Introducción
Dentro de las PAUTAS Y DOSIS ANALGÉSICAS SEGÚN VÍA DE ADMINISTRACIÓN EN DOLOR AGUDO es importante considerar la de los FÁRMACOS ANALGÉSICOS que se pueden administrar con el fin de obtener los bloqueos nerviosos periféricos en dolor agudo
En este apartado se detallan las dosis y pautas analgésicas de los Anestésicos locales cuando se administran en un BLOQUEO PARAVERTEBRAL TORÁCICO
Figura 1. Espacio paravertebral torácico . El espacio paravertebral torácico es un espacio de forma triangular a ambos lados de la columna dorsal o torácica La pared posterior del espacio paravertebral está formada por el ligamento costotransverso superior (que une el cuello de la costilla a la apófisis transversa subyacente) y la articulación costotransversa, la pared medial está formada por el cuerpo y pedículo vertebrales, el disco intervertebral y la cabeza de la costilla , y la pared anterior, por la pleura parietal. Lateralmente, el espacio paravertebral se prolonga por el espacio intercostal . El espacio paravertebral contiene las raíces medulares de los nervios raquídeos torácicos con su paquete vascular (arteria y vena intercostales), los ganglios simpáticos y la fascia endotorácica
Contenido del artículo
Generalidades
- La administración de un anestésico local en un determinado espacio paravertebral torácico determina el bloqueo del ganglio simpático torácico y el bloqueo de los nervios intercostales inmediatamente relacionados con ese nivel de punción. Por ello , el BLOQUEO PARAVERTEBRAL TORÁCICO se realiza en el espacio paravertebral que corresponda al centro de los dermatomas a bloquear para así proporcionar la mejor analgesia del campo quirúrgico con la dosis más pequeña de anestésico local
- Los anestésicos locales más utilizados son la bupivacaína y la lidocaína . También se emplean otros de larga duración como la ropivacaína y la levobupivacaína 0,25-0,. En la actualidad no existe acuerdo sobre cuales son las dosis y concentraciones óptimas para cada tipo de administración. Tampoco si es mejor la administración de la analgesia en bolos o la ANALGESIA MEDIANTE INFUSIÓN1
- Se han realizado diferentes trabajos sobre farmacocinética en bloqueos paravertebrales en los que se ha comprobado que existe una acumulación plasmática de bupivacaína al 0,5% tras su administración continua sin signos clínicos de toxicidad pero alcanzando niveles que exceden el umbral para toxicidad sobre el sistema nervioso central1,2, 3
- Se ha afirmado que con 1 ml. se rellena un espacio paravertebral, muchos autores inyectan 2-4 ml por espacio puncionando todos los que precisan bloquear. .En este sentido , los estudios que comparan punciones paravertebrales múltiples con mínimo volumen (1,5 ml a 3 ml) versus punción única con mayor volumen (15 ml) concluyen que las primeras poseen mejores resultados desde el punto de vista clínico y radiológico en su distribución, por lo que actualmente se recomiendan punciones paravertebrales multinivel en caso de no utilización de catéter.
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Se pueden asociar diversos coadyuvantes a los anestésicos locales en el bloqueo paravertebral torácico. De entre ellos destaca el uso de la adrenalina ( Ventajas de su uso : 1) de forma secundaria se utiliza para detectar si existe una inyección intravascular; 2) reduce el pico plasmático del anestésico local - 25 % reducción - ; 3) mejora la analgesia )
Especificaciones
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Modalidad |
Solución a administrar (1) |
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Dosis bolo |
En único sitio de punción (*) |
Bupivacaína o L-bupivacaína 0,25 % - 0,5 % , ropivacaína 0,25%-0,5%, lidocaína 1%- 2% , 10 ? 20 ml ( en niños 0,5 ml / kg hasta 20 ml ) |
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En múltiles sitios de punción (*) |
Bupivacaína o L-bupivacaína 0,25 %-0,5 % , , ropivacaína 0,25%-0,5%, lidocaína 1%- 2% 3-5 ml por segmento |
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Infusión ( **) |
Bupivacaína o L-bupivacaína 0,125% - 0,25% , ropivacaína 0,2 %-0,3 , lidocaína 0,25 % 8-10 ml / h (0,1- 0,2 ml/kg / h ) |
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PCA ( ** ) |
Bupivacaína o L-bupivacaína 0,125 % - 0,25% , ropivacaína 0,2 %-0,3 , lidocaína 0,25 %
Dosis bolo : 4 ml . Infusión basal : 3- 5 ml / h . T cierre : 30 minutos |
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(1) La concentración varía según si buscamos un bloqueo anestésico o un bloqueo analgésico
(* ) Es práctica común administrar una dosis inicial y reinyectar a intervalos fijos dosis de mantenimiento. La dosis inicial es la necesaria para alcanzar un grado de analgesia eficaz con una extensión suficiente. Las dosis administradas en las reinyecciones suelen ser la ½- 1/3 de la dosis inicial. Estos bolos se realizan cuando se considera que el bloqueo puede remitir (en el caso de la bupivacaína a los 120´ ). Durante el período postoperatorio se considera más apropiado utilizar AL de larga duración (bupivacaína 0,25%, L-bupivacaína 0,25%).
( **) Se recomienda iniciar la infusión tras bolo inicial de 0,25 ml / kg de anestésico local -
Referencias bibliográficas del artículo
- Plasma concentrations of bupivacaine and its enantiomers during continuous extrapleural intercostal nerve block. , por Berrisford RG, Sabanathan S, Mearns AJ, Clarke BJ, Hamdi A. en Br J Anaesth. Vol. Feb;70(2) , en las páginas 201-4. , año 1993
- Plasma bupivacaine levels in paravertebral blockade in adults. , por Snowden CP, Bower S, Conacher I. en Anaesthesia. Vol. Jun;49(6) , en las páginas 546. , año 1994
- Serum bupivacaine concentrations during continuous extrapleural infusion. , por Dauphin A, Gupta RN, Young JE, Morton WD. en Can J Anaesth. Vol. Apr;44(4) , en las páginas 367-70. , año 1997
Última actualización el 03/04/2018
