Dosis de inicio y frecuencia de monitorización de los antagonistas de la vitamina K

Dosis de inicio y mantenimiento 

• Teniendo en cuenta que la dosificación debe ser individualizada atendiendo no sólo a la edad sino también a la comorbilidad del paciente y el riesgo hemorrágico del mismo, se sugiere iniciar la administración de la siguiente forma:

Tabla 1 .  Inicio dosis de  fármacos antagonistas de la vitamina K

* DTS  =  Dosis Total  Semanal . Debido a que los cambios en la dosificación no se comenzarán a reflejar en el INR hasta al menos 36 horas después de producirse, los ajustes que realicemos en los pacientes que están fuera del rango terapéutico se basa en la dosis total semanal, y no volver a realizar un control analítico hasta al menos 4 o 5 días después del cambio.

• Recordar :

1.-El primer control debe realizarse por regla general al 3º día del inicio, aunque en  pacientes mayores con dosis bajas se podría hacer al 4º día. El segundo control se realizará a la semana y, los siguientes controles, a las 2-4 semanas, siempre según los resultados obtenidos, manteniendo esta frecuencia hasta obtener 2 controles en rango.  En este primer control, se realizará ajuste de dosis en función del rango de INR

Por tanto, si el INR está en rango el 3º día, hay que reducir la dosis al 50%.

2.-Debe de  darse información  sobre las interacciones de los anticoagulantes  y las posibles complicaciones que puede tener el uso de dichos fármacos.

3.-De ninguna manera está justificada una dosis de carga excesiva, ya que esto provocaría un «desequilibrio» a favor de los factores trombóticos y en detrimento de los antitrombóticos. Es decir, causaría una disminución de la proteína C (factor protector de trombosis), con una semivida corta (6 horas) respecto a otros factores de la coagulación con semividas más largas (factor II, 60 horas; factor X, 72 horas; factor IX, 24 horas).Este aspecto ha sido demostrado en estudios con animales, donde se observa que la reducción del factor VII, que influye en el valor de la INR, no representa una adecuada anticoagulación1

• En caso de precisar anticoagular de manera urgente al paciente, lo que se hará es añadir heparina, ya sea  heparina no fraccionada o  heparinas de bajo peso molecular  por lo menos los 3 primeros días o hasta conseguir una INR terapéutica2

• Una vez  alcanzada la dosis los controles sucesivos se irán prolongando en el tiempo, siempre y cuando el resultado de la INR esté en el margen terapéutico. Como norma general se realizará un control INR cada 4-6 semanas, modificando las dosis de tratamiento basándose en los resultados del mismo 3 En pacientes con INR en rango y estables (6-9 meses en rango), se podría considerar realizar el control en un período de hasta 8 semanas según la situación clínica individual4    
• La dosis suele  oscilar entre 2-4 mg/día de acenocumarol o 5-10 mg/día de warfarina5
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• Debido a que los cambios en la dosificación no se comenzarán a reflejar en el INR hasta al menos 36 horas después de producirse, los ajustes que realicemos en los pacientes que están fuera del rango terapéutico deben basarse en la dosis total semanal, y no volver a realizar un control analítico hasta al menos 4 o 5 días después del cambio.
  • Siempre que cambiemos una dosis tiene que ser basándose en un control analítico reciente (preferible en el mismo día). No es suficiente con la valoración clínica
  • El control analítico debe realizarse antes de la toma del día para poder ajustarla si es necesario.
  • Recordar :  La relación entre la dosis de anticoagulantes orales y el INR no es lineal, de forma que pequeñas variaciones en la dosis total semanal pueden modificar el INR.

Monitorización

• Los fármacos antagonistas de la vitamina K (AVK) requieren una estrecha monitorización de sus niveles por determinaciones deI INR debido a su lenta instauración e inhibición de su efecto y por su reducido margen terapéutico seguro, fácilmente alterable por interacciones con alimentos y múltiples fármacos.

---> El primer control se realizará al tercer-cuarto día del inicio del tratamiento.

----> A partir de ahí, los controles sucesivos se irán prolongando en el tiempo, siempre y cuando el resultado de la INR esté en el margen terapéutico. Como norma general se realizará un control INR cada 4-6 semanas, modificandolas dosis de tratamiento basándose en los resultados del mismo 3 

---->Una vez alcanzada la dosis que mantiene al paciente en el nivel deseado, la periodicidad de los controles analíticos será cada 4 - 6 semanas. En pacientes con INR en rango y estables (6-9 meses en rango), se podría considerar realizar el control en un período de hasta 8 semanas según la situación clínica individual4

• Los rangos terapéuticos de INR óptimos para cada paciente pueden variar en función de la patología subyacente y la valoración  del riesgo tromboembólico  del  paciente. Estos rangos pueden modificarse de forma individual y a criterio médico, dependiendo de complicaciones hemorrágicas o trombóticas (tabla 1).

Tabla 1 .  Márgenes terapéuticos (INR óptimas de antagonistas de la vitamina K (AVK) para cada paciente en función de la patología .   Un uso terapéutico efectivo y seguro es aquel que tiene una intensidad de anticoagulación adecuada y el que mantiene durante la mayor parte del tiempo una INR dentro del margen terapéutico

• Recordar :

1. Varios estudios concluyen que, con la edad, aumenta la sensibilidad a la warfarina, reduciéndose así la dosis necesaria 6.
2. Precisan dosis menores: a) los pacientes con alteración hepática por incapacidad para sintetizar proteínas; b) los pacientes con insui ciencia cardiaca por congestión hepática; c) si existe malnutrición o déi cit de absorción de vitamina K, y d) los pacientes con riesgo hemorrágico añadido. Si tuviéramos en cuenta el rol de la farmacogenética, los pacientes con las variantes alélicas CYP2C9*2, CYP2C9*3 serían los que precisarían menos dosis, y los pacientes con la variante VKORC1 (isoenzima 1) presentarían resistencia a la terapia con AVK y precisarían mayores dosis  7