Dosis y pautas analgésicas de fármacos administrados en BOLOS a través de los bloqueos nerviosos periféricos en dolor agudo

1.- Anestésicos locales

Tabla  1. Dosis  recomendadas de anestésicos locales administrados en bolos en los   bloqueos nerviosos periféricos

(1)  Las concentraciones utilizadas  son  mayores que la infusión .   

( 2) El volumen utilizado  es  aproximadamente 0,3 ml / kg  (  máximo de 40 ml). 

( 3)  Si la analgesia es inadecuada después de 1 hora , plantear dar dosis extra según la cantidad recomendada.  (  ejm  : administrar 5-7 ml del anestésico local utilizado )  .Si  la dosis  no produce respuesta , el catéter no está  colocado  correctamente. Extraer el catéter y cambiar a PCA -iv

(4)    Características farmacodinámicas de los anestésicos locales cuando se aplican sobre los nervios periféricos

2.-FÁRMACOS COADYUVANTES EMPLEADOS EN LOS BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS

• Se pueden utilizar fármacos coadyuvantes en los bloqueos nerviosos periféricos a fin de potenciar y prolongar el efecto analgésico, siendo  los opiodes como adyuvante en los bloqueos nerviosos periféricos  los fármacos más utilizados , aunque las dosis óptimas siguen siendo desconocidas y el riesgo de neurotoxicidad una preocupación. 
• En este  caso suelen  utilizarse  como  dosis  única   con el fin de  evitar   colocación  de catéter nervioso periférico 

Tabla 3.  Coadyuvantes utilizados junto a los  anestésicos locales  a la hora de realizar bloqueos nerviosos periféricos (  modificado  de  1 ) 

(1 ) Opioides como adyuvantes en los bloqueos nerviosos periféricos

• Morfina : Los estudios que hacen referencia al uso de morfina como adyuvante en los  bloqueos nerviosos periféricos son contradictorios en diferentes estudios. Algunos mostraron una prolongación de la analgesia y muchos de ellos no mostraron ningún beneficio6. Por ello , sobre la base de la débil evidencia de beneficio, no se recomienda el uso de morfina  por esta vía de administración . Además, los estudios no han demostrado ninguna ventaja al usarse de esta manera   sobre las vías intravenosa (IV) e intramuscular (IM)3.  En comparación con la  buprenorfina  perineural proporciona peor analgesia y una duración significativamente menor 2
• Fentanilo : Hay  estudios que afirman la existencia de una  prolongación en el efecto  analgésico  del bloqueos nerviosos periféricos al asociar fentanilo  fentanilo- ejm  , el fentanilo aumenta la eficacia de la mezcla de bupivacaína y lidocaína en los bloqueos del plexo cervical.4- 
• Tramadol :El tramadol es un opioide débil que actúa bloqueando los canales de Na + y K + y también bloquea los receptores de serotonina y norepinefrina. 7 Cuando se añade tramadol a los anestésicos locales  como  adyuvante   en los  bloqueos nerviosos periféricos se produce una prolongación del bloqueo sensorial y motor en aproximadamente 1,5 horas. El tramadol intravenoso no extendió el bloqueo, por lo que es probable que el mecanismo de acción sea un efecto local del tramadol8.
• Buprenorfina :Se considera  que  este  agonista opioide parcial del receptor mu  actúa bloqueando los canales de Na + dependientes de voltaje y, por tanto, actúa como anestésico local9. Por otra parte  su metabolito - la norbuprenorfina- actúa no solo sobre los receptores opioides mu, sino también sobre los receptores opioides kappa  Por tanto, muestra potenciales efectos antihiperalgésicos.10, 11   En la  práctica clínica  ha mostrado un aumento significativo en la duración del bloqueo (hasta 4 veces la del anestésico local solo)12, 13, 14 Estos  resultados han sido más  evidentes  en los  bloqueos de las extremidades superiores. - Ejm :  se ha evidenciado  que el bloqueo del plexo braquial vía interescalénica  con buprenorfina perineural es  superior (analgesia prolongada por 6 h) que los bloqueos de bupivacaína con buprenorfina intramuscula15,  Schnabel y col. ha evaluado la buprenorfina perineural principalmente en el plexo braquial  así como en los  bloqueos del nervio ciático y femoral  demostrando  que su coadministración aumentaba la duración media de la analgesia y el bloqueo motor en 518 min y 13 min, respectivamenter16-  . No obstante ,  están presentes  en  bloqueos en extremidades inferiores   como  el   bloqueo del nervio ciático  17 .  Las dosis  utilizadas  oscilan  ente  100- 300 microgramos.  Como  efectos   adversos reseñar  las náuseas y/o  vómitos y prurito,. Con respecto a la neurotoxicidad, un estudio in vitro que examinó la buprenorfina en altas concentración cuando se coadministra con ropivacaína no encontró tal efecto aumentado en relación con la ropivacaína sola en los ganglios de la raíz dorsal aislados de ratas 18. Asimismo, durante el seguimiento de bloqueos del nervio ciático con bupivacaína y buprenorfina en ratas no se apreciaron cambios  histopatológicos o alteraciones neuroconductuales 19

(2) Agonista Alfa 2 adrenérgicos como adyuvantes en los bloqueos nerviosos periféricos 

• Clonidina 20, 21  
  • La adición de clonidina es beneficiosa cuando se administra junto a los anestésicos locales de acción intermedia 22, 23 , 24. La clonidina parece prolongar significativamente la duración de la anestesia quirúrgica y la analgesia posoperatoria. Cuando se administra junto a los  anestésicos locales de acción prolongada  , los beneficios son menos claros25, 26. Existe la posibilidad de una ligera prolongación de la analgesia posoperatoria, especialmente cuando se agrega clonidina a anestésicos locales de acción prolongada menos concentrados..
  • Es interesante resaltar un metanálisis de 20 estudios controlados aleatorizados realizado por Popping et al27. En  este  estudio  se  evaluó  la clonidina perineural en un rango de dosis de 30-300 microg  en diveros bloqueos  como el bloqueo del plexo braquial,- sobre todo - el bloqueo del tobillo,el bloqueo del  plexo cervical, el bloqueo del nervio femoral,el bloqueo iliohipogástrico,el bloqueo  ilio-inguinal y el bloqueo . Se concluye que  su coadministración con   anestésicos locales  aumenta la duración de la analgesia, el bloqueo sensorial y el  bloqueo del motor en 123 min, 74 min y 141 min respectivamentee, independientemente de si son anestésicos locales    de corta duración  (lidocaína o prilocaína), anestésicos locales de acción intermedia (mepivacaína) o de acción prolongada (bupivacaína o ropivacaína).No se evidenciaron  diferencias clínicamente significativas en el tiempo hasta el inicio del bloqueo sensorial o motor.  No  se evidenció una relación dosis-respuesta , probablemente porque la mayoría de los pacientes recibieron la misma dosis de 150 µg
  • Como efectos  indeseables  es  preciso reseñar que dosis altas  (ejm :  clonidina  a  dosis  mayores de 150 microgramos )  pueden asociarse a efectos secundarios indeseables como  la sedación y cambios hemodinámicos.28, 29, 27Con respecto a la neurotoxicidad, un estudio in vitro que examinó la clonidina en alta concentración cuando se coadministra con ropivacaína reveló un efecto aumentado en relación con ropivacaína sola en los ganglios de la raíz dorsal aislados de ratas 30. Sin embargo, inferir estos resultados  a la práctica clínica es un desafío  por diversasrazones. Primero, las neuronas aisladas son susceptibles de  lesión mecánica durante los estudios experimentales, aumentando su susceptibilidad a un segundo insulto 31. En segundo lugar, no  exisen los mecanismos normales de difusión y absorción vascular , por lo que la la concentración de fármaco a nivel neuronal está aumentada . En tercer lugar, los cuerpos de las células neuronales son más vulnerables. a la lesión relativa que  los axones distales. Apoyando estos  argumentos  se  ha  apreciado  en un estudio de seguimiento in vivo de bloqueos del nervio ciático con bupivacaína y clonidina en ratas  que no hay  lesiones histopatológicos ni trastornos  neuroconductuales32'
  • ,En  caso  de usarse como complemento de los anestésicos locales   en modalidades de infusión no  se ha  mostrado  evidencia que  apoye  su  empleo  20
• Dexmetomidina  33, 34, 35  Diversos  estudios indican que la dexmedetomidina prolonga la duración de los  anestésicos locales  administrados en los  bloqueos nerviosos periféricos  .  Así  , los  metaanálisis concluyen que  prolongan la analgesia  un período medio de 4 h  tras administración perineural de dosis  de 50 a 100 ?g . Existe controversia  sobre la potencial neurotoxicidad de la dexmedetomidina perineural en pacientes con neuropatía diabética por lo  que  se  sugiere   una evaluación adicional.
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