Dolor radicular lumbar

El dolor radicular lumbar  es  un  dolor lumbar  que sigue un dermatoma definido en las extremidades inferiores aunque también  puede percibirse en  la  pared abdominal 

La mayor afectación  compromete a los niveles L4-L5 y L5-S1. 

• La incidencia del dolor  radicular lumbar en la población general es extremadamente elevada: un estudio reciente realizado en el área mediterránea determinó que el 24.6% de los adultos >20 años habían sufrido un episodio de ciática en los seis meses anteriores

Generalidades 

• Ver La duramadre y nervios espinales como fuente generadora de dolor lumbar

Especificaciones 

• La fisiopatogénesis del dolor radicular es controvertida. Su origen suele ser una compresión del nervio espinal lumbar  por diferentes  causas  como  pueden  ser   el disco intervertebral herniado  (  ver hernia discal lumbar )  ,  estructuras óseas hipertróficas  (  como la  hipertrofia de las  facetas articulares lumbares )  o la estenosis de canal lumbar,

--> El dolor radicular debe, por definición, afectar una región más allá de la columna. No hay evidencia de que el mecanismo subyacente al dolor radicular pueda causar dolor axial solo.

-->La tesis del origen en la compresión mecánica es atractiva, pero es factible que mecanismos microvasculares o histoquímicos del disco alteren la fisiología de la raíz nerviosa . Ver  FUENTES GENERADORAS DEL DOLOR LUMBAR

-->El dolor radicular puede ocurrir sólo, en ausencia de dolor axial lumbar, por lo que debe clasificarse como dolor en las extremidades o dolor en el tronco según su distribución percibida. Cuando se presenta junto con el dolor axial, los dos deben definirse y diagnosticarse por separado en primera instancia, ya que no existe una razón para sostener que ambos dolores tengan exactamente la misma causa.

• El dolor radicular lumbar está causado por la activación ectópica de fibras aferentes nociceptivas de un nervio espinal lumbar   (   de sus raíces o del nervio propiamente dicho )    .
•  El dolor  radicular lumbar   se ve vehiculizado por   el ganglio de la raíz dorsal (GRD)1.
• Es interesante  reseñar  que sólo la presión directa o el estiramiento aplicado a la raíz nerviosa producen dolor en extremidades inferiores. El dolor en las nalgas sólo puede ser reproducido por la estimulación simultánea del anillo fibroso y la raíz nerviosa2.

Ver FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA APARICIÓN, DESARROLLO Y MANTENIMIENTO DEL DOLOR LUMBAR

Generalidades 

Ver Anamnesis del dolor localizado en la zona lumbar, columna lumbar, sacro y cóccix

Especificaciones 

• Dolor fundamentalmente en el miembro inferior por debajo del glúteo, con signos de radiculopatía.
• Irradiación metamérica que sobrepasa la rodilla y es infl uido por el movimiento ó posición del raquis.    
• Siempre constante.
• Aumenta al toser, estornudar o defecar.
• Se le «agarrota» la espalda al inclinarse hacia delante.
• Tiene zonas «acorchadas» en la pierna o pie, ó pérdida de fuerza (puntillas, talones): la radiculopatía será irritativa ó deficitaria. Maniobras de estiramiento radicular claramente positivas.
• Dura semanas o meses.
• Importante  : es importante, tanto en la fase inicial como en la fase evolutiva, detectar la presencia o no de los denominados "signos de alarma del dolor lumbar o red flags " (tabla 1) , que pueden variar el pronóstico de la enfermedad, obligando al médico a ser más exhaustivo para establecer un diagnóstico preciso y un tratamiento específico.

Tabla  1: Signos de alarma del dolor lumbar o red flags (  Modificada  de  3 ) 

   -->Interrogar  sobre parestesias  o  debilidad  ,  incontinencia  o estreñimiento  del intestino  o vejiga   :  en  caso  de aparecer  inmediata  evaluación  neurológica

• Patrones clínicos 

1. Dolor radicular unilateral agudo ,  en menores de 50 años : la  causa más frecuente es  una hernia discal , produce un dolor intenso  en el territorio radicular afectado ,  suele  evolucionar a la mejoría de manera espontánea en el 60  %  de los pacientes ,  en las  12 semanas siguientes al comienzo ,  si bien  en un 30 %  el dolor puede persistir a los 3 meses e incluso  al   año.
2. Dolor radicular unilateral crónico , una vez transcurrido el tiempo esperable de resolución , el dolor persiste ,  y es más frecuente que se manifieste con dolor de predominio distal en la zona lumbar de la rodilla  hacia  abajo . Los fenómenos degenerativos , como la estenosis foraminal o la espondilolistesis , suelen ser la causa .
3. Dolor radicular bilateral crónico . La causa más frecuente es la  estenosis de canal .  En él se manifiesta dolor que suele aparecer casi exclusivamente con la deambulación e incluso con la bipedestación , mejorando  o incluso desapareciendo  con el reposo . Su manifestación  clínica más frecuente   es la claudicación  neurógena . En  este caso  existe un problema de drenaje vascular  del espacio epidural , debido a los cambios producidos por la artrosis  tanto a nivel discal  como facetario , que producen compresión  de las  raíces  espinales durante la  actividad física 

-

• Ver   el apartado  de  clínica del dolor radicular lumbar 

• Los síntomas en la pierna se modifi can con los movimientos del tronco (aumentan ó disminuyen), pero no pueden ser abolidos por ellos.
• Presenta necesariamente signos neurológicos de irritación ó déficit radicular.
• Según la raíz o raíces lesionadas tendremos diferentes síndromes clínicos: 

1. Lumbociatica o ciática por afectación del nervio ciático, que comprende fibras de las raíces de L4 a S3, siendo las raíces L5 y S1 en el 98% de los casos.
2. Cruralgia, neuralgia o radiculopatía del nervio femoral (crural), raíces L2 a L4. 
3.  Síndrome de cola de caballo: por estenosis del canal, con lesión de las últimas raíces lumbares, provocando alteraciones severas de la marcha, del control de esfínteres y de la erección y eyaculación.
4.  Lumbalgia irradiada al MI con afección neurológica medular: mielopatía.

• La RMN suele ser concluyente en demostrar compresión radicular por distintos agentes, generalmente desplazamientos de material discal.

Generalidades 

• Hay que diferenciarlo  con otros  patrones clínicos del dolor lumbar determinados por la localizacion de los síntomas dominantes  

Especificaciones  

1.- Con el  el dolor facetario lumbar 

2.- Con el el síndrome del atrapamiento nervioso del nervio piramidal por el mismo músculo a nivel de glúteo (falsa ciática).

• El  dolor  radicular es  generado   por lesión directa de la raíz por fibrosis postquirúrgica, osteofitos, etc.

3.- Con el Dolor mantenido por el simpático secundario a una hiperactividad del mismo. El sistema nervioso simpático establece conexiones multisegmentarias con los nervios raquídeos y puede participar de una manera activa en la generación del dolor.

4.- Con dolores referidos lumbares 

La mayor parte de las  dolores de espalda  radiculares  responden al tratamiento conservador en un período inferior a las ocho semanas

-

-

-