Introducción
Dentro de las dosis y pautas de los fármacos administrados a través de los bloqueos nerviosos periféricos en dolor agudo es importante considerar la de los fármacos analgésicos que se pueden administrar en infusión en los bloqueos nerviosos periféricos con el fin de conseguir bloqueos nerviosos periféricos en el dolor agudo (ejm: en bloqueos nerviosos periféricos en el dolor postoperatorio).
La analgesia mediante infusión es la modalidad analgésica qe permite mantener el efecto analgésico de forma continua y se evita la presencia de efectos adversos asociados a bolus grandes y repetitivos.
En la actualidad, es la modalidad más utilizada en el tratamiento del dolor postoperatorio cuando se ha decidido usar un bloqueo nervioso periférico En este caso se suelen dejar unas 48 a 72 horas -aunque puede extenderse según necesidades-.
Las ventajas que proporciona la infusión de anestésicos locales son :1) permitir una analgesia estable, sin picos ni valles , sin causar un aumento brusco de concentraciones plasmáticas; 2) el bloqueo motor es de intensidad débil a las concentraciones utilizadas habitualmente. Con el paso del tiempo el bloqueo sensitivo se reduce a los nervios próximos al catéter; 3) la posibilidad de disminuir la concentración de los anestésicos locales , lo que implica una analgesia con menor riesgo de efectos secundarios ( retención urinaria , bloqueo motor , depresiones respiratorias).
Como inconvenientes se citan: 1) los fenómenos de taquifilaxia y la inadecuación a paroxismos dolorosos lo que puede conllevar la necesidad de administrar bolos adicionales; 2) el peligro toxicidad por acúmulo volúmen tras prolongados períodos de infusión; 3) El riesgo de infección a través de un catéter se incrementa en función de la duración del bloqueo aunque su incidencia es menor al 2%.
Es importante reseñar :
- Los anestésicos locales de acción prolongada (ropivacaína, bupivacaína y levobupivacaína) son los fármacos de elección , siendo la dosis total y no la concentración/volumen el principal determinante de los efectos clínicos1. No obstente, en la actualidad se prefieren usar infusiones de anestésicos locales a bajas concentraciones ( ropivacaína 0,2 % , levobupivacaína o bupivacaína al 0,125% )
- La velocidad se ha de regular en función de localización del catéter. En este sentido , diferentes trabajos con infusiones de anestésicos locales en diferentes localizaciones - como son el bloqueo del plexo braquial vía interescalénica 2, el bloqueo del plexo braquial por vía axilar , 3 , el bloqueo del nervio femoral 4 y bloqueos subgluteos 5 en pacientes hospitalizados - han demostrado que el método de infusión óptimo para la administración de anestésico local varía con la ubicación anatómica.
- La velocidad de infusión basal debe de ajustarse en caso de una extremidad insensible, efectos secundarios no deseados (p. Ej., Debilidad muscular), analgesia inadecuada o deseo de maximizar la duración de la infusión (p. Ej., Pacientes ambulatorios con un volumen de depósito establecido)
Contenido del artículo
1.- Anestésicos locales
Tabla 1. Dosis recomendadas de anestésicos locales administrados en infusión en los bloqueos nerviosos periféricos
|
TÉCNICA |
SOLUCIÓN ANESTÉSICO LOCAL (1) |
DOSIS BOLO (2) |
INFUSIÓN BASAL (3) |
DOSIS EXTRA (4) |
EFECTO CLÍNICO ( 5) |
COMENTARIOS |
|||
|
Bloqueo de plexos nerviosos |
Ropivacaína 0,2% Bupivacaína 0,1%-0,125%-0,25 Levobupivacaína 0,125-0,2% |
20-25 ml |
6-10 ml/h |
5 ml /30 min ó 2ml / 15 min |
20-30 ( con la ropivacaína 6-7) |
-Útil para cirugía de hombro -Inconveniente: es frecuente el desplazamiento accidental del catéter -La adición del b. del nervio supraescapular prolonga la analgesia -Cuidado: peligro parálisis hemidiafragma ipsilateral.. -Zona fallo: n..cubital |
|||
|
15-20 ml |
8-10 ml/h |
-Útil para cirugía de 1/3 distal de húmero , codo, antebrazo,muñeca y mano -Permite una mejor fijación del catéter |
|||||||
|
20-25 ml |
6-10 ml/h |
-Es el bloqueo más inocuo . -1ª elección en cirugía realizada sobre el antebrazo, muñeca y mano -Inconveniente : es frecuente el desplazamiento accidental del catéter -Zona de fallo: n. musculocutáneo, n. axilar
|
|||||||
|
20-40 ml |
4-8 ml/h |
-El abordaje anterior (bloqueo 3 en 1 ) no asegura el bloqueo del nervio obturador. Por ello , se prefiere utilizar el abordaje posterior. -Inconvenientes: a pesar de ser la baja incidencia de complicaciones,éstas son potencialmente graves (parada cardíaca, cateterización accidental intraabdominal, hematoma del psoas). -La cirugía princeps en el que se aplica es la artroplastia de rodilla. No obstante, debido a que la inervación de dicha zona depende del femoral, obturador y n ciático la calidad de la analgesia usando sólo este bloqueo puede ser variable Se ha descrito su uso bilateral en pacintes en los que se contraindicaba la analgesia epidural |
|||||||
|
15 ml |
5-10 ml/h |
-Útil en toracotomías. - Se suelen utilizar grandes concentraciones en las infusiones ( bupivacaína 0,25% ) -Produce un bloqueo simpático unilateral , sin los efectos indeseables observados en el bloqueo epidural secundario al bloqueo simpático bilateral ( hipotensión y retención urinaria)
|
|||||||
|
Bloqueo de ramos terminales de nervio periférico |
20 ml |
0-5 ml/h |
-Útil en artroplastias rodilla. -Debido a su localización anatómica, los catéteres femorales son los que se asocian a más desplazamientos accidentales y colonizaciones. |
||||||
|
|
15-20 ml |
5-8ml/h |
-Eficacia analgésica en cirugía de tobillo y pie, rodilla y cadera. -El nervio ciático puede bloquearse en diversos sitios, la elección depende del sitio de la cirugía |
||||||
|
Bloqueo de ramos distales (Bloqueo del nervio mediano,Bloqueo del nervio cubital, Bloqueo del nervio radial, Bloqueo del nervio peroneo profundo o nervio tibial anterior , Bloqueo del nervio tibial posterior) |
5-10 ml |
5-10 ml/h |
-Se está potenciando la inserción de catéteres |
||||||
(1) Para el control de la infección se recomienda un volumen total de como mínimo 150 ml .
( 2) Recomendable realizar dosis bolo previa a la infusión .Las concentraciones utilizadas son mayores que la infusión : bupivacaína 0,25%,, L-bupivacaína 0,25%, ropivacaína 0,5%..También suelen usarse AL de vida media : lidocaína 1,5 % , mepivacaína 1,5%. El volumen utilizado es aproximadamente 0,3 ml / kg ( máximo de 40 ml).La clonidina a bajas dosis (0.5 a 1 microg/kg) prolonga la analgesia de los AL de vida media aunque a dosis mayores pierde eficacia. En caso de realizarse la analgesia mediante bolos se aplican / 4 h en caso de los AL de vida media larga
( 3) Si no se puso la dosis bolo, comenzar la infusión basal 1 hora antes de salir de quirófano. En caso de administración controlada por el paciente a nivel regional ( PCRA) se disminuye la velocidad de infusión y se le da opción de dosis bolo / 30 min ( ejm : 6 ml / h + bolos de 5 ml / 30 min ).La velocidad de infusión depende de la técnica utilizada y de las cataracterísticas del paciente (peso, altura, función hepatorrenal) . El riesgo de acumulación hace que se vaya disminuyendo la velocidad conforme pasan los días aunque el riesgo de toxicidad sistémica es bajo al emplear volúmens grandes y concentraciones bajas.
( 4) Si la analgesia es inadecuada después de 1 hora , plantear dar dosis extra según la cantidad recomendada. ( ejm : administrar 5-7 ml de la solución analgésica ) .Si la dosis prueba no produce respuesta , el catéter no está colocado correctamente. Extraer el catéter y cambiar a PCA -iv
(5) Características farmacodinámicas de los anestésicos locales cuando se aplican sobre los nervios periféricos
|
|
Capacidad del bloqueo
|
Duración de acción de dosis bolo ( minutos ) |
Tiempo de regresión ( minutos ) |
Efecto de la adrenalina en la duración de acción |
|
|
Fibras sensitivas |
Fibras motoras |
||||
|
2- clorprocaína |
++ |
++ |
45-60 |
>20 bruscamente |
X 1,25 |
|
Lidocaína |
++ |
++ |
60 |
20 |
X 4 |
|
Mepivacaína |
++ |
++ |
120 |
45 |
X2 |
|
Prilocaína |
++ |
++ |
120 |
20 |
X2 |
|
Bupivacaína |
++ |
+ |
480 |
80-90 |
0 |
|
Etidocaína |
+ |
++ |
380 |
80-90 |
X 1,25 |
2.-FÁRMACOS COADYUVANTES EMPLEADOS EN LOS BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS
- Se pueden utilizar fármacos coadyuvantes en los bloqueos nerviosos periféricos a fin de potenciar y prolongar el efecto analgésico, siendo los opiodes como adyuvante en los bloqueos nerviosos periféricos los fármacos más utilizados , aunque las dosis óptimas siguen siendo desconocidas y el riesgo de neurotoxicidad una preocupación. A continuación se proporcionan .
Tabla 3. Coadyuvantes utilizados junto a los anestésicos locales a la hora de realizar bloqueos nerviosos periféricos ( modificado de 6 )
|
SUSTANCIA EMPLEADA |
DOSIS | |
|
OPIOIDES COMO ADYUVANTES EN LOS BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS (1) |
Morfina |
|
|
Fentanilo |
2 microg / ml | |
|
Tramadol |
||
|
Buprenorfina |
||
|
AGONISTAS ALFA 2 ADRENÉRGICOS COMO ADYUVANTES EN LOS BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS |
Clonidina |
2 microg/mL |
|
Dexmetomidina |
||
|
CORTICOIDES COMO ADYUVANTES EN LOS BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS |
Dexametasona |
|
(1 ) Opioides como adyuvantes en los bloqueos nerviosos periféricos
- Fentanilo : Hay estudios que afirman la existencia de una prolongación en el efecto analgésico del bloqueos nerviosos periféricos al asociar fentanilo fentanilo. -ejm : la combinación de fentanilo con bupivacaína al 0,25% y epinefrina prolongó la anestesia en 18 h en los bloqueos paravertebrales.7
(2) Agonista Alfa 2 adrenérgicos como adyuvantes en los bloqueos nerviosos periféricos
- Clonidina : En caso de usarse como complemento de los anestésicos locales en modalidades de infusión no se ha mostrado evidencia que apoye su empleo 8
Referencias bibliográficas del artículo
- Continuous Femoral Nerve Blocks: Decreasing Local Anesthetic Concentration to Minimize Quadriceps Femoris Weakness , por Bauer M, Wang L, Onibonoje OK, et al. en Anesthesiology. Vol. 116(3) , en las páginas 665-672 , año 2012
- Interscalene brachial plexus analgesia after open shoulder surgery: continuous versus patient controlled infusion. , por Singelyn FJ, Seguy S, Gouverneur JM en Anesth Analg Vol. 89 , en las páginas 1216-1220, , año 1999
- Continuous brachial plexus blockade for digital replantations and toe-to-hand transfers. , por Kurt E, Ozturk S, Isik S, Zor F. en Ann Plast Surg. Vol. Jan;54(1) , en las páginas 24-7. , año 2005
- Postoperative analgesia by femoral nerve block with ropivacaine 0.2% after major knee surgery: continuous versus patient-controlled techniques. , por Eledjam JJ, Cuvillon P, Capdevila X, Macaire P, Serri S, Gaertner E, Jochum D; French study group. en Reg Anesth Pain Med. Vol. Nov-Dec;27(6) , en las páginas 604-11. , año 2002
- Continuous subgluteus sciatic nerve block after orthopedic foot and ankle surgery: comparison of two infusion techniques. , por di Benedetto P, Casati A, Bertini L. en Reg Anesth Pain Med. Vol. Mar-Apr;27(2) , en las páginas 168-72. , año 2002
- Continuous Peripheral Nerve Blocks: An Update of the Published Evidence and Comparison With Novel, Alternative Analgesic Modalities. , por Ilfeld BM. en Anesth Analg. Vol. Jan;124(1) , en las páginas :308-335 , año 2017
- Post-operative pain and analgesic requirements after paravertebral block for mastectomy: A randomized controlled trial of different concentrations of bupivacaine and fentanyl. , por Bhuvaneswari V, Wig J, Mathew PJ, Singh G. en Indian J Anaesth. Vol. 56 , en las páginas 34–9. , año 2012;
- Should we add clonidine to local anesthetic for peripheral nerve blockade? A qualitative systematic review of the literature. , por McCartney CJ, Duggan E, Apatu E. en Reg Anesth Pain Med. Vol. Jul-Aug;32(4) , en las páginas 330-8. , año 2007
Última actualización el 07/03/2021
