Introducción
La ecografía de la columna cervical es una técnica de imagen para el estudio del dolor en el cuello o para la realización de técnicas intervencionistas en el cuello como la técnica epidural cervical interlaminar, la técnica epidural cervical transforaminal, el bloqueo de las facetas torácicas, el bloqueo paravertebral cervical , infiltraciones articulares en el cuello como el bloqueo de facetas cervicales o bloqueos radiculares selectivos de las raíces cervicales
Más específicamente es una técnica que nos permite obtener imágenes seccionales de la columna cervical que variarán en su morfología según como coloquemos la sonda (transversal o longitudinal). Las imágenes obtenidas podrán corresponder a las siguientes estructuras:
- Superficies óseas de las vértebras vértebras cervicales (con la correspondiente sombra acústica inferior): Apófisis espinosa., Lámina vertebral., Proceso articular, Apófisis transversa., Superficie ósea de la cara posterior del cuerpo vertebral
- Estructuras ligamentosas: 1) Ligamento amarillo. Se observa como una línea hiperecogénica aproximadamente al mismo nivel de la línea que forman las apófisis transversas. Será muy difícil diferenciar el ligamento amarillo de la duramadre espinal, que también formará una línea hiperecogénica. 2) Ligamento posterior longitudinal. El ligamento longitudinal posterior formará un conjunto con la superficie ósea de la cara posterior del cuerpo vertebral de la vértebra cervical que en la pantalla visualizaremos como una línea hiperecogénica.
- Músculos de la región posterior del cuello o músculos de la nuca
- Duramadre espinal. La duramadre posterior se observará unida al ligamento amarillo. La duramadre anterior se observará unida al conjunto formado por el ligamento longitudinal posterior y la superficie ósea posterior del cuerpo vertebral de la vértebra cervical
- Nervios raquídeos cervicales
Contenido del artículo
Generalidades
- Al contrario que los nervios periféricos, el neuroeje está protegido por un exoesqueleto que dificulta la penetración de los ultrasonidos. No obstante , aunque el hueso no puede ser penetrado por ultrasonido hay numerosas referencias óseas bien identificables así como ventanas acústicas que son útiles para la interpretación de la anatomía de la columna cervical
- El análisis de las estructuras perimedulares sólo puede hacerse de forma intermitente a través las ventanas acústicas.
Anatomía
I.- Columna cervical
II.- Músculos de la región posterior del cuello o músculos de la nuca
Material
- Lo más habitual es utilizar una sonda lineal de alta frecuencia 6-13 Mhz. No obstante en algunos casos se emplea un transductor curvo de baja frecuencia (2-5 MHz).La profundidad debe ajustarse entre 4-8 cm con el fin de visualizar tanto el ligamento amarillo como las estructuras óseas
Posición
- Para realizar una exploración ecográfica de la columna cervical con el fin de realizar una punción en la columna cervical , el paciente puede estar en posición de sedestación, en decúbito lateral o en decúbito prono.
Figura 1.- Referencias en la región posterior del cuello . Si trazamos una línea desde la protuberancia occipital externa hasta la apófisis mastoides y la dividimos en 3 segmentos el nervio occipital mayor generalmente pasa por la unión del tercio medio y medial (flecha blanca). Trazando una línea longitudinal a un dedo de ancho lateralmente desde la línea media (la línea media corresponde a las apófisis espinosas de las vértebras cervicales) localizamos las láminas de las vértebras cervicales (flechas negras ) Trazando una línea longitudinal a dos dedos de ancho lateralmente desde la línea media, localizamos las facetas cervicales( puntas de fecha blancas) ,
Figura 1. Proyecciones superficiales de los músculos de la región posterior del cuello o músculos de la nuca
Cortes convencionales
- Los cortes que se realizan a nivel de la columna cervical pueden ser: I.-CORTES LONGITUDINALES ; II.-CORTES TRANSVERSALES ( O AXIALES )
Figura . Plano de los ultrasonidos en la columna cervical en los cortes longitudinal medial,longitudinal paramedial y transversal
I.-CORTES LONGITUDINALES DE LA COLUMNA CERVICAL
1.-Corte longitudinal medial de la columna cervical
- Este corte se obtiene colocando el transductor de forma vertical a lo largo de la línea formada por las apófisis espinosas de las apófisis espinosas de las vértebras cervicales
Figura 1.-Corte longitudinal medial de la columna cervical Muestra la apófisis espinosas de las vértebra cervical CVII ( sirve de referencia para el contaje de vértebras )
2.-Corte longitudinal paramedial a nivel de las láminas de las vértebras cervicales
- Este corte se obtiene con el transductor en sentido vertical a unos 2 cm de la línea formada por las apófisis espinosas de las vértebras cervicales .
- La imagen que se obtiene se describre como el «signo de la sierra», en el que los dientes representan los láminas y los espacios entre los dientes, los espacios intervertebrales.
Figura 2.-Corte longitudinal medial de la columna cervical a nivel de las láminas de las vértebras cervicales
3.-Corte longitudinal paramedial oblicuo a nivel de las láminas de las vértebras cervicales
-
Si sobre el plano anterior, sin desplazar la sonda, oblicuamos hacia medial, veremos la misma imagen, pero visualizando las estructuras durales como líneas hiperecoicas sin sombra posterior.
- Da una vista del ligamento amarillo y la duramadre espinal posterior a través de los espacios interespinosos Estas estructuras están estrechamente relacionadas, formando el complejo ligamento amarillo / duramadre dorsal (LFD).
-
Utilidad de este corte : Optimiza la visión de los complejos anterior y posterior de las vértebras cervicales
Figura 2.-Corte longitudinal paramedial oblicuo de la columna cervical (modificado de 1 ) Las líneas rojas discontinuas muestran dónde incide el haz de ultrasonido cuando se realiza una ecografia en corte longitudinal paramediano oblicuo desde las láminas externas desde el lado lejano, produciendo reflejos en el escaneo .Las apófisis espinosas desde la vértebra CV a la vértebra torácica TIII son horizontales y más largas que las apófisis espinosas de las vértebras lumbares . Por ello el espacio epidural cervical está más profundo que en la región lumbar . En este corte el haz ecográfico penetra a través de las apófisis espinosas de las vértebras cervicales dando reflejo el complejo ligamento amarillo /duramadre dorsal ( LFD) - puede estar a sólo 2-3 cm del superficie- . Profundo este complejo , se pueden apreciar reflejos que corresponden a la médula espina y la duramadre espinal anterior . Asimismo se pueden apreciar reflejos brillantes correspondientes a las bases de las apófisis espinosas y las láminas de las vértebras . La profundidad del espacio epidural posterior cervical es de solo 1-2 mm
3.-Corte longitudinal paramedial a nivel de las facetas cervicales
- Este corte se obtiene con el transductor en sentido longitudinal a unos 3-4 cm de la línea formada por las apófisis espinosas de las vértebras cervicales (corresponde con el borde justo por debajo de la apófisis mastoides).. La apófisis mastoides, el proceso transverso de la vértebra cervical CI y la arteria vertebral son visibles en esta posición. Desde esta posición, las a facetas cervicales se identifican consecutivamente moviendo de forma caudal el transductor. Los procesos articulares superior e inferior que forman la faceta cervical aparecen como señales hiperecoicas con el espacio articular en el medio como una brecha anecoica. Los puntos más altos de la reflexión ósea de los pilares articulares representan las articulaciones facetarias y los ramos mediales se pueden visualizar en el punto más profundo en los pilares articulares entre las dos articulaciones, a excepción del ramo medial posterior del nivel C3 (tercer nervio occipital), que se localiza sobre la articulación facetaria CII-CIII
Figura. 3 Corte longitudinal paramedial a nivel de las facetas cervicales . Imagen los ramos mediales del ramo posterior de los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales C4 y C5 . Reflejo blanco típico (hiperecoico) de las superficies óseas de las articulaciones C3-4 y C4-5. El rami medial de C4 (MB C4) se puede ver en el punto más profundo entre las facetas cervicales CIII-CIV y CIV -CV , casi en contacto con el hueso. El rami medial de C5 (MB C5) se ve en el punto más profundo de la superficie ósea más caudalmente de la faceta cervical CIV-CV. Importante: en caso de realizar una punción en este plano (es decir, realizar un bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriorres de los nervios espinales cervicales fuera de plano ) introducir la aguja de delante a atrás, ya que la arteria vertebral y el foramen intervertebral son anteriores a la línea de la articulación facetaria
- Utilidad de este corte: En caso de realizar un bloqueo de las facetas cervicales:Perrmite la visibilidad ecográfica de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales a la hora de realizar los bloqueos de los ramos mediales de las ramas poseriores de los nervios esponales fuera de plano La visualización es descrita como buena en la gran mayoría de los casos, a excepción de la rama medial C7, más difícil de localizar
II.-CORTES TRANSVERSALES ( O AXIALES ) DE LA COLUMNA CERVICAL
- Son cortes que suelen utilizarse una vez identificado el nivel cervical
- Son típicas 3 proyecciones :
1º. Corte transversal sobre las apófisis espinosas de las vértebras cervicales
- Con el paciente en decúbito lateral ( o en decúbito supino en caso de realizar una técnica bilateral ), se coloca la sonda transversalmentel, identificando las superficies posteriores hiperecoicas de las vértebras cervicales . De medial a lateral son : 1) las apófisis espinosas- son bífidas de CII a CVII- , 2) las láminas y 3 ) los promontorios de la vértebras cervicales
- En este corte se visualizan: 1) Las apófisis espinosas bífidas de CII a CVII, 2) Las apófisis transversas cortas. ; 3) Los músculos de la región posterior del cuello o músculos de la nuca. rodeados individualmente por una fascia hiperecoica claramente definida. De superficial a profundo nos encontramos a la altura de la lámina : 1º) el músculo trapecio: se vuelve más delgado hacia el occipucio. ; 2º) , el músculo esplenio de la cabeza ,3º) el músculo semiespinoso de la cabeza ( Complexo Mayor) ; 4º) el músculo semiespinoso del cuello C ; 5º ) el músculo multífido cervical
Figura 4.- Corte transversal sobre las de la apófisis espinosas de las vértebras cervicales
- Para identificar el nivel en el que nos encontramos es útil realizar el escaneo desde el nivel de la vértebra cervical CVII hacia el atlas, y observar :
- los tubérculos de las apófisisis transversas. Recordar : la apófisis transversa de la vértebra cervical CVII no tiene tubérculo anterior, la apófisis transversa de la vértebra cervical CVI tiene un tubérculo anterior prominente, la apófisis transversa de la vértebra cervical CV tiene un tubérculo anterior plano . Encima de esta apófisis transversa se identifica una estructura muscular y su fascia respectiva lo que corresponde al músculo longus colli y la fascia cervical profunda. A nivel la vértebra cervical CIV y superiores, las apófisis transversas son más difíciles de identificar debido a que los tubérculos anteriores y posteriores son más pequeños y están más juntos ( ver más adelante figura correspondiente al corte transversal a la altura de las apófisis transversas de las vértebras cervicales )
- La apófisis transversa de la vértebra cervical CVI se verifica sonográficamente al rastrear el curso de la arteria vertebral, la cual usualmente entra al foramen en esa vértebra.
2º. Corte transversal en el espacio intervertebral de las vértebras cervicales
- La ventana acústica se busca explorando el espacio intervertebral mediante una traslación caudal o cefálica. Cuando desaparece la espinosa, la imagen se ajusta con ligeros movimientos de insonación en el eje vertical. La insonación consiste en modificar el ángulo formado por el transductor y la piel del paciente sin mover la base del transductor.
- Esta proyección se utiliza para obtener una vista del ligamento amarillo . - aparece como una banda hiperecoica gruesa-
Figura 4. Corte transversal de la columna cervical en el espacio intervertebral entre CV y CVI. (modificado de 2 ). La exploración en este corte muestra el perfil óseo de la vértebra cervical con reflejos brillantes de la columna, ( apófisis espinosa, procesos articulares y procesos transversales,) Las áreas que reflejan las ondas ecográficas están resaltadas en rojo. El complejo ligamento amarillo /duramadre dorsal ( LFD) en este caso se localiza a 2,5 cm. Dentro del canal espinal los reflejos del médula espinal y la duramadre espinal anteriorson claramente visibles.
- Utilidad de este corte: En caso de realizar una TÉCNICA EPIDURAL CERVICAL INTERLAMINAR EN LA LÍNEA MEDIA : Esta vista puede ser utilizada para medir la profundidad del ligamento amarillo Para realizarla se coloca la sonda lineal transversalmente sobre el plano medio en la vértebra cervical CVII y se mueve la sonda cefálicamente, contando la columna cervical las espinas espinosas hasta llegar al espacio intervertebral entre CV y CVI. Luego se inclina la sonda en una dirección cefálica, para obtener la mejor vista del ligamento amarillo
3º. Corte transversal a la altura de las apófisis transversas de las vértebras cervicales
- Para obtener la imagen se mueve en dirección cefálica y caudal el transductor con sonda de alta frecuencia 6-13 Mhz hasta que se identifican los tubérculos de las apófisis transversas de las vértebras cervicales . Es importante reseñar :
- La imagen ecográfica de la apófisis transversa de la vértebra cervical CVII es simplemente una línea hiperecogénica que se diferencia del resto de la apófisis transversas de las vértebras cervicales- éstas últimas tienen una imagen en forma de copa-. A este nivel CVII, la arteria vertebral, en el 90% de los casos, se encuentra por debajo de la apófisis transversa y en una posición medial con respecto al nervio raquídeo cervical C7 antes de entrar en la apófisis transversal de la apófisis transversa de la vértebra cervical CVI .
- La apófisis transversa de la vértebra cervical CVI se reconoce porque su tubérculo anterior es prominente a diferencia de la apófisis transversa de la vértebra cervical CV que es plano y la apófisis transversa de la vértebra cervical CVII en el cual la estructura está ausente . Encima de esta apófisis transversa se identifica una estructura muscular y su fascia respectiva lo que corresponde al músculo longus colli y la fascia cervical profund. Adicionalmente,la apófisis transversa de la vértebra cervical CVI se verifica sonográficamente al rastrear el curso de la arteria vertebral, la cual usualmente entra al foramen en esa vértebra. A nivel la vértebra cervical CIV y superiores, las apófisis transversas son más difíciles de identificar debido a que los tubérculos anteriores y posteriores son más pequeños y están más juntos
Figura 5. Imagen axial lateral de las apófisis transversas de las vértebras cervicales CV, CVI y CVII del lado derecho (modificado de 3) .
- Este corte permite visualizar los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales - los más fácilmente identificables son C3-C7- . Estos NERVIOS ESPINALES se identifican como estructuras hipoecoicas circulares u ovaladas entre los tubérculos de las apófisis transversas de las vértebras cervicales . Para localizar los nervios se mueve el transductor en dirección craneal desde la posición de C6. Podremos observar que las raíces se encuentran entre los tubérculos anterior y posterior de las apófisis transversas de las apófisis transversas de las vértebras cervicales
Figura 6. Imagen axial lateral para la punción radicular selectiva de C5. La inserción de la aguja se realiza en plano, con una dirección de posterior a anterior . El nervio raquídeo cervical C5 se identifica como estructura hipoecoica circular u ovalada entre los tubérculo anterior (TA) y tubéculo posterior (TP) de las apofisis transversas de las apófisis transversa de la vértebra cervical CV
- Utilidad de este corte:
1.- En caso de realizar BLOQUEOS RADICULARES SELECTIVOS DE LAS RAÍCES CERVICALES
2.- En caso de realizar una TÉCNICA EPIDURAL CERVICAL TRANSFORAMINAL
3.- En caso de realizar un BLOQUEO DE LAS FACETAS CERVICALES: aunque la visión coronal permite una INFILTRACION ARTICULAR fuera de plano, se prefiere abordar el bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales cervicales utilizando la visión axial ( o transversal ) y en plano de la aguja sobre el promontorio . Ello se debe a que , además de visualizar la aguja , facilitar su fijación . El objetivo son los ramos mediales del ramo posterior de los nervios cervicales: Para ello se busca la intersección de la apófisis transversa y el promontorio articular de las vértebras cervicales ( En caso de buscar la rama medial de C7 : hay que realizar la punción en la intersección de la apófisis transversa de C7 y el promontorio articular superior de C7 ) .
Imágenes ecográficas específicas relacionadas con la columna cervical
1.- Relacionadas con la anatomía de la faceta cervical : ver imágenes ecográficas de las facetas cervicales
2.- Relacionadas con los nervios raquídeos cervicales: ver imágenes ecográficas de las raíces espinales cervicales
3- Relacionadas con el espacio epidural cervical : ver imágenes ecográficas de los bloqueos epidurales interlaminares cervicales
Uso de la ecografía en diferentes TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR cuya diana son elementos ubicados en la columna cervical
1.En las TÉCNICAS SOBRE EL APARATO MÚSCULOESQUELÉTICO PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL CUELLO - ejm : bloqueos fasciales en el cuello o infiltraciones articulares en el cuello como el bloqueo de las facetas cervicales
2.- En TÉCNICAS SOBRE NERVIOS PERIFÉRICOS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL CUELLO :como el bloqueo del tercer nervio occipital o TON BLOCK
3.-En TÉCNICAS PARAVERTEBRALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL CUELLO
4.-En TÉCNICAS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL CUELLO como los bloqueos radiculares selectivos de raíces cervicales ;
5.-En TÉCNICAS NEUROAXIALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL CUELLO como la técnica epidural cervical interlaminar o la técnica epidural cervical transforaminal
6.-En TÉCNICAS SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL CUELLO como el bloqueo del ganglio estrellado
Referencias bibliográficas del artículo
- Sonoanatomy for anaesthetists , por Lin E et al en Cambridge University Press , año 2012
- Sonoanatomy for anaesthetists , por Lin E et al en Cambridge University Press , año 2012
- Ultrasound-guided interventional procedures for cervical pain , por Contreras R, Ortega-Romero A en T E CHNIQUES IN R EGIONAL A NESTHESIA AND P A I N M A N AGEMENT Vol. 17 , en las páginas 64 –8 0 , año 2013
Última actualización el 14/04/2021