Introducción
Uno de los patrones clínicos del dolor lumbar determinados por la localizacion de los síntomas dominantes es el dolor radicular lumbar . En este caso el origen de la afectación del dolor lumbar es la afectación de una o varios nervios espinales lumbares
Este artículo proporciona información sobre dolor radicular lumbar dando para ello información sobre qué es este concepto , su epidemiología , la etiopatogenia, así como la clínica , el diagnóstico y su tratamiento .
Cabe reseñar :
1.- Es un dolor percibido como originado en una extremidad o en la pared del tronco causado por la activación ectópica de fibras aferentes nociceptivas en un nervio espinal lumbar o sus raíces u otros mecanismos neuropáticos . Para poder ubicar el territorio inervado por los nervios espinales lumbares afectados es útil conocer conocer la inervación segmentaria radicular ( dermatomas ) y motora .
Tabla 1. Valoración neurológica correspondiente a los nervios raquídeos lumbares
Nervio raquídeo lumbar | Sensibilidad | Motora | Reflejos |
L2 | Cara anterior del muslo | Músculo Psoas | --- |
L3 | Región anterior de la rodilla | Músculo cuadríceps | Rotuliano |
L4 | Cara medial pierna y tobillo | Músculo tibial anterior | Rotuliano |
L5 | Cara Anteroexterna y dorso pie |
Tabla 1. Síntomas de afectación radicular correspondiente a los nervios raquídeos lumbares
Nervio raquídeo lumbar |
Localización problema ( foramen afectado ) |
Déficit sensitivo | Déficit Motor | Reflejo alterado |
L4 | LIV-LV | Cara medial pierna y tobillo | Extensión de la rodilla | Rotuliano |
L5 | LV-SI |
Cara Anteroexterna y dorso pie 1º dedo |
Dorsiflexión pie Extensión 1º dedo |
Puede afectar al reflejo aquíleo |
( S1) | SI-SII |
Cara posterior muslo y pierna 5º dedo planta pie |
Flexión plantar pie | Reflejo aquíleo |
Figura 1 . Inervación cutánea segmentaria radicular de la extremidad inferior.
2.-El dolor radicular debe, por definición, afectar una región más allá de la columna vertebral. No hay evidencia de que el mecanismo subyacente al dolor radicular pueda causar dolor espinal solo.
3.-Dolor radicular y radiculopatía no son sinónimos .El término radiculopatía se refiere a la pérdida o disminución de la función sensitiva o motora de una raíz nerviosa, misma que se encuentra dispersa en el área que se ubica una raíz o nervio dorsal de la médula espinal.
Palabras clave : radicular pain ( RP ) , sciatica , lumbosacral radicular pain , nerve root pain
Definición
El dolor radicular lumbar es un dolor lumbar que sigue un dermatoma definido en las extremidades inferiores aunque también puede percibirse en la pared abdominal
La mayor afectación compromete a los niveles L4-L5 y L5-S1.
Epidemiología
- La incidencia del dolor radicular lumbar en la población general es extremadamente elevada: un estudio reciente realizado en el área mediterránea determinó que el 24.6% de los adultos >20 años habían sufrido un episodio de ciática en los seis meses anteriores
Etiopatogenia
Generalidades
Especificaciones
- La fisiopatogénesis del dolor radicular es controvertida. Su origen suele ser una compresión del nervio espinal lumbar por diferentes causas como pueden ser el disco intervertebral herniado ( ver hernia discal lumbar ) , estructuras óseas hipertróficas ( como la hipertrofia de las facetas articulares lumbares ) o la estenosis de canal lumbar,
--> El dolor radicular debe, por definición, afectar una región más allá de la columna. No hay evidencia de que el mecanismo subyacente al dolor radicular pueda causar dolor axial solo.
-->La tesis del origen en la compresión mecánica es atractiva, pero es factible que mecanismos microvasculares o histoquímicos del disco alteren la fisiología de la raíz nerviosa . Ver FUENTES GENERADORAS DEL DOLOR LUMBAR
-->El dolor radicular puede ocurrir sólo, en ausencia de dolor axial lumbar, por lo que debe clasificarse como dolor en las extremidades o dolor en el tronco según su distribución percibida. Cuando se presenta junto con el dolor axial, los dos deben definirse y diagnosticarse por separado en primera instancia, ya que no existe una razón para sostener que ambos dolores tengan exactamente la misma causa.
- El dolor radicular lumbar está causado por la activación ectópica de fibras aferentes nociceptivas de un nervio espinal lumbar ( de sus raíces o del nervio propiamente dicho ) .
- El dolor radicular lumbar se ve vehiculizado por el ganglio de la raíz dorsal (GRD)1.
- Es interesante reseñar que sólo la presión directa o el estiramiento aplicado a la raíz nerviosa producen dolor en extremidades inferiores. El dolor en las nalgas sólo puede ser reproducido por la estimulación simultánea del anillo fibroso y la raíz nerviosa2.
Factores Precipitantes
Clínica
Generalidades
Ver Anamnesis del dolor localizado en la zona lumbar, columna lumbar, sacro y cóccix
Especificaciones
- Dolor fundamentalmente en el miembro inferior por debajo del glúteo, con signos de radiculopatía.
- Irradiación metamérica que sobrepasa la rodilla y es infl uido por el movimiento ó posición del raquis.
- Siempre constante.
- Aumenta al toser, estornudar o defecar.
- Se le «agarrota» la espalda al inclinarse hacia delante.
- Tiene zonas «acorchadas» en la pierna o pie, ó pérdida de fuerza (puntillas, talones): la radiculopatía será irritativa ó deficitaria. Maniobras de estiramiento radicular claramente positivas.
- Dura semanas o meses.
- Importante : es importante, tanto en la fase inicial como en la fase evolutiva, detectar la presencia o no de los denominados "signos de alarma del dolor lumbar o red flags " (tabla 1) , que pueden variar el pronóstico de la enfermedad, obligando al médico a ser más exhaustivo para establecer un diagnóstico preciso y un tratamiento específico.
Tabla 1: Signos de alarma del dolor lumbar o red flags ( Modificada de 3 )
-->Interrogar sobre parestesias o debilidad , incontinencia o estreñimiento del intestino o vejiga : en caso de aparecer inmediata evaluación neurológica
- Patrones clínicos
- Dolor radicular unilateral agudo , en menores de 50 años : la causa más frecuente es una hernia discal , produce un dolor intenso en el territorio radicular afectado , suele evolucionar a la mejoría de manera espontánea en el 60 % de los pacientes , en las 12 semanas siguientes al comienzo , si bien en un 30 % el dolor puede persistir a los 3 meses e incluso al año.
- Dolor radicular unilateral crónico , una vez transcurrido el tiempo esperable de resolución , el dolor persiste , y es más frecuente que se manifieste con dolor de predominio distal en la zona lumbar de la rodilla hacia abajo . Los fenómenos degenerativos , como la estenosis foraminal o la espondilolistesis , suelen ser la causa .
- Dolor radicular bilateral crónico . La causa más frecuente es la estenosis de canal . En él se manifiesta dolor que suele aparecer casi exclusivamente con la deambulación e incluso con la bipedestación , mejorando o incluso desapareciendo con el reposo . Su manifestación clínica más frecuente es la claudicación neurógena . En este caso existe un problema de drenaje vascular del espacio epidural , debido a los cambios producidos por la artrosis tanto a nivel discal como facetario , que producen compresión de las raíces espinales durante la actividad física
Complicaciones
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Diagnóstico
- Ver el apartado de clínica del dolor radicular lumbar
- Los síntomas en la pierna se modifi can con los movimientos del tronco (aumentan ó disminuyen), pero no pueden ser abolidos por ellos.
- Presenta necesariamente signos neurológicos de irritación ó déficit radicular.
- Según la raíz o raíces lesionadas tendremos diferentes síndromes clínicos:
- Lumbociatica o ciática por afectación del nervio ciático, que comprende fibras de las raíces de L4 a S3, siendo las raíces L5 y S1 en el 98% de los casos.
- Cruralgia, neuralgia o radiculopatía del nervio femoral (crural), raíces L2 a L4.
- Síndrome de cola de caballo: por estenosis del canal, con lesión de las últimas raíces lumbares, provocando alteraciones severas de la marcha, del control de esfínteres y de la erección y eyaculación.
- Lumbalgia irradiada al MI con afección neurológica medular: mielopatía.
- La RMN suele ser concluyente en demostrar compresión radicular por distintos agentes, generalmente desplazamientos de material discal.
Diagnóstico Diferencial
Generalidades
- Hay que diferenciarlo con otros patrones clínicos del dolor lumbar determinados por la localizacion de los síntomas dominantes
Especificaciones
1.- Con el el dolor facetario lumbar
2.- Con el el síndrome del atrapamiento nervioso del nervio piramidal por el mismo músculo a nivel de glúteo (falsa ciática).
- El dolor radicular es generado por lesión directa de la raíz por fibrosis postquirúrgica, osteofitos, etc.
3.- Con el Dolor mantenido por el simpático secundario a una hiperactividad del mismo. El sistema nervioso simpático establece conexiones multisegmentarias con los nervios raquídeos y puede participar de una manera activa en la generación del dolor.
4.- Con dolores referidos lumbares
Pronóstico
La mayor parte de las dolores de espalda radiculares responden al tratamiento conservador en un período inferior a las ocho semanas
Prevención
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Tratamiento
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- La infi ltración periradicular bajo control radioscópico (técnica exigente) de anestésico y corticoide a través del foramen mejora la sintomatología
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Referencias bibliográficas del artículo
- Pain and the nerve root. An interdisciplinary approach. , por Hasue M. en Spine Vol. 18 , en las páginas 2053 – 2058. , año 1993
- The tissue origin of low back pain and sciatica: a report of pain response to tissue stimulation during operations on the lumbar spine using local anesthesia. , por Kuslich SD, Ulstrom CL, Michael CJ. en Orthop. Clin. North America Vol. 22 , en las páginas 181 – 187. , año 1991
- Evaluation and treatment of acute low back pain. , por Am Fam Physician en Kinkade S. Vol. 75 ( 8) , en las páginas 1181-1188. , año 2007
Última actualización el 26/03/2023