Dolor radicular lumbar

El dolor radicular lumbar  es  un  dolor lumbar  que sigue un dermatoma definido en las extremidades inferiores aunque también  puede percibirse en  la  pared abdominal 

La mayor afectación  compromete a los niveles L4-L5 y L5-S1. 

La incidencia del dolor  radicular lumbar en la población general es extremadamente elevada: un estudio reciente realizado en el área mediterránea determinó que el 24.6% de los adultos >20 años habían sufrido un episodio de ciática en los seis meses anteriores

 En las personas con dolor radicular lumbosacoa, más de la mitad de los pacientes informan interferencias en sus actividades de la vida diaria y una cuarta parte sigue teniendo dolor intenso que no responde bien a los tratamientos farmacológicos orales.1 ,2 , 3, 4

Generalidades 

• Ver La duramadre y nervios espinales como fuente generadora de dolor lumbar

Especificaciones 

• La fisiopatogénesis del dolor radicular es controvertida. Su origen suele ser una compresión del nervio espinal lumbar  por diferentes  causas  como  pueden  ser   el disco intervertebral herniado  (  ver hernia discal lumbar )  ,  estructuras óseas hipertróficas  (  como la  hipertrofia de las  facetas articulares lumbares )  o la estenosis de canal lumbar,

--> El dolor radicular debe, por definición, afectar una región más allá de la columna. No hay evidencia de que el mecanismo subyacente al dolor radicular pueda causar dolor axial solo.

-->La tesis del origen en la compresión mecánica es atractiva, pero es factible que mecanismos microvasculares o histoquímicos del disco alteren la fisiología de la raíz nerviosa . Ver  FUENTES GENERADORAS DEL DOLOR LUMBAR

-->El dolor radicular puede ocurrir sólo, en ausencia de dolor axial lumbar, por lo que debe clasificarse como dolor en las extremidades o dolor en el tronco según su distribución percibida. Cuando se presenta junto con el dolor axial, los dos deben definirse y diagnosticarse por separado en primera instancia, ya que no existe una razón para sostener que ambos dolores tengan exactamente la misma causa.

• El dolor radicular lumbar está causado por la activación ectópica de fibras aferentes nociceptivas de un nervio espinal lumbar   (   de sus raíces o del nervio propiamente dicho )    .
•  El dolor  radicular lumbar   se ve vehiculizado por   el ganglio de la raíz dorsal (GRD)5.
• Es interesante  reseñar  que sólo la presión directa o el estiramiento aplicado a la raíz nerviosa producen dolor en extremidades inferiores. El dolor en las nalgas sólo puede ser reproducido por la estimulación simultánea del anillo fibroso y la raíz nerviosa6.

Ver FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA APARICIÓN, DESARROLLO Y MANTENIMIENTO DEL DOLOR LUMBAR

Generalidades 

Ver Anamnesis del dolor localizado en la zona lumbar, columna lumbar, sacro y cóccix

Especificaciones 

• Dolor fundamentalmente en el miembro inferior por debajo del glúteo, con signos de radiculopatía.
• Irradiación metamérica que sobrepasa la rodilla y es infl uido por el movimiento ó posición del raquis.    
• Siempre constante.
• Aumenta al toser, estornudar o defecar.
• Se le «agarrota» la espalda al inclinarse hacia delante.
• Tiene zonas «acorchadas» en la pierna o pie, ó pérdida de fuerza (puntillas, talones): la radiculopatía será irritativa ó deficitaria. Maniobras de estiramiento radicular claramente positivas.
• Dura semanas o meses.
• Importante  : es importante, tanto en la fase inicial como en la fase evolutiva, detectar la presencia o no de los denominados "signos de alarma del dolor lumbar o red flags " (tabla 1) , que pueden variar el pronóstico de la enfermedad, obligando al médico a ser más exhaustivo para establecer un diagnóstico preciso y un tratamiento específico.

Tabla  1: Signos de alarma del dolor lumbar o red flags (  Modificada  de  7 ) 

   -->Interrogar  sobre parestesias  o  debilidad  ,  incontinencia  o estreñimiento  del intestino  o vejiga   :  en  caso  de aparecer  inmediata  evaluación  neurológica

• Patrones clínicos 

1. Dolor radicular unilateral agudo ,  en menores de 50 años : la  causa más frecuente es  una hernia discal , produce un dolor intenso  en el territorio radicular afectado ,  suele  evolucionar a la mejoría de manera espontánea en el 60  %  de los pacientes ,  en las  12 semanas siguientes al comienzo ,  si bien  en un 30 %  el dolor puede persistir a los 3 meses e incluso  al   año.
2. Dolor radicular unilateral crónico , una vez transcurrido el tiempo esperable de resolución , el dolor persiste ,  y es más frecuente que se manifieste con dolor de predominio distal en la zona lumbar de la rodilla  hacia  abajo . Los fenómenos degenerativos , como la estenosis foraminal o la espondilolistesis , suelen ser la causa .
3. Dolor radicular bilateral crónico . La causa más frecuente es la  estenosis de canal .  En él se manifiesta dolor que suele aparecer casi exclusivamente con la deambulación e incluso con la bipedestación , mejorando  o incluso desapareciendo  con el reposo . Su manifestación  clínica más frecuente   es la claudicación  neurógena . En  este caso  existe un problema de drenaje vascular  del espacio epidural , debido a los cambios producidos por la artrosis  tanto a nivel discal  como facetario , que producen compresión  de las  raíces  espinales durante la  actividad física 

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• Ver   el apartado  de  clínica del dolor radicular lumbar 

Generalidades 

• Ver Exploración física de la zona lumbar, columna lumbar, sacro y cóccix

Especificaciones 

• Habitualmente el dolor es proximal, y las parestesias en la región distal del dermatoma correspondiente, lo cual tiene valor localizador de la raíz afectada 
• Los síntomas en la pierna se modifican con los movimientos del tronco (aumentan ó disminuyen), pero no pueden ser abolidos por ellos.
• El dolor radicular lumbar presenta necesariamente signos neurológicos de irritación ó déficit radicular.

A.-Síntomas sensitivos en las lesiones de nervios y raices espinales

• Los síntomas sensitivos se producen por lesión de la raíz posterior y se manifiestan en el dermatoma correspondiente de dos formas: 
  • -Deficitaria, como hipo o anestesia.
  •  Irritativa, con parestesias o dolor neurálgico (quemante, disestésico, paroxístico) típicamente irradiado por el tronco o una extremidad. 
• Cuando se produce un trastorno sensitivo localizado a nivel de una extremidad hay que diferenciar las lesiones radiculares de las producidas en los plexos, en los que se afecta un territorio más extenso que un dermatoma, y sigue un patrón dependiente de uno o varios troncos nerviosos; o en los nervios periféricos, que poseen una distribución característica.

B.-Síntomas motores en las lesiones de nervios y raices espinales

• La lesión del asta anterior condiciona una alteración en los músculos dependientes de una determinada raíz o miotoma. Se producen los síntomas típicos de la segunda motoneurona como debilidad, atrofia, calambres o fasciculaciones. Los calambres son contracciones dolorosas del músculo, que se vuelve duro y bien definido, y se alivia al estiramiento. Las fasciculaciones son breves espasmos espontáneos en fibras dependientes de una unidad motora, visibles como pequeñas ondulaciones en la piel. Tanto calambres como fasciculaciones pueden producirse de forma benigna, pero tienen gran relevancia en caso de hallarse en un músculo débil o atrófico.
• A la hora de realizar una exploración física debemos buscar un músculo accesible y que sea lo más representativo posible de una raíz,

C .-Reflejos de estiramiento muscular en las lesiones de nervios y raices espinales

• Los reflejos de estiramiento están formados por un arco integrado de manera segmentaria en la médula. La interrupción de este arco tanto en su vertiente sensitiva como motora va a producir una disminución o abolición del reflejo correspondiente a dicho nivel. Por lo tanto podemos encontrarlos afectados de forma aislada, como por ejemplo en una radiculopatía, o de forma global, en una polineuropatía. Por otra parte, al estar sometido el reflejo a influencias inhibidoras corticoespinales, se encontrarán exaltados (hiperreflexia, difusión, clonus) si estas vías estuvieran lesionadas.
• En situaciones especiales pueden encontrarse reflejos hipoactivos acompañados de otros hiperactivos, por ejemplo se lesiona una raíz, usualmente por una hernia discal, y se produce una abolición del reflejo a dicho nivel, y por compresión medular una exaltación de los reflejos dependientes de niveles inferiores 
• El reflejo de estiramiento es común a todos los músculos, aunque accesible a exploración clínica son principalmente el  rotuliano o patelar y aquíleo.
• La pérdida de un reflejo de forma focal tiene, por tanto, un importante valor localizador de la raíz afectada, siempre y cuando encontremos el resto de síntomas compatibles con esta lesión (músculos débiles o distribución del dolor y alteraciones sensitivas por el área correspondiente), lo que nos permitirá realizar un diagnóstico diferencial con lesiones de plexo o nervio periférico que también pueden afectar a un único reflejo.
• Podemos resumirlo en la tabla: 

• Según los nervios espinales lumbares  afectados tendremos diferentes síndromes clínicos: 

1. Lumbociatica o ciática por afectación del nervio ciático, que comprende fibras de las raíces de L4 a S3, siendo las raíces L5 y S1 en el 98% de los casos.
2. Cruralgia, neuralgia o radiculopatía del nervio femoral (crural), raíces L2 a L4. 
3. Síndrome de cola de caballo: por estenosis del canal, con lesión de las últimas raíces lumbares, provocando alteraciones severas de la marcha, del control de esfínteres y de la erección y eyaculación.
4.  Lumbalgia irradiada al MI con afección neurológica medular: mielopatía.

--> Para poder ubicar  el  territorio  inervado por los nervios espinales lumbares  afectados   es  útil  conocer  conocer la inervación segmentaria radicular (  dermatomas )  y motora .

Tabla 1.  Valoración neurológica  correspondiente a los   nervios raquídeos lumbares

Tabla 1. Síntomas de afectación radicular  correspondiente a los   nervios raquídeos lumbares

Figura 1 . Inervación cutánea segmentaria radicular de la extremidad inferior. 

• La RMN suele ser concluyente en demostrar compresión radicular por distintos agentes, generalmente desplazamientos de material discal.

Generalidades 

• Hay que diferenciarlo  con otros  patrones clínicos del dolor lumbar determinados por la localizacion de los síntomas dominantes  

Especificaciones  

1.- Con el  el dolor facetario lumbar 

2.- Con el el síndrome del atrapamiento nervioso del nervio piramidal por el mismo músculo a nivel de glúteo (falsa ciática).

• El  dolor  radicular es  generado   por lesión directa de la raíz por fibrosis postquirúrgica, osteofitos, etc.

3.- Con el Dolor mantenido por el simpático secundario a una hiperactividad del mismo. El sistema nervioso simpático establece conexiones multisegmentarias con los nervios raquídeos y puede participar de una manera activa en la generación del dolor.

4.- Con dolores referidos lumbares 

La mayor parte de las  dolores de espalda  radiculares  responden al tratamiento conservador en un período inferior a las ocho semanas

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