácica   T XII, o bajo, en la vértebras lumbares  LIII . Así pues, la médula espinal ocupa sólo los dos tercios superiores del conducto vertebral. Forma :  La médula espinal  tiene una forma cilíndrica en los segmentos cervical superior y lumbar, mientras que es ovoide con un diámetro transverso mayor que el anverso en los segmentos cervical superior y torácico. La médula es asimétrica en casi 75% de los seres humanos, siendo el lado derecho el más grande en el 75% de las asimetrías. Tal asimetría se debe a la presencia de más fibras del fascículo corticospinal descendente en el lado más grande.   La médula  presenta  2 engrosamientos, uno cervical y otro lumbosacro:  1º)   'C4' a 'T1' :  intumescencia cervical:  la mayor parte de los ramos anteriores de los nervios espinales  que emergen a estos niveles constituyen el plexo nervioso braquial  que inervan  los miembros superiores;  2º) ´T11´ a 'S1'  : intumescencia lumbosacra:  se extiende desde el segmento medular T11 hasta S1  ;   Por debajo de este nivel, la médula se va adelgazando y constituye el cono medular. Los ramos anteriores de los nervios espinales que surgen a partir de este abultamiento componen el plexo lumbar  y el plexo sacro , que inervan el miembro inferior..   Caras  :  La médula espinal posee cuatro caras: una cara anterior, dos caras laterales y una cara posterior. La cara anterior en la línea media presenta la cisura media anterior y limita lateralmente por los surcos colaterales anteriores, que son los orígenes aparentes de las raíces nerviosas motoras o eferentes de los nervios espinales y que además la separa de las caras laterales.  Partes:   La médula  espinal se  divide en 4  regiones principales :  cervical , torácica , lumbar y sacra  . La porción de médula espinal de donde emergen los filetes radiculares y las raíces que forman un par bilateral de nervios espinales constituye un segmento de la médula espinal que se corresponde con los nervios espinales  que surgen de él.  Hay ocho segmentos cervicales, doce torácicos, cinco lumbares, cinco sacros y de uno a tres coccígeos, existiendo una disparidad de longitud entre la columna vertebral y la médula condiciona, que los segmentos medulares no coincidan numéricamente con las vértebras situadas al mismo nivel, salvo a nivel cervical alto, existiendo un nivel de diferencia en región. Los  segmentos de la médula espinal  se  numeran por los puntos de salida de sus  nervios  espinales asociados  ( *  Recordar:  no necesariamente existe una  correlación  numérica con el elemento esqueletico asociado ) . Fijación  :   La médula espinal está fijada al bulbo raquídeo por arriba con su continuidad con el bulbo, en su parte media por medio de prolongaciones conjuntivas para adherirse a la duramadre, aletas en las raíces de los  nervios  espinales como dependencias de la piamadre espinal, constituyendo ambos tipos de prolongaciones los ligamentos dentados. En el extremo inferior por una prolongación de la duramadre espinal que envuelve al filum terminal, fijándose hasta la base del cóccix.  

• El objetivo de la  colocación de una bomba intradural implantable es infundir medicamentos con precisión. Para ello  hay  que colocar la punta del catéter  en  el espacio subaracnoideo espinal

Tabla 1 .Objetivo diana a la  hora  de realizar una   bomba intradural implantable 

Posición del paciente

• El paciente se suele colocar  en decúbito lateral.  La  razón es la siguiente : puesto que la bomba se implanta habitualmente en el abdomen, el paciente se coloca en esta posición para permitir al facultativo el acceso a la localización potencial de la bomba sin tener que recolocar al paciente durante el procedimiento, lo cual puede incrementar tanto el riesgo quirúrgico como el riesgo de infección.
• Recordar :  El bolsillo subcutáneo se hace preferentemente en el lado que menos moleste al paciente a la hora de estar tumbado y durmiendo.  . 

Figura  1.  Colocación del paciente para colocación de una bomba intradural  .  El paciente se coloca en decúbito lateral 

Preparación del paciente 

• Desinfección de la piel con una solución antiséptica, uso de paños estériles, mascarilla  y guantes estériles
  • La esterilidad es esencial para la prevención de infecciones importantes como la meningitis y el absceso epidural. Por ello, las guías son muy estrictas y estipulan, además de las clásicas medidas preventivas de esterilidad, el uso de una bata quirúrgica estéril durante todos los procedimientos epidurales.20, 21
  • En  relación  a  qué antiséptico utilizar  ha  habido  polémica.  En la  actualidad ,  basándose en la superioridad de la clorhexidina como agente antiséptico, se opta  por usar esta sustanica como primera opción la hora  de realizar bloqueos nerviosos perimedulares   22. No obstante, hay preocupación con respecto a la posibilidad que las soluciones de clorhexidina / alcohol, puedan causar aracnoiditis. Sin embargo, el vínculo causal no está claro. Por el contrario, un estudio de cohorte retrospectivo en el que participaron más de 12.000 pacientes no logró demostrar un mayor riesgo de complicaciones neuroaxiales al usar clorhexidina como desinfectante de la piel. Además, un estudio in vitro ha mostrado que el uso de clorhexidina en concentraciones clínicas no era más citotóxico que povidona yodada, y esa posible clorhexidina residual (si se le daba tiempo para secarse) que alcanzaba el espacio epidural a través de la punta de la aguja se diluyó hasta 1: 145.000. 
• Debe de llevar un catéter intravenoso insertado.
• Monitorización estándar.
• Deberán estar disponibles : 1 ) el O2 y equipo de ventilación con presión positiva y material de intubación ; 2 ) fármacos para proporcionar apoyo hemodinámico ( atropina, efedrina ).
• Profilaxis antibiótica  con cefazolina 2 g iv
• Para la medicación preoperatoria, utilizar las recomendaciones estándar de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) para la sedación consciente.
• El procedimiento  se puede  realizar  bajo  anestesia  local  (  ejm : bloqueo  intradural )   o  general  (  en el  caso  de  la  anestesia general  se suele   evitar uso  de   relajantes  )

General

• Paños, gasas y guantes estériles
• Set de punción epidural  y jeringa de baja resistencia. 
• Agujas subcutánea e intramuscular 
• Jeringas de medicación 
• Agujas de cargar 
• Alagardera venosa, con el fin de evitar manipulaciones innecesarias de la cánula cuando se administran diferentes agentes (ej salino,contraste, corticoides ) en diferentes jeringas. 
• Rotulador de piel (opcional).
• Aparato de  radioscopia : Se emplea localizar el espacio intradural   y  colocar la punta del catéter intratecal

Específico para el procedimiento

Aguja  para introducción  catéter intradural 

• Debe de permitir una fácil introducción  y debe de evitar la lesión del sistema nervioso

Catéter intradural

• Debe de tener un tamaño suficiente para que permita la infusión de fármacos, sin presión y con mínima agresión a la duramadre.
• Se tunelizan hasta alcanzar el portal  en la pared abdominal .

·Bombas implantables 

• Dispositivos con capacidad  de  infundir soluciones alojadas en un  reservorio de medicación ( incluído en la misma bomba ).
• Las características técnicas básicas que deben de reunir las bombas de infusión son las siguientes[1:
  • Solidez 
  • Alto grado de seguridad
  • Precisión en la infusión
  • Fiabilidad de las alarmas
  • Bajo peso. Dimensiones pequeñas
  • Sencillez de manejo y mantenimiento
  • Biológicamente compatibles con los tejidos
  • Químicamente compatibles con los fármacos a administrar
  • Facilidad de recarga
  • Independientes de fuente de energía eléctrica
• 2 posibilidades   :  1)  Bombas implantables no programables  de  flujo  ,   2)  Bombas impantables   programables.

Figura   1.  Bombas implantables

• Anestésicos locales  para infiltración  de la piel  (ejm : lidocaína  1 % ) y  realización  del  bloqueo intradural 
• Suero salino para  realización  de la  técnica de pérdida de resistencia
• Medio de contraste  para uso intratecal  (ej. Omnipaque o Isovue 300/370)  
• Antibiótico .
• Solución  analgésica :   Ver  más  adelante en el partado de sustancias  a  administrar 

El acceso al espacio intratecal debe realizarse  en la zona de la columna  lumbar  debajo de la terminación de la médula espinal  . .

La implantación de una bomba intradural  requiere  realizar una serie de medidas previa , durante y  después del procedimiento    

 Tabla 1. Vía clínica relacionada con la infusión de sustancias intradurales a través de una bomba/reservorio intradural 

I.-Antes de la colocación  quirúrgica del implante 

• Generalidades  : Ver EVALUACIÓN Y PREPARACIÓN DEL PACIENTE SUSCEPTIBLE DE REALIZACIÓN DE UNA TÉCNICA INTERVENCIONISTA PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR
• Especificaciones  :  

1.-Aceptación por parte de la familia y del paciente . Tiene que existir una buen a colaboración familiar . Es requisito fundamental , ya que en el caso contrario,  pueden  plantearse problemas , puesto que estos sistemas requieren  una serie de cuidados y atenciones que deben de asumirlos los familiares del paciente.

2.-Solicitud de una analítica general ( hemograma , pruebas de coagulación  y proteinograma ) .y  una exploración radiológica simple de columna lumbar 

3.-Realizar una evaluación psicológica 

• .Las razones por las que se plantea la necesidad de evaluar el perfil psicológico del paciente tributario de un sistema implantable de neuromodulación son diversas23, y entre otras, se ha destacado el componente multidimensional del dolor configurado por dimensiones tanto sensoriales como emocionales y cognitivas. Asimismo se ha subrayado la necesidad de adaptación personal que requiere este tipo de técnicas invasivas, adaptación necesaria para el éxito terapéutico, delimitado por las expectativas satisfechas y por los criterios con que el paciente tributario de estos sistemas delimita su calidad de vida. Por último es indudable la necesaria adherencia terapéutica para el mantenimiento del sistema una vez implantado, sistema de un alto coste económico para los servicios sanitarios.
• Tras la valoración psicológica tendríamos tres posibles situaciones;

1.-NO APTO: Esta decisión se tomará cuando exista alguna variable distorsionadora del posible beneficio terapéutico y que se considere irresoluble. Este criterio debe utilizarse cuando existe plena seguridad de que dichas variables distorsionadoras no pueden revocarse con algún tipo de intervención

2- NO APTO TEMPORALMENTE: Esta decisión se tomará cuando se considere que el perfil del paciente puede ser cambiado o modulado mediante intervención, tanto del equipo médico como del psicológico. El porcentaje de pacientes que pueden beneficiarse de esta situación es de alrededor del 35% de los pacientes evaluados inicialmente.

3- APTO PARA EL IMPLANTE: Además del análisis de las variables biomédicas que pueden involucrarse en su proceso, esta decisión se fundamenta en la valoración multidisciplinar del paciente y en implicación del mismo en la toma de decisiones

4.-Realizar una dosis prueba (ejm: un test de morfina intradural, un test con anestésicos locales u otros fármacos analgésicos diferentes a lamorfina por vía intradural) 

5.-Firma  de un EVALUACIÓN Y PREPARACIÓN DEL PACIENTE SUSCEPTIBLE DE REALIZACIÓN DE UNA TÉCNICA INTERVENCIONISTA PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR  :  Ver  CONSENTIMIENTO_INFORMADO_BOMBA INTRADURAL -RESERVORIO INTRADURAL.pdf

5.-Preparación del paciente  

• Es un procedimiento de alto riesgo de complicaciones hemorrágicas Ello implica tener que seguir las RECOMENDACIONES PARA LA RETIRADA/REINTRODUCCIÓN DE ANTIAGREGANTES Y/O ANTICOAGULANTES PERIPROCEDIMIENTO
• Ayuno > 6 horas a excepción de su medicación habitual.
• Antibióticos profilácticos: administración de antibiótico endovenoso media hora antes del procedimiento según la flora nosocomial hospitalaria de cada centro.

II.-Durante la colocación  quirúrgica del implante 

• El procedimiento debe realizarse por 2 especialistas mínimo; uno de los cuales debe ser un anestesiólogo reglado
• El acceso al espacio subaracnoideo espinal se realiza en la zona de la columna  lumbar   inferior a la terminación de la médula espinal
• Se deben considerar varios aspectos previa a la decisión de dónde colocar el depósito de la bomba. En primer lugar, la bomba debe colocarse lejos de puntos de referencia óseos, como las costillas torácicas inferiores  o  la cresta ilíaca, para evitar molestias en el paciente. Por otra parte, si el paciente duerme de lado  la bomba suele  colocarse  en el  lado  contralateral  del que suele dormir. Por último, en la mayoría de los pacientes, la bomba se coloca quirúrgicamente en el cuadrante inferior izquierdo o derecho del abdomen
• El acceso al espacio subaracnoideo espinal  generalmente se intenta en la zona de la columna  lumbar   inferior a la terminación de la médula espinal  Sin embargo, si los factores técnicos hacen que el procedimiento sea imposible por debajo de la terminación del cordón, puede ser en ocasiones  necesario  acceder  más  cefálicamente aunque  hay  peligro  real  de  lesión  médula espinal
• La punta del catéter espinal debe colocarse lo más cerca posible de los dermatomas dolorosos para que los medicamentos tengan una mayor probabilidad de efecto, con una tasa menor de  efectos secundarios .  Esto se hace  mediante  el uso de radioscopia 

Tabla 1 .Objetivo diana a la  hora  de realizar una   bomba intradural implantable 

• Durante  la implantación  se  realiza el relleno de la bomba 

III.-Posterior la colocación  quirúrgica del implante

• Se aconseja ingreso post-implante. (mínimo 24 horas) y reposo inicial en cama 24 horas 
• Vigilar complicaciones tempranas post implante
• Reposo relativo  en 5-7 días para evitar dehiscencias de suturas.