Ecografía de la columna vertebral cervical

Generalidades

• Al contrario que los nervios periféricos, el neuroeje está protegido por un exoesqueleto que dificulta la penetración de los ultrasonidos.  No obstante , aunque el hueso no puede ser penetrado por ultrasonido  hay  numerosas referencias óseas bien identificables así como ventanas  acústicas  que son útiles para la interpretación  de la anatomía de la columna cervical 
• El análisis de las estructuras perimedulares sólo puede hacerse de forma intermitente a través las  ventanas acústicas. 

Anatomía

I.-  Columna  cervical  

II.- Músculos de la región posterior del cuello o músculos de la nuca

Material 

• Lo más habitual es utilizar una sonda lineal de alta frecuencia 6-13 Mhz. No obstante en algunos casos se emplea un transductor curvo de baja frecuencia (2-5 MHz).La profundidad debe ajustarse entre 4-8 cm con el fin de visualizar tanto el  ligamento amarillo como las estructuras óseas

Posición 

• Para realizar una exploración ecográfica de la columna cervical con el fin de realizar una punción en la columna  cervical  , el paciente  puede estar en posición de sedestación,  en decúbito lateral o en decúbito prono. 

Figura 1.-  Referencias  en la  región posterior  del  cuello  . Si  trazamos una línea   desde  la protuberancia occipital externa hasta la apófisis mastoides  y  la dividimos en  3  segmentos  el nervio occipital mayor  generalmente pasa por  la unión  del  tercio medio y medial (flecha blanca).   Trazando una línea  longitudinal  a un dedo de ancho lateralmente desde la línea media (la línea media  corresponde a las apófisis espinosas de las vértebras cervicales)  localizamos las láminas de las vértebras cervicales (flechas negras )  Trazando una línea longitudinal a dos dedos de ancho lateralmente desde la línea media, localizamos  las  facetas cervicales( puntas de fecha  blancas) ,

Figura 1.  Proyecciones superficiales de los   músculos de la región posterior del cuello o músculos de la nuca

Cortes convencionales 

• Los cortes que se realizan a nivel de la columna cervical  pueden ser: I.-CORTES LONGITUDINALES  ;   II.-CORTES TRANSVERSALES ( O  AXIALES )  

Figura . Plano de los ultrasonidos en la columna  cervical en los cortes longitudinal medial,longitudinal  paramedial  y transversal 

I.-CORTES LONGITUDINALES DE LA COLUMNA CERVICAL

1.-Corte longitudinal  medial  de la  columna  cervical  

• Este corte se obtiene colocando el transductor de forma vertical a lo largo de la línea formada por las apófisis espinosas de las apófisis espinosas de las vértebras  cervicales

Figura 1.-Corte longitudinal  medial  de la columna cervical Muestra la apófisis espinosas de las vértebra  cervical CVII  (  sirve de referencia para el contaje  de vértebras ) 

2.-Corte longitudinal paramedial a nivel de las láminas de las vértebras cervicales  

• Este corte se obtiene con el transductor en sentido vertical a unos 2 cm de la línea formada por las apófisis espinosas de las vértebras  cervicales   .
• La imagen que se obtiene se describre  como el «signo de la sierra», en el que los dientes representan los láminas  y los espacios entre los dientes, los espacios intervertebrales.

Figura 2.-Corte longitudinal  medial  de la columna cervical a nivel de las láminas de las vértebras cervicales  

3.-Corte longitudinal paramedial oblicuo a nivel de las láminas de las vértebras cervicales  

• Si sobre el plano anterior, sin desplazar la sonda, oblicuamos hacia medial, veremos la misma imagen, pero visualizando las estructuras durales como líneas hiperecoicas sin sombra posterior.

• Da una vista del  ligamento  amarillo y la duramadre espinal  posterior a través de los espacios interespinosos     Estas estructuras están estrechamente relacionadas, formando el complejo ligamento amarillo /  duramadre dorsal (LFD).

• Utilidad  de  este corte :  Optimiza la visión de los complejos anterior y posterior de las vértebras cervicales  

Figura 2.-Corte longitudinal  paramedial oblicuo de la columna cervical  (modificado  de 1 )  Las líneas rojas discontinuas muestran dónde incide el haz de ultrasonido cuando se  realiza una ecografia en corte  longitudinal  paramediano oblicuo desde las  láminas externas desde el lado lejano, produciendo reflejos en el escaneo .Las apófisis espinosas desde la vértebra CV a la vértebra torácica TIII son horizontales y más largas que las apófisis espinosas de las vértebras lumbares . Por ello  el espacio epidural cervical está más profundo que  en  la  región lumbar . En este corte el haz  ecográfico penetra a través de  las apófisis espinosas de las vértebras cervicales dando reflejo el complejo ligamento amarillo /duramadre dorsal  ( LFD) -  puede estar a sólo 2-3 cm del superficie-  . Profundo este complejo ,  se pueden   apreciar  reflejos   que corresponden  a la  médula espina y la duramadre espinal anterior .  Asimismo se  pueden  apreciar reflejos brillantes  correspondientes a las  bases  de las apófisis espinosas y  las  láminas  de las vértebras .  La profundidad del espacio epidural posterior cervical es de solo 1-2 mm

3.-Corte longitudinal paramedial a nivel de las facetas cervicales

• Este corte se obtiene con el transductor en sentido longitudinal  a unos 3-4 cm de la línea formada por las apófisis espinosas de las vértebras cervicales (corresponde con el borde justo por debajo de la apófisis mastoides)..  La apófisis mastoides, el proceso transverso de la vértebra cervical CI y la arteria vertebral son visibles en esta posición. Desde esta posición, las a facetas cervicales se identifican consecutivamente moviendo de forma caudal el transductor. Los procesos articulares superior e inferior que forman la  faceta cervical aparecen como señales hiperecoicas con el espacio articular en el medio como una brecha anecoica. Los puntos más altos de la reflexión ósea de los pilares articulares representan las articulaciones facetarias y los ramos mediales se pueden visualizar en el punto más profundo en los pilares articulares entre las dos articulaciones, a excepción del ramo medial posterior del nivel C3 (tercer nervio occipital), que se localiza sobre la articulación facetaria CII-CIII

Figura. 3  Corte longitudinal paramedial a nivel de las facetas cervicales . Imagen  los ramos mediales del ramo posterior de los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales C4 y C5  . Reflejo blanco típico (hiperecoico) de las superficies óseas de las articulaciones C3-4 y C4-5. El rami medial de C4 (MB C4) se puede ver en el punto más profundo entre las  facetas cervicales CIII-CIV  y  CIV -CV , casi en contacto con el hueso. El rami medial de C5 (MB C5) se ve en el punto más profundo de la superficie ósea más caudalmente de la faceta cervical CIV-CV. Importante: en caso de realizar una punción en este plano (es  decir, realizar un bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriorres de los nervios espinales cervicales fuera  de plano  )  introducir la aguja de delante a atrás, ya que la arteria vertebral y el foramen  intervertebral son anteriores a la línea de la articulación facetaria

• Utilidad de este corte:  En  caso de realizar un  bloqueo de las facetas cervicales:Perrmite la visibilidad ecográfica de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales  a la hora de realizar los bloqueos de los ramos mediales de las ramas poseriores de los nervios  esponales    fuera de plano La visualización es descrita como buena en la gran mayoría de los casos, a excepción de la rama medial C7, más difícil de localizar

II.-CORTES TRANSVERSALES  (  O  AXIALES ) DE LA COLUMNA CERVICAL

• Son cortes que  suelen  utilizarse una vez identificado el nivel cervical
• Son  típicas   3 proyecciones  : 

1º.  Corte transversal sobre las   apófisis espinosas de las vértebras  cervicales  

• Con el paciente  en  decúbito lateral  (  o  en decúbito supino  en caso  de  realizar una  técnica bilateral ),  se coloca la sonda transversalmentel, identificando las superficies posteriores hiperecoicas de las vértebras  cervicales .  De medial  a lateral son : 1)   las  apófisis espinosas-  son  bífidas  de  CII  a CVII- , 2)  las  láminas  y   3 )   los promontorios  de la  vértebras  cervicales
• En este corte se visualizan: 1) Las apófisis espinosas bífidas de CII a CVII, 2) Las apófisis transversas cortas. ; 3) Los músculos de la región posterior del cuello o músculos de la nuca. rodeados individualmente por una fascia hiperecoica claramente definida. De superficial a profundo  nos  encontramos a la altura  de la lámina   :   1º)  el   músculo trapecio:  se vuelve más delgado hacia el occipucio. ;  2º) , el músculo esplenio de la cabeza ,3º)  el músculo semiespinoso de la cabeza ( Complexo Mayor) ; 4º) el músculo semiespinoso del cuello    C  ; 5º ) el músculo multífido cervical 

Figura 4.- Corte  transversal sobre las   de la apófisis espinosas de las vértebras cervicales 

• Para  identificar el  nivel  en el que nos  encontramos  es  útil   realizar  el  escaneo  desde el nivel de la   vértebra cervical CVII hacia el  atlas,  y  observar  : 

1.   los tubérculos  de las  apófisisis transversas. Recordar : la apófisis transversa de la vértebra cervical CVII no  tiene tubérculo anterior, la apófisis transversa de la vértebra cervical CVI tiene un tubérculo anterior  prominente,  la apófisis transversa de la vértebra cervical CV  tiene un tubérculo anterior plano  . Encima de esta apófisis transversa se identifica una estructura muscular y su fascia respectiva lo que corresponde al músculo longus colli  y  la fascia cervical profunda.  A nivel la  vértebra cervical CIV y superiores, las apófisis transversas son más difíciles de identificar debido a que los tubérculos anteriores y posteriores son más pequeños y están más juntos (  ver más  adelante   figura  correspondiente  al  corte transversal a la  altura  de las  apófisis transversas de las vértebras  cervicales  )
2. La apófisis transversa de la vértebra cervical CVI se verifica sonográficamente al rastrear el curso de la arteria vertebral, la cual usualmente entra al foramen en esa vértebra.

2º. Corte transversal en el espacio intervertebral  de las vértebras  cervicales  

• La ventana acústica se busca explorando el espacio intervertebral mediante una traslación caudal o cefálica. Cuando desaparece la espinosa, la imagen se ajusta con ligeros movimientos de insonación en el eje vertical. La insonación consiste en modificar el ángulo formado por el transductor y la piel del paciente sin mover la base del transductor. 
• Esta  proyección  se utiliza  para obtener una vista del ligamento amarillo .  - aparece como una banda hiperecoica gruesa- 

Figura 4. Corte transversal de la columna cervical en el espacio intervertebral entre CV y CVI. (modificado  de 2 ).  La exploración en este corte muestra el perfil óseo de la vértebra cervical con reflejos brillantes de la columna,  ( apófisis espinosa, procesos articulares y procesos transversales,)  Las áreas que reflejan las ondas ecográficas están resaltadas en rojo.  El  complejo ligamento amarillo /duramadre dorsal  ( LFD) en  este caso  se localiza  a 2,5 cm. Dentro del canal espinal los reflejos del médula espinal y la duramadre espinal anteriorson claramente visibles.

• Utilidad de este corte: En caso de realizar una TÉCNICA EPIDURAL CERVICAL INTERLAMINAR EN LA LÍNEA MEDIA : Esta vista puede ser utilizada para medir la profundidad del ligamento amarillo    Para  realizarla  se coloca la sonda lineal transversalmente sobre el plano medio en  la vértebra cervical CVII y se mueve la sonda cefálicamente, contando  la columna cervical  las  espinas espinosas  hasta llegar  al espacio intervertebral entre CV y CVI. Luego se  inclina la sonda en una dirección cefálica, para obtener la mejor vista del ligamento amarillo  

3º.  Corte transversal a la  altura  de las  apófisis transversas de las vértebras  cervicales  

• Para obtener la imagen se mueve en dirección cefálica y caudal el transductor con sonda de alta frecuencia  6-13 Mhz   hasta que se identifican los  tubérculos de las apófisis transversas de las vértebras  cervicales  .  Es  importante  reseñar : 

1. La  imagen ecográfica de la apófisis transversa de la vértebra cervical CVII es simplemente una línea hiperecogénica que se diferencia del resto de la apófisis transversas de las vértebras cervicales- éstas últimas  tienen una imagen en forma de copa-.  A  este  nivel CVII, la arteria vertebral, en el 90% de los casos, se encuentra por debajo de la apófisis transversa y en una  posición  medial  con respecto  al  nervio raquídeo cervical C7 antes de entrar en la apófisis transversal de la  apófisis transversa de la vértebra cervical CVI .
2. La apófisis transversa de la vértebra cervical CVI se reconoce porque su tubérculo anterior es prominente a diferencia de la apófisis transversa de la vértebra cervical CV  que es plano y la apófisis transversa de la vértebra cervical CVII en el cual la estructura está ausente . Encima de esta apófisis transversa se identifica una estructura muscular y su fascia respectiva lo que corresponde al músculo longus colli  y  la fascia cervical profund. Adicionalmente,la  apófisis transversa de la vértebra cervical CVI se verifica sonográficamente al rastrear el curso de la arteria vertebral, la cual usualmente entra al foramen en esa vértebra.  A nivel la  vértebra cervical CIV y superiores, las apófisis transversas son más difíciles de identificar debido a que los tubérculos anteriores y posteriores son más pequeños y están más juntos

Figura  5.  Imagen axial lateral  de las  apófisis transversas de las vértebras cervicales CV, CVI  y CVII del lado derecho   (modificado  de 3)   . 

• Este  corte permite visualizar los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales  - los más fácilmente identificables son  C3-C7- .  Estos NERVIOS ESPINALES  se identifican como  estructuras hipoecoicas circulares u ovaladas entre los tubérculos de las apófisis transversas de las vértebras cervicales . Para localizar los nervios  se mueve el transductor en dirección craneal  desde la posición  de C6.  Podremos  observar que las  raíces  se encuentran entre los tubérculos anterior  y posterior  de las apófisis transversas de las apófisis transversas de las vértebras cervicales 

Figura  6. Imagen  axial lateral para la punción radicular selectiva  de C5. La inserción de la aguja  se  realiza en plano, con una dirección de posterior a anterior . El nervio raquídeo cervical  C5  se identifica como  estructura hipoecoica circular u ovalada entre los tubérculo anterior (TA)  y tubéculo posterior (TP) de las apofisis  transversas de las apófisis transversa de la vértebra cervical CV  

• Utilidad de este corte: 

1.- En  caso de realizar  BLOQUEOS RADICULARES SELECTIVOS DE LAS RAÍCES CERVICALES

2.- En  caso de realizar  una TÉCNICA EPIDURAL CERVICAL TRANSFORAMINAL

3.- En  caso de realizar un  BLOQUEO DE LAS FACETAS CERVICALES:   aunque la visión coronal   permite una  INFILTRACION ARTICULAR fuera de plano, se prefiere abordar el bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales cervicales  utilizando la  visión  axial   (  o  transversal )  y en plano  de la aguja  sobre el promontorio .   Ello  se  debe  a que ,  además  de visualizar la  aguja ,   facilitar  su fijación .  El objetivo son  los ramos mediales del ramo posterior de los nervios cervicales: Para ello se busca la intersección  de  la apófisis transversa  y  el  promontorio articular de las  vértebras cervicales     (  En  caso de  buscar  la  rama medial  de  C7  :  hay  que   realizar la punción  en la intersección  de la apófisis  transversa  de C7  y el promontorio articular  superior  de C7 ) .

Imágenes ecográficas específicas relacionadas con la  columna cervical

1.-  Relacionadas con  la  anatomía de la faceta cervical  : ver   imágenes ecográficas de las facetas cervicales

2.- Relacionadas con  los  nervios raquídeos cervicales: ver  imágenes ecográficas de las raíces espinales cervicales

3- Relacionadas  con  el  espacio epidural  cervical : ver imágenes  ecográficas  de  los  bloqueos  epidurales interlaminares cervicales

Uso  de la ecografía  en  diferentes  TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR cuya diana son elementos ubicados  en la  columna cervical

1.En las  TÉCNICAS SOBRE EL APARATO MÚSCULOESQUELÉTICO PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL CUELLO  -  ejm :  bloqueos fasciales en el cuello   o infiltraciones  articulares en el cuello  como el bloqueo de las facetas cervicales 

2.-  En   TÉCNICAS SOBRE NERVIOS PERIFÉRICOS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL CUELLO :como  el  bloqueo del tercer nervio occipital o TON BLOCK

3.-En  TÉCNICAS PARAVERTEBRALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL CUELLO  

4.-En  TÉCNICAS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL CUELLO    como   los  bloqueos radiculares selectivos  de  raíces  cervicales   ; 

5.-En TÉCNICAS NEUROAXIALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL CUELLO  como  la  técnica epidural cervical interlaminar  o la técnica epidural cervical transforaminal   

 6.-En  TÉCNICAS SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL CUELLO  como el bloqueo del ganglio estrellado